Острая абдоминальная боль. Диагностика и тактика ведения пациентов на догоспитальном этапе

1.

Государственное учреждение здравоохранения Тульской области
«Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной
медицинской помощи»
Острая абдоминальная боль.
Диагностика и тактика ведения
пациентов на догоспитальном
этапе
Заместитель главного врача по скорой медицинской
помощи, главный специалист по скорой мед. помощи
Минздрава Тульской области
Илюхин С.В.
Тула 2022

2.

Острый живот
клинический симптомокомплекс, развивающийся
при повреждениях и острых хирургических
заболеваниях органов брюшной полости.
Не является окончательным диагнозом. Используется в тех случаях, когда
не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания,
а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

3.

Причины острого живота:
1. Повреждения органов брюшной полости;
2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый
аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе
перитонит;
3. Перфорация полого органа;
4. Механическая кишечная непроходимость;
5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного
кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене,
сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью;
6. Внутренние кровотечения в просвет ЖКТ и в полость брюшины;
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная
беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли
яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

4.

Острый аппендицит
— воспаление червеобразного отростка слепой кишки
1.Развивается внезапно.
2.Боль, первоначально локализуется в подложечной области или около пупка. Боль может
носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3–5 ч) боль локализуется в правой
подвздошной области (симптом Кохера).
3.Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении
больного, кашле, физическом напряжении.
4.На фоне боли могут развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота,
бывают жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.
5.Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность,
защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правой
подвздошной области.
6.Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы
заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении
червеобразного отростка, у пожилых и истощенных больных.

5.

Симптомы острого аппендицита.
1.Симптом Кохера — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в
правую подвздошную область.
2.Симптом Бартоломье–Михельсона — усиление боли при пальпации правой
подвздошной области в положении больного лежа на левом боку.
3.Симптом Образцова — усиление боли во время пальпации в правой
подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой
ноги.
4.Симптом Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной
области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
5.Симптом Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при
повороте больного на левый бок.
6.Симптом Щеткина–Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого
отнятия производящей давление руки.

6.

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть
немедленно доставлен в хирургический стационар!!!
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
1.Введение анальгетиков (особенно наркотических) и
слабительных.
2.Применение местного тепла (грелки) и очистительных
клизм,
способствующих
развитию
деструктивного
аппендицита.
3.Промывание желудка.
4.Отказ от госпитализации.

7.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря.
1.Заболевание обычно начинается приступом боли в правой
подреберной области.
2.Боль иррадиирует кверху, в правое плечо и лопатку, правую
надключичную область.
3.Боль сопровождается тошнотой и повторной рвотой.
4.Ощущение горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных
массах.
5.Отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда
бывает озноб.
6.Обязательно проведение сбора эпидемиологического анамнеза
(контакт с гепатитом А)

8.

7. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите,
осложнившемся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100–120
в минуту.
8. Иногда отмечается иктеричность склер.
9. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого
холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных
изменениях в печеночнодвенадцатиперстной связке.
10. Язык сухой, обложен.
11. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь
же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы
раздражения брюшины, которые наиболее выражены при
деструктивном холецистите

9.

Специфические симптомы острого холецистита:
1.Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании
ребром ладони по правой реберной дуге
2. Симптом Кера - боль при глубокой пальпации в правом
подреберье, усиление боли при пальпации на вдохе
(симптом Образцова)
3. Симптом Мюсси - болезненность при пальпации между
ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы
4. Симптом Мерфи - больной не может сделать вдох при
глубокой пальпации в правом подреберье

10.

Тактика бригады СМП при остром холецистите:
1. Экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь
по профилю «хирургия».
2. Обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и
поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
3. При признаках гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония),
выраженной интоксикации (лихорадке, ознобе), деструктивном холецистите с
развитием острого живота (положительный симптом Щеткина–Блюмберга) —
внутривенно раствор натрия хлорида 0,9% в дозе 500 мл или декстрозы 5%-400 мл (при
нормальном уровне гликемии)
4. Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую
смесь: 2 мл 2% раствора дротаверина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина (платифиллина
гидротартрата) или 1 мл 0,1% раствора атропина. Это снимает спазм сфинктера Одди и
снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в
двенадцатиперстную кишку.
5. При рвоте возможно применение метоклопрамида (10 мг внутривенно).

11.

Острый панкреатит
Характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный
панкреатит) или первично-асептического панкреонекроза (деструктивный
панкреатит) с последующей воспалительной реакцией:
1. Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и
верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет
опоясывающий характер.
2. Вынужденное положение (поза зародыша), уменьшающее боль.
3. Нередко развиваются неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез
кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.
4. Гемодинамические нарушения при ОП могут быть крайне тяжелыми, вплоть
до развития шока.
5. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с
тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его
прогноз.

12.

Осмотр и физикальное обследование:
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания,
дыхания, кровообращения.
2. Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и
конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и
пупочной области), видимых слизистых оболочек (сухой язык).
3. Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
4. Пальпация живота: боль при поверхностной пальпации в верхней
половине живота; напряжение мышц; положительные симптомы
раздражения брюшины.
5. Наличие ассоциированных симптомов: рвоты, гипотонии, метеоризма,
анурии.

13.

Симптомы острого панкреатита:
1.Симптом Керте — локальное вздутие по ходу
поперечно-ободочной кишки и напряжение мышц
передней брюшной стенки.
2.Симптом Мейо–Робсона — локализация боли в левом
реберно-позвоночном углу;
3.Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации
брюшной аорты;
4.Симптом Щеткина–Блюмберга (перитонит) — усиление
боли в момент резкого отнятия производящей давление
руки.

14.

Тактика бригады СМП при остром панкреатите
1. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание
витальных функций в соответствии с общереанимационными
принципами.
1. ЭКГ, глюкометрия
2. Обезболивание: при боли средней интенсивности применяют
спазмолитики: дротаверин внутривенно медленно в дозе 40–80 мг
(раствор 2% — 2–4 мл).
3. При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические
анальгетики: внутривенно кеторолак в дозе 30 мг (1 мл), дозу
необходимо вводить не менее чем за 15 с.
4. При рвоте возможно применение метоклопрамида (10 мг
внутривенно).
5. Госпитализация в стационар хирургического профиля.

15.

Острая кишечная непроходимость
1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно,
вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли
схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10–
15 мин.
2. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время
волны перистальтики.
3. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сутки, когда
перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим
признаком.
4. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими
болями в животе;
5. Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника.
6. Ввздутие и асимметрия живота;
7. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная. Чем выше препятствие в
пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер,
многократная, неукротимая.
8. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация)
характер.

16.

Специфичные для ОКН симптомы:
1. Симптом Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся
асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
2. Симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
3. Симптом Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника;
4. Симптом Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли;
5. Симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком
над растянутой петлей кишки;
6. Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется
постепенным угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце)
7. Симптом Мертвой (могильной) тишины — отсутствие звуков перистальтики —
зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком
вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные
шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся

17.

Тактика при ОКН на догоспитальном этапе:
1. ЭКГ, глюкометрия
2. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных
функций в соответствии с общереанимационными принципами
3. Обезболивание: при боли средней интенсивности применяют
спазмолитики: дротаверин внутривенно медленно в дозе 40–80 мг (раствор
2% — 2–4 мл).
4. При признаках гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия,
гипотония), выраженной интоксикации (лихорадке, ознобе) внутривенно
раствор натрия хлорида 0,9% в дозе 500 мл или декстрозы 5%-400 мл (при
нормальном уровне гликемии)
5. При рвоте возможно применение метоклопрамида (10 мг внутривенно).
6. Госпитализация в стационар хирургического профиля

18.

Ущемленная грыжа
внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее
воротах.
1. Внезапно наступившие боли в области ранее вправлявшейся грыжи,
характер и интенсивность которых зависят от пострадавшего органа;
2. Невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
3. Увеличение в объеме грыжевого выпячивания;
4. Напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания
5. Отсутствие передачи кашлевого толчка;
6. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается,
приобретает четкие контуры

19.

При ущемленной грыже с непроходимостью без гангрены дополнительно
присоединяются симптомы ОКН:
1. Схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
2. Жажда, сухость во рту;
3. тахикардия более 90 в минуту;
4. „периодически повторяющаяся рвота;
5. задержка отхождения газов;
6. при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики, шум плеска.
При ущемленной грыже с гангреной к вышеперечисленным симптомам
присоединяются:
1. Симптомы эндотоксикоза;
2. Лихорадка;
3. Грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
4. Имеется гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы
грыжевого выпячивания;
5. Возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

20.

Тактика при УГ на догоспитальном этапе:
1. ЭКГ, глюкометрия
2. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных
функций в соответствии с общереанимационными принципами
3. ЗАПРЕЩАЕТСЯ!!! проводить вправление ущемленной грыжи и вводить
обезболивающие препараты
4. При
самостоятельном
вправлении
ущемленной
грыжи
на
догоспитальном этапе, если время, прошедшее от факта ущемления до
момента вправления, составляет менее 1 ч, больной может быть оставлен
на месте с рекомендациями повторного осмотра в условиях
поликлиники. Если время, прошедшее от факта ущемления до момента
вправления грыжи, составляет более 1 ч, больной должен быть
направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.
5. Госпитализация в стационар хирургического профиля

21.

Перфоративная язва
возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.
1. Внезапное появление острой боли в животе;
2. Типичный язвенный анамнез;
3. Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;
4. Исчезновение печеночного притупления (тупости)
Тактика на догоспитальном этапе:
1. Катетеризация вены или внутрикостный доступ
2. Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
3. Запрещается введение обезболивающих препаратов.
4. Госпитализация в стационар хирургического профиля.

22.

Эктопическая беременность
развитие плодного яйца вне полости матки.
Нарушенная эктопическая беременность:
1. Общие признаки кровопотери: снижение давления, частый пульс, общая слабость,
головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, иногда жидкий стул —
возникают при дефиците ОЦК, как правило, более 15%.
2. Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход,
внутреннюю поверхность бедра.
3. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга).
4. Больная стремится принять положение сидя, что уменьшает боль в животе (симптом
ваньки-встаньки).
5. Френикус-симптом.
6. Симптом Куленкампфа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без
напряжения брюшной стенки).
7. Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
8. Нарушенная шеечная беременность характеризуется массивным наружным
кровотечением.

23.

Тактика на догостпитальном этапе
1. Холод на низ живота;
2. Катетеризация кубитальной вены или внутрикостный доступ;
3. Гидроксиэтилкрахмал 6 или 10% раствор по 500–1000 мл, 0,9% раствора натрия хлорида
в дозе 500 мл, 5% раствора декстрозы — 400 мл
4. Этамзилат в дозе 4 мл (1000 мг) и/или транексамовая кислота внутривенно в дозе 5 мл;
5. Ингаляция кислорода при сатурации ниже 94%
6. При нарушенной шеечной беременности с обильным кровотечением брюшную аорту
придавить кулаком к позвоночнику слева от пупка
При развитии геморрагического шока дополнительно:
1. Пульсоксиметрия, ЭКГ
2. Гидроксиэтилкрахмал 6 или 10% раствора по 1000–1500 мл, 0,9% раствора натрия
хлорида — 1000 мл струйно;
3. Преднизолон в дозе 90–120 мг внутривенно или дексаметазон 12-16 мг внутривенно„
4. Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 0,5 - 5 мкг/кг*мин или
Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 15 - 25
мкг/кг*мин в/венно капельно

24.

Апоплексия яичника
внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением
целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.
1. Вторая фаза менструального цикла.
2. Унилатеральные боли в нижних отделах живота.
3. Острое начало болей, как правило, связанное с половым актом.
4. Связь начала болей с физическим напряжением, половым контактом, травмой, клизмой.
5. Общие признаки кровопотери: снижение давления, частый пульс, общая слабость, головокружение,
бледность кожных покровов, тошнота, иногда жидкий стул — возникают при дефиците ОЦК, как правило,
более 15%.
6. Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в задний проход, внутреннюю
поверхность бедра.
7. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина–Блюмберга).
8. Больная стремится принять положение сидя, что уменьшает боль в животе (симптом ваньки-встаньки).
Френикус-симптом.
9. Симптом Куленкампфа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной
стенки).
10.Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.

25.

Тактика на догоспитальном этапе
При болевой форме:
1. Ввести внутривенно этамзилат в дозе 4 мл (1000 мг) и/или транексамовая кислота (транексам)
внутривенно в дозе 5 мл;
2. Холод на низ живота.
3. Контроль за АД в процессе эвакуации.
При анемической форме АЯ дополнительно:
1. катетеризация кубитальной вены; инфузия: гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 500–
1000 мл, 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 400 мл, 5% раствора декстрозы — 400 мл
2. Транспортировка пациентки — на носилках.
При развитии геморрагического шока
1. Пульсоксиметрия, ЭКГ
2. Гидроксиэтилкрахмал 6 или 10% раствора по 1000–1500 мл, 0,9% раствора натрия хлорида —
1000 мл струйно;
3. Преднизолон в дозе 90–120 мг внутривенно или дексаметазон 12-16 мг внутривенно„
4. Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 0,5 - 5 мкг/кг*мин или
Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 15 - 25
мкг/кг*мин в/венно капельно

26.

«Воспалительные заболевания женских половых органов»
является обобщающим для различных заболеваний женской половой сферы:
воспалительных поражений вульвы и влагалища, воспаления матки и
придатков — яичников и фаллопиевых (маточных) труб, а также воспаления
тазовой клетчатки.
1. Билатеральная болезненность внизу живота (боль иногда иррадиирует в
нижние конечности);
2. Наличие патологических выделений из половых путей;
3. Лихорадка (температурой тела выше 38 °С);
4. Патологическое вагинальное кровотечение;
5. Перитонеальная симптоматика (пельвиоперитонит, перитонит).
При локальных и распространенных формах без ССВО терапии на
догоспитальном этапе не требуется. Перитонит и гемоперитонеум по схеме.

27.

Спасибо за внимание!