Похожие презентации:
Опухоли пищевода
1.
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломногообразования»
Доброкачественные и
злокачественные опухоли
пищевода
Подготовил Жуковский И.И.
Минск,2017
2.
Доброкачественная опухоль пищеводаСреди всех опухолей пищевода доброкачественные новообразования
составляют 0,5 - 5 % от всех его опухолей. Они чаще развиваются в местах
физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе
пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек.
Симптомы:
• 50%
пациентов с доброкачественными опухолями пищевода не имеют
жалоб
• Симптомы
в значительной степени зависят от ее величины и уровня
развития в пищеводе
• Ранние симптомы: отрыжки, икота, срыгивания
• Большие опухоли, перекрывающие просвет
пищевода, вызывают
дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «на рвоту и тошноту»,
гиперсаливацию
• Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего характера
• Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной
дисфагии и голодания.
3.
Классификацияинтрамуральные (внутристеночные): лейомиомы
(наиболее частые, 50-70%), липомы, фибромы,
гемангиомы (мезенхиальные), миобластовая миома
(опухоль Абрикосова)
кистозные: врожденные и приобретенные
(ретенционные кисты, бронхогенные и энтерогенные
кисты, паразитарные)
итралуминальные (внутрипросветные):
папилломы, аденомы (эпителиальные)
на ножке: полипы (эпителиальные)
По гистологическому строению: эпителиальные,
неэпителиальные (соединительнотканные)
4.
Опухоли могут расти преимущественно в просвет (экзофитныеэпителиальные опухоли, полипы) или интрамурально (эндофитные, неэпителиальные опухоли).
Внутрипросветные или эпителиальные:
1. Папиллома (из многослойного плоского эпителия пищевода, этиологияВПЧ) — единичные или множественные, имеют четкие, ровные или
бугристые контуры с характерным внутренним рельефом (сосочковый,
бородавчатый или шагреневый). Иногда выступающие в просвет
пищевода папилломы напоминают цветную капусту. Растут на ножке или
широком основании.
2. Аденома (аденоматозные полипы) — из железистого эпителия пищевода
или в нижней трети пищевода — из эктопированных участков слизистой
желудка; чаще встречается в абдоминальном отделе пищевода; бывает на
ножке, на широком основании, имеет гладкую поверхность ярко-розового
цвета; на длинной ножке — флоттирующая аденома
Биопсия обязательна 1-3 кусочка.
!!! Опухоли имеют высокий процент малигнизации, поэтому их необходимо
удалять.
!!! Внутрипросветные опухоли могут осложниться кровотечением.
5.
Внутристеночные, или интрамуральные (неэпителиальные),являются подслизистыми, выявляются тогда, когда опухоль больших
размеров, происходит выбухание слизистой:
• Лейомиома пищевода — развивается из мышечной оболочки,
выявляется в виде выбухающего в просвет округлого образования на
широком основании с гладкой поверхностью и четкими границами,
которая
при
инструментальной
«пальпации»
имеет
плотноэластичную консистенцию и легко смещается. Лейомиомы
растут в плотно-эластичной капсуле, рост медленный, слизистая
оболочка над опухолью хорошо смещается, подвижна (это очень
важный диагностический симптом).
• Фиброма – опухоль из соединительной ткани, растет из адвентиции,
плотная по консистенции.
• Невринома развивается из оболочки нервов, имеет плотную
консистенцию.
• Гемангиома представлена капиллярной, кавернозной опухолью или
опухолью смешанного строения.
• Липома — состоит из жировой ткани и имеет правильную овальную
форму размерами до 10 мм.
6.
• Кисты – тонкостенные образования, содержащие прозрачнуюжелтоватую или опалесцирующую жидкость. Внешняя стенка кисты
– фиброзная, внутренняя выстлана плоскоклеточным,
цилиндрическим или мерцательным эпителием.
Диагностируются с помощью эндосонографии. Биопсия не
требуется.
!!! Внутристеночные опухоли могут осложняться кровотечением,
изъязвляться, нарушать нормальную проходимость пищевода вплоть
до субстеноза, малигнизироваться.
7.
Диагностика доброкачественных опухолей пищеводаАнамнез и клиническое обследование
Рентген — контрастирование пищевода, компьютерная
томография.
Эндоскопия: при интрамуральных опухолях показана
эндосонография.
Биопсия (щипцевая - не информативна) (при
неповрежденной слизистой биопсию НЕ ПРОВОДИТЬ!, так
как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию
стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью
которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением
целости слизистой оболочки).
Ступенчатая биопсия
Предпочтительно выполнять ЭУС с тонкоигольной пункцией.
8.
ЭзофагоскопияОпределяется сужение пищевода
При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как
правило, цела и натянута над опухолью, обычной окраски,
складки сохранены или несколько раздвинуты
Стенка пищевода эластична, выполняет свою функцию
При ощупывании концом эзофагоскопа определяется плотное
образование
Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в
подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и
визуально определяются довольно четко
При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке
(полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в
просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность
окончательно судить о характере опухоли
Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли
9.
Лечение доброкачественных опухолей пищеводаОперативное лечение: вылущивание опухоли без вскрытия
слизистой оболочки через трансторакальный доступ. Новым в
этом направлении являются видеоторакоскопические операции.
Осложнения: кровотечение, компрессия верхней полой вены,
озлокачествление, послеоперационные стенозы пищевода.
Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив
для этого электрокоагулятор.
Полипы па широком основании следует удалять со стенкой
пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить
малигнизацию в основании полипа.
При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода.
Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует
также оперировать, даже если они не вызывают тягостных
симптомов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в
дальнейшем
могут
потребовать
более
сложной
и
опасной операции.
10.
Наблюдение за пациентом:После взятия биопсии период наблюдения либо до результатов
гистологического исследования (в случае обнаружения
злокачественной опухоли), либо каждых 3-6мес. в течение года,
затем 1 раз в год – 5 лет, затем еще реже (в случае обнаружения
доброкачественной опухоли без показаний к оперативному лечению)
11.
Прогноз при доброкачественных опухолях пищеводаУдовлетворительный.
Своевременное лечение дает полное выздоровление.
Малигнизация доброкачественных
соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается
редко.
Чаще в рак переходят полипы.
12.
Злокачественная опухоль пищеводаКлассификация
По
гистологическому строению: плоскоклеточный рак и
железистый рак (аденокарцинома)
По локализации:
-верхнего грудного отдела (от верхней апертуры грудной клетки до
верхнего края дуги аорты)
-среднего грудного отдела (от верхнего края дуги аорты до нижнего
края корня легкого)
-нижнего грудного отдела (от нижнего края корня легкого до
диафрагмы)
По типу роста: 1) эндофитный (язвенно-инфильтративная
форма
рака
и
язвенно-склерозирующая
или
просто
склерозирующая)
2) экзофитный
13.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА1. Ранний рак пищевода — пятна разного цвета могут быть первым
проявлением рака (метод NBI). Выделяются такие типы:
а) белый
Неправильно все, нужна парижская классификация
б) красный
в) смешанный
г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания Люголем,
метиленовым синим.)
2. Более поздние стадии рака пищевода
Выступающий:
а) полиповидный «злокачественный полип»
б) бородавчатый
в) грибовидный
Подрытый:
а) изъязвленный
б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»)
Плоский:
а) инфильтративный
14.
15.
*Другие предраковые заболевания:-синдром Пламмера-Винсона (хронический эзофагит)вероятность возникновения рака 10 % из-за постоянной
травматизации СО.
- тилоз (локальная кератодермия) – редкая наследственная
патология характеризующаяся развитием аномального плоского
эпителия СО пищевода.
- ахалазия пищевода или кардии
- ВПЧ
- рубцовая стриктура пищевода
16.
Факторы рискаПИЩЕВОД БАРЕТТА-ОБЛИГАТНЫЙ ПРЕДРАК ПИЩЕВОДА
ПБ-приобретенное патологическое состояние, метапластическое
замещение плоскоклеточного эпителия на железистый, с
формированием структур, соответствующих слизистой оболочке
желудка, нередко с кишечной метаплазией.
Риск злокачественной трансформации составляет менее 10%.
17.
Симптомы рака пищеводаСимптомы, свойственные поражению пищевода:
Дисфагия (при экзофитном росте опухоли дисфагия возникает раньше,
при инфильтративном чаще проявляется при циркулярном поражении
пищевода, то есть при значительно распространенном процессе).
Функциональная дисфагия (1 и 2 ст.)
органическая дисфагия (3 и 4
ст.)
Боль
за грудиной (иногда они иррадиируют в спину, лопатку), при
опухолях в средней трети
Диспепсические
расстройства (тошнота, срыгивание, рвота, отрыжка,
потеря аппетита, изжога), при опухолях в нижней части пищевода
Симптомы медиастинальных опухолей:
Симптомы сдавления органов средостения
(кашель, одышка, боли в
сердце, сердцебиение, аритмия)
Нарушения со стороны дыхательных путей (кашель, одышка, бронхиты,
пневмонии)
18.
Диагностика рака пищеводарентгенологическое исследование с барием
ЭГДС и биопсия
комбинированная КТ грудной клетки и
брюшной
полости (метастазы)
эндоскопическое
УЗИ (самая высокая точность в
стадировании рака пищевода)
эксфолиативная
цитодиагностика
(слущивании клеточных
элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с
помощью специальных эластичных зондов с ершиком под рентгенологическим
контролем или без него)
ПЭТ
лапароскопия, торакоскопия
19.
Стадии рака пищевода*1
стадия рака пищевода — небольшая, отграниченная опухоль или
язва, находящаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя, не
проникающая в мышечную оболочку. Проходимость нарушена лишь в
незначительной степени. Метастазов нет.
*2
стадия рака пищевода — опухоль или язва, обусловливающая
выраженное сужение просвета органа, но не прорастающая стенки при
наличии одиночных регионарных метастазов.
20.
Стадии рака пищевода* 3 стадия рака пищевода: а) обширная опухоль или язва, занимающая
большую часть окружности органа и суживающая или выполняющая его
просвет почти до полной потери проходимости;
б) опухоль любых размеров, прорастающая стенку органа и спаявшаяся
с соседними тканями и органами. В регионарных лимфоузлах метастазы.
* 4 стадия рака пищевода — опухоль, вышедшая за пределы органа.
Неподвижные метастазы в регионарных лимфоузлах, отдаленных
органах.
21.
Метастазы при раке пищеводапо лимфатическим путям
по длиннику пищевода путем раковых лимфангоитов
гематогенным путем
*Рак верхней трети пищевода чаще всего образует метастазы
в
регионарные лимфоузлы шеи, средостения, подключичные и
надключичные, а также паратрахеальные лимфатические узлы.
*Рак
средней трети пищевода образует метастазы в лимфоузлы
средостения, паратрахеальные лимфатические узлы, в трахею, в
лимфатические узлы шеи и значительно чаще в отдаленные
органы (печень, легкие, иногда в кости позвоночника и трубчатые
кости).
*Рак нижней трети пищевода чаще всего метастазирует в регионарные лимфоузлы средостения, забрюшинные лимфатические
узлы, а также в печень, легкие, в малый и большой сальник.
22.
Эндоскопия при раке пищеводаРанние эндоскопические признаки рака пищевода: локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складок или отсутствие
складок, выявление участка измененного цвета, контактное
кровотечение.
Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или
иметь смешанный рост.
Эндофитный рост:
-стенозирующий вариант (характерны циркулярное сужение
просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок,
измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной
кровоточивостью)
-инфильтративно-язвенный вариант (сопровождается также
плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину
«рваного рельефа»)
23.
Эндоскопия при раке пищеводаЭкзофитный рост: характерны раковые узлы с неровными краями и
грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие
изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение
просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в
центре, плотными и ригидными краями.
24.
Эндоскопия при раке пищевода Неправильно всеРак пищевода эндоскопически выглядит следующим образом:
* мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серожелтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями
и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется
вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро
изъязвляться, а при инструментальной «пальпации» и биопсии
определяется ригидность образующих опухоль тканей;
* сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными
образованиями красного цвета, деформирующими просвет пищевода;
при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие,
отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;
* фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный
сплющенный узел на широком основании;
* язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько
приподнятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серогрязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии
определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.
Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки
обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая
просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет
белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.
25.
Лечение злокачественной опухоли пищеводаХирургическое вмешательство,
паллиативное лечение.
лучевая
терапия,
химиотерапия,
Резекция пищевода и проксимального отдела желудка обычно эффективна
у пациентов с I стадией заболевания, тогда как среди пациентов со II
стадией рака показатель эффективности лечения составляет 10-40%.
Пациентам с допустимым хирургическим риском должна быть выполнена
резекции пищевода.
26.
Эндоскопические методы лечения- Эндоскопическая резекция слизистой пищевода
- Фотодинамическая нетермическая деструкция – используется лазер
для активации фотосенсибилизатора, приводящего к дестркции
опухоли.
- Лазерная деструкция
- Дилатация (бужы) (не рекомендуется по последним данным)
- Реконализация (лазер, термическое воздействие,
полипэктомическая петля, электрокоагуляция, инъекционно
этиловый спирт)
- Эндопротезирование (протезы, стенты)
27.
* Радикальное лечение злокачественной опухолипищевода зависит от стадии болезни.
Гистологический тип рака пищевода не влияет на
лечение и имеет незначительное влияние на его
исход.
* Неправильно все
28.
Прогноз при раке пищеводаПрогноз нельзя считать удовлетворительным.
После хирургического лечения рака нижней трети и средней
трети пищевода пятилетняя выживаемость составляет 6—
15%.
Выживаемость при раке верхней трети — менее 1 %.
Пациенты с нерезектабельной опухолью обычно погибают в
течение года.