Менингококковая инфекция у детей

1.

Менингококковая инфекция
у детей
доцент Зиновьева Людмила Ивановна
доцент Морозова Ольга Петровна
доцент Иванов Игорь Валерьевич
Кафедра педиатрии с курсом ДПО

2.

«Я видел случаи, когда человек
хорошо себя чувствовал за
завтраком, а к обеду был уже
мертв!»
Dr Clayton Golledge,
микробиолог, инфекционист, США

3.

Определение
Менингококковая инфекция – острое
инфекционное заболевание человека,
вызываемое менингококком,
передающееся воздушно-капельно,
характеризующееся острым и
острейшим началом, формированием
разнообразных клинических форм: от
носительства и назофарингита до
менингококкцемии и менингита.

4.

Этиология
Neisseria meningitidis
• гр(-) диплококк
• неустойчив во внешней среде
• оптимум t - 36-37,0 С
• вне организма погибает через 30 мин.
• серогруппы: А, В, С, Д, X, Y, Z, 29E, 135W.
• фактор патогенности - эндотоксин

5.

Территориальное распространение разных
серогрупп менингококка в России
Центральный ФО: 56,1% - менингококк группы А;
Южный ФО: 52,5% - менингококк группы А;
Приволжский ФО: 30,6% - менингококк группы А;
Дальневосточный ФО: 50% - менингококк группы В; 8,3% - менингококк
группы С;
Уральский ФО: 29,2% - менингококк группы С; 20,8% - менингококк
группы В; 18,7% - менингококк группы А;
Сибирский ФО: 46,4% - менингококк группы В;
Северо-Западный ФО: 38,1% - менингококк группы В.
Возрастание доли штаммов W-135 и Y

6.

Результаты генотипирования возбудителей Менингококковой
инфекции в Алтайском крае в 2009-2015гг.
47,5
42
50
50
47,8
40
37,5
37,5
29
40
30
30
30,4
30
20
23,1
20
15,6
16
15
19,2
13
3,2
10
3,1
7,5
0
2009
2010
2011
2012
2013
А
B
Нетипируемые
10
4,3
C
7,7
2014

7.

Эпидемиология
Источник
Больной - наиболее опасен в остром периоде болезни!
Носитель.
Заразность без лечения – 3-4 недели.
Точный срок заразности - по бактериологическому контролю.
Путь
передачи
Воздушно-капельный. Заражение возможно только при
продолжительном тесном контакте.
Восприимчивый организм.
Строгий антропоноз. Болеют люди в любом возрасте.
Контагиозность 10-15%.
Среди заболевших -70-80% составляют дети.

8.

Эпидемиология
Заболеваемость по возрастам (на 100 тыс.
населения соответствующего возраста,
Барнаул)
Сезонность заболевания
(Барнаул, 1995-2005)
Заболеваемость по годам (Барнаул)

9.

Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией
РФ и Алтайском крае 2003-2015гг. (на 100тыс.
населения).
4
3,5
Тенденция к
снижению в 6,7 раз
3,34
3
2,65
2,5
2,46
2,17
2
2,28
2,07
1,8
РФ
1,89
Алт.край
1,5
1
0,5
1,08
0,87
0,66
0,5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

10.

Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией
среди детского и взрослого населения Алтайского края в
2003-2015гг. (на 100 тыс. населения)
14
13,26
Взрослые
17 и <
12
10,33
9,71
9,5
10
8,88
8,75
8
7,23
6,81
6
4,23
4
4,23
3,34
2
0,64
0,44
0,93
0,34
0,78
0,54
0,59
0,79
2008
2009
2010
0,36
0
2003
2004
2005
2006
2007
2011
0,05
0,10
2012
2013

11.

Возрастная структура ГФ заболевших менингококковой
инфекцией детей в Алтайском крае в 2003-2015 гг. (в %)
80
70
60
36,15
50
37,25
40
ГФ
30
20
30,61
38,51
14,03
10
9,54
15,72
0
10,12
до 1 года
1-2 года
3-6 лет
7-14 лет
3,03
5,02
14-17 лет

12.

Патогенез
менингококк
Снижение местной защиты
Изменение антигенного состава
Повышение степени патогенности
слизистая ротоглотки
преодоление слоя
слизи (с помощью
нейраминидазы)
разрушение
факторов местной
защиты — лизоцима
и иммуноглобулина
А1, подавление
окружающей
микрофлоры
подслизистая ротоглотки
кровь
колонизация
эпителия
носительство от нескольких часов
до нескольких недель (протекает
бессимптомно)
У 10-15% инфицированных
лиц - местный
воспалительный процесс
У 1-2% инфицированных лиц – генерализация инфекции
назофарингит

13.

Патогенез
Менингококкцемия
бактериемия, эндотоксемия
Повреждение эндотелия сосудистой стенки
Нарушение микроциркуляции
Освобождение БАВ, спазм капилляров,
нарушение их проницаемости, ДВС, образование
бактериальных тромбов в мелких сосудах.
Утилизация факторов свертывания,
гипокоагуляция, кровоизлияния в кожу и
внутренние органы.
Кровоизлияния в
надпочечники и
развитие острой
надпочечниковой
недостаточности
Нарушение
функции
внутренних
органов

14.

Патогенез
Менингит
бактериемия, эндотоксемия
Повреждение эндотелия сосудистой стенки
Нарушение микроциркуляции
Выделение эластазы (протеиназы) при
распаде нейтрофилов
Деградация коллагеновых волокон
базальных мембран ГЭБ
Нарушение целостности и проницаемости
ГЭБ
Распространение инфекции в более
глубокие структуры мозга менингоэнцефалит
отек-набухание головного мозга

15.

Клиника
Назофарингит
Специфи
ческих
симптом
ов нет
Начало острое
• Т до 37,5-38 С
головная боль
першение в горле
заложенность
носа.
гиперемия и
отечность задней
стенки глотки,
зернистость гиперплазия
лимфоидных
фолликулов.
Течение
благоприятное,
Температура
нормализуется
через 2-4 дня.
Выздоровление
на 5-7 день.

16.

Клиника
Менингококкцемия
Начало острое и острейшее
Т-39-40 длительностью от 2-3 до 8-10 дней
вялость,
адинамия
сыпь через 2 -60 часов (чаще 10-24 часа)
поражение суставов (3-5%), артриты пальцев кистей
и стоп, реже крупные; кожа над ними не изменена
Варианты сыпи
30-50%
Пятнистопапулезная не
склонная к
слиянию с
геморрагиями в
центре
лице, туловище,
конечностях.
Угасает через 10-24
часа, не оставляя
следов.
Геморрагическая
сыпь
с
преимущественной
локализацией на ягодицах, стопах и нижних
конечностях. Величина элементов от 3-5 мм до
крупных кровоизлияний в виде неправилной формы
звездочек с некрозом в центре (звездчатая сыпь).
Мелкие геморрагии оставляют пигментацию.
На месте крупных элементов некрозы → отторжение →
язвы → заживление.
Появляется:
17% изолированно
50% одновременно с
пятнисто-папулезной
30-50% после угасания
пятнисто-папулезной
сыпи

17.

Клиника

18.

Клиника

19.

Клиника
Менингит
острое начало
Т-39-40°С
беспокойство, сменяющееся
заторможенностью, безразличием к
окружающему
головная боль
гиперстезия
гиперакузия
рвота, не связанная с приемом пищи
повышение сухожильных рефлексов
судороги
менингеальные симптомы.
У детей до 1 года
•может
быть
постепенное
начало
монотонный крик
тремор рук, подбородка
выбухание большого родничка,
с-м Лессажа
диарея
Менингоэнцефалит
встречается у детей раннего возраста
протекает тяжело
двигательное возбуждение
нарушение сознания
судороги
поражения черепно-мозговых нервов - III,
VI, VII, VIII, XII пары
геми- и монопарезы
нечеткие менингеальные симптомы
Высок риск развития отеканабухания головного мозга

20.

21.

ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ШОКА
• Комбинированная форма МИ – до 75%
• Менингококкцемия – 31 - 52%

22.

ВЕРОЯТНАЯ ТЯЖЕСТЬ ИТШ
• ИТШ I степени – 58 до 76%,
• ИТШ II степени – 17 -28%,
• ИТШ III степени – 7-16%.

23.

Признаки вероятного развития шока
раннее появление геморрагической сыпи
быстрое прогрессирование сыпи.
геморрагическая сыпь в нетипичном месте
(лицо).

24.

Классификация
(В.И. Покровский,1965)
Локализованные
формы:
носительство
назофарингит
Генерализованные формы
менингококцемия
острое,
молниеносное (сверхострое, гипертоксическое),
хроническое (рецидивирующее)
менингит,
менингоэнцефалит
острое
затяжное
смешанные
Редкие формы
эндокардит, пневмония, артрит, иридоциклит, неврит
зрительного нерва, гепатит, нефрит
По тяжести
легкие
среднетяжелые
тяжелые
Показатели
тяжести: высота температуры,
выраженность
интоксикации,
характер
сыпи,
количество сыпи, время появления сыпи, быстрота
нарастания сыпи, судороги

25.

Диагностика
клиническая
эпидемиологическая
лабораторная
биохимическое исследование крови (гемостаз, мочевина, креатинин,
КОС)
общий анализ крови
клинико- биохимическое исследование ликвора
бактериологическое
исследование
обнаружение возбудителя
экспресс-методы
Носоглоточной слизи 3-х кратно
спинномозговой жидкости
крови
бактериоскопия:
толстой капли крови
спинномозговой
жидкости
ПЦР
определение антигена возбудителя
РЛА (реакция латекс-агглютинации)
РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами
определение антител к
менингококку
РНГА (1-3 день болезни и
через 10 дней)
Титр 1:40 - 1:80;
У детей младше 3 лет - 1:20

26.

Противопоказания для проведения
люмбальной пункции
Диагностическая ЦСП должна проводится всем больным с подозрением на менингит
поступающим в стационар как можно ранее при отсутствии противопоказаний.
Противопоказания:
• нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание;
• очаговая неврологическая симптоматика;
• неадекватная реакция зрачков на свет;
• синдром «кукольных глаз»;
• судороги;
• септический шок;
• нестабильная гемодинамика;
• относительная брадикардия и гипертензия;
• дыхательная недостаточность.
• прогрессирующая геморрагическая сыпь;
• нарушения гемостаза;
• уровень тромбоцитов менее 100 х109/л;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП;

27.

Дифференциальная диагностика
менингококкцемии
Грипп
(тяжелые
формы)
• склерит,
трахеит
сыпь имеет
характер
точечных
петехий
локализует
ся
преимуществ
енно в
области
лица, шеи и
плечевого
пояса
в крови —
лейкопения,
лимфоцитоз,
нормальная
СОЭ

28.

Дифференциальная диагностика
менингококкцемии
Геморрагический васкулит
чаще развивается вскоре
после перенесенной ангины,
ОРВИ.
сыпь располагается
симметрично вокруг суставов
на разгибательных
поверхностях конечностей.
вначале характер сыпи
папулезный, эритематозный,
уртикарный; через 1-2 дня геморрагический.

29.

Дифференциальная диагностика
менингококкцемии
Геморрагический васкулит
чаще развивается вскоре
после перенесенной ангины,
ОРВИ.
сыпь располагается
симметрично вокруг суставов
на разгибательных
поверхностях конечностей.
вначале характер сыпи
папулезный, эритематозный,
уртикарный; через 1-2 дня геморрагический.

30.

Дифференциальная диагностика
менингококкцемии
Тромбоцитопеническая
пурпура
подострое или
постепенное начало
хроническое течение
(эпизоды в анамнезе).
лихорадка не
характерна
сыпь геморрагическая,
полиморфная (от петехий
до крупных экхимозов),
не возвышается над
поверхностью кожи и
располагается на
передней поверхности
туловища, сгибательных
поверхностях
конечностей
в крови тромбоцитопения и
тромбоцитопатия.

31.

Дифференциальная диагностика
менингит,
менингоэнцефалит
бактериальный
Учет других признаков заболевания
Исследование ликвора
Бактериологическое и серологическое
исследование
Пневмококковый
Преморбидный фон - пневмонии, гайморит, отит.
Ведущий
синдром
токсический
и
энцефалический.
С первых дней картина менингоэнцефалита нарушение сознания, судороги, параличи,
поражение
черепно-мозговых
нервов;
сочетается с пневмонией, отитом.
Нередко у младших детей затяжное течение с
санацией ликвора на 14-30 день.
вирусный
Hib- инфекция.
На фоне ОРВИ, пневмонии, эпиглоттита
гипотрофии.
Начало - подострое.
Менингеальные
симптомы
умеренно
выражены, неполные.
Трахеит, бронхит, эпиглотит, пневмония.
Течение - волнообразное, возможны рецидивы.
Санация ликвора на 15-20 день болезни.
менингизм при острых инфекциях

32.

Лечение
Госпитализация
носительство
назофарингит
генерализованные
формы и
подозрение на них
Не проводится
по эпидпоказаниям: при наличии в квартире детей дошкольного
возраста и лиц, работающих в детских дошкольных учреждениях и
невозможности изоляции больных на дому
экстренное с оказанием догоспитальной помощи !!!

33.

Догоспитальная помощь при менингите
При стабильном состоянии больного, отсутствии признаков отека головного
мозга и возможности медицинской эвакуации в стационар в течение 90 мин
• обеспечить проходимость ДП, доступ кислорода;
• установить периферический катетер;
• медицинская эвакуация в положении лежа с приподнятым головным концом на 30º
При невозможности медицинской эвакуации в течение 90 мин:
обеспечить проходимость ДП, доступ кислорода;
установить периферический катетер;
дексаметазон 0,15 мг/кг в/в медленно;
через 20-30 минут - антибактериальный препарат: детям до 6 мес –
цефтриаксон 50 мг/кг разово (100 мг/кг/сут, но не более 2г), старше 6 мес –
хлорамфинекол 25 мг/кг разово; при невозможности ввести антибиотик в/в
или в/костно ввести его в/м, как можно более проксимально; отметить
время введения;
для улучшения венозного оттока из мозга придать срединное положение с
приподнятым головным концом на 30º.

34.

Тактика оказания медицинской помощи при генерализованной
форме МИ с явлениями ИТШ на догоспитальном этапе
Общие мероприятия: мониторинг пульса, глюкозы, ЭКГ, оксигенотерапия FiO2: 0,51,0, катетеризация вены, при невозможности – обеспечить в/костный доступ.
Лечебные мероприятия:
Инфузионная терапия:
литическая смесь при температуре выше 38С: анальгин 50% – 0,1 мл/кг; дротаверин 2%
– 0,1 мл/год жизни в/в;
преднизолон – 5-10-15 мг/кг в/в в зависимости от степени шока;
натрия хлорид 0,9% в/в.
Скорость ИТ: нормальное АД -10 мл/кг/час, умеренное снижение – 20 мл/кг/час,
значительное снижение или отсутствие – болюсно 15-20 мл/кг, далее до 40 мл/кг/час.
Антибактериальная терапия (через 20 - 30 мин после ГКС !!!).
При отсутствии эффекта в виде улучшения гемодинамики и стабилизации состояния в
течение 20 минут и снижении САД>30% возрастной нормы:
допамин 10-20 мкг/кг/мин или эпинефрин 0,5-1 мкг/кг/мин в/в;
при недостаточном эффекте: норэпинефрин 0,1-0,5 мкг/кг/мин в/в;
при нарушении дыхания (ДН 3-4 ст): перед интубацией – атропин 0,01-0,02 мг/кг в/в (по
показаниям);
вводная анестезия комбинацией: кетамин 1-2 мг/кг в/в и диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/в;
санация ВДП;
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки;
ИВЛ или вспомогательная вентиляция легких.

35.

36.

Лечение
Носительство или назофарингит
При длительном носительстве (более 5
недель)
антибактериальная терапия
Амоксициллин
Рифампицин
местные антисептики
повторные курсы антибактериальной
терапии
общеукрепляющие,
иммуномодулирующие,
десенсибилизирующие препараты
местные антисептики
ультразвук, лазеротерапия, УФО
Санация ЛОР органов

37.

Лечение
Генерализованные формы
этиотропная терапия
менингококцемия
цефтриаксон 100 мг/кг в сутки в/в (не
более 4 г в сутки)
При аллергии на бета-лактамы –
меронем 40 мг/кг 3 раза в сутки в/в (не
более 6 г/сут.)
Курс 7-10 дней.
Отмена по клиническому
выздоровлению
Менингит, менингоэнцефалит:
цефтриаксон 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 г в
сутки)
При аллергии на бета-лактамы – меронем 40 мг/кг
3 раза в сутки в/в (не более 6 г/сут.)
Курс 7-10 дней.
Отмена - по контрольной LP - цитоз менее 100
кл в 1 мкл - лимфоцитарный.
Если
более
100
кл
или
больше
сегментоядерных - повторный курс 7 дней со
сменой антибиотиков.
патогенетическая терапия
Инфузионная терапия.
Менингиты:
Дексаметазон 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 1-4 суток
Дегидратация - фуросмид, диакарб (1-2 курса) - отмена по контрольной LP и отсутствие
изменений на глазном дне.
Улучшение кровообращения головного мозга: ноотропы - кортексин, милдранат, миксидол
(антиоксидант), глицин (ноотроп + антистрессовый препарат)
Витамины – мильгамма, нейромультивит.
Противосудорожная терапия.

38.

Профилактика
Источник
Изоляция
неспецифическая
Выписка реконвалесцентов – по клиническому выздоровлению
наблюдение в течение 10 дней с ежедневным, обязательным осмотром носоглотки,
кожных покровов и термометрией
карантин на 10 дней (группа ДДУ, класс, палата стационара)
Контактные
Госпитализация лиц с явлениями острого назофарингита в стационар (по
эпидемиологическим показаниям)
либо терапия на дому при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х
лет и лиц работающих в ДУ
Химиопрофилактика при отсутствии признаков назофарингита (рифампицин или
ампициллин, взрослым - ципрофлоксацин). Вакцинация.
Помещение
ежедневная влажная уборка, проветривание, УФО

39.

В первые 24 часа – химиопрофилактика
контактным лицам без воспалительных изменений в носоглотке
Препарат
Дозировка
детям до 1 года - 5 мг/кг/сутки х 2 раза
старше 1 года – 10 мг/кг/сутки х 2 раза
Курс - 2 дня
1
Rifampicin
2
Ampicillin
100 мг/кг/сутки - 4 раза в день.
Сiprofloxacin
старше 18 лет 500 мг однократно
3
Курс - 4 дня

40.

Профилактика
специфическая
Менактра
Санофи Пастер.
N.meningitidis серогрупп А, С, Y и W-135 +
анатоксин C. diphtheriae
в возрасте от 9 мес до 55 лет
Менцевакс АСWY
GlaxoSmithKline
N.meningitidis серогрупп А, С, Y и W-135.
С 2 лет.
в эпидемический период
в межэпидемический период
При увеличении заболеваемости в 2 раза по
сравнению с предыдущим годом:
в очагах с вторичными заболеваниями ГФМИ в
течение 1 месяца
ния с охватом не менее 85%.
При резком подъеме заболеваемости и
показателе более 20,0 на 100000 населения:
проводится массовая вакцинация всего
населения с охватом не менее 85%.
Вакцинации полисахаридной вакциной подлежат:
- дети от 1 года до 8 лет включительно;
- студенты первых курсов средних и высших учебных заведений, прежде всего в коллективах,
укомплектованных учащимися из разных регионов страны и зарубежных стран.
При продолжающемся росте заболеваемости менингококковой инфекцией число прививаемых лиц по
эпидемическим показаниям должно быть расширено за счет:
- учащихся с 3 по 11 классы;
- взрослого населения при обращении в лечебно-профилактические организации для проведения
иммунизации против менингококковой инфекции

41.

Диспансеризация реконвалесцентов
Школьники:
Не рекомендуется посещение
детских коллективов в течение 2-3
недель после выписки
На 6 мес. освобождаются от занятий
физкультурой и других физических
нагрузок
Профилактические прививки
детям – через 1-3 мес. (в
зависимости от тяжести
перенесенного заболевания).
После менингита или смешанной
формы - не ранее чем через 3
месяца и только после осмотра
невролога.

42.

Это все!