Учебная история болезни

1.

МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»
(ФГБОУ ВО «ХГУ им. Н. Ф. Катанова»)
Медицинский институт
Медицинский колледж
ПЦК № 2 специальных дисциплин
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила:
Мальцева Екатерина Игоревна
Группа 302
Форма обучения: очная
Преподаватель:
Семенова Ольга Юрьевна

2.

Общие сведения (паспортные данные)
1. ВВЕ.
2. Пол: мужской
3. Дата рождения: 19.01.1975. (47 лет).
4. Место работы г. Абакан ООО ТД.
5. Г. Абакан.

3.

Жалобы больного при поступлении на
давящие боли в грудной клетке, без иррадиации,
усиливающиеся при незначительной физической нагрузке
(прогулка пешком менее 100 м), а иногда ночью,
сопровождающиеся головной болью в затылочной области,
головокружением, потливостью. Повышенное А\Д до 180/100
мм.рт.ст.. Боли купируются приемом нитроглицерина под язык.
Боли в области сердца проходили после приема
нитроглицерина, однако в последний раз после приема
нитроглицерина боли уменьшились, но не прошли полностью.

4.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов пациента болен уже в течении 7 лет, когда впервые появились
боли в грудной клетке и головные боли, тупые, периодические,
возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической
нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение,
сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до
160/100 мм.рт.ст., боль появляется, когда на улице становится очень
жарко. За медицинской помощью обратилась в больницу, прошла курс
лечения и был выписан с диагнозом: гипертоническая болезнь 3 стадии, 2
степени, 3 риск, Ишемическая болезнь сердца (ИБС), стабильная
стенокардия.
В течении последних лет в период обострений проходит амбулаторное
лечение, принимает аторвастин, кардиомагнил и бисопросол для
купирования приступов.
Самостоятельно обратился в больницу для прохождения обследования
и последующего лечения, 24.11.22г. госпитализирован в терапевтическое
отделение.

5.

История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родился в г. Абакан, в срок от 2 беременности. Вес при рождении 3600 г., рост 51см,
в неполной семье. Возраст матери при рождении 26 лет. В детстве рос и развивался в
соответствии с возрастом. С 6 лет пошел в школу, учился хорошо. С 8 лет часто болел
ОРЗ. Трудовой стаж начал в 18 лет. Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером.
Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах.
Живет в благоустроенном частном доме.
Дом теплый, сухой, с хорошей
вентиляцией. Питание пациента полноценное, регулярное. Сон чаще не нарушен.
Спортом, зарядкой не занимается.
Перенесенные заболевания: ухудшение состояния произошло на работе 09.06.2022.,
когда появилась головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами и
повысилось АД до 200/100 мм. рт. после психоэмоционального напряжения. После
скорой был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы. Был выписан с
диагнозом Гипертоническая болезнь 3ст. Гипертонический криз от 09.06.22г., 1 типа.
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы,
гемотрансфузии
отрицает.
Перенес
операции:
аппендэктомия
1992г.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко
лихорадящими отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и
пищевые продукты не было. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь, наркотики
не употребляет.

6.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной
активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка
тяжелая, осанка прямая. Рост 180 см, масса тела 85 кг. Индекс массы тела 26.83 кг/м2
(избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7). Кожные покровы бледнорозового цвета. Эластичность умеренная. Истончения или уплотнения кожи не
отмечается. Влажность умеренная. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная
исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно,
толщина складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на
животе. Отеков нет. лимфатические узлы не пальпируются. Изъязвлений, свищей
нет. Признаков воспаления и тромбов нет. Глазное яблоко: западение, выпячивание
отсутствуют. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, кровоизлияний нет.
Склеры белого цвета, инъекцирование сосудов не отмечается. Зрачки круглой
формы, реакция на свет прямая. Слизистая полости рта бледно-розового цвета,
энантем нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым
налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет. Миндалины
округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных
пробок нет. При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов,
конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не
выявлены. Кожа над суставами не изменена. Мышечная система развита нормально,
атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не
наблюдается. При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью
суставов не изменена. Пальпация безболезненная. Мышечный тонус сохранен.
Перкуссия костей безболезненна.

7.

Органы дыхания
Осмотр: при осмотре грудная клетка гиперстеническая,
симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота
дыхательных движений 21 в минуту, дыхание ритмичное.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.
Голосовое дрожание проводится одинаково на
симметричных участках, не изменено. Ощущения трения
плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии
легких в девяти парах точек на симметричных участках
определяется ясный легочной звук.

8.

Топографическая перкуссия
Верхние
границы Правое
лёгких
Высота
лёгкое Левое
(см)
лёгкое
(см)
стояния
4
4
полей
6
6
верхушек
Ширина
Кренига
Нижние границы легких
Линии
Справа
Слева
Парастернальная
5 м/р
-
Среднеключичная
6 м/р
-
Переднеаксиллярна
7 м/р
7 м/р
Среднеаксиллярная
8 м/р
8 м/р
Заднеаксиллярная
9 м/р
9 м/р
Лопаточная
10 м/р
10 м/р
Остистый
отросток Остистый
я
Паравертебральная
XI грудного позвонка
отросток
XI грудного позвонка

9.

При аускультации везикулярное дыхание над всей
поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы:
сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения
плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

10.

Сердечно-сосудистая система
Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области
сердца: верхушечный толчок визуально не определяется
Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных
вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от
левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см.
Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс симметричный на
обеих руках, ритмичный, 75 ударов в минуту, твердый, полный, большой.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая на 0.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4
межреберья;
Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5
межреберье;
Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс одинаковый на
обеих руках ритмичный хорошего наполнения и напряжения 86 уд в минуту.
Дефицита пульса нет. АД=160/90 мм.рт.ст. шумы отсутствуют.

11.

Органы пищеварения
Язык влажный чистый, без налета. Десна не кровоточит. Живот
правильной конфигурации. Подкожной венозной сети,
высыпаний, рубцов на передней брюшной стенки нет. При
пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной
области. Напряжения мышц брюшного пресса не обнаруживается.
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного
цилиндра толщиной 4 см, безболезненны, не урчит. Слепая кишка
пальпируется в виде гладкого цилиндра толщиной 5 см
безболезненна, не урчит. При перкуссии свободной жидкости не
обнаруживается.

12.

Печень и желчные пути
При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой
реберной дуги. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная,
пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой
реберной дуги. Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная,
пальпация безболезненная. Размеры печени по Курлову 11*9*7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус
феномен, Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см. При
аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика
кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не
выслушиваются.

13.

Мочевыводящая система
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения,
припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область
не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на
4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

14.

Предварительный диагноз
ИБС. Стенокардия 3-4 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3
степени, 3 стадии, группа высокого риска.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на давящие боли в грудной клетке, без иррадиации, усиливающиеся
при незначительной физической нагрузке (прогулка пешком менее 100 м), а
иногда ночью, сопровождающиеся головной болью в затылочной области,
головокружением, потливостью, повышение А/Д до 180/100 мм.рт.ст. Боли в
области сердца проходили после приема нитроглицерина, однако в последний
раз после приема нитроглицерина боли уменьшились, но не прошли
полностью;
- анамнеза: приступообразные головные боли, приступы стенокардии по
поводу которых проходит лечение около 7 лет, Гипертонический криз от
09.06.22г., 1 типа;
- объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление
верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости
влево, АД 180/100, наличие факторов риска: абдоминальное ожирение,
отягощенный анамнез по гипертонической болезни.

15.

Так как отмечаются изменения органов-мишеней,
обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия
левого желудочка, а также наличием одного из
ассоциированных состояний, то предполагаем 3 стадию.
Артериальное давление повышалось до 180/100 мм.рт.ст. – 3
степень.
На основании жалоб больного на давящие боли в грудной
клетке, без иррадиации, усиливающиеся при незначительной
физической нагрузке (прогулка пешком менее 100 м), а
иногда ночью, сопровождающиеся головной болью в
затылочной области, головокружением, потливостью,
повышение А\Д до 180/100 мм.рт.ст, купирование боли
нитроглицерином, можно поставить диагноз ишемическая
болезнь сердца, стенокардия напряжения 3-4
функциональный класс.

16.

Дополнительные методы обследования
1)Общий анализ крови:
Гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 4.4*109/л, Э-1%, с-53%, п-1%, л-37%, м-8%, СОЭ 11
мм/ч .
2) Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, УВ 1010, белок, сахар –
отрицательно; единичные лейкоциты, эритроциты; плоский эпителий 6-9 в поле
зрения.
3) Биохимический анализ крови от 22.02.08 –сахар – 4.7ммоль/л, креатинин – 79,
холестерин – 7.2, фибриноген – 2.6, ПТИ – 86%
4) ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 85 в минуту. ЭОС - исследование глазного дна – вены
полнокровные, разветвлены под прямым углом. Артерии узкие, склерозированы.
5) Консультация окулиста: отек сосков зрительных нервов. На сетчатке
дистрофические очаги. Салюс 1-2. Заключение: склеротическая ангиоретинопатия
обоих глаз. Начинающаяся катаракта обоих глаз.
6) R-исследование ОГК – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и
дилатации левого желудочка.
7) ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка,
отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса
напряжения миокарда, удлинение механической систолы.

17.

На ЭКГ выявлена гипертрофия левого желудочка: глубокие
зубцы S в правых грудных отведениях, R V-5,6> R V-4, сегмент
ST ниже изолинии и отрицательный, отрицательный зубец Т в V5, 6; тахикардия, что подтверждает синдром гипертрофии левого
желудочка. В биохимическом анализе крови отмечается
гиперхолестеринемия, которая является одним из основных
факторов риска в развитии гипертонической болезни; уровень
креатинина свидетельствует о том, что поражения почек нет.
Исследование глазного дна – выявлено: выраженный склероз и
сужение артериол, кровоизлияния, двухсторонний отек сосков
зрительных нервов, это можно трактовать как ассоциированное
состояние при гипертонической болезни. Данные обнаруженные
на ЭКГ, в биохимическом анализе крови, исследовании глазного
дна подтверждают ГБ 3 стадии, очень высокий риск.

18.

Исходя из данных дополнительных методов
исследования, можно поставить клинический
диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия
4 функциональный класс. ПИКС. Гипертоническая
болезнь, 3 степени, 3 стадии, риск IV (абдоминальное
ожирение, гипертрофия левого желудочка,
гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия).