Нарушения электролитного баланса. Лекция 6

1.

Нарушения
электролитного
баланса
Кафедра педиатрии с курсом ДХБ,
проф. Романова Т. А.
2022

2.

На картину ЭКГ более всего влияет концентрация в
сыворотке крови ионов калия и кальция, играющих
важную роль в функционировании миокарда.
Преимущественно изменение касается реполяризации,
при тяжелых нарушениях также комплексов QRS и
фазы возбудимости.

3.

Гипокалиемия
Самая частая форма электролитных нарушений.
Возможные причины:
• Потеря калия через ЖКТ (профузный понос,
неукротимая рвота, пилоростеноз).
• Дефицит питания (нервная анорексия).
• Отток во внутриклеточное пространство (алкалоз).
• Потеря калия через почки (длительная терапия
диуретиками, синдром Бартера).
• Первичный и вторичный гиперальдостеронизм
(синдром Кона, печеночная недостаточность).

4.

ЭКГ-критерии:
• Гипокалиемия легкой степени: уплощенные зубцы Т,
небольшая депрессия сегмента ST, определяется Uволна, в общем отмечается расширение TU-волны.
• Гипокалиемия тяжелой степени: зубцы Т еще более
уплощены, двухфазные или отрицательные,
значительная депрессия сегмента ST, за зубцом Т
следует высокоамплитудная и расширенная U-волна,
часто более высокой амплитуды, чем зубец T
(наиболее выражена в отведениях V4-V6).
• Терапия сердечными гликозидами: нарушения ритма
сердца в виде эктопических аритмий при совместной
терапии гликозидами.

5.

Нормальная картина
Небольшой степени
Гипокалиемия
Тяжелой степени
Небольшой степени
Гиперкалиемия
Тяжелой степени
Гипокальциемия
Гиперкальциемия
Схематическое
изображение
изменений ЭКГ
при различных
электролитных
нарушениях

6.

ЭКГ 6-летнего ребенка с
гипокалиемией при лечении
глюкокортикоидами. В
отведениях от конечностей
сильное уплощение зубцов Т,
частично двухфазные и
сливающиеся с U-волной.
В грудных отведениях эти
изменения обнаруживаются
прежде всего в V5 и V6. В V3 и
V4 наряду с положительными
зубцами Т регистрируется
более широкая и высокоамплитудная U-волна.

7.

Дифференциальная диагностика
Расширенная U-волна встречается также при брадикардии
(ваготонии, «сердце спортсмена»), гипертрофии левого желудочка,
терапии антиаритмиками IA класса, а также при цереброваскулярных
заболеваниях.

8.

Гиперкалиемия
Гиперкалиемия в детском и подростковом возрасте
встречается реже, чем гипокалиемия. Самые частые
причины следующие:
Снижение выведения калия почками (почечная
недостаточность, «шоковая почка», транзиторное
постнатальное нарушение функции почек у
недоношенных).
Терапия калийсберегающими диуретиками
(спиронолактон, прежде всего в комбинации с инги­
биторами АПФ).
Высвобождение калия из внутриклеточного
пространства при остром дыхательном ацидозе (в
обмен на ионы Н+), выраженном цитолизе (травма,
ожоги, гемолиз) и дефиците инсулина (диабетическая
кома).

9.

• Адреногенитальный синдром (с потерей соли).
• Недостаточность коры надпочечников (болезнь
Аддисона).
• Чрезмерное в/в введение калия случайно или с целью
суицида.
ЭКГ-критерии
• Важнейший и ранний признак – высокоамплитудные
зубцы Т, которые вследствие укорочения фазы
реполяризации имеют узкое основание и вертикальное
восходящее и нисходящее колено (симметричный
зубец Т в форме «палатки»); эти изменения
регистрируют прежде всего в II и III отведениях, а
также в V3 и V4.

10.

ЭКГ 5-летнего ребенка с почечной недостаточностью.
Концентрация калия в сыворотке крови 5,8 ммоль/л. Прежде всего
в грудных отведениях V2-V4, а также во II отведении высокие
остроконечные зубцы Т, интервал Q-Т на нижней границе нормы.

11.

При нарастании гиперкалиемии наблюдается:
•удлинение интервала P-Q (амплитуда зубца Р при
увеличении концентрации калия в сыворотке крови
уменьшается, а при очень высоких значениях — не
определяется);
•прогрессирующее расширение комплекса QRS и
одновременное уменьшение его амплитуды,
расширенный низкоамплитудный зубец S;
•укорочение сегмента ST, так что зубец Т сближается с
комплексом QRS.

12.

ЭКГ недоношенного ребенка
с м. т. 600 г, терминальной
почечной недостаточностью
и концентрацией калия в
сыворотке крови 7,2 ммоль/л.
Отведения от конечностей:
при скорости записи 25 мм/с
ЧСС 175 в минуту.
Регулярные, крайне
расширенные комплексы
QRS, зубцы Т не
определяются.
Регистрируется
желудочковая тахикардия.

13.

Часто встречающиеся нарушения ритма при
высокой концентрации калия в сыворотке крови –
полиморфные желудочковые аритмии, которые могут
переходить в фибрилляцию желудочков, а также АВблокады высоких степеней и в крайне тяжелых случаях
– асистолия.
Дифференциальная диагностика
Гиперкалиемию легкой степени с
высокоамплитудными зубцами Т необходимо
дифференцировать с ваготонией (зубец Т имеет более
широкое основание).

14.

Гипокальциемия
Гипокальциемия может развиваться при следующих
состояния:
• Стойкий дефицит кальция вследствие диареи,
мальабсорбции (при целиакии) или уменьшения его
поступления.
• Дефицит витамина D (рахит).
• Гипопаратиреоз, транзиторная неонатальная
гипокальциемия.
• Судороги при гипервентиляции: снижение
ионизированного кальция вследствие дыхательного
алкалоза.
• Хроническая почечная недостаточность
(остеодистрофия, ренальный рахит).
ЭКГ-критерии
Удлинение сегмента ST и интервала Q-T, зубец Т при
этом не расширен.

15.

ЭКГ на 1 3-й день жизни
новорожденного с
врожденной двусторонней
дисплазией почек.
Возникновение судорог при
гипокальциемии:
концентрация кальция в
сыворотке крови снижена до
1,1 ммоль/л. Синусовая
тахикардия, депрессия и
удлинение сегмента ST в
отведениях II, III и aVF, а
также в грудных отведениях.
Зубец Т не расширен.
Длительность интервала Q-T
0,28 с при ЧСС 170 в минуту
немного выше нормы.

16.

Гиперкальциемия
Повышение концентрации кальция во внеклеточном
пространстве встречается редко. Возможны
следующие причины:
• Первичный гиперпаратиреоз.
• Остеолитические метастазы в костную ткань,
остеопороз при иммобилизации.
• Хроническая гиперкальциемия при синдроме
Вильямса-Бойрена.
• Гипервитаминозы (передозировка витаминов D и А).

17.

ЭКГ-критерии
• Укорочение интервала Q-T в результате укорочения
или полного отсутствия сегмента ST, затем, как
правило, следует нормальный зубец Т
непосредственно после комплекса QRS.
• U-волна нормальной или немного увеличенной
амплитуды.
• Вследствие снижения частоты синусового ритма
развивается брадикардия или остановка синусового
узла.
(!) У больных, получающих терапию сердечными
гликозидами, при гиперкальциемии может
снижаться порог возникновения аритмий,
обусловленных влияниями сердечных гликозидов.

18.

ЭКГ 3-летнего ребенка с синдромом Вильямса-Бойрена
(надклапанный и периферический стеноз легочной артерии,
ДМЖП) и гиперкальциемией. Концентрация кальция в сыворотке
крови повышена до 3,45 ммоль/л. Выраженное укорочение
сегмента ST. Зубец Т следует непосредственно за комплексом
QRS. В грудных отведениях типичные для порока признаки
гипертрофии правого желудочка.

19.

Комбинированные нарушения
концентрации калия и кальция
Чаще всего сочетание гиперкалиемии и
гипокальциемии встречается при уремии. На ЭКГ
наблюдают типичные для гиперкалиемии
остроконечные, высокоамплитудные зубцы Т, которые
вследствие гипокальциемии удалены от комплекса QRS.
Нарушения концентрации магния
Гипомагниемия, прежде всего в сочетании с гипокальциемией, у новорожденных приводит к удлинению
реполяризации с уплощением зубца Т и выраженной Uволной. Гипермагниемия не вызывает, как правило,
типичных изменений ЭКГ, возможно удлинение интервала
P-Q и расширение комплекса QRS.

20.

Дифференциальная диагностика изменений
ЭКГ при электролитных нарушениях
Сегмент
ST
Зубец Т
Длительност
ь интервала
Q-T
Преимуществ
енные
отведения
Дополнитель
ные
изменения
Гипокалиемия легкой степени
Небольша Уплощенны В пределах
я
й
нормы
депрессия положител
ь-ный
Отведения от Расширенная
конечностей с U-волна
максимальны
м зубцом R,
V3-V6
Гипокалиемия тяжелой степени
Выражен- Отрицател
ная
ь-ный
депрессия
Незначительн
о удлинен
Отведения
от
конечностей
с
максимальн
ым зубцом R,
Высокоампли
-тудная и
расширенная
U-волна

21.

Дифференциальная диагностика изменений
ЭКГ при электролитных нарушениях
Продолжение таблицы
Сегмент
ST
Зубец Т
Длительност
ь интервала
Q-T
Преимуществ
енные
отведения
Дополнитель
-ные
изменения
Гиперкалиемия легкой степени
Значитель
-но
укорочен
Высокоамп
литудный,
с уз-ким
основанием
(форма
«палатки»)
В пределах
нормы
Отведения от
конечностей
II, III, V3 и V4
U-волна
низкоамплит
удная или
отсутствует
Гиперкалиемия тяжелой степени
Значитель Следует
-но
вскоре за
укорочен
комплексо
В пределах
нормы
II, III, V3 и V4
Комплекс
QRS
расширен,

22.

Дифференциальная диагностика изменений
ЭКГ при электролитных нарушениях
Окончание таблицы
Сегмент
ST
Зубец Т
Длительност
ь интервала
Q-T
Преимуществ
енные
отведения
Дополнитель
-ные
изменения
Гипокальциемия
Удлинен
В пределах Удлинен
нормы
—
—
—
U-волна в
пределах
нормы или
незначитель
но повышена
—
Выраженная
U-волна
Гиперкальциемия
Укорочен
или
отсутству
ет
В пределах Укорочен
нормы
Гипомагниемия
—
Уплощен
Удлинен

23.

Эндокринные заболевания
Нарушения функции щитовидной железы.
Гипотиреоз
В зависимости от тяжести гипотиреоза возникают
более или менее выраженные изменения ЭКГ, которые
появляются вследствие отека миокарда, выпота в
полость перикарда или повышенного сопротивления
кожи при микседеме.
ЭКГ-критерии:
Низкий вольтаж во всех отведениях.
Брадикардия.
Удлинение интервалов P-Q и Q-T.
Нарушения реполяризации в виде отсутствия интервала
ST и симметричных зубцов Т.

24.

ЭКГ 13-летнего мальчика с
выраженным гипотиреозом.
Клиническая картина:
карликовость и микседема.
Синусовый ритм, ЧСС 65 в
минуту, отклонение ЭОС
вправо, интервал P-Q 0,17 с
и длительность комплекса
QRS 0,09 с (в пределах
нормы), низкая амплитуда
зубцов, прежде всего в
отведениях от конечностей
с сильно уплощенными
зубцами Р и Т. В правых
грудных отведениях
расширенные зубцы S.
Смещение переходной зоны
влево (V5 и V6).

25.

Гипертиреоз
Для гипертиреоза характерны клинические и ЭКГпризнаки повышения тонуса симпатической нервной
системы. Вследствие обусловленного тироксином
укорочения рефрактерного периода и ускорения
проведения возбуждения характерны нарушения
ритма, часто наджелудочковые. Миокард при
гипертиреозе имеет повышенную чувствительность к
дигитоксину.
ЭКГ-критерии
На ЭКГ характерны изменения, как при повышении
тонуса симпатической нервной системы.
Синусовая тахикардия.
Высокоамплитудные зубцы Р.
Часто депрессия сегмента ST и уплощение зубца Т,
вплоть до его инверсии.

26.

ЭКГ 14-летней девочки с
гипертиреозом. Тахикардия с
ЧСС в покое 145 в минуту. ЭОС
расположена вертикально,
выраженные зубцы Р во II
отведении, зубец Т уплощен,
положительный в I, двухфазный
в II, отрицательный в III. Грудные
отведения: высокоамплитудные
зубцы Т в V2 и V3, уплощенные в
V1, V5, V6. Данные ЭКГ
аналогичны таковым при
симпатикотонии. В данном
случае, не смотря на
значительную тахикардию в
покое, изменения сегмента ST
выражены незначительно.

27.

Функциональные и вегетативнообусловленные изменения
электрокардиограммы
ССС подвержена влиянию вегетативной нервной
системы. N. sympathicus оказывает положительное
инотропное действие и повышает ЧСС, ускоряет
проведение возбуждения (положительный
дромотропный эффект), повышает возбудимость
(положительный батмотропный эффект) и
сократимость миокарда (положительный инотропный
эффект). Вследствие повышения интенсивности
метаболических процессов также увеличивается
потребность миокарда в кислороде.
N. vagus с парасимпатическим влиянием,
напротив, оказывает отрицательное хронотропное и
дромотропное действие, однако не оказывает
отрицательного инотропного влияния.

28.

Функциональные и обусловленные влиянием
вегетативной нервной системы изменения ЭКГ
ЧСС
Зубец Р
Сегмент
ST
Зубец Т
Интервал
Q-T
Преимущественные
отведения
В
пределах
нормы,
незначительно
удлинен
Отведения
от конечностей с
максималь
ными
зубцами R,
V2-V5
Иногда
незначительно
укорочен
V2-V5
Симпатикотония
Синусов
ая
тахикардия
Высокоамп
-литудный
(прежде
всего во II
отведении
)
Небольш
ая
восходящая
депресси
я
Уплощен,
претермин
а-льно
отрицател
ь-ный
Ваготония
Синусовая Уплоще
брадикар- н
дия, АВ-диссоциация,
замещаю-
Небольшо
й подъем,
восходящий к
зубцу Т
Чаще
всего
высокоамп
-литудный
положите

29.

Симпатикотония
При выраженной симпатикотонии (в состоянии возбуждения
или страха, при гиперфункции щитовидной железы или
гиперкинетическом кардиальном синдроме) ведущий симптом
– синусовая тахикардия.
ЭКГ-критерии:
•Синусовая тахикардия.
•Зубцы Р положительные и чаще всего остроконечной формы
в отведениях II, III, aVF.
•Укорочение интервала P-Q.
•Реполяризация: в отведениях с высокоамплитудными
зубцами R отмечают незначительную восходящую депрессию
сегмента ST, зубец Т чаще всего уплощен или
претерминально отрицательный, интервал Q-T с поправкой
на ЧСС (Q-Tc) может быть удлинен.

30.

ЭКГ 14-летнего мальчика
с ортостатической
дизрегуляцией. Синусовая
тахикардия, ЧСС 115 в
минуту, электрическая ось
сердца расположена
вертикально, восходящая
депрессия сегмента ST в
отведениях II, III и aVF,
значительное уплощение
зубца Т. В грудных
отведениях депрессия
сегмента ST особенно
выражена в отведениях V5
и V6 .

31.

Ваготония
Возможны конституциональная ваготония и
ваготония спортсменов. На ЭКГ регистрируют
синусовую брадикардию. Снижение собственной
частоты синусового узла может привести к появлению
преходящей или стойкой активности вторичных центров
автоматизма предсердий или АВ-узла в виде
замещающих ритмов (АВ-диссоциация, миграция
водителя ритма по предсердиям, верхние, средние,
нижние АВ-замещающие ритмы). Эти замещающие
ритмы часто регистрируются при мониторировании ЭКГ
во время сна. В отличие от органических нарушений
возбудимости, под влиянием физической нагрузки или
лекарственных препаратов (симпатомиметики)
ваготония может быть устранена и восстановлен
синусовый ритм.

32.

ЭКГ-критерии
• Синусовая брадикардия, замещающие ритмы
из предсердий и АВ-узла.
• Нарушения АВ-проведения I-II степени тип
Мобитц I, особенно в ночное время.
• Зубцы Р низкоамплитудные.
• Небольшой подъем сегмента ST в виде плато
наиболее выражен в отведениях II, III aVF, V2V5 и высокоамплитудные остроконечные
зубцы Т.

33.

ЭКГ 1 5-летнего мальчика с ваготонией без патологии сердца.
Синусовая брадикардия, ЧСС 50 в минуту, уплощение зубцов Р,
высокоамплитудные зубцы Т с незначительным повышением
начала отхождения сегмента ST b отведениях V2-V4.

34.

Дифференциальная диагностика
Заболевания с подъемом сегмента ST в виде плато
(острый перикардит или инфаркт миокарда), однако они
могут быть легко исключены по совокупности изменений
ЭКГ, кроме того, по данным клинической картины и
ЭхоКГ.
Наряду с изолированной ваготонией или
симпатикотонией у детей и подростков наблюдается
общая вегетативная лабильность. Эта совокупность
данных объединена понятием «функциональные
нарушения сердечно-сосудистой системы», что м. б.
обусловлено различными причинами.
•Вегетативная дизрегуляция (чаще всего
преобладание тонуса симпатической нервной системы).
•Психические нагрузки.
•Физическая детренированность.

35.

ЭКГ-критерии
Изменения ЭКГ часто лишь в виде преходящих,
зависящих от времени суток изменений реполяризации
(например, уплощение и инверсия зубца Т в
отведениях II и III, отрицательные зубцы Т в V3 или V4
при нормальной полярности зубца Т в правых и левых
грудных отведениях или небольшое повышение начала
отхождения сегмента ST с высокоамплитудными
зубцами Т во многих отведениях).
При подозрении на общую вегетативную
лабильность показана повторная регистрация ЭКГ в
различное время суток в разные дни или после
незначительной физической на­грузки, благодаря чему
проявляется непостоянство данных ЭКГ,
альтернатива – 12-канальное мониторирование ЭКГ.

36.

Влияние лекарственных и
кардиотоксических средств
Влияние на сердечно-сосудистую систему и
кардиотоксическое действие оказывают многие
вещества. В педиатрии практическое значение
имеют следующие лекарственные препараты:
•сердечные гликозиды;
•цитостатики;
•антиаритмические средства.

37.

Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды оказывают влияние на
клетки миокарда вследствие связывания с Na+,K+АТФазой и торможением быстрого выхода ионов
натрия и повышения его внутриклеточной
концентрации, которая, в свою очередь, вследствие
повышения обмена Na+-Ca2+ приводит к повышению
концентрации кальция внутри клетки. Наряду с
описанным прямым действием есть непрямой
эффект усиления ваготонии. Отсюда следует
влияние на рефрактерный период, возбудимость и
проводимость.

38.

Интоксикация сердечными гликозидами с момента
начала определения их концентрации в сыворотке
крови стала встречать реже и, как правило, в
детском возрасте она является случайным
отравлением, в подростковом — также суицидом.
Клинические симптомы, как и данные ЭКГ, очень
вариабельны и индивидуальны, не очень четко
коррелируют с концентрацией препаратов в
сыворотке. Могут возникать как нарушения АВпроведения, так и наджелудочковые и желудочковые
аритмии. Клинические симптомы, такие как тошнота
и рвота, нарушение цветового зрения, головная боль
и усталость, при концентрации в сыворотке ниже 2,53,0 нг/мл наблюдаются редко.

39.

А.
ЭКГ 2-летнего ребенка со случайной интоксикацией сердечными
гликозидами. При госпитализации клиническая картина без особенностей,
анамнестически преходящая брадикардия, концентрация препарата в
сыворотке крови 15,3 нг/мл.
А. Регулярный синусовый ритм, ЧСС 110 в минуту, нормальные
временные интервалы. Выраженная корытообразная депрессия сегмента
ST в отведениях II и III, зубец Т претерминально отрицательный. Та же
картина в грудных отведениях. Нет нарушений ритма.

40.

Б.
Б. После введения антидота контрольная ЭКГ на следующий
день: ЧСС 120 в минуту. Небольшая корытообразная
депрессия сегмента ST, прежде всего в отведениях II, III и
aVF, а также в V5 и V6.

41.

ЭКГ-критерии
Признаки действия сердечных гликозидов наблюдаются в
основном в форме изменений реполяризации, причем
нарушается ее ранняя фаза.
•Корытообразная депрессия сегмента ST и
претерминально отрицательный зубец Т в отведениях с
основным положительным зубцом комплекса QRS (II, aVL и
левых грудных отведениях).
•Небольшое укорочение интервала Q-T.
•Удлинение интервала Р-Q (АВ-блокада I степени).
При более значительном влиянии сердечных гликозидов
при интоксикации дополнительно возникают нарушения
ритма: синусовая брадикардия, АВ-блокады высоких
степеней, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия,
последние часто в виде бигеминии и при тяжелой
интоксикации с биполярными комплексами QRS, в форме
желудочковой тахикардии, трепетания и фибрилляции
желудочков.

42.

Патология миокарда (гипертрофия, ишемия,
воспаление), как и нарушения электролитного
баланса (гипокалиемия, гипомагниемия,
гиперкальциемия), повышают чувствительность
миокарда к сердечным гликозидам.
Предшествующие нарушения реполяризации
потенциируют эффект сердеч­ных гликозидов на ЭКГ.
Цитостатики
Кардиотоксическое действие оказывают прежде
всего доксорубицин (адриамицин) и даунорубицин
(дауномицин).
Острое действие
Различают острое токсическое повреждение
(преимущественно не зависит от однократной или
суммарной дозы и потенциально обратимое) и
отдаленные последствия.

43.

ЭКГ-критерии
• Синусовая тахикардия.
• Низкий вольтаж зубцов комплекса QRS
преимущественно в отведениях от конечностей.
• Восходящее направление сегмента ST и уплощен­ный
или отрицательный зубец Т.
• Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия.
Отдаленные последствия
Опасные в отношении действия на миокард
последствия дозозависимы и характеризуются
развитием дилатационной кардиомиопатии и
нарушением функций левого желудочка. Она
возникает чаще всего только через несколько лет и
может сопровождаться выпотом в полость перикарда
и симптомами сердечной недостаточности.

44.

ЭКГ 5-летнего ребенка с острым лимфолейкозом и
выраженными нарушениями реполяризации при терапии
антрациклинами. А. Перед началом терапии данные ЭКГ в
пределах нормы. Б. При терапии адриамицином.
Синусовая тахикардия. Отведения от конечностей:
снижение общей амплитуды комплексов QRS, депрессия
сегмента ST в отведениях I-III и aVF, зубец Т
претерминально отрицательный. Грудные отведения:
выраженная нисходящая депрессия сегмента ST в
отведениях V2-V6.

45.

Решающее значение в развитии
кардиотоксического эффекта имеет не
однократная, а суммарная доза препарата.
ЭКГ-критерии
•Синусовая тахикардия.
•Снижение амплитуды зубцов R (периферический
или общий низкий вольтаж).
•Признаки гипертрофии левого желудочка с
выраженными нарушениями реполяризации, а
иногда и проводимости.

46.

Циркадный индекс — это соотношение
между частотой сердечных сокращений в
дневное время к тому же показателю в
ночные часы. Рассчитывается в ходе
суточного мониторирования по Холтеру, с
применением программируемого
аппарата.

47.

Суточное мониторирование по Холтеру
Расчет проводится автоматически, участие врача не
требуется

48.

Норма циркадного индекса определяется в
форме десятичного коэффициента. Адекватное
значение находится в диапазоне от 1.2 до 1.4,
плюс-минус 0.3. Рост условного уровня
считается не таким опасным показателем.
Встречается у спортсменов и людей
физического труда. Реже по болезнетворным
причинам. Снижение цифр — итог патологии
ССС. Уровень падения прямо коррелирует с
вероятностью летального исхода. Считается
важным прогностическим моментом.

49.

50.

Говоря о своем изобретении в интервью газете,
Норман Холтер заметил: «Я подбираю камень у
основания горы Хелена, отдаю его на анализ в
химическую лабораторию и получаю ответ: 37%
цинка, 11% свинца… И я делаю вывод: вся гора
Хелена имеет именно такой минеральный состав.
Но это же смешно! Разве можно с уверенностью
судить о целом по крошечной его части?! А ведь
именно этим вы занимаетесь, снимая
стандартную электрокардиограмму. На пленку
записывается 12–14 комплексов, в то время как за
сутки сердце сокращается 120 тысяч раз. Вы
смотрите на 12 из них и говорите: «О, Вы
совершенно здоровы» или «Хм, Вы очень больной
человек, не курите, пожалуйста». И добавил:
«Разве жизнь состоит только в неподвижном
возлежании? А как насчет лыжников и
парашютистов? Людей, поедающих завтрак, обед
и ужин (один сытнее другого)? Спускающихся по
лестнице? Напивающихся до скотского
состояния?.. Все это остается за кадром, когда
лежишь на кушетке».

51.

Современная холтеровская
мониторная система – это комплекс,
состоящий из двух частей:
Носимого записывающего
устройства (регистратора)
– непрерывная синхронная
запись ЭКГ в двух или
более отведениях в течение
суток или большего
промежутка времени;
Стационарного
дешифратора – компьютер,
снабженный
специализированным
программным обеспечением
для анализа длительной
записи ЭКГ.

52.

Современные регистраторы должны
удовлетворять следующим требованиям:
Непрерывная регистрация ЭКГ в течение 24-72 часов
по двум-трем или 12 каналам;
Частота оцифровки сигнала ЭКГ не менее 250 Гц;
Разрядность оцифровки ЭКГ не менее 12 бит на
динамический диапазон -5 +5 мВ;
Наличие твердотельной энергозависимой памяти;
Возможность хранить накопленную в носимом
регистраторе информацию не менее 72 часов после
окончания исследования при отключенном питании;
Время перекачки суточной записи ЭКГ в ПК не более 5
мин;
Возможность постановки носимого регистратора,
удаления информации из монитора и задания режима
работы регистратора без подключения к
персональному компьютеру;
Наличие на носимом устройстве экрана, на который
можно вывести ЭКГ в режиме реального времени.

53.

Выбор отведений для
мониторирования ЭКГ
В большинстве современных систем ХМ
используются двухполюсные отведения. При
этом записывается два или три канала ЭКГ.
Вариант постановки электродов, используемых в
мониторах при съеме ЭКГ в двух отведениях. Это
модифицированные отведения MV1 и MV5.

54.

В настоящее время чаще всего используются
различные варианты трехканальной записи ЭКГ с
использованием 5 или 7 электродов.
Семь электродов
формируют три
отведения:
Коричневый (-) и черный
(+) формируют
отведение типа aVF.
Синий (-) и оранжевый
(+) формируют
отведение типа V3.
Белый (-) и красный (+)
Получение трехканальной записи при
использовании 7 электродов
формируют отведение
типа V5.

55.

Модифицированная система
отведений Франка
Получение
ортогональных
отведений отведений
X,Y,Z:
Отведение X: белый
(-) и красный (+)
электрод.
Отведение Y:
черный (+) и синий (-)
электрод.
Отведение Z:
голубой (-) и
оранжевый (+)
электрод.

56.

Подготовка кожи пациента
1. Удаление (при необходимости) волосяного
покрова.
2. Влажная обработка кожи.
3. Выскабливание кожи специальной
отшелушивающей теркой или
микроабразивной полоской или скрабами до
появления признаков экскореации, но без
повреждения кожи.
4. Фиксация электрода, путем надавливания по
периферии без нажима на центральную
часть.

57.

Дневник пациента
Пациенты отмечают в дневнике жалобы, субъективные ощущения, вид
активной деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных
препаратов, время бодрствования и сна.

58.

Анализ результатов
1. Анализ интервалов R-R: оценка параметров
ЧСС, вариабельность сердечного ритма;
2. Анализ ширины QRS комплексов: возможное
наличие суправентрикулярных или
желудочковых сокращений;
3. Анализ конечной части сердечного цикла
(сегмента S-T и интервала QT).
Функция «суперимпозиции» позволяет просматривать на экране
монитора изменение конфигурации P-QRS-T комплекса в режиме
бегущей строки и наложения друг на друга более 80 комплексов
в минуту. Информативна для определения АВ-блокады, АВдиссоциации, нарушения процессов реполяризации.

59.

Показания к проведению ХМ:
I.
Для постановки правильного диагноза, назначения
терапии и оценки её эффективности.
(обследование б-х с высоким риском развития
жизнеугрожающих СА и внезапной сердечной смерти):
1. Обследование детей с гипертрофической и дилатационной
и другими кардиомиопатиями;
2. Обследование по поводу возможного или
подтвержденного синдрома удлиненного или короткого
интервала QT;
3. АВ блокада 2-3 степени;
4. Катехоламинергические желудочковые тахикардии;
5. Синкопальные и предсинкопальные состояния или
головокружение у пациентов с диагностированным
заболеванием сердца, ранее выявленной аритмией или
зависимостью от электрокардиостимулятора;

60.

Показания к проведению ХМ:
6. Синкопальные и предсинкопальные состояния,
связанные с физической нагрузкой, когда причина не
установлена другими методами;
7. Сердцебиение у пациента, перенесшего
хирургическое лечение по поводу врожденного порока
сердца с наличием значимых нарушений
гемодинамики;
8. Оценка эффективности и коррекция
антиаритмической лекарственной терапии, в том числе
во время быстрого соматического роста;
9. Любые нарушения ритма у детей до 3 лет;
10. Желудочковые или суправентрикулярные
тахиаритмии при ЭКГ или нагрузочном тесте;

61.

Показания к проведению ХМ:
II. Большая предпочтительность в применении метода:
1. Обследование бессимптомных пациентов, перенесших
оперативное лечение по поводу ВПС, особенно когда имеют
место нарушения гемодинамики или значимая частота
поздних послеоперационных аритмий;
2. Бессимптомный синдром WPW для уточнения постоянства
феномена;
3. Обследование пациента с подозрением на постоянно
непрекращающуюся предсердную тахикардию;
4. Укорочение интервала PR у ребенка с синкопе на фоне ФН;
5. Синкопе на фоне подъема температуры;
6. АВ блокада 1 степени;
7. Выраженная (менее 5 % ЧСС от возраста) СБ;
8. Выраженная (более 95 % ЧСС от возраста) СТ;
9. Боли в грудной клетке при отсутствии клинических
признаков заболевания сердца;
10. Аффективно-респираторные приступы.

62.

Показания к проведению ХМ:
III. Применение методики добавляет информацию
для постановки диагноза, прогноза и тактики
лечения и требует соответствующего обоснования:
1. Транзиторные приступы потери сознания или
головокружение доказанной некардиальной природы;
2. Фебрильные судороги;
3. Миграция водителя ритма по предсердиям;
4. Рутинное обследование бессимптомных пациентов
для разрешения заниматься спортом;
5. Редкие сердцебиения при исключении заболеваний
сердца;
6. Боли в области сердца при исключении заболевания
миокарда и сосудов сердца.

63.

Функциональные пробы сердечнососудистой системы

64.

Для объективной оценки допустимости различных
ФНу здоровых и больных применяют
функциональные пробы ССС. Данные проб
позволяют определить физическую
работоспособность, компенсаторные возможности
организма. Функции организма можно оценивать в
покое, и результаты сопоставить со стандартными
величинами, соответствующими полу, возрасту,
массе тела, росту и т.д. Для ССС это следующие
показатели:
•пульс, АД (максимальное, минимальное, пульсовое),
ударный и минутный объемы крови, скорость
кровотока;
•данные инструментальных исследований:ЭКГ,
реография и др.

65.

При измерении АД можно вычислить и
пульсовое давление. Для этого из величины
максимального (систолического) давления
вычитают минимальное (диастолическое).
Например, если АД = 120/80, то пульсовое: 120
- 80 = 40. У здоровых молодых людей
нормальные значения систолического
давления — от 100 до 129, диастолического —
от 60 до 79 мм рт.ст. У пожилых эти величины
выше, у детей и спортсменов — ниже. При
оценке показателей АД адекватной следует
считать нагрузку, повышающую пульсовое
давление в пределах 5-15 мм рт. ст.

66.

Клинические функциональные пробы сердечнососудистой системы имеют важное
диагностическое значение для характеристики
функционального состояния сердечно-сосудистой
системы у здоровых и больных детей, выявления
степени их тренированности, оценки резервных
возможностей сердца и всего организма, предела
функциональной способности системы
кровообращения, что позволяет правильно выбрать
соответствующий режим. Кроме того, с помощью
функциональных проб можно дать прогностическую
оценку и охарактеризовать результаты
проведенного консервативного или оперативного
лечения.

67.

Функциональные пробы имеют большую
диагностическую значимость при оценке их в
динамике в сочетании с клиническими данными. В
педиатрии чаще используются пробы на
велоэргометре, тредмилле, «стептест», при
которых стандартизирована нагрузка и во время
ее можно регистрировать ЭКГ. Другие виды
нагрузочных проб (проба с дозированной
нагрузкой по Шалкову, проба Кушелевского,
клиноортостатическая), не позволяющие точно
дозировать физическую нагрузку, могут
использоваться лишь для ориентировочных
исследований.

68.

Пульс подсчитывают за 10, 15 или 30 секунд и
результат пересчитывают на 1 минуту. У взрослых
частота пульса в покое — в пределах 60-80
ударов в минуту. Повышение ЧСС более 100 в
минуту называется тахикардией, урежение менее
60 в минуту — брадикардией. Занятия
физическими упражнениями у нетренированных
людей не должны вызывать учащение пульса
более чем на 30 уд./мин. Ориентировочно ЧСС
устанавливается путем вычитания из числа 220
числа лет занимающегося. При постепенном
увеличении нагрузок частота пульса не должна
превышать 60 % от максимальной

69.

Показания к проведению проб: кардиалгии,
изменения ЭКГ (неспецифические изменения зубца Т
и сегмента ST в покое), аритмии (экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия в анамнезе и др.),
артериальная гипер- и гипотензия (для выявления
скрытой сосудистой гиперреактивности), состояния
после перенесенных сердечно-сосудистых
заболеваний (миокардит, ревматизм и др.) и
кардиохирургических вмешательств, нарушения
липидного обмена, обструкция выходного тракта*
левого желудочка (под- и надклапанный аортальный
стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия,
коарктация аорты), хроническая перегрузка правого
или левого желудочка объемом (недостаточность
митрального, трехстворчатого или полулунных
клапанов).

70.

Исследование проводят через 1,5-2 ч после приема
пищи при 18-22 °С. В обследовании должны участвовать
врач и м/с, что позволит правильно выполнить нагрузку и
своевременно заметить симптомы, свидетельствующие
о необходимости прекращения пробы. К проведению
исследования допускаются врачи, владеющие методикой
ЭКГ и прошедшие специальную подготовку по
неотложной кардиологии. Для проведения
функциональных проб необходимы: эргометр
(велоэргометр, ступенька для «степ-теста», тредмилля),
ЭКГ-ф, дефибриллятор, портативный респиратор для
ИВЛ, весы, ростомер, стерильный лоток со шприцами и
иглами, медикаменты (промедол, нитроглицерин,
мезатон или адреналин, лидокаин, новокаинамид,
обзидан, изоптин, атропин, панангин, изотонический
раствор натрия хлорида, 10% раствор аммиака).

71.

При адекватном подборе больных и
соблюдении правил проведения проб
осложнения бывают относительно редко,
однако персонал должен быть ознакомлен с
ними, знать меры профилактики и лечения.
Спокойная и доброжелательная обстановка
способствуют устранению страха и
отрицательных эмоций у обследуемого, а он
должен быть уверен в безопасности
обследования.

72.

Функциональные пробы ССС
Для оценки функционального состояния ССС
используют дозированные физические нагрузки,
которые позволяют судить об адекватности реакции
сердечно-сосудистой системы на каждую из них.
Наряду с изменением самочувствия и клинических
симптомов болезни проводится количественная
оценка пробы по динамике частоты пульса, дыхания
и артериального давления. Наибольшее применение
в клинике нашли пробы Н.А. Шалкова с
возрастающими нагрузками, а также Штанге, стептест и дозируемые физические нагрузки на
тредмилле и велоэргометре.

73.

Виды физических нагрузок
при пробах (по Н.А.
Шалкову)

74.

Номер
нагрузки
Характер физической нагрузки
Показание
1
Проведение утреннего туалета в постели
Для больных детей,
или переход из горизонтального положения находящихся на
в положение сидя и обратно 3 раза
постельном режиме
2
Переход из горизонтального положения в
положение сидя и обратно 5 раз
3
Переход из горизонтального положения в
положение сидя и обратно 10 раз
4
5 глубоких приседаний на полу в течение 10
с или подъем на 10 ступенек лестницы
5
10 глубоких приседаний на полу в течение
20 с или подъем на 20 ступенек лестницы
6
20 глубоких приседаний на полу в течение
30 с или подъем на 30 ступенек лестницы
7
Нагрузка тренировочного характера (бег,
лыжи, плавание, гребля, велосипед и т. д )
Для больных, находящихся
на общем клиническом
режиме, и практически
здоровых детей
Для здоровых детей,
занимающихся
физкультурой и спортом

75.

До проведения пробы по Н.А. Шалкову у ребенка
определяют частоту пульса и АД (лежа в постели или
стоя). Затем ребенок выполняет нагрузку, и у него вновь
подсчитывают пульс и определяют АД сразу, через 3, 5
мин и 10 мин. Обязательным условием
удовлетворительной оценки пробы является
возвращение показателей к норме через 3-5 мин.
Реакция считается благоприятной, если учащение
пульса после нагрузки не превышает 25% от исходного,
систолическое давление умеренно нарастает, а
диастолическое снижается или остается на прежнем
уровне, характеризуя увеличение пульсового давления.
Неблагоприятная реакция проявляется ухудшением
самочувствия после нагрузки, значительным учащением
пульса, снижением систолического давления. При этом
исследуемые показатели через 3-5 мин не возвращаются
к исходным.

76.

Степ-тест выполняется обычно с использованием
ступеньки определенной высоты. Высоту ступеньки
рассчитывают, исходя из длины ноги ребенка, число
подъемов либо стандартизовано, либо также
рассчитано для строго определенной величины,
выполняемой испытуемым работы, в ваттах.
Результаты регистрируются по частоте пульса до
нагрузки и в различные сроки восстановления.
Полученные характеристики пульса используют в
формуле расчета индекса степ-теста либо в
формулах расчета физической работоспособности.
Для взрослых стандартизовано определение
физической работы при достижении пульса 170
уд/мин, для детей младшего школьного и
дошкольного возраста – при достижении пульса 170
уд/мин или 150 уд/мин.

77.

В последние годы все большее распространение
получают исследования на тредмилле и с
использованием велоэргометрии, которые
позволяют давать очень точные характеристики
работоспособности и создавать разные режимы
проведения как тестирования, так и тренирующих
режимов физических нагрузок.
Детям назначают нагрузку от 0,5 до 1,5 Вт/кг
массы тела. При выполнении велоэргометрии
определяют пульс, АД, а при необходимости
делают запись ЭКГ до, во время и после
велоэргометрии.

78.

Проба Мартинэ. При массовых профосмотрах, этапном
контроле занимающихся физкультурой и спортсменов 2-3го разрядов применяют пробу с 20 приседаниями (проба
Мартинэ). В положении сидя на левую руку накладывают
манжетку аппарата для измерения АД. Через 1,5-2 мин
после наложения манжеты непрерывно считают пульс по
10 с и при повторении одной и той же цифры 3 раза подряд
измеряют АД. После этого не снимают манжету и
предлагают выполнить 20 приседаний с выбрасыванием
рук вперед за 30 с. Темп приседаний задают метрономом,
затем испытуемый садится и ведут подсчет PS в течение
10 с, после чего измеряют АД. На 2-й мин. вновь считают
пульс по 10-сек. отрезкам до 3-кратного повторения
исходной частоты (считают PS в течение 3 мин
восстановительного периода). Затем повторно измеряют
АД. У здоровых детей время восстановления ЧСС и АД до
исходных величин — в пределах 3 мин.

79.

Велоэргометрия. Это наиболее распространенный
нагрузочный тест, позволяющий давать точную
физическую нагрузку и осуществлять ЭКГ-ский контроль
во время ее проведения. Нагрузочная проба на
велоэргометре чаще проводится в положении больного
сидя, реже — лежа. Пробу выполняют в непрерывном
режиме или с перерывами. При непрерывной
многоступенчатой пробе продолжительность ступени не
должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин,
после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв.
Частота вращения педалей 50-60 оборотов в минуту.
Электроды для регистрации ЭКГ накладываются в
общепринятых позициях, кроме электрода левой ноги,
который помещается у нижнего края реберной дуги по
сосковой линии, или используются отведениям по Небу.

80.

Велоэргометрия

81.

При проведении пробы ведут постоянный контроль
за состоянием обследуемого и ЭКГ на
осциллографе. ЭКГ регистрируется каждую минуту,
измеряются также АД и частота дыхания. Эти же
измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах
восстановительного периода. Мощность физической
нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3
Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту.
Проба считается положительной при смещении
сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и
более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или
возникновении клинических, гемодинамических и
электрокардиографических признаков
положительной пробы.

82.

Критериями прекращения проб с ФН являются:
•появление сильной одышки (до 60 в мин.);
•появление болей в области сердца;
•усталость;
•цианоз или бледность кожных покровов;
•симптомное урежение желудочкового ритма;
•падение АД по мере возрастания нагрузки с
симптомами слабости, головокружения и т.д.;
•повышение с. АД > 250 мм.рт.ст и д. АД > 125 мм.рт.ст.;
•диспноэ;
•симптомная тахикардия;
•смещение сегмента ST > 3мм;
•повышение частоты желудочковой эктопии > 3 в мин.

83.

Критерии нормальной реакции
на пробу с ФН:
• нормальной реакции на пробу с физической нагрузкой:
учащение ритма сердечных сокращений;
• увеличение амплитуды зубцов Р и R в III стандартном
отведении, ее уменьшение в I отведении;
• смещение сегмента ST вниз от изолинии (не более чем на
0,5 мм);
• отклонение электрической оси сердца вправо, но не более
чем на 30% от исходного угла ?;
• снижение частоты аритмии;
• при брадиаритмиях функционального (вагозависимого)
генеза – нормализация ритма сердца, снижение степени
блокады.

84.

Патологические изменения ЭКГ при
проведении пробы с ФН:
• отклонение сегмента ST вниз на 1 мм и более,
изменение его формы (дугообразность куполом
книзу), инверсия зубца Т, резкое снижение его
амплитуды в нескольких отведениях;
• появление аритмии;
• резкая тахикардия;
• увеличение частоты и комплексности тахиаритмий
характерно для больных с органическим поражением
сердечной мышцы и/или детей с высокой
чувствительностью миокарда и фокуса аритмии к
симпатической стимуляции.

85.

Клиноортостатическая проба
Это выявление реакции организма на переход из
горизонтального положения в вертикальное и
поддержание этого положения. Она используется для
оценки вегетативного обеспечения и
функциональных возможностей сердечно-сосудистой
системы больного и здорового ребенка, контроля
эффективности проводимого лечения. Простота,
высокая информативность в выявлении скрытой
дисфункции вегетативной нервной системы и
сосудистой гиперреактивности делают ее одной из
наиболее удобных в педиатрической практике.

86.

Пробу проводят утром через 1,5-2 ч после еды. У
лежащего ребенка после 10-15 минут отдыха
определяют ЧСС и АД, в целях дополнительной
оценки кардиодинамики можно одновременно
записывать ЭКГ в 12 отведениях. Для этого ребенку
надевают все датчики. При этом PS не подсчитывают, а в первые 20-30 с каждой минуты
регистрируют ЭКГ, по к-рой определяют ЧСС. После
этого ребенок встает и стоит в удобном положении
10 мин, не опираясь. Сразу же и затем каждую
минуту на протяжении 10 мин. определяют ЧСС и
АД. Ребенок вновь ложится, и у него в течение 4 мин.
определяют ЧСС (в первые 20 с каждой минуты) и
АД.

87.

По полученным данным строят график клиноортостатической пробы, откладывая на оси абсцисс минуты
пробы, а на оси ординат - ЧСС, с. АД и д. АД, стрелками
указывают моменты вставания и пере-хода в положение
лежа. В норме при клиноорто-статической пробе ЧСС
повышается на 20-40 % исходной, с. АД и д. АД на 5-20
мм рт. ст. Снижение пульсового давления в процессе
пробы не превы-шает 50%. Выделяют 5 патологических
вариантов клиноорто-статической пробы:
гиперсимпатикотонический (с избыточным включением
симпатико-адреналовой системы), асимпатикотонический,
гипердиастолический (с недостаточным включением
симпатико-адреналовой системы), смешанные варианты
(симпатико-астенический, астеносимпатический).

88.

Проба Штанге
определение времени максимальной задержки
дыхания после 3 глубоких вдохов
Возраст,
Длительность
Возраст,
Длительность
лет
задержки дыхания,
лет
задержки дыхания,
с
с
6
7
8
9
16
26
32
34
10
11
12
13
37
39
42
39

89.

Физическая работоспособность у
практически здоровых детей, кгм/мин
Возраст,
лет
Мальчики
Девочки
М
σ
М
σ
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
109,0
135,2
231,4
310,2
351,0
385,0
431,1
498,9
607,2
650,9
759,9
20,1
31,5
23,6
27,7
62,0
92,0
76,2
56,7
195,3
144,8
204,5
105,4
128,4
221,5
275,0
285,0
306,0
385,0
438,6
428,6
516,5
574,2
18,7
23,6
17,1
10,1
60,0
68,0
79,5
95,6
105,5
111,7
151,8

90.

Показатели физической работоспособности у детей
в связи с возрастом и соматотипом (по С.Б.
Тихвинскому)
Возраст,
лет
6
7
8
9
10
11
Пол Микросоматотип Мезооматотип Макросоматотип
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
М.
М
±m
М
±m
М
±m
128,6
121,3
147,5
147,8
246,8
265,0
275,6
360,1
477,0
411,7
566,0
14,4
13,9
20,6
18,0
168,0
144,0
128,8
157,5
137,2
132,7
66,0
168,6
146,4
179,7
184,6
305,4
252,4
496,7
467,9
557,3
485,9
531,2
28,1
15,8
21,1
31,1
124,9
85,3
159,6
163,5
115,1
133,6
124,5
203,9
180,6
220,7
221,8
467,0
308,1
661,7
536,6
796,4
504,3
617,2
22,3
22,3
25,8
38,3
229,3
111,4
145,2
120,3
335,6
59,1
86,7

91.

Показатели физической работоспособности у детей
в связи с возрастом и соматотипом (по С.Б.
Тихвинскому)
Возраст,
лет
Пол Микросоматотип Мезооматотип Макросоматотип
12
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
М.
Д.
13
14
15
16
М
±m
М
±m
М
±m
600,9
624,7
542,0
580,7
632,3
662,4
691,5
662,2
-
132,1
115,4
67,7
101,7
69,1
65,8
110,0
135,8
-
585,7
512,4
729,4
622,6
832,6
730,8
1005,6
769,9
1304,6
930,1
222,6
125,5
137,7
91,2
162,8
128,8
240,2
259,5
320,8
231,5
689,4
673,4
945,5
941,1
1188,8
1149,5
1252,7
-
318,4
254,7
167,5
77,3
249,3
346,7
168,1
-

92.

Лекарственные пробы используются в детской
кардиологии с целью уточнения диагноза, определения
взаимосвязи между вегетативной НС и сердечной
деятельностью. Наиболее широко в педиатрии
используется атропиновая проба. Методика
проведения атропиновой пробы следующая. Пробу
проводят утром через 1,5 ч. после еды. У лежащего
ребенка после 15 мин. отдыха регистрируют ЭКГ,
измеряют АД. Вводят 0,1% раствор атропина сульфата
в дозе 0,02-0,025 мг/кг подкожно или в/в (на 4 мл
физраствора). Электрокардиограмма регистрируется в
момент введения, через 1, 3, 5 мин. после него и далее
каждые 5 мин. до получения исходных данных, обычно
около 2 ч., возможно мониторное наблюдение.

93.

Чувствительность к атропину
определяется следующим образом:
•повышенная – увеличение ЧСС более
чем на 30%;
•нормальная – увеличение частоты
сердечных сокращений (ЧСС) на 30% от
исходной;
•пониженная – незначительное
увеличение или отсутствие увеличения
ЧСС.

94.

Показания к проведению
атропиновой пробы:
• брадиаритмии (синусовая брадикардия,
нарушение синоаурикулярной
проводимости, синдром слабости
синусового узла);
• нарушение атриовентрикулярной
проводимости;
• суправентрикулярная экстрасистолия,
суправентрикулярная тахикардия;
• синдром “ранней реполяризации”.

95.

Противопоказания к проведению атропиновой пробы:
высокая миопия, глаукома; выраженная брадикардия
(ЧСС менее 50 в минуту); политопная
экстрасистолия; органические и структурные
заболевания сердца; синусовая и эктопическая
тахикардия (относительное противопоказание при
органическом поражении сердца). Повторные
проведения функциональных проб в процессе
ведения пациентов на различных этапах лечения и
реабилитации позволяют оценить их эффективность,
проводить коррекцию, прогнозировать течение
заболевания, определять работоспособность,
дозировать физические и умственные нагрузки,
помогать в профессиональной ориентации
школьников.

96.

Психологический стресс-тест предназначен
для оценки реакции центральной и
вегетативной нервной системы, сердечнососудистой системы на имитацию
психологической стрессовой ситуации.
Последнюю можно создавать с помощью
разнообразных методик: компьютерная
игра, проба «быстрого обратного счета»,
запись максимально возможного
количества слов на заданную тему за
отведенный временной интервал и др.

97.

Тилт-тест у ребёнка 2 лет

98.

Проба с пассивным ортостазом – тилт-тест (headup tilt table testing) является "золотым стандартом"
в диагностике пациентов с нейрокардиогенными
синкопе, предназначена для выявления
патологических реакций вегетативной нервной
системы на ортостатический стресс. Тилт-тест
состоит в быстром пассивном изменении
положения тела пациента из горизонтального на
вертикальное под углом 60° к горизонтальной
плоскости. При этом под действием
гравитационных сил происходит депонирование
крови в нижней части тела, снижается давление
наполнения правых отделов сердца, что
триггирует целую группу рефлексов

99.

В норме такое изменение положения тела
увеличивает симпатический ответ с
артериолярной вазоконстрикцией и
увеличением сократительной способности
миокарда. У пациентов с нейрокардиогенными
синкопе при этом повышается кардиовагальный
тонус и возникает артериолярная
вазодилатация, что может привести к
внезапной системной гипотензии и остановке
сердца с приступом потери сознания.

100.

Тилт-тест выполняется в тихой уютной комнате с
неярким освещением, натощак. Во время
исследования проводится мониторинг
электрокардиограммы и АД. Перед началом
исследования пациента надежно фиксируют на столе
для проведения ортостатических проб, после чего
головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2).
Завершают тилт-тест при индукции обморока или
предсинкопального состояния, при отсутствии
синкопе максимальная длительность ортостаза
составляет для детей до 12 лет – 30 минут, старше 12
лет – 40 минут. На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ,
зарегистрированной у ребенка, во время
возникновения синкопе при проведении тилт-теста.