ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца

1.

ЭКГ диагностика
нарушений ритма
сердца.

2.

Экстракардиальные
причины аритмий
Функциональные/органические поражения ЦНС
Дисфункция вегетативной нервной системы
Эндокринные заболевания
Электролитный дисбаланс (К,Na, Mg, Са)
Механическая и электрическая травма
Гипо- и гипертермия
Чрезмерная физическая нагрузка,
Интоксикация алкоголем, никотином, кофе, ЛС:
симпатомиметики, СГ, диуретики, антиаритмические,
психотропные средства
Инвазивные диагностические манипуляции
Рефлекторные влияния при патологии внутренних
органов (заболеванич головного мозга, позвоночника,
легких, ЖКГ, органов малого таза)

3.

Кардиальные причины
аритмий
ИБС
Пороки сердца
Артериальная гипертония
Миокардиты и кардиомиопатии
Операции на сердце и коронарных артериях
Генетически обусловленные аномалии
проводящей системы

4.

«Идиопатические»
аритмии
аритмии неясной этиологии,
появляющиеся, казалось бы, у здоровых
молодых людей
их возникновение не связано с
воздействием лекарственных
препаратов и других химических
веществ

5.

, дронедарон

6.

Препараты, не вошедшие в
классификацию, но обладающие
антиаритмическими свойствами
холинолитики (атропин, препараты красавки) -
используют для увеличения ЧСС при брадикардиях,
особенно в лечении вегетативных дисфункций
синусового узла.
сердечные гликозиды (дигоксин) - традиционные
средства урежения сердечного ритма.
аденозин (АТФ) - препарат для купирования
реципрокных тахиаритмий.
электролиты (растворы калия, магния, пероральные
препараты калия и магния). Действуя на
патогенетические механизмы, электролиты
способствуют нормализации ритма сердца

7.

Критерии нормального синусового ритма:
1. Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS
Р в I, II, aVF, V5-V6 – положительный; Р в AVR – отрицательный.
Постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
1. Постоянное расстояние R-R (Р-Р) при незначительном колебании
этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны
отличаться не больше чем на 10% - 0,16сек).
1. ЧСС = 60 – 90 (100) в минуту
Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту

8.

Синусовая тахикардия

9.

Синусовая тахикардия

10.

Cинусовая тахикардия
ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, при этом в
покое ЧСС редко превышает 150 ударов в 1 минуту
На ЭКГ:
уменьшение интервала R-R, главным образом за
счет укорочения интервала Т-Р;
интервал PQ нормальный, но при выраженной
тахикардии отмечается его некоторое укорочение не более 0,18 сек;
интервал QT уменьшается соответственно степени
учащения ритма;
амплитуда и направление зубцов существенно не
изменяется;
при большой тахикардии возможно косое
восходящее смещение вниз от изолинии сегмента ST
до 2мм

11.

Cинусовая тахикардия
ЧСС 118 в 1 минуту

12.

13.

Причины синусовой
брадикардии
может быть врожденной у членов одной семьи
у молодых лиц с НЦД ( гипотония, гипергидроз
ладоней, неприятные ощущений в области
сердца, чувство усталости)
у спортсменов и у людей длительно
занимавшихся тяжелым трудом
При инфаркте миокарда, миокардитах,
интоксикации СГ, альфа-адреноблокаторами,
при отравлениях, уремии и печеночной
недостаточности

14.

Синусовая брадикардия
ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту (но не менее 40)
На ЭКГ:
увеличение интервала R-R, главным образом за счет
интервала Т-Р;
интервал PQ нормальной продолжительности, либо
несколько больше, чем в норме (до 0,21-0,22 сек)
интервал QT увеличивается соответственно урежению
ЧСС
амплитуда и направление зубцов существенно не
меняются

15.

Синусовая брадикардия
Ритм синусовый, регулярный, брадикардия ЧСС 46 в 1 минуту

16.

Парные предсердные полифокусные экстрасистолы
(зубец Р V1, V2 первой экстрасистолы отрицательный,
зубец Р второй экстрасистолы отсутствует; увеличен
ТV1-V2 первой экстрасистолы, после второй
экстрасистолы компенсаторная пауза

17.

Желудочковая
экстрасистолия
ЭКГ-признаки:
отсутствие связи с зубцом Р.
уширение и деформация комплекса QRS
(до 0,12 сек и более), по форме
напоминающего блокаду ножки пучка Гиса,
как правило полная компенсаторная пауза
(в случае интерполированной
экстрасистолы компенсаторная пауза
отсутствует)

18.

Желудочковая
экстрасистолия
Парные желудочковые
экстрасистолы
Групповые желудочковые
экстрасистолы («пробежки»
желудочковой тахикардии
Одиночная желудочковая
экстрасистола

19.

20.

21.

22.

Пароксизмальная
суправентрикулярная тахикардия
внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из наджелудочковых отделов
(предсердий или а-в соединения).
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней

23.

24.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

25.

АТФ

26.

27.

При восстановлении СР у гемодинамически
стабильных пациентов с НЖТ рекомендуется
регистрация ЭКГ с целью перманентного
(непрерывного!) контроля эффективности и
безопасности лечения.
Клинические рекомендации - Наджелудочковые тахикардии

28.

29.

30.

Информация для пациента
Пациенту необходимо разъяснить, что в целом ряде случаев НЖТ является
осложнением основного заболевания: гипертонической болезни, ишемической
болезни сердца и др. Из этого следует, что основой лечения таких НЖТ является
лечение основного заболевания.
Пациенты с верифицированным диагнозом пароксизмальной АВУРТ или АВРТ
должны быть информированы о возможности купирования приступа сердцебиения
следующими вагусными приемами:
Задержка дыхания на максимально глубоком вдохе.
Надавливание на корень языка.
Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким и сильным натуживанием).
Рефлекс Ашнера (надавливание на глазные яблоки).
Надавливание кулаком на область солнечного сплетения.
Погружение лица в холодную воду.
Массаж каротидного синуса (только с одной стороны!).
Их продолжительность должна составлять 15–20 секунд.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Пароксизмальная желудочковая
тахикардия
внезапно начинающийся приступ
сердцебиения, импульсы для которого
исходят из желудочков.
Продолжительность пароксизма от
нескольких секунд до нескольких дней.

37.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия
ЧСС 200 в 1 минуту. Распространенный
острый инфаркт миокарда
Скорость записи 50 мм/сек

38.

39.

Желудочковая тахикардия

40.

100ДЖ

41.

Клинические проявления ФП
Лёгкое
головокружение
Слабость и
утомляемость
Головокружение
Одышка
Боль в груди
Симптомы могут
отсутствовать:
– Бессимптомные
эпизоды
– Пожилые пациенты с
постоянной ФП
Сердцебиение
перебои

42.

Пароксизмальная ФП
повторно возникающая (два и более эпизодов) и
самостоятельно купирующаяся, в
большинстве случаев в течение 48 часов.
Некоторые пароксизмы могут
продолжаться до 7 дней.
Эпизоды ФП
купированные медикаментозной или электрической
кардиоверсией в течение
7 дней должны считаться
пароксизмальными

43.

Персистирующая ФП
впервые выявленная или повторно
возникающая ФП длительностью
более 7 дней, включая
эпизоды, купированные
медикаментозной или электрической
кардиоверсией позднее 7 дней от
начала

44.

Постоянная ФП
аритмия продолжительностью более 7 суток,
если попытки ее устранения неэффективны
или не предпринимались по тем или иным
причинам
отказ от проведения кардиоверсии или других
способов интервенционного или
хирургического восстановления синусового
ритма

45.

Гемодинамические изменения
при ФП
• изменение ЧСС
• нерегулярность ритма сердца
• потеря вклада предсердий
• нейрогуморальная активация
• снижение сократимости миокарда

46.

Гиперкоагуляция при ФП
При ФП показано увеличение функции:
• тромбоцитов и белков коагуляционнного
каскада
• провоспалительных цитокинов и факторов
роста
увеличенный тромбогенез имеется при остро
возникшей и хронической формах ФП1–3

47.

Рекомендации ВНОК 2011:
ЭКГ - признаки ФП
1. Нерегулярность интервалов R-R (аритмия абсолюта).
2. Отсутствие зубца Р на ЭКГ (эл. активность предсердий видна лучше в отв.
V1).
3. Продолжительность цикла предсердий (интервал между двумя
активациями предсердий) менее 200 мсек (частота ритма сокращения
предсердий более 300 в минуту).

48.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФП
Повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах
быстрой деполяризации
Re-entry в одной или более петлях возбуждения
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Экспрессия генов ионных каналов
Нарушения межклеточного проведения
Дилатация предсердий
Дилатация ЛВ
Апоптоз миоцитов предсердий
Интерстициальный фиброз

49.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ФП
3 фактора могут влиять на гемодинамику при ФП:
Отсутствие систолы предсердий
Беспорядочность ответа желудочков
Чрезмерно высокая ЧЖС
ухудшение сократительной функции предсердий
снижение сердечного выброса
постоянно ускоренная ЧЖС при ФП
может вызвать дилатационную желудочковую
кардиомиопатию (аритмогенная кардиомиопатия)
тромбоэмболии

50.

Трепетание предсердий, нерегулярная форма

51.

Фибрилляция предсердий
частое (400-700 в 1 минуту) хаотичное
асинхронное сокращение отдельных
групп мышечных волокон предсердий. В
прокаинамид
200-360Дж
связи с изменчивостью АВ-проведения
контроль ЧСС,
срочная
желудочки сокращаются аритмично.
госпитализация
• амиодарон внутрь 600-1800мг,сут до
дозы 10г и далее 200-400мг/сут до 1-2
мес
• пропафенон 450-600 мг однократно

52.

Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с
недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой
помощи

53.

Показания к
госпитализации
Впервые диагностированная ФП
ФП не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии
ФП с нарушением гемодинамики или ишемией
миокарда
Часто рецидивирующая ФП
Осложнения антиаритмической терапии
Постоянная ФП при неадекватном контроле ЧСС,
нарастании СН

54.

АЦ I порядка
60-80 имп/мин
АЦ II порядка
40-60 имп/мин
АЦ III порядка
15-30 имп/мин
Нормальный синусовый ритм

55.

Синоаурикулярная
блокада (СА-блокада)
нарушение проведения импульса от
синусового узла к предсердиям
I степень – замедление проводимости на
данном участке
II степень - часть синусовых импульсов не
достигает предсердий
III степень – полная СА-блокада

56.

СА-блокада II степени
выпадение части сердечных
циклов
на
ЭКГ
– при выпадении одного из сердечных циклов на ЭКГ
регистрируется пауза в 2 раза длиннее обычной. При
выпадении каждого второго синусового импульса выраженная брадикардия с правильным ритмом

57.

58.

расстройство проведения возбуждения от предсердий к
желудочкам

59.

Атриовентрикулярная
блокада
замедление или полное прекращение
проведения возбудительного импульса от
предсердий к желудочкам
АВ-блокада I степени – замедление А-В проводимости.
ЭКГ-признаки: удлинение интервала PQ более 0,20 сек.

60.

АВ-блокада II степени
Неполная АВ-блокада II типа ( Мобитц II)
ЭКГ-признаки
интервал PQ во всех проведенных на желудочки
циклах одинаковый, может быть нормальной
продолжительности или увеличенным, но
изменения его от цикла к циклу не наблюдается;
желудочковая аритмия наступает только
вследствие выпадения одного из комплексов
QRST

61.

Синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады
с мерцанием или трепетанием предсердий.
ЭКГ-признаки:
-желудочковый ритм правильный, редкий
-расстояния R-R одинаковые, частота сокращений
желудочков обычно 40-60 в 1 минуту
-волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий
(могут чередоваться).

62.

63.

ПРИСТУП
МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА
синкопальные состояния при асистолии
желудочков с сохраненной активностью
предсердий , мерцание желудочков на фоне
полной АВ-блокады
• внезапность
• отсутствие предобморочных реакций
• выраженная бледность в момент потери
сознания, реактивная гиперемия после приступа
• клонические судороги
• быстрое восстановление самочувствия после
приступа

64.

65.

Лечение АВ-блокады
при проксимальных блокадах
- атропин 0,5-1,0мг в/в однократно и повторно
(до общей дозы 0,04мг/кг или 3,0-3,5мг)
при дистальных блокадах III степени
- изопротеронол в/в капельно со скоростью 14мкг/мин (до 10 мкг/мин)
- орципреналин (алупент)
- адреналин 1мкг/мин начально, затем
постепенно до 2-10 мкг/мик -при резко
выраженной брадикардии

66.

При приступах МАС, сердечной
недостаточности и ЧСС менее 40
в 1 минуту
постоянная или временная
электрокардиостимуляция

67.

Блокада левой ножки пучка Гиса
QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, зазубрен
В отведениях I, aVL, V5-V6 деформированный к QRS
направлен вверх, регистрируется депрессия ST и
отрицательный з Т
В отведениях III, aVF, V1-V2 комплекс типа «QS» или «rS»,
ST приподнят над изолинией. Т высокий

68.

Блокада левой ножки пучка Гиса
QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, зазубрен
В отведениях I, aVL, V5-V6 деформированный к QRS
направлен вверх, регистрируется депрессия ST и
отрицательный з Т
В отведениях III, aVF, V1-V2 комплекс типа «QS» или «rS»,
ST приподнят над изолинией. Т высокий

69.

Блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки:
* QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, расщеплен
* V1-V2 – «М-образный» (многофазный) комплекс типа rSR‘
широкий S в I, aVL, V5-V6, подъем ST, Т (+) в этих же отведениях

70.

Блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭКГ-признаки:
* QRS уширен ≥ 0,12 сек, деформирован, расщеплен
* V1-V2 – «М-образный» (многофазный) комплекс типа rSR‘
широкий S в I, aVL, V5-V6, подъем ST, Т (+) в этих же отведениях

71.

Синдром преждевременного
возбуждения желудочков
путь Кента между правым предсердием и
правым желудочком
путь Джеймса впадает в нижнюю часть
АВ-узла или ствол пучка Гиса
путь Махайма идет от ствола Гиса или
его правой ветви непосредственно к
верхней части МЖП

72.

Перемежающийся синдром WPW
характеризуется чередованием на
одной ЭКГ комплексов
характерных для синдрома WPW
c обычными синусовыми
циклами.
Перемежающийся синдром WPW
(тип В) (с предвозбуждением
передней или боковой стенки ПЖ)
регистрируется в циклах
отмеченных знаком *.
При ∆-волне и основном зубце
QRS (з.R) направленных вверх в I,
aVL, V4-V6 и при их направлении
вниз во II, III, aVF, V1. ЭОС
отклонена влево. Может
ошибочно приниматься за задненижний ИМ (QS в III за счет
дельта-волны направленной
вниз).

73.

Cиндром
укороченного
интервала PQ (CLC:
Кларка- ЛевиКристеско) на ЭКГ при
синусовом ритме
регистрируется
единственный признак
– интервал PQ менее
0,12 сек. QRST не
изменен.
Интервал PQ= 0,10 сек,
QRS= 0,09 сек
∆-волны нет. Стрелка
показывает з. Q.
V= 50 мм/сек

74.

75.

Синдром удлиненного интервала QТ (УИQT) представляет собой
сочетание удлиненного интервала QT стандартоной ЭКГ и угрожающих
жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes –
«пируэт»). УИQT является предиктором фатальных нарушений ритма,
которые приводят к внезапной смерти.
«Большие» диагностические критерии:
* QT>0,44 с
•Наличие в анамнезе эпизодов потери сознания
*наличие синдрома УИQT у членов семьи
«Малые»: врожденная нейросенсорная тугоухость, эпизоды альтернации
Т-волн, медленный сердечный ритм у детей, патологическая желудочковая
реполяризация.
А: удлинение интервала QT;
Б: двунаправленная ЖТ
(«пирует»)Импульсы распространяются
по
Миокарду двумя различными
путями; наблюдается
правильное
Чередование к.QRS с
доминирующим зубцом R и
доми-нирующим зубцом S.