Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

1.

WWW
Симптомы заболеваний сердечно-сосудистой
системы.
Основные клинические синдромы при
заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Зав. кафедрой, профессор. А. В. Смирнов
2009
1.
2.
3.
4.
5.
6.
План лекции
Кардиологические синдромы (простые и
сложные)
Объективные симптомы заболеваний ССС,
регистрируемые при общем осмотре
Цианоз: патогенез, дифференциальная
диагностика
Субъективные симптомы (общие и
определенные), свидетельствующие о
вовлечении сердечно-сосудистой системы
Обморок:определение, причины
гемодинамического обморока
Патогенез «сердечной» одышки

2.

WWW
Кардиологические синдромы
Простые
Синдром
кардиомегалии
Синдром клапанных
пороков
Синдром
артериальной
гипертензии
Сложные
Коронарный синдром
Синдром сердечной
недостаточности
Синдром сосудистой
недостаточности
Синдром нарушения
сердечного ритма
Синдром поражения
миокарда
Синдром поражения
перикарда
Синдром гипертензии
малого круга
кровообращения (С-м
легочной гипертензии)

3.

Объективные симптомы заболеваний
сердечно-сосудистой системы,
регистрируемые при общем осмотре
Положение в постели
WWW
• Ортопноэ (с приподнятым изголовьем)
• Трепопноэ (на правом боку при
застойной сердечной недостаточности)
• Сидячее положение в кресле (тяжелая
сердечная недостаточность)
• Сидя в постели или на стуле с наклоном
туловища вперед (выпотной перикардит)
• Застывшее положение больного (сидя
или стоя)(с-м витрины)
• Беспокойное положение в постели во
время болей в грудной клетке (ОИМ)

4.

WWW
Объективные симптомы при
общем осмотре (продолжение)
Выражение лица
• Экзофтальм
• Facies mitralis
• Плетора
• Склеродермия
• Facies Corvisari

5.

WWW
Объективные симптомы при
общем осмотре (продолжение)
Состояние кожных покровов и
видимых слизистых
• Цианоз
• Желтуха
• Рубцы растяжения на боковых
поверхностях живота
• Сыпь (болезни соединительной
ткани, васкулиты, инфекционный
эндокардит)

6.

WWW
Цианоз
Периферический
Вазоконстрикция
•холод
•васкулиты
•шок
•гиповолемия
Центральный
Замедление
тока крови
•сердечная
недостаточн
ость
Респира- Аномальные
торный формы
(легоч- гемоглобина
ный)
Шунтирование
деоксигенированной
крови «справа
налево» («синие
врожденные пороки
сердца»)

7.

WWW
Семиотическая дифференциальная
диагностика цианоза
Признак
Локализация
Периферический
цианоз
Акроцианоз: кисти,
пальцы рук, ног,
ногти, кончик носа,
мочки ушей, в
тяжелых случаях
лицо и губы
Цианоз языка и Отсутствует
конъюнктивы
Центральный
цианоз
Диффузный
цианоз: все части
тела (лицо,
грудная клетка,
руки, ноги)
Присутствует

8.

WWW
Семиотическая дифференциальная
диагностика цианоза
Признак
Периферический
цианоз
Центральный
цианоз
Цвет кожных
покровов и
слизистых
Температура
конечностей на
ощупь
Согревание
конечностей
или их
осторожное
растирание
Синюшный
Серый,
пепельный
(серый цианоз)
Теплые
Холодные
Уменьшает или
Не влияет на
ликвидирует цианоз выраженность
цианоза

9.

WWW
Семиотическая дифференциальная
диагностика цианоза (продолжение)
Признак
Периферический
цианоз
Ногти в виде
Только в случае
часовых стекол инфекционного
и пальцы в виде эндокардита с
барабанных
сердечной
палочек
недостаточностью
Сатурация
В норме
кислородом SO2
Парциальное
давление O2 и CO2
PO2 и PCO2 в норме
Вдыхание
Не ликвидирует цианоз
кислородной смеси
Центральный
цианоз
Часто
присутствуют
(отсутствуют при
аномальных
формах
гемоглобина)
Снижена (<85%)
PO2 ↓и PCO2 ↑
Уменьшает или
ликвидирует цианоз

10.

WWW
Распределение жидкости в
организме
Общая жидкость
(60% МТ, 42 л)
Внутриклеточная
жидкость (40% МТ,
28 л)
Внеклеточная
жидкость (20% МТ,
14 л)
Жидкость плазмы
крови (1/3)
Венозная часть
(85%)
Артериальная
часть (15%)
Межклеточная
интерстициальная
жидкость (2/3)

11.

WWW
Отеки
-
Местные
Воспаление
Травма
Венозный стаз
лимфостаз
-
Общие
«сердечные»
«почечные»
«голодные»
«печеночные»

12.

WWW
-
Патогенетические факторы,
участвующие в образовании отеков
Уровень гидростатического давления
крови в венозной части капилляра
Уровень онкотического давления крови
Величина осмотического давления
интерстициальной жидкости
Величина онкотического давления
интерстициальной жидкости
Состояние проницаемости стенок
капилляров
Увеличение резорбции осмотически
свободной воды в дистальных канальцах
нефрона под действием АДГ
(вазопрессина)

13.

WWW
Установление факта наличия
отеков ног
Присутствие явных отеков на ногах
в качестве жалобы больного
Установление факта возможных
отеков, не отмечаемых больным
при расспросе:
• «тесная» к концу рабочего дня обувь
• Следы от резинки носков
Установление отеков при общем
осмотре

14.

WWW
Вопросы больному с жалобами
на отеки ног
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Отеки симметричны на обеих ногах?
Отеки появляются к вечеру? К концу
рабочего дня?
Отеки исчезают наутро?
Отеки исчезают при высоком расположении
ног?
Если физическая нагрузка ограничена
(выходной день), отеки менее выражены?
Имеется ли одышка при физической
нагрузке?
Что появилось раньше – одышка или отеки?
Принимали ли вы мочегонное? Какое? Как
реагировали на его прием: диурез,
исчезновение отеков.

15.

WWW
Симптомы заболеваний сердечнососудистой системы
Субъективные
(основанные на
жалобах)
Объективные
Выявляемые:
• При физикальном
обследовании
• При лабораторном
и
инструментальном
обследовании

16.

WWW
Субъективные симптомы заболеваний
сердечно-сосудистой системы
Общие симптомы
Симптомы
определенные,
свидетельствующи
е о вовлечении
сердечнососудистой
системы

17.

WWW
Общие симптомы
Слабость
Головная боль
Быстрая физическая и умственная
утомляемость
Снижение работоспособности
Симптомы общей интоксикации, если
основное заболевание имеет
инфекционную, инфекционноаллергическую, иммунную этиологию.

18.

WWW
В основе возникновения общих симптомов
(жалоб) у больного с патологией
сердечно-сосудистой системы (за
исключением симптомов общей
интоксикации) лежат нарушения
гемодинамики, обусловленные:
Артериальной гипер- или гипотензией
Нарушениями ритма сердца
Нарушениями насосной функции сердца
(сердечной недостаточностью)
Важный признак: плохая переносимость
физической нагрузки (↑работы сердца),
увеличение выраженности симптомов при
физической нагрузке

19.

WWW
Субъективные определенные симптомы,
свидетельствующие о вовлечении
сердечно-сосудистой системы
Боли или ее эквиваленты (чувство
сжатия, дискомфорт, жжение)
• В прекардиальной области и за грудиной
• В эпигастральной области
• В правом подреберьи
• Боли в икроножных мышцах при ходьбе
Сердцебиение и перебои в работе
сердца
Обмороки (кратковременная потеря
сознания)

20.

WWW
Субъективные определенные симптомы,
свидетельствующие о вовлечении
сердечно-сосудистой системы
(продолжение)
Одышка
Одышка при физической нагрузке и в покое
ортопноэ
Пароксизмальная ночная одышка (ночные
приступы «сердечной астмы»)
• Сердечная астма
Кашель и кровохарканье
Некоторые объективные симптомы могут
отмечаться больными (отеки, увеличение
живота в объеме, изменение цвета кожных
покровов, похолодание конечностей и т.д.)

21.

WWW
1.
2.
Для диагностической оценки любой жалобы
больного (для того чтобы преобразовать
жалобу в симптом) необходимо:
Иметь предварительные теоретические
сведения о симптоме (причины,
патогенез)
С помощью дополнительных
(уточняющих) вопросов дать полную
характеристику жалобе с целью
уточнения патогенеза данного
расстройства и «преобразования
жалобы в симптом».

22.

WWW
1.
2.
Предварительные теоретические
сведения о симптоме «боль»
Исходя из анатомического принципа и
знаний общей патологии заранее
усвоить возможные причины острых и
хронических болей в данной
анатомической области
Знать и понимать механизм болей при
разных патологических процессах:
воспаление, ишемия, травма

23.

WWW
Боль в грудной клетке может быть обусловлена
патологией (болезнями) не только сердца, но и
других анатомических образований
Грудная стенка (кожа, ребра,
нервы)
Позвоночник и плечевые суставы
Плевра
Легкие и крупные бронхи
Пищеварительный тракт (пищевод,
желудок, п/ж железа, желчный
пузырь)
Диафрагма

24.

WWW
Уточняющие вопросы при жалобах
больного на боль (или ее эквиваленты)
1.
2.
Локализация боли
Характер боли
a)
b)
c)
d)
3.
4.
5.
6.
Приступообразная (острая) или постоянная
(хроническая)
Интенсивность боли
Продолжительность боли
Субъективная «окраска» боли
Иррадиация боли
Факторы, провоцирующие возникновение
боли
Факторы, способствующие уменьшению боли
*в том числе – медикаменты)
Симптомы, сопутствующие боли

25.

WWW
Сердцебиение и перебои в
работе сердца
Жалобы:
• Чувство: «замирания», «остановки»,
«провалов», «кувыркания» в работе
сердца
• Внезапное «учащение работы сердца»
• «Сердцебиение» в покое, в положении
на левом боку, при физической
нагрузке («сердце выскакивает из
груди»), в положении лежа после
обильной еды

26.

WWW
Сердцебиение и перебои в
работе сердца (продолжение)
Факторы, провоцирующие: физическая
нагрузка, обильная еда, горизонтальное
положение, курение, прием алкоголя,
эмоциональный стресс.
Объективизация: исследование PS, ЭКГ
в покое, суточное мониторирование ЭКГ
Часто сердцебиению способствует
ускорение сердечного ритма, однако,
нередко оно ощущается при
брадикардии (брадиаритмии)

27.

WWW
Симптомы, сопутствующие
нарушению ритма:
Внезапная слабость
Головокружение
Одышка
Боли в грудной клетке
Полиурия (urina spastica)
Обморок

28.

WWW
Обморок
Кратковременная потеря сознания,
обусловленная нарушением
кровоснабжения головного мозга
или первичной патологией ЦНС,
или острым нарушением
метаболизма мозговой ткани

29.

WWW
Причины обморока
Гемодинамические
Сердечные
Сосудистые
Негемодинамические
Метаболические
•Гипогликемия
•Гипоксия
•Гипервентиляция
ЦНС
•Инсульт
•Эпилепсия
•истерия

30.

WWW
Сердечнососудистые
(гемодинамические) причины обморока
Сердечные
Аритмии
Острая ЛЖ СН (ОИМ)
Обструкция
сердечного выброса
Внутрисердечная
обструкция
↓притока к правому
сердцу
Сосудистые
Вазо-вагальные
Стимуляция
каротидного синуса
Висцеродепрессорный
рефлекс
Ортостатический
коллапс

31.

WWW
Симптомы, сопутствующие
сосудистому обмороку
Выраженная бледность кожных
покровов
Холодный липкий пот
Похолодание конечностей
Pulsus filiformis; ↓АД
Тахи- и брадиаритмии
Судороги
Быстрая нормализация состояния в
положении лежа с опущенным головным
концом и приподнятыми ногами

32.

WWW
Одышка
Одышка при физической нагрузке
и в покое
Ортопноэ
Пароксизмальная ночная одышка
(ночные приступы «сердечной
астмы»)
Сердечная астма

33.

WWW
Терминология. Определения.
Одышка – это ощущение неудовлетворенности
актом дыхания (ощущение дыхательного
дискомфорта), различной субъективной
окраски в зависимости от механизма одышки,
констатируемая объективно по изменению
частоты, глубины и ритма дыхания
Удушье – это островозникающая интенсивная
одышка, при которой больной задыхается и
близок к асфиксии
Удушье или одышка, возникающие в виде
периодических приступов, носят название
астмы или пароксизмальной одышки

34.

WWW
Рецепторы «Одышки»
Кожа лица
и верхних
дыхательных путей
Дыхательные пути и
легкие
Дыхательные мышцы
Одышка
при
физической
нагрузке
Хеморецепторы
центральной и
периферической НС

35.

WWW
Рецепторы кожи, лица и верхних
дыхательных путей
Раздражители:
Температура и влажность
вдыхаемого воздуха
Величина потока воздуха

36.

WWW
Рецепторы дыхательных путей и
легких
1.
Рецепторы растяжения («медленно
реагирующие»)
1.
Рецепторы раздражения («быстро
реагирующие»)
1.
Увеличение легочных объемов
Механическое раздражение (бронхоспазм)
Химическое раздражение
Юкстакапиллярные рецепторы (Jрецепторы) С-волокна,
располагающиеся в мелких бронхах
рядом с капиллярами.
Отек легких, интерстициальный фиброз

37.

WWW
Хеморецепторы
Периферические
Дуга аорты
Каротидные
тельца
Центральные
Продолговатый
мозг
Раздражители:
• Снижение paO2
• Повышение paCO2
• Снижение pH
Раздражители:
• Снижение pH
• Повышение paCO2

38.

WWW
Рецепторы дыхательной
мускулатуры
Местный ацидоз и гипоксия
дыхательной мускулатуры
«Сидячий» образ жизни у больного
с тяжелой сердечной
недостаточностью

39.

WWW
Классификация одышки по
механизму
Сердечная
Легочная
Нейромускулярная
Гемическая (ацидоз, анемия,
метгемоглобинемия и пр.)
Центральная

40.

WWW
Механизмы «сердечной» одышки
Левожелудочковая
СН; митральный
стеноз; первичная
легочная
гипертензия
Гиперволемия
малого круга
↑ давления в
легочных капиллярах
Раздражение Jрецепторов
Одышка
Характерна
ортопноэ
Смешанный вариант при левои правожелудочковой СН
•↓ притока к правому сердцу
•Правожелудочковая СН
Гиповолемия малого круга
Нарушение перфузионновентиляционного
соотношения
Нарушение газообмена ч/з
альвеоло-капиллярную
мембрану
↓PaO2; ↑PaCO2; ↓pH
Раздражение
хеморецепторов
Одышка
Ортопноэ не характерна

41.

WWW
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Вопросы больному с жалобой на одышку
или удушье
Острая или хроническая
Инспираторная, экспираторная, смешанная
Если хроническая, то в покое или при
физической нагрузке (обычной или
превышающей обычную)
Наличие пароксизмальной ночной одышки
Связь одышки с положением тела:
ортопноэ, трепопноэ, платипноэ
Наличие кашля, мокроты, кровохарканья,
повышения температуры
Наличие сухих свистящих хрипов,
слышимых на расстоянии
Динамика одышки за последние 6 мес.
Связь одышки с возможными аллергиями

42.

WWW
Важнейшие причины ортопноэ
Левожелудочковая СН.
Митральный стеноз.
Заболевания легких
• Большой выпот в плевральной
полости
• Массивная пневмония
• пневмоторакс

43.

WWW
Алгоритм дифференциальной диагностики ортопноэ
Асимметричное ослабление
дыхания при аускультации
легких
Есть
1. Выпот в плевр. Полости
2. Пневмоторакс
Изменения при перкуссии
легких
тупость
Выпот в плевральной
полости
М.б. обусловлен:
1. Плеврит
2. НС
3. Правожелудочковая СН. (в этом
случае ортопноэ
может объясняться
также
сопутствующей
левожелудочковой
СН)
тимпанит
пневмоторакс
Нет
1. Левожелудочковая СН.
Митральный стеноз
2. Массивная пневмония
Мелкопузырчатые влажные
хрипы или крепитация
одностороння
я
Массивная
пневмония
Клиника, Rg.
двухстороння
я
Левожелудочк
овая СН,
Митральный
стеноз

44.

WWW
Кардиологические синдромы
Простые
Синдром кардиомегалии
Синдром клапанных
пороков
Синдром артериальной
гипертензии
Сложные
Коронарный синдром
Синдром сердечной
недостаточности
Синдром сосудистой
недостаточности
Синдром нарушения
сердечного ритма
Синдром поражения
миокарда
Синдром поражения
перикарда
Синдром гипертензии
малого круга
кровообращения (С-м
легочной гипертензии)