ПИД-иммунология и микробиология

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Самарский государственный медицинский университет
Клинические и микробиологические аспекты
первичных иммунодефицитных состояний
А.В. Жестков, зав. кафедрой
микробиологии, иммунологии и аллергологии,
главный аллерголог-иммунолог
Минздрава Самарской области, профессор
Саратов, 09.07.2020

2.

Иммунодефициты
• Первичные
генетически детерминированные
характерна гиподиагностика
• Вторичные
вызваны внешним воздействием
характерна гипердиагностика
стойкие/транзиторные (чаще)
ВИД - синдром, сопровождающий инфекционные и
неинфекционные заболевания

3.

Первичные иммунодефициты (ПИД)
• Гетерогенная группа заболеваний с
нарушением функционирования одного
или нескольких звеньев иммунной системы
• Количество вновь описанных форм и
причинно-значимых мутаций неуклонно
возрастает (более 250 форм)

4.

Настораживающие признаки ПИД
(для детей)
1. Случаи ПИД или ранних смертей от инфекций в семье
2. 8 и более гнойных отитов в течение года
3. 2 и более тяжелых синусита в течение года
4. 2 и более пневмонии в течение года
5. Антибактериальная терапия, проводимая в течение 2х
месяцев без эффекта
6. Осложнения после вакцинации ослабленными живыми
вакцинами (БЦЖ, полиомиелит)
7. Нарушения переваривания в грудном возрасте

5.

Настораживающие признаки ПИД
(для детей)
8. Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и мягких тканей
9. 2 и более тяжелые генерализованные инфекции (менингит,
септический артрит, остеомиелит, сепсис)
10. Персистирующая кандидозная инфекция кожи и слизистых
у детей, старше года
11. Хроническая реакция трансплантат-против-хозяина
(например, неясные эритемы у детей грудного возраста)
12. Тяжелые инфекции, вызванные атипичными
микроорганизмами (пневмоциста, атипичные микобактерии,
плесневые грибы)

6.

Настораживающие признаки ПИД
(для взрослых)
1. 2 и более гнойных отита в год
2. 2 и более тяжелых обострения гнойного синусита в год
3. 2 и более пневмонии в год или 1 пневмония в год, больше
2х лет подряд
4. необходимость применения антибиотиков внутривенно для
достижения контроля над инфекционным процессом
5. повторяющиеся глубокие абсцессы кожи или внутренних
органов
6. рецидивирующее грибковое поражение слизистых
оболочек и кожи

7.

Настораживающие признаки ПИД
(для взрослых)
7. стойкий жидкий стул с потерей массы тела
8. 2 и более эпизода тяжелой генерализованной инфекции, включая
септицемию, менингит
9. атипичное течение гематологических и аутоиммунных заболеваний
10. рецидивирующие системные инфекции, вызванные
микобактериями
11. рецидивирующие оппортунистические инфекции
12. Наличие ПИД у членов семьи

8.

Заподозрить легко
Наличие 2 и более настораживающих
признаков
Направить к аллергологу-иммунологу для
верификации диагноза

9.

Микробиологические особенности
• ПИД вызывают повышенную
восприимчивость больных к различным
инфекциям.
• Больные с дефектами иммуноглобулинов,
белков системы комплемента или
фагоцитов высоко восприимчивы к
рецидивирующим инфекциям, вызванным
условно патогенными микроорганизмами,
особенно, такими как Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa.

10.

Микробиологические особенности
• ПИД вызывают повышенную
восприимчивость больных к различным
инфекциям.
• Больные с дефектами клеточноопосредованного иммунитета (Тлимфоцитов) подвержены тяжелым, и,
зачастую, даже летальным при
неадекватном ведении, инфекциям,
возбудители которых широко
распространены во внешней среде –
сходство с муковисцидозом.

11.

Микробиологические особенности
• Нормальная микрофлора верхних
дыхательных путей является одной из
самых сложных и нестабильных с точки
зрения качественного и количественного
состава.
• При этом она является основополагающей с
точки зрения формирования
колонизационной резистентности всей
дыхательной системы.

12.

Микробиологические особенности
• Чем более выражены нарушения в работе
иммунной системы, тем больше нарушения
в качественном и количественном составе
микробиоты.
• Известны четкие корреляции между
количеством Toll-like рецепторов на клетках
слизистых оболочек и клетках иммунной
системы, а как следствие и адекватностью
сложного взаимодействия между местным
иммунитетом и микрофлорой.

13.

Цель исследования
• анализ клинических и анамнестических
особенностей течения заболевания, а также
качественного и количественного состава
микрофлоры у пациентов с ПИД в
Самарской области.

14.

Материал и методы
• Анализ историй болезни 29 пациентов с диагнозом ПИД
в возрасте от 3 до 55 лет, из них 20 мужского пола и 9
женского. Оценивались следующие данные:
встречаемость разных групп ПИД, манифестация
заболевания, частота проявлений различных синдромов
иммунопатологии, характерных для ПИД, возраст
постановки диагноза, время с момента появления
первых проявлений до постановки диагноза, а также
наличие патологии в антенатальном периоде.
• Исследование микрофлоры 34 локусов с верхних
дыхательных путей у 7 пациентов с первичным
иммунодефицитом в микробиологические
лаборатории.

15.

Результаты и обсуждение
6,9
Дефект гуморального звена
иммунитета
10,3
Комбинированные дефекты
13,8
62,1
Неуточненные состояния
Дефект фагоцитарного
звена

16.

Результаты и обсуждение
• Дефекты антителопродукции составляют
основную группу ПИД. Среди больных
48,3% - это пациенты с общей
вариабельной иммунной
недостаточностью, 6,9% - с
агаммаглобулинемией с дефицитом Вклеток, 3,4% - с гиперIgD синдромом.

17.

Результаты и обсуждение
• Комбинированные дефекты иммунитета
представлены синдромом Ниймиген (6,9%),
атаксией-телеангиэктазией (3,4%) и
синдромом Вискотта-Олдрича (3,4%). Также
были выявлены следующие
нозологические формы: аутоиммунный
лимфопролиферативный синдром (6,9%),
хроническая гранулематозная болезнь
(10,3%) и неклассифицируемая форма ПИД
(10,3%).

18.

Результаты и обсуждение
• Начальные клинические проявления
заболевания, как правило, возникали в
раннем детском возрасте (средний возраст
дебюта заболевания составил 1,65 года),
более чем у половины (58,3%) - в течение
первого года жизни.

19.

Результаты и обсуждение
• Средний возраст постановки диагноза
составил 11,1 лет. Разница между временем
появления заболевания и постановкой
диагноза составила в среднем 9,6 лет.
• В 31,1% случаев диагноз был выставлен в
возрасте до 5 лет, в 27,6% случаев - в возрасте
от 5 до 10 лет, остальным пациентам (10,6%)
диагноз был выставлен в возрасте старше 25
лет.

20.

Результаты и обсуждение
• Первыми проявлениями ПИД в 67% случаев
были инфекционные заболевания
бронхолегочной системы, например, частые
ОРВИ, рецидивирующая пневмония и
хронический бронхит.
• Реже встречались инфекционные заболевания
других органов (менингит, энцефалит, отит,
конъюнктивит, гастродуоденит, энтероколит,
абсцесс, флегмона, парапроктит,
остеомиелит).

21.

Результаты и обсуждение
• В 17% случаев в дебюте заболевания
наблюдались аллергические заболевания
(аллергический альвеолит и атопический
дерматит, аллергический ринит).
• У четырех пациентов была выявлена
идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура, у двух пациентов была выявлена
внутриутробная инфекция, еще у двух
пациентов были проявления токсической
эритемы, также у двух пациентов был
диагностирован сепсис.

22.

Результаты и обсуждение
• В процессе исследования клинических
проявлений ПИД у пациентов было выявлено,
что инфекционный синдром наблюдался в 100%
случаев. Наиболее частыми его проявлениями
были заболевания органов дыхания, которые
встречались в 92% случаев.
• В 68% случаев наблюдался хронический
бронхит, в 28% случаев - рецидивирующая
пневмония, в 25% случаев - бронхоэктатическая
болезнь.

23.

Результаты и обсуждение
• В 62% случаев встречались заболевания
ЛОР-органов, такие как хронический
гаймороэтмоидит, хронический
риносинуит, мезоэпителиотимпанит,
хронический отит, хронический тонзиллит,
аденоидит.

24.

Результаты и обсуждение
• В 43% случаев встречался аллергический
синдром, который проявлялся пищевой
аллергией, атопическим дерматитом,
бронхиальной астмой, аллергическим
альвеолитом.
• В 33% случаев встречались заболевания
органов пищеварительной системы
(хронический гастродуоденит, хронический
энтероколит, хронический холецистит и
панкреатит).

25.

Результаты и обсуждение
Результаты микробиологического исследования
• У всех пациентов, за исключением пациентки с
общей вариабельной иммунной недостаточностью
были выявлены дисбиотические нарушения
различной степени выраженности,
характеризующиеся выделением клинически
значимой микрофлоры из нетипичных локусов
(Enterococcus faecalis со слизистых оболочек
верхних дыхательных путей, Streptococcus pyogenes
со слизистой оболочки полости рта), снижение
титров представителей нормобиоты.

26.

Результаты и обсуждение
• Атипичным является и отсутствие в
микрофлоре грамположительных кокков,
составляющих основной пул микробиоты
верхних дыхательных путей.
• Отдельно следует сделать акцент на
микрофлоре у пациента с общей
вариабельной иммунной недостаточностью, у
которого во всех локусах, кроме слизистой
оболочки нижних носовых ходов была
выделена синегнойная палочка в клинически
значимых титрах.

27.

Заключение
• Наиболее значимые нарушения
микробиоты были выявлены у пациентов с
поздней постановкой диагноза.
• Есть необходимость рассмотрения вопроса
о дополнительном обследовании таких
пациентов с целью диагностики микозов,
вирусных инфекций, микобактериозов.

28.

Участники исследования:
• Ольга Сергеевна Козлова, к.м.н., доцент
кафедры микробиологии, иммунологии и
аллергологии ФГБОУ ВО Самарский ГМУ
Минздрава России.
• Артем Викторович Лямин, к.м.н., доцент
кафедры микробиологии, иммунологии и
аллергологии, врач-бактериолог КДЛ
клиник ФГБОУ ВО Самарский ГМУ
Минздрава России.

29.

Благодарю за внимание!
[email protected]