Бронхиальная астма

1.

ФГАОУ ВО Российский Национальный Исследовательский Медицинский
Университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
к.м.н., доцент Андрияшкина Дарья Юрьевна
Москва, 2022

2. Астма -

Астма Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим
воспалением дыхательных путей
Определяется повторными эпизодами свистящих хрипов, одышки,
стеснения в груди или кашля, варьирующие по времени и
интенсивности, и проявляющиеся вместе с вариабельной
обструкцией дыхательных путей
Global INitiative for Asthma (GINA), 2021

3.

Факторы влияющие на развитие и проявление БА
Внутренние
генетическая предрасположенность
к атопии
генетическая предрасположенность
к бронхиальной гиперреактивности
пол (дети – мальчики; взрослые –
женщины)
ожирение
Факторы окружающей среды
бытовые аллергены (домашняя пыль 60%, аллергены
домашних животных, грибки) и аэрополютанты
внешние аллергены (пыльца)
инфекции (преимущественно вирусные)
профессиональные сенсибилизирующие агенты
лекарственные препараты (НПВП (аспирин), бетаблокаторы)
диета: ↑ потребление продуктов высокой степени
обработки, увеличенное поступление омега-6 ПНЖК и
сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и
омега-3 ПНЖК (в составе жирных сортов рыбы)
Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами
бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека

4.

5.

6.

Традиционный взгляд на астму
Тучная клетка
Аллерген IgE
Воспаление
(с участием макрофагов, Т-лимфоцитов,
эозинофилов, нейтрофилов)
Высвобождение
медиаторов (гистамин,
лейкотриены и т.д.)
Гладкая мускулатура
бронхов
Бронхоспазм

7.

Этиология астмы: экологические стимулы могут воздействовать на
восприимчивых людей, что приводит к изменению иммунного ответа
Факторы окружающей среды
Вирус
Курение табака
Генетически восприимчивые люди
Аллергены
Врожденный иммунный путь
Приобретенный иммунный путь
Клетка памяти
(B-лимфоцит
или Tлимфоцит)
Airway epithelial cells
Врожденные
лимфоидные
клетки 2-го типа
(ВЛК2)
Естественный
киллер
Т-лимфоцит
(NKT-клетка)
Макрофаг
Дендритная
клетка
Эффекторная
клетка
(эозинофил или
тучная клетка)

8.

Этиология астмы: измененный иммунный ответ вызывает увеличение
секреции слизи и гиперреактивность дыхательных путей
Приобретенный иммунный путь
Врожденный иммунный путь
ВЛК2
T-киллер
Клетки памяти
(B- или T-кл.)
Эффекторные клетки
(эозинофил/тучная кл.)
ГМК дыхательных
путей
Гиперреактивность
дыхательных путей
Макрофаг
IL-4
IL-5
IL-13
Цитокины Th-2
Excess mucus
Эпителиальные клетки дыхательных путей
IL, интерлейкин; ВЛК2, врожденные лимфоидные клетки 2-го типа

9.

Бронхиальная астма – гетерогенное
заболевание
Клинические фенотипы – признак или комбинация признаков,
описывающих клинические различия между группами пациентов,
определяющие клинические исходы заболевания
Эндотип БА – подтип заболевания, характеризующийся уникальным
или отличительным патогенетическим/молекулярным механизмом,
определяющим ответ на лечение
2 эндотипа астмы:
обусловленная воспалением лимфоидных клеток 2-го типа (Т2-астма)
не связанная с воспалением ЛК 2-го типа (не Т2-астма)

10. Диагностика БА

Клиника (экспираторная одышка, пароксизмальный кашель,
затрудненное дыхание, дистантные хрипы в груди)
Связь с вдыханием холодного воздуха, физической
нагрузкой, пылевой экспозицией, аллергенными
воздействиями и др.
Выявление бронхиальной обструкции c помощью
спирометрии

11. Диагностика астмы – определение обратимости бронхиальной обструкции

1. Подтверждение наличия ограничения воздушного потока
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (по крайней мере один раз, когда ОФВ1 , при условии
нормальных значений отношения FEV1/ FVC > 0,80%)
GINA 2017, Box 1-2

12.

Диагностика астмы – определение
обратимости бронхиальной обструкции
1. Подтверждение наличия ограничения воздушного потока
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (по крайней мере один раз, когда ОФВ1 , при условии
нормальных значений отношения FEV1/ FVC > 0,80%)
2. Подтверждение большей вариабельности показателей функции легких, чем у
здоровых людей
Чем больше или чаще вариабельность, тем больше вероятность диагноза астмы
Избыточная обратимость на фоне применения бронходилататора (увеличение FEV1
>12% и абсолютный прирост >200ml)
Избыточная дневная изменчивость в течение 1-2 недель при пикфлоуметрическом
мониторинге два раза в день (>10% у взрослых, >13% у детей)
Значительное увеличение ОФВ1 или ПСВ после 4 недель лечения
GINA 2017, Box 1-2

13. Диагностика астмы – определение обратимости бронхиальной обструкции

1. Подтверждение наличия ограничения воздушного потока
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (по крайней мере один раз, когда ОФВ1 , при условии
нормальных значений отношения FEV1/ FVC > 0,80%)
2. Подтверждение большей вариабельности показателей функции легких, чем у
здоровых людей
Чем больше или чаще вариабельность, тем больше вероятность диагноза астмы
Избыточная обратимость на фоне применения бронходилататора (увеличение FEV1
>12% и абсолютный прирост >200ml)
Избыточная дневная изменчивость в течение 1-2 недель при пикфлоуметрическом
мониторинге два раза в день
Значительное увеличение ОФВ1 или ПСВ после 4 недель лечения
3. При отрицательном начальном тестировании:
Необходимо повторить исследование при появлении симптомов, или после
воздержания от бронходилятаторов
Выполнить дополнительные тесты (особенно у детей ≤5 лет или пожилых, например,
компьютерная бронхофонография)
GINA 2017, Box 1-2

14. Типичные спирометрические кривые

Volume
Объем
Поток
Flow
НОРМА
ОФВ1
АСТМА
после БД
НОРМА
АСТМА
до БД
АСТМА
после БД
АСТМА
до БД
1
2
3
4
5
6
Объем
Время (секунды)
Примечание: выбирается самый
высокий ОФВ1 из трех
воспроизводимых измерений
© Global Initiative for Asthma

15. Пикфлоуметрия измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)

Пикфлоуметрия

16. Диагностика бронхиальной гиперреактивности

Бронхоконстрикторный тест
- измерение ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся
концентраций метахолина
(Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного
агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1)
При «астме физического усилия» рекомендуется проведение
бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (6-минутный бег),
что связано с охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей
при физнагрузке (падение ОФВ1 более чем на 10% – специфический
индикатор БА)

17. Диагностические критерии БА

свистящие хрипы в легких и/или
одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или
приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней
мере, с одним из следующих критериев:
обратимость бронхиальной обструкции при спирографии после
ингаляции 200 мкг сальбутамола (ОФВ1 >12% или ПСВ >15%)
и/или
суточная вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (>10%)

18. Классификация БА по фенотипам

Аллергическая (атопическая)
Неаллергическая (эндогенная)
БА с поздним дебютом
ТБА с фиксированной обструкцией дыхательных путей
Бронхиальная астма у больных с ожирением

19. Фенотипы тяжелой БА

Аллергическая ТБА:
Характерно:
начинается в детстве
связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит,
аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников
эозинофильное воспаление дыхательных путей
обычно хорошо отвечают на ИГКС
Неаллергическая ТБА:
Характерно:
чаще встречается и дебютирует у взрослых
не связана с аллергией
профиль воспаления дыхательных путей может быть эозинофильным, не
эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным
могут не отвечать на терапию ИГКС (в зависимости от типа воспаления)

20.

БА физической нагрузки
возникает после физической нагрузки и может прогрессировать
через 8-10 минут
обусловлена гиперреактивностью дыхательных путей
часто встречается у детей
* показано назначение ИГКС на регулярной основе для контроля
астмы

21. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Характеристики
Интермиттирующая
Легкая
Персистирующая
Персистирующая средней
степени тяжести
Тяжелая
персистирующая
Дневные
симптомы
Реже 1 раза в
неделю
Чаще 1 раза в неделю,
но реже 1 раза в день
Ежедневные симптомы;
ежедневное использование
КДБА
Ежедневные симптомы;
ограничение физ.
активности
Ночные
симптомы
Не чаще 2-х раз
в месяц
Не чаще 2-х раз в месяц
Ночные симптомы чаще 1
раза в неделю
Частые ночные
симптомы
Обострения
Обострения
короткие
Обострения могут
снижать физическую
активность и нарушать
сон
Обострения могут приводить
к ограничению физической
активности и нарушению сна
Частые обострения
Функциональные ОФВ1 или ПСВ
показатели
≥ 80% от
должного
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от
должного
ОФВ1 или ПСВ 60— 80% от
должного
ОФВ1 или ПСВ ≤60% от
должно го
Разброс ПСВ
Разброс ПСВ или ОФВ1
20—30%
Разброс ПСВ или ОФВ1 >
30%
Разброс ПСВ или ОФВ1
> 30%
Разброс ПСВ
или ОФВ1<20%

22. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Степень тяжести
Определение
(ступень терапии)
Получаемое лечение
Легкая БА
Астма, которая хорошо контролируется
терапией ступени 1 и 2
Низкие дозы ИГКС-БДБА по
потребности или низкие дозы
ИГКС или АЛТР
БА средней
степени тяжести
Астма, которая хорошо контролируется
терапией ступени 3
Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА
Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, Средние или высокие дозы
для того чтобы сохранить контроль, или
ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид,
БА, которая остается неконтролируемой, таргетная терапия и/или СГКС
несмотря на эту терапию

23. Оценка контроля БА

Уровни контроля БА
Оценка контроля
(за последний 4 недели)
Контролируем
ая
Частично
контролируемая
Неконтролируемая
Нет
1-2 симптома
3-4 симптома
Симптомы БА у пациента за последние 4
недели
Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю
Любые ночные побуждения из-за БА
Потребность в препаратах скорой помощи
чаще 2 раз в неделю
Любые ограничения активности
Опросник ACT

24. Тяжелая бронхиальная астма

БА, которая требует назначения высоких доз ИГКС/ДДБА для
достижения контроля
или не контролируется, несмотря на применение высоких доза
ИГКС/ДДБА

25.

В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена)
степень тяжести
уровень контроля
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести
Примеры формулировок
Бронхиальная астма: аллергическая, тяжелое, контролируемое течение. Аллергический ринит:
персистирующий, среднетяжелое течение. Аллергия к аллергенам клещей домашней пыли, пыльце
деревьев (береза, осина).
Бронхиальная астма: неаллергическая, среднетяжелое, частично контролируемое течение.
Рецидивирующий полипозный риносинусит. Непереносимость НПВП («аспириновая триада»).
Бронхиальная астма: неаллергическая, легкое течение, контролируемая. Ожирение II.

26. Обследование

выявить аллерген
уровень IgE в анализе крови
количество эозинофилов в крови и мокроте
фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) –
для подтверждения эозинофильного воспаления
пикфлоуметрия
ФВД
рентгенография органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки

27.

Подходы к ведению больных БА
устранение воздействия причинных факторов
(элиминационные мероприятия, лечение атопии, избавление
от аллергенов)
отказ от курения
снижение массы тела при ожирении
физическая активность поощряется
базисная (контролирующая) терапия
аллергенспецифическая терапия (АСИТ)
образование в астма-школе

28. Лечение БА (точки приложения препаратов)

Бронхоспазм
(бронхолитики)
Воспаление
(базисные средства)
1.
β2-агонисты короткого действия
1.
2.
холинолитики короткого дейстивия
2.
3.
ксантины (теофиллины)
3.
4.
5.
6.
7.
ГКС (ингаляционные, системные)
антагонисты лейкотриеновых
рецепторов
β2-агонисты пролонгированного
действия
холинолитики пролонгированного
действия
моноклональные антитела к IgE
антагонисты рецепторов ИЛ-5
антагонисты рецепторов IL-4

29. Классификация бронхолитиков

Длительность
действия
короткого
действия
2-агонисты
холинолитики
ксантины
Сальбутамол
(вентолин)
Фенотерол
Тербуталин
Ипратропия бромид
(атровент)
Окситропия бромид
Теофиллин
(эуфиллин)
длительного
действия
Сальметерол
(серевент)
Формотерол
(форадил)
Тиотропия бромид
(спирива)
Теопек
Теотард

30. Противовоспалительные препараты (базисная терапия)

Ингаляционные ГКС
Беклометазон (Бекотид)
Флунизолид (Ингакорт)
Флутиказон (Фликсотид)
Будесонид (Пульмикорт)
Блокаторы лейкотриеновых
рецепторов
Монтелукаст (Сингуляр)
Зафирлукаст (Аколат)

31. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст (сингуляр, монтелар и др.) – 1 раз/сутки (10 мг)
АЛР является препаратом выбора при сопутствующем аллергическом
рините, при легком течение БА, при сочетании БА с аллергическим
ринитом, при особых формах БА («аспириновая», «холодовая», БА при
физической нагрузке)

32.

Комбинированные препараты при БА
1.Серетид (флутиказон+сальметерол)
2.Симбикорт (будесонид+формотерол)
Методика MART (Maintenance And Reliever Therapy)
– использование единого ингалятора для контроля БА
Пациенты при каждой ингаляции получают Будесонид (ГКС) и Формотерол (β2-агонист
длительного действия)
*используется как для базисной терапии, так и для облегчения приступов

33.

Лечение для достижения контроля астмы
Ступень 1 – препараты для купирования приступов по
необходимости
* Для купирования приступов рекомендована терапия
комбинацией ИГКС-формотерол по потребности
Низкие дозы ИГКС при использовании КДБА
(только при наличии приступов < 2 раз в месяц, отсутствии ночных симптомов и факторов риска
обострений, ОФВ1 - N)
У пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим
аллергическим ринитом на фоне приема ИГКС рекомендуется
аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
GINA 2021

34.

Лечение для достижения контроля астмы
Ступень 2 – препараты для купирования приступов
(низкие дозы ИГКС-формотерола) + один базисный препарат
ежедневные низкие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС + КДБА
по требованию
или АТР препарат
или низкие дозы теофиллина
при сезонной аллергической астме ИГКС назначают без промедления и
применяют в течение 4 нед. после окончания воздействия аллергена
АСИТ
GINA 2021

35.

Лечение для достижения контроля астмы
Ступень 3 – купирование приступов (низкие дозы ИГКСформотерола) + один или два базисных препарата
Комбинация низких доз ИГКС + ДДБА
или средние дозы ИГКС
или низкие дозы ИГКС + АЛТ препараты
или низкие дозы ИГКС+тиотропия бромид
или низкие дозы ИГКС + теофиллин (замедленного действия)
АСИТ
GINA 2021

36.

Лечение для достижения контроля астмы
Ступень 4 – купирование приступов (низкие дозы ИГКСформотерола) + 2 или более базисных препарата
Средние дозы ИГКС и ДДБА
добавление тиотропия бромида
или высокие дозы ИГКС + АЛТ
или высокие дозы ИГКС с добавлением теофиллина с
замедленным высвобождением при ухудшении течения БА у
взрослых
АСИТ
GINA 2021

37.

Лечение для достижения контроля астмы
Ступень 5 – препараты для купирования (низкие дозы ИГКСформотерола) + базисный препарат
Высокие дозы ИГКС + ДДБА + Тиотропия бромид
(или другие фиксированные комбинации: беклометазон/формотерол/гликопирроний;
флутиказона фуроат/вилантерол/умеклидиний)
Азитромицин ?
Оценка фенотипа БА и дополнительная терапия ГИБП (анти-IgE
препараты - омализумаб, анти ИЛ-5 – меполизумаб или реслизумаб при тяжелой
эозинофильной астме (≥12 лет), анти ИЛ-4 при гормонзависимой тяжелой БА)
Другие варианты: добавить низкие дозы оральных ГКС
GINA 2021

38. ГИБП в лечении БА

Анти-IgE-препараты– это мышиные или генно-инженерные химерные
моноклональные антитела класса IgG1, направленные против IgE
Омализумаб (ксолар) - от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели п/к
Показания:
наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией
аллергенов и развитием симптомов/обострений БА
5 ступень терапии
при общем уровне IgE 30-1500 МЕ/мл
возраст старше 6 лет
Противопоказания:
тяжелая инфекция
ХСН(IV ФК NYHA)
Беременность

39. ГИБП в лечении БА

Моноклональные АТ против рецептора ИЛ-5 - это препараты
гуманизированных моноклональных антител, избирательно
связывающих интерлейкин-5.
меполизумаб (Нукала) 100 мг п/к 1 раз в
4 недели (можно детям > 6 лет)
реслизумаб (Синквеир) в/в 1 раз в 4 недели (возраст > 18 лет)
бенрализумаб 30 мг п/к 1 раз в 4 нед. первые 3 дозы, далее 1 раз в 8 нед.
Показания:
неконтролируемая БА несмотря на адекватное лечение согласно 4 ступени терапии
количество эозинофилов крови >300 клеток/мкл или в мокроте >3% , а также повышение
FeNO за 12 мес.
поддерживающая терапия ОКС (5-35 мг/сут)

40. ГИБП в лечении БА

Анти-ИЛ-4-препараты – это полностью человеческие
моноклональные антитела к a-субъединице ИЛ-4-рецептора,
способные блокировать активность как ИЛ-4, так и ИЛ-13.
Дупилумаб (дупексент): 200 или 300 мг п/к 1 раз в 2 недели
значительно сокращает потребность в пероральных ГКС, одновременно
снижая количество тяжелых обострений БА и улучшая функцию легких
эффективен у пациентов с гормонозависимой БА независимо
от исходного уровня эозинофилов крови
Показания:
возраст старше 12 лет
эозинофильный фенотип БА
гормонзависимая астма

41. Переход на следующий шаг

Step up
«непрерывный step up»:
сохранение симптомов и/или
обострения на фоне 2-3 мес.
терапии
«краткосрочный step up»:
в случае эпизода ОВИ или
воздействия аллергена
ежедневная коррекция
поддерживающей терапии
Step down
через 3 месяца после
достижения и поддержания
контроля
полный отказ от ИГКС не
рекомендуется

42. Показания для госпитализации взрослых пациентов с БА

тяжёлый приступ БА или астматический статус
подозрение на развитие осложнений
отсутствие быстрого ответа на бронходилатационную терапию
дальнейшее ухудшении состояния пациента на фоне начатого лечения
длительное использование или недавно прекращенный приём СГКС
снижение восприятия одышки

43. Обострение БА

эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов,
или заложенности в грудной клетке, требующие изменений
обычного режима терапии
снижение ПСВ и ОФВ1

44. Определение степени тяжести обострений БА

Степень тяжести
Критерии
Легкое обострение БА
или обострение БА
средней степени
тяжести
Усиление симптомов
ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата
Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥
50% или дополнительное их применение в форме небулайзера
Ночные пробуждения, обусловленные возникновением
симптомов БА и требующие применения препаратов скорой
помощи
Тяжелое обострение БА
ПСВ ∼ 33-50% от лучших значений
Частота дыхания ≥ 25 мин-1
Пульс ≥ 110 мин-1
Невозможность произнести фразу на одном выдохе

45. Определение степени тяжести обострений БА

Степень тяжести
Жизнеугрожающая астма =
астматический статус
Критерии
ПСВ < 33% от лучших значений
SрO2 < 92%
PaO2 < 60 мм рт.ст.
Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
"Немое" легкое
Цианоз
Слабые дыхательные усилия
Брадикардия
Гипотензия
Утомление
Оглушение
Кома
Астма, близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или
= астматический статус
Потребность в проведении механической вентиляции легких
Астматический статус – это эпизод ОДН вследствие обострения БА

46. Лечение обострения БА

Сальбутамол через небулайзер или дозированный ингалятор
Ипратропиума бромид через небулайзер или дозированный ингалятор
Кортикостероиды системные коротким курсом – преднизолон 40-50 мг 5-7 дн.
Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) -
эффект близок к системным препаратам
Кислород
В случае рефрактерности – магния сульфат в/в, ИВЛ
Гелиокс - смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%
НИВЛ

47. Показания к ИВЛ при обострении БА

Остановка дыхания
Нарушение сознания (сопор, кома)
Нестабильная гемодинамика (САД < 70 мм рт.ст.; ЧСС < 50’ или > 160')
Общее утомление, «истощение» пациента
Утомление дыхательных мышц
Рефрактерная гипоксемия (РаО < 60 мм рт.ст. при фракции кислорода
во вдыхаемой газовой смеси (FiO ) > 60%)

48. Бронхиальная астма и Сovid19

49. Какие рекомендации дает GINA 2021 в условиях пандемии Covid19?

Пациенты с БА, по всей видимости, не принадлежат к группе высокого
риска по заболеваемости, тяжелому течению и смертности, связанной
с COVID-19.
Тем не менее, риск фатального исхода при COVID-19 увеличивается у
пациентов, которые недавно принимали оральные кортикостероиды. В
связи с этим в Руководстве делается акцент на необходимость адекватного
контроля и минимизации применения оральных кортикостероидов у
пациентов с БА.

50. Какие рекомендации дает GINA 2021 в условиях пандемии Covid19?

пациентам с БА уместно рекомендовать продолжать прием препаратов,
которые были назначены;
если это возможно, избегать назначения небулайзерной терапии с целью
минимизации риска инфицирования;
избегать назначения спирометрии у пациентов с подтвержденным или
подозреваемым COVID-19;
рассмотреть возможность вакцинации против COVID-19 с учетом
анамнеза (анафилактических реакций).

51. Вакцины против Сovid19 и БА

Безопасно ли применений вакцин от Covid19 у пациентов с аллергией?
*вакцины Pfizer/Moderna не должны применяться у людей с известной аллрегией к
полиэтиленгликолю или другие компоненты вакцин, вводиться в мед.учреждении, где
может быть оказана помощь в случае анафилаксии
Было ли изучено применение вакцин у пациентов с БА?
*Да. Многие виды вакцин были изучены по всему миру

52.

Основываясь на отношении польза/риск, с учетом
анамнеза пациента GINA 2021 рекомендует проводить
вакцинацию против COVID-19 пациентов с БА

53. Благодарю за внимание!