Абдоминальное родоразрешение

1. Абдоминальное родоразрешение

А.Н. Маркелова
Доцент кафедры акушерства и
гинекологии, к.м.н.

2. Кесарево сечение

родоразрешающая операция, при
которой плод и послед извлекают
через произведённый разрез на матке.

3.

Частота КС 5-25% всех родов.
Улучшение исходов родов при
превышении 7% уровня выполнения КС
практически не отмечается.
Частота КС недостаточно оправдана.

4.

Эволюция абдоминального
родоразрешения: от родоразрешения
во благо ребенка, до родоразрешения
как во имя ребенка, так и во имя
женщины

5. Этапы научной истории операции КС:

1 этап – 16 век корпоральное (Паре,
Рассе);
2 этап вторая половина 19 века –
удаление матки после извлечения
ребенка и вшивание культи шейки
матки в брюшную рану (Рейн, Порро);
3 этап 1881 КС в нижнем сегменте
матки поперечным разрезом с
восстановлением раны на матке
трехэтапным швом (Керер)

6.

Уменьшить частоту КС в России за счет:
взвешанно определять показания к КС после ЭКО;
роды в тазовом предлежании возможно проведить через
естественные родовые пути при массе плода более 2000 г и
менее 3800 г;
взвешано определять показания к КС при рубце на матке;
при гипоксии плода и головке, расположенной в узкой части,
метод родоразрешения – вакуум-экстракция или акушерские
щипцы (вагинальные оперативные роды);
никаких преимуществ КС перед ЕР в общечеловеческом
смысле на данный момент не известно

7. Показания

Абсолютные и относительные
Плановые и экстренные
Комбинированные показания к КС:
такие показания, которые являются
совокупностью нескольких осложнений
беременности и родов, каждое из
которых в отдельности не служит
основанием для выполнения КС, но
вместе они создают реальную угрозу
для жизни

8. Показания

1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением);
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в
сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия,
операции по поводу пороков развития матки в анамнезе);
4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое
положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой
3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими
относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое
стояние стреловидного шва);

9.

Многоплодная беременность (при любом неправильном положении
одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный
трансфузионный синдром. При головном предлежании 1-го плода
эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной
заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому
в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно [С].
Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева
сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном
случае необходимо плановое кесарево сечение [GPP].

10.

6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от
подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III
степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые
диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз);
8 Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе
родоразрешения [А].
Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым
данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию [В]

11.

8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые
пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого
миоматозного узла, рубцовая деформации шейки матки и влагалища
после пластических операциях на моче-половых органах, в т.ч.
зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при
беременности и в родах;
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг
(декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная
миопия и др.)

12.

12. Дистресс плода (острая гипоксия
плода в родах, прогрессирование
хронической гипоксии во время
беременности при «незрелой» шейке
матки, декомпенсированные формы
плацентарной недостаточности);
13. Выпадения пуповины;

13.

14. Некоторые формы материнской инфекции (например, ВИЧ,
активация генитального герпеса);
При гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение
снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не
требуется [В].
Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку
иммуноглобулина и вакцинации.
При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск
передачи инфекции не снижается [С].
Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны
быть родоразрешены путем планового кесарева сечения [С].
Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о
недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи
новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного
использования [С]

14.

15. Некоторые аномалии развития
плода (гастрошизис, омфалоцеле,
крестцово-копчиковая тератома
больших размеров и др.) и нарушение
коагуляции у плода.

15. Срок беременности для проведения планового кесарева сечения.

Риск респираторных нарушений выше у детей,
рожденных путем кесарева сечения до родовой
деятельности, однако он значительно снижается
после 39 недели.
Таким образом, плановое кесарево сечение должно
проводиться после 39 недели беременности [В].

16. Подготовка к операции кесарева сечения.

1. сбор анамнеза;
2. оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение,
размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных
покровов,
пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное
исследование);
3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов),
группа крови, резус фактор, резус-антител, тестирование на
сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
4. консультацию анестезиологом;
5. консультирование смежных специалистов при необходимости;
6. использование мочевого катетера и удаление волос в области
предлагаемого разреза кожи;

17.

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и
позиции, наличия сердцебиения;
8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с
целью профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений в раннем послеродовом периоде;
9. антибиотикопрофилактику (см. протокол);
10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;
11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных
женщин, не получавших антиретровирусную терапию.

18. Анестезия

Метод первого выбора Спинномозговая анестезия [А].
При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде,
отказе пациентки, а также при наличии показаний Общая
анестезия
Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при
отсутствии показаний к общей анестезии: Эпидуральная
анестезия

19.

За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии
блокады:
Парацетамол
Традиционные НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных
НПВС при беременности и лактации).
При использовании общей или спинномозговой анестезии перед
ушиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны
раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75%
ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного
катетера для проведения инфузии растворов местного анестетика в
послеоперационном периоде.

20. Хирургическая техника кесарева сечения

Положение женщины может быть на
спине или с боковым наклоном
(«боковой наклон при кесаревом
сечении" (Wilkinson С., 2006)).
Использование хлоргескидина для
обработки кожных покровов.

21. Разрез кожи

вертикальный (по средней линии или парамедианной)
поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, JoelCohen, Пелоси, Maylard, Mouchel).
Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым
синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим
эффектом [В].
разрез по Joel-Cohen (уменьшение длительности оперативного
вмешательства и снижение частоты послеоперационной гипертермии

22. Техника разреза на матке.

поперечный разрез
нижнего сегмента
матки
низкий
вертикальный,
«классический»,
Т-образный или Jобразный разрез.

23.

Риск разрыва матки при последующей
беременности и в родах при
корпоральном расположении рубца и
перевернутого Т-образного разреза от 4
до 9 %;
для нижнего сегмента матки
вертикальным разрезом от 1% до 7 %,
и для нижнего сегмента матки
поперечным разрезом от 0,2% до 1,5%
(ACOG 1999).

24. Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре
нижнего сегмента матки с помощью
скальпеля, а затем продлен в
латеральных направлениях ножницами
по Дерфлеру (Краснопольский В.И.)
или пальцевым расширением без
отсепаровки и смещения мочевого
пузыря (по Л.А. Гусакову).

25.

нет статистически значимых различий
по инфекционным осложнениям (ОР
0,88, 95% ДИ от 0,72 до 1,09).
Меньшая кровопотеря происходит при
«тупом» разрезе (средняя разница 43,00 мл, 95% ДИ от -66,12 до -19,88), и
меньше потребность в переливании
крови (ОР = 0,22, 95% ДИ от 0,05 до
1,01)

26. Рождение плода.

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца
руки между передней стенкой матки и головкой плода,
располагая их ниже ее уровня.
Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы,
способствуют её прорезыванию в рану.
В этот момент ассистент помогает рождению головки
дозированным давлением на дно матки через переднюю
брюшную стенку.
После рождения головки ее осторожно захватывают обеими
руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью
бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее
плечико плода.
После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины
вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище
на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.

27.

Препаратом выбора для снижения
кровопотери является окситоцин 5МЕ
внутривенно медленно [С].
Возможно использование в ряде
случаев метилэргометрина 1,0 в/м в
стенку матки.

28.

Предпочтительным является
выделение плаценты тракциями за
пуповину

29. Экстериоризация

Матка может быть извлечена из
брюшной полости или оставаться в
полости во время зашивания.

30. Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение
гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки
при последующей беременности [В].
Применение однорядного шва связано с уменьшением времени
операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием
инородного шовного материала в ране.
Однако, зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при
кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением
риска разрыва матки при последующей беременности по
сравнению с двойным слоем (отношение шансов 3,95, 95%
доверительный интервал от 1,35 до 11,49).

31. Восстановление брюшины.

Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в
сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной
брюшины.
Основные преимущества не зашивания брюшины:
- сокращение времени операции у женщин с незашитой
перитонеальной брюшиной отмечено в 10 исследованиях
(1521женщин) (14 исследований, 2908 женщин; взвешенная средняя
разница(WMD) -6,05 минут, 95% доверительный интервал (ДИ) -6,74 до
-5,37) [А].
- снижение использования обезболивающих препаратов в четырех
исследованиях (622 женщин) (WMD -0,20, 95% ДИ -0,33 до -0,08) [А].
- ниже частота послеоперационной лихорадки в семи исследованиях
(1263 женщин) (относительный риск (ОР) 0,73, 95% ДИ от 0,55 до 0,97).
послеоперационное пребывание в больнице несколько меньше в
восьми исследованиях (1203 женщин) (WMD -0,40 дней, 95% ДИ от 0,50 до - 0,30).
Частота раневой инфекции, эндометрита, спаек и бесплодия
статистически не различалась в одном исследовании.

32.

Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с
зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины
В общей сложности три исследования с участием 884 женщин были
вовлечены.
В одном исследовании (Nagele 1996) с участием 544 женщин показали,
сокращение времени работы (ОМУ -6,30 минут, 95% ДИ -9,22 до -3,38),
и послеоперационного дня в больнице (ОМУ -0,70, 95% ДИ -0,98 до 0,42);
три исследования показали снижение послеоперационной лихорадки
(ОР 0,63, 95% ДИ от 0,44 до 0,90), и два показали снижение в раневой
инфекции (ОР = 0,36, 95% ДИ от 0,14 до 0,89) при незашивании
брюшины.

33.

Незашивание только париетальной брюшины по сравнению с
зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины
Проведено два исследования (Hojberg 1998 года; Pietrantoni 1991) с
участием 288 женщин.
Не существовало никаких существенных различий в развитии
эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в
больнице, но время операции был снижено (WMD-5,10 минут, 95% ДИ
от - 8,71 до -1,49).

34.

Восстановление прямых мышц
живота.
мышцы восстанавливают
анатомическую локализацию
естественным образом и их сшивание
может вести к болевому синдрому и
спаечному процессу.

35.

Зашивание апоневроза.
непрерывным швом (без Ревердена)
медленно рассасывающимся шовным
материалом.
Для женщин с повышенным риском
расхождения краев раны был
предложен непрерывный шов SmeadJones (Wallace, 1980).

36.

Зашивание подкожной клетчатки.
Критерием, определяющим
необходимость зашивания подкожной
клетчатки, является ее толщина 2 см и
более.
Рутинное зашивание подкожной
клетчатки не требуется (исключение
толщина более 2 см), из-за отсутствия
снижения частоты раневой инфекции

37. Техника кесарева сечения по Пфанненштилю

разрез брюшной стенки по Пфанненштилю
Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным
разрезом.
Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых
мышц живота.
Вскрытие брюшины производится продольным разрезом.
Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте.
Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва.
Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами.
Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами.
На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

38. Техника кесарева сечения по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen).

поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота
осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние
ости подвздошных костей
По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения
апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии.
Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой
клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц.
Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к
париетальной брюшине.
Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем
билатеральной тракции.
Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном
направлении.
Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного
пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи
пальцев.

39.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по
сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю
- меньшей кровопотерей (5 исследований, 481 женщина; взвешенная
средняя разница (ВСР) -64.45 ml; 95% достоверный интервал (ДИ) 91.34 до -37.56);
- уменьшением длительности оперативного вмешательства (5
исследований, 581 женщина; ВСР -18.65 ml; 95% ДИ -24.84 до -12.45
минут);
- снижением частоты послеоперационной гипертермии (8
исследований, 1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,47l; 95% ДИ
0.28 до 0.81);
- снижение длительности послеоперационной боли (1 исследование,
172 женщин ВСР -14.18 часов; 95% ДИ -18.31 до -10.04);
- снижение потребности в обезболивающих препаратах (2
исследования, 151 женщина; ВСР -0.92; 95% ДИ -1.20 до -0.63);

40. Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения

Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое
отделение.
Ранняя активизация.
Отказ от применения неэффективных по данным доказательной
медицины лекарственных препаратов.
Адекватное обезболивание. Оценка степени боли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ).
Энтеральное питание.
Профилактика послеоперационных осложнений.
Адекватное обследование и наблюдение после операции.
Ранняя выписка.

41. Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение

через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях
нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной,
комбинированной спинально- эпидуральной) анестезии;
- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях
общей анестезии;
- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в
плановом порядке с 8 утра.

42. Исключение

1. Преэклампсия;
2. Кровотечение до, во время операции или в раннем
послеоперационном периоде;
3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга
гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также
наблюдение врача реаниматолога.
4. Технические сложности во время операции, расширение объема
операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

43. Адекватное обследование и наблюдение после операции.

Мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное
измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP];
Оценка степени боли по шкале ВАШ;
Определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
Оценка перистальтики кишечника,
Наружный осмотр для определения размера матки, консистенции,
болезненности;
Оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку
инволюции матки;
Определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках
с признаками нагноения и лактостаза);
Оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления,
отека, инфильтрации, расхождения);
Пальпация вен нижних конечностей.

44. Частота акушерского осмотра

Сразу после операции кесарева сечения.
Каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов;
Каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов;
После перевода в послеродовое отделение;
Один раз в день в послеродовом отделении;
При любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых
выделениях и т.д.

45. Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение

Клинический анализ крови на 3-е сутки;
Гемостазиограмма на 3е сутки только в группе среднего и высокого
риска по тромбоэмболическим осложнениям;
Ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;
Консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов,
неврологов и т.д. только при возникновении показаний.
Влагалищное исследование проводится по показаниям;
При возникновении осложнений план обследования может меняться.

46. Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение

максимально допустимое расширение в верхней и средней трети
составляет 1,5 см, в нижней трети – 1,8 см.
При любой ширине в полости матки не должны визуализироваться
остатки плацентарной ткани
Остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться
в норме
Наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо,
При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке
a. не должны визуализироваться инфильтраты
b. при наличии патологических образований необходимо четко
описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см)
интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных
и данных динамического УЗИ.
c. при наличии гиперэхогенных образований в области шва
необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.

47.

При оценке области параметрия необходимо оценивать
наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и
забрюшинной локализации) и гематом.
Также оценивается количество свободной жидкости в малом
тазу и в брюшной полости.

48.

Температура тела до 38ºС и лейкоцитоз в течение 24 часов после
родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы
При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5ºС в
течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при
отсутствии клинических признаков эндометрита):
• контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;
• бак-посев из полости матки;
• провести дифференциальную диагностику с другими возможными
причинами повышения температуры тела.