Трофобластическая болезнь

1. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

2. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ — общий термин патологических процессов, происходящих в трофобласте, включающих частичный и полный

пузырный занос (ПЗ),
инвазивный пузырный занос и
хориокарциному.

3.

4. Морфология трофобласта.

5. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС встречается в 1 из 600 случаев искусственных абортов, в 1 из 1000 случаев беременности.

6. Среди злокачественных новообразований гениталий трофобластические опухоли встречаются в 1 — 1,5% случаев, у женщин от 20 до 40

лет.
Известны случаи
хориокарциномы в
постменопаузальном периоде.

7. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС может быть полным или частичным в зависимости от того, наблюдаются изменения всех или некоторых ворсин.

8. ПОЛНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин.

9. При ЧАСТИЧНОМ ПУЗЫРНОМ ЗАНОСЕ имеется эмбрион, который погибает на ранних стадиях эмбриогенеза.

10. ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС — опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной

структуры
ворсин.
Может:
метастазировать, но не проявляет
прогрессии истинного рака,
спонтанно регрессировать.
Морфологически характеризуется
наличием ворсин хориона.

11. ХОРИОКАРЦИНОМА (ХК) — эпителиальная опухоль с элементами синцитиотрофобласта и цитотрофобласта без вовлечения ворсин

12. Варианты ХК

возникает на фоне пузырного заноса в
40% случаев имеет относительно
благоприятный прогноз;
возникает на фоне маточной или
эктопической беременности в 60%
случаев имеет неблагоприятное течение
При ХК наблюдаются ранние гематогенные
метастазы

13. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА — очень редкая форма трофобластической болезни, характеризующаяся отсутствием

ворсин
хориона и пролиферацией промежуточных
цитотрофобластных клеток.
Особенности:
уровень ХГ низкий (отсутствует
синцитиотрофобласт)
отсутствие чувствительности к
химиотерапии.

14. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

15. ДИАГНОЗ устанавливается на основании:

клинических проявлений;
эхографических наблюдений;
лабораторных данных.

16. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

кровотечения в I триместре
беременности;
выделение из половых путей
кровянистой массы в виде пузырьков;
увеличение размеров матки;
раннее появление признаков гестоза;
тиреотоксикоз.

17. При гинекологическом осмотре:

цианоз слизистой шейки матки и
влагалища;
увеличенная мягкая матка;
определение образований в области
придатков -лютеиновые кисты;
пастозность параметриев.

18. При УЗИ наблюдаются:

увеличение размеров матки;
отсутствие плода;
наличие гомогенной мелкокистозной
ткани;
тека-лютеиновые кисты обоих
яичников более 6см (у15% )

19. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: повышение уровня b-субъединицы ХГ. В ряде случаев ХГ может не отличаться от нормального.

20. Диагноз ПЗ подтверждается после эвакуации с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

21. Перед эвакуацией ПЗ необходимо полное обследование

клинический анализ крови;
гемостазиограмма;
группа крови и резус-фактор;
рентгенография органов грудной
клетки;
уровень b-субъединиц ХГ.

22. Факторы риска развития ХГ на фоне ПЗ:

размеры матки, несоответствующие
срокам гестации;
уровень ХГ до удаления ПЗ (более
100 000МЕ/мл).

23. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА

1.Эвакуация пузырного заноса.
2.Наблюдение за уровнем ХГ.
3.Контрацепция.

24. МЕТОДЫ ЭВАКУАЦИИ ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА :

вакуум-аспирация;
выскабливание полости матки
кюреткой.

25. ГИСТЕРЭКТОМИЯ выполняется по жизненным показаниям:

при кровотечении;
при перфорации матки.
Снижает риск развития
злокачественных форм ТБ до 3-5%

26. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УРОВНЕМ ХГ после эвакуации ПЗ: 48часов — 1-2раза в неделю (до нормализации уровня) — 1раз в месяц (1год)

27. ПРОГНОЗ

неблагоприятен при сохранении
высокого уровня ХГ в течении
1месяца
после эвакуации ПЗ и указывает
высокую активность трофобласта и
возможность развития
хориокарциномы.

28. ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ХГ — основание для применения химиотерапии.

29. ПОКАЗАНИЯ к проведению химиотерапии

показатели ХГ в сыворотке крови более
20 000МЕ/л, в моче — свыше 30 000МЕ/л;
высокие показатели ХГ в течении 1-2мес;
постоянное повышение уровня ХГ,
наблюдаемое в любой отрезок времени
(2нед);
гистологическое подтверждение
хориокарциномы;
обнаружение метастазов при первичном
обследовании

30. ОСОБЕННОСТИ процесса после удаления ПЗ:

○ тека-лютеиновые кисты яичников
сохраняются в течении 3-6мес;
○ существует опасность синдрома
трофобластической легочной эмболизации;
○ злокачественные формы развиваются
наиболее часто через 6 мес;
○ необходимо проведение рентгенографии
легких.

31. КОНТРАЦЕПЦИЯ рекомендуется в течении 6-12 мес после наступления ремиссии. Оральные контрацептивы не влияют на уровень ХГ, не

увеличивают частоту
осложнений.

32. У ЖЕНЩИН с пузырным заносом во время повторных беременностей в 10 раз чаще развивается ПЗ повторно.

33. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

34. МОНИТОРИНГ больных включает следующие методы обследования

клинико-лабораторные методы (ОАК,
коагулограмма, группа крови и резусфактор)
определение функции почек и печени;
определение базального уровня ХГ(до
лечения);
рентгенография органов грудной клетки;
компьютерная томография легких,
брюшной полости, головного мозга;
УЗИ органов малого таза.

35. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ при ТБ гематогенное, чаще в легкие и влагалище.

36. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Без метастазов - монохимиотерапия
метотрексатом
При наличие метастазов и больных с
высоким риском - полихимиотерапия

37. Стандарты химиотерапии I линии

НИЗКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ХИМИОТЕРАПИЯ I ЛИНИИ
MtxL
Метотрексат 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7 дни.
Лейковорин 6 мг в/м в 2, 4, 6, 8 дни, через 30
часов от введения метотрексата.
Повторение курсов с 15-го дня х/т.
ЕМА-СО
Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1, 2 дни.
Дактиномицин 500 мкг в/в в 1, 2 дни.
Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно, с
последующей 12-часовой инфузией в дозе 200
мг/м2, в 1 день.
Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения
метотрексата, затем — каждые 12 часов –
всего — 4 дозы.
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии.

38. Клинический мониторинг в процессе химиотерапии

оценка динамики опухолевого процесса — еженедельный контроль
сывороточного уровня ХГ (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка состояния гемопоэза — еженедельное исследование
клинического анализа крови (дни 0-й, 7-й, 14-й, 21-й и т.д.)
оценка биохимических показателей крови (1 раз в 2 нед — дни 0-й,
14-й, 28-й и т.д.)
исследование функции почек (анализ мочи — 1 раз в 2 нед — дни 0й, 14-й,
28-й и т.д.)
Дополнительные исследования при эффективном лечении
выполняются только по показаниям.

39. ПРИ НАЛИЧИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА:

химиотерапия + лучевая
терапия + хирургическое
лечение.

40. ПРОГНОЗ

Выживаемость зависит от стадии и
степени риска.
Так, у пациенток с 4-й стадией
заболевания с метастазами в легких и
малом тазу
5-летняя выживаемость составила 52%,
тогда как у пациенток с1-3 стадиями —
98,6%.

41. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ FIGO

ОПИСАНИЕ
FIGO
КАТЕГОРИЯ РИСКА
Первичная опухоль не может быть оценена
Первичная опухоль не обнаруживается
Опухоль ограничена маткой
Неизвестна
1а
То же
Низкий
1b
То же
Высокий
1
Опухоль распространяется на другие отделы гениталий
Неизвестна
2а
То же
Низкий
2b
То же
Высокий
Метастазы в легких
Неизвестна
3а
Метастазы в легких
Низкий
3а
Метастазы в легких
Высокий
Другие отдаленные метастазы
Неизвестна
Другие отдаленные метастазы
Низкий
2
3
4
4а
4b
Другие отдаленные метастазы
Высокий