Острая декомпенсация сердечной недостаточности

1.

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
кафедра внутренних болезней
Острая декомпенсация сердечной недостаточности
Подготовила: ординатор 1 года
По специальности «Терапия»
Широкова А.Н.

2.

3.

ВВЕДЕНИЕ
• Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром,
характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов
и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН –
угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского
вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации. Под
острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) понимают
быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышки,
выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной
гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской
помощью и экстренной госпитализации у пациента, уже страдающего
хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

4.

Причины ОДСН
1) Быстрое прогрессирование собственно ХСН
2) Возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых
клапанных поражений и т.д.)
3) Декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии
(пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии,
аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции
предсердий, декомпенсации СД и т.д.)
Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П., Асташкин Е. И., Вёрткин А. Л., Глезер М. Г., Лопатин Ю. М., и др. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность. Согласованная позиция российских экспертов – 2014.
Журнал Сердечная Недостаточность. 2014;15(5):321–36.

5.

Клинические проявления
1) Признаки застоя по малому кругу кровообращения: по тяжести клинических проявлений
варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К
типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам,
влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на
рентгенограмме грудной клетки.
2) Признаки застоя по большому кругу кроовбращения: растяжения вен шеи, увеличение
печени, гепато-югулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте,
двусторонние периферические отеки, асцит.
3) Признаки гипоперфузии: варьируются от слабости и утомляемости до развернутой
картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое
наполнение пульса). Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но не
может отмечаться и у пациентов с систолическим АД >90 мм рт. ст.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

6.

Классификация тяжести острой декомпенсации ХСН
Класс
Периферическая гипоперфузия
(температура
кожных покровов)
Влажные
незвонкие
хрипы в легких при
аускультации
1 (А)
нет («теплые»)
нет («сухие»)
2 (В)
нет («теплые»)
есть («влажные»)
3 (L)
есть («холодные»)
нет («сухие»)
4 (C)
есть («холодные»)
есть («влажные»)
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

7.

Диагностика ОДСН
1)
Физикальное обследование: рекомендуется оценить наличие и выраженность одышки, возможность лежать горизонтально
(наличие ортопноэ), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, ЧДД, выраженность гипоксемии (цианоза), определить
систолическое и диастолическое АД, оценить ЧСС и характер сердечного ритма, температуру тела, наличие и выраженность
признаков периферической гипоперфузии (холодные кожные покровы, слабое наполнение пульса, заторможенность,
адинамия), наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя (влажные незвонкие хрипы в легких,
растяжение шейных вен,двусторонние периферические отеки, увеличенная печень, асцит, гидроторакс, гидроперикард) для
верификации диагноза и определения тяжести состояния.
2)
Прицельная рентгенография грудной клетки рекомендуется всем пациентам с ОДСНдля выявления венозного застоя в легких,
плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики.
3)
Эхокардиография рекомендуется пациентам с ОДСН в первые 48 часов после госпитализации для выявления заболеваний,
лежащих в основе ОДСН, механизма развития ОДСН и для дифференциальной диагностики.
4)
Трансторакальное ультразвуковое исследование легких рекомендуется использовать у пациентов с ОДСН для быстрого
выявления признаков интерстициального отека (так называемый “blue-protocol” при наличии соответствующего опыта) и
гидроторакса
5)
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам с ОДСН в максимально быстрые сроки для выявления нарушений
ритма и проводимости и исключения острого коронарного синдрома.
6)
определение в крови уровня креатинина (с вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации [СКФ]),
выполнение развернутого общего анализа крови,определение в крови мочевины (или остаточного азота), калия, натрия,
глюкозы, билирубина и печеночных ферментов (АсТ и АлТ), определение сердечных тропонинов T или I в крови, уровня в крови
натрийуретических пептидов – мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого фрагмента его предшественника
(NT-proBNP))
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

8.

Лечение ОДСН
Группы препаратов, используемые при ОДСН
1) Периферические вазодилататоры
Препарат
Скорость
инфузии
Нитроглицерин**
Начальная
доза
10-20 Артериальная
мкг/мин,
при головная боль
необходимости повышение
до 200 мкг/мин
гипотония,
Изосорбида динитрат**
Начальная доза 1 мг/ч, при Артериальная
необходимости повышение головная боль
до 10 мг/ч
гипотония,
Нитропруссида
дигидрат
внутривенной Основные
эффекты
побочные
натрия Начальная
доза
0,3 Артериальная гипотония
мкг/кг/мин,
при
необходимости повышение
до 5 мкг/кг/мин
2) Диуретики
Показано внутривенное введение петлевых диуретиков.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

9.

3) Негликозидные инотропные кардиотонические препараты
Препарат
Добутамин**
Допамин**
Внутривенный болюс
Нет
нет
Скорость внутривенной инфузии
2-20 мкг/кг/мин
Левосимендан**
12 мкг/кг в течение 10 0,1 мкг/кг/мин, доза может быть
минут (не рекомендуется увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или
при
артериальной уменьшена до 0,5 мкг/кг/мин.
гипотонии)
1,5-3,5 мкг/кг/мин (начальная доза)
3-5 мкг/кг/мин (кардиотоник)
>5 мкг/кг/мин (кардиотоник и
вазопрессор)
4) Вазопрессорные средства
Препарат
Норэпинефрин**
Эпинефрин**
Внутривенный болюс
Скорость внутривенной инфузии
Нет
0,2-1,0 мкг/кг/мин
Внутривенно 1 мг в случае 0,05-0,5 мкг/кг/мин
реанимационных
мероприятий,
при
необходимости повторять
каждые 3-5 мин.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

10.

5) Дигоксин.
Обычная доза при первом использовании дигоксина** – 0,25-1,0 мг
внутривенно (у пациентов с умеренной и тяжелой почечной
недостаточностью 0,0625-0,125 мг).
6) Профилактика тромбоэмболических осложнений.
рекомендуется применение гепарина**, низкомолекулярных гепаринов или
синтетического полисахарида фондапаринукса натрия.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» 2020, утвержденные Минздравом РФ

11.

Спасибо за внимание!