Косоглазие. Бинокулярное зрение

1.

Косоглазие

2.

Бинокулярное зрение
- это объединенная деятельность сенсорных и
моторных систем обоих глаз, обеспечивающая
одновременное направление зрительных осей
на объект фиксации, слияние монокулярных
изображений
этого
объекта
в
единый
зрительный образ и локализацию его в
соответствующее место пространства.

3.

Бинокулярное зрение
- это объединенная деятельность сенсорных и
моторных систем обоих глаз, обеспечивающая
одновременное направление зрительных осей
на объект фиксации, слияние монокулярных
изображений
этого
объекта
в
единый
зрительный образ и локализацию его в
соответствующее место пространства.

4.

Одиночное
восприятие
наблюдаемого
объекта
возможно
только
при
условии
одновременного
раздражения
центральных
ямок сетчаток (а1,а2) или
точек сетчаток, удаленных
от центральных ямок на
одинаковое расстояние в
одном и том же направлении
(b1, b2).

5.

Необходимые условия для бинокулярного
зрения:
1.Острота зрения не менее 0,4
2. Хорошо координируемая функция всех
глазодвигательных мышц
3.Правильное соотношение между
аккомодацией и конвергенцией
4.Симметричное положение глаз
5.Хорошая фузионная способность

6.

6. Нормальная функциональная способность
сетчатки, проводящих путей и высших
зрительных центров
7.Нормальная связь между
ретинокортикальными элементами
8.Необходимо четкое изображение
рассматриваемых предметов и равная величина
этих изображений на сетчатке обоих глаз –
изейкония

7.

Исследование бинокулярного зрения
Исследование на четырёхточечном аппарате
Белостоцкого — Фридмана, тест Уорса).
Исследование на синоптофоре.
Проба с установочным движением.
Проба Соколова (дыра в ладони).
Проба с промахиванием.
Чтение с карандашом.
Проба с призмой
(метод

8.

Проба с установочным движением:
Пациент фиксирует глазами близко расположенный предмет, например карандаш.
Затем один глаз заслоняют ладонью. В большинство случаев этот глаз отклоняется
кнаружи. Если открыть выключенный глаз, то для осуществления бинокулярного
зрения он делает установочное движение в обратную сторону.
Чтение с карандашом:
В нескольких сантиметрах перед носом читающего помещают карандаш в
вертикальном положении. Читать, не поворачивая головы, можно только
при бинокулярном зрении, так как буквы, закрытые для одного глаза,
видны другим и наоборот.
Проба с призмой:
Пациенту показывают какой-либо предмет. Перед одним глазом помещают
и быстро убирают призму в 10-12 призменных диоптрий. Затем
устанавливают и убирают призму перед другим глазом. При наличии
бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают
установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения
установочное движение либо не возникает, либо совершается только
одним ведущим глазом.

9.

10.

Исследование на синоптофоре
Пример
совмещения
двух изображений на
синоптофоре
Исследование фузии

11.

Косоглазие (Strabismus, Heterotopias)
различные по происхождению и топике
поражения зрительной и
глазодвигательной систем, вызывающие
периодическое или постоянное
отклонение зрительной оси одного из
глаз от точки фиксации.
(Э. С. Аветисов)

12.

Классификация
Мнимое,
или кажущееся
Косоглазие
Истинное,
или видимое
Скрытое
Содружественное
эзофория
экзофория
гиперфория
гипофория
постоянное
периодическое
Паралитическое
аккомодационное
частично аккомодационное
неаккомодационное
сходящееся
расходящееся
вертикальное
с амблиопией
без амблиопии
монолатеральное
альтернирующее
с нормальной корреспонденцией сетчаток
с аномальной корреспонденцией сетчаток

13.

Мнимое, или кажущееся
косоглазие
Причины:
Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями глаза, в норме равен 23°): чаще встречается мнимое симметричное расходящееся косоглазие, связанное с
положительным углом гамма обоих глаз; в редких случаях, если большой угол гамма
выражен на одном глазу, наблюдается мнимая односторонняя девиация.
Ассиметрия лица и орбит;
Широкий односторонний эпикантус.
Диагностика :
При разобщении глаз установочное движение отсутствует;
Исследование бинокулярного зрения (имеется при мнимом и отсутствует при истинном
косоглазии).

14.

Скрытое косоглазие
(Heterophoria)
Гетерофория – неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц (в
отличие от ортофории), обусловленная анатомическими и нервными
факторами; наблюдается у 70-80% здоровых людей.
Причины:
Особенности положения глазных яблок в глазницах;
Импульсы к конвергенции и дивергенции;
Соотношение между аккомодацией и конвергенцией;
Тонус глазодвигательных мышц и др.
Проявления:
Диагностика: «отключенный» глаз при разобщении (прикрывание)
вследствие относительной слабости какой-либо мышцы отклоняется в
сторону, при восстановлении бинокулярного зрения (отнятие руки) глаз
делает установочное движение.
В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного
анализатора нарушение мышечного равновесия ничем себя не проявляет.
Зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего,
чем обычно, нервно-мышечного напряжения, чтобы преодолеть
тенденцию к отклонению одного из глаз.
Исследование бинокулярного зрения (имеется при скрытом и отсутствует
при истинном косоглазии).

15.

Скрытое косоглазие
Лечение:
При астенопических жалобах – создание оптимальных
гигиенических условий зрительной работы и упорядочение
режима дня;
Коррегирующие очки при наличии аметропии и пресбиопии;
Ортоптические упражнения (на синоптофоре или с помощью
призм) для восстановления нормальных фузионных
резервов, противоположных данному виду гетерофории;
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами,
направленными вершиной в сторону отклонения глаза;
Операции на глазных мышцах с целью изменения
мышечного баланса.

16.

Содружественное косоглазие
Причины:
Врожденные или приобретенные заболевания ЦНС;
Аметропии: при недостаточной фузионной
способности глаз может отклониться вследствие
усиленного (при дальнозоркости) или ослабленного
(при близорукости) стимула к аккомодации и
конвергенции – аккомодационное косоглазие (более
15% больных);
Различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз:
анизометропия, односторонний астигматизм;
Резкое снижение остроты зрения или слепота на один
глаз (этот глаз отклоняется из-за отсутствия стимула к
фузии).

17.

Различают косоглазие аккомодационное, которое
обусловлено некорригированной аметропией. Оно исчезает
при оптимальной очковой коррекции аметропии.
Частично аккомодационное косоглазие характеризуется
тем, что, в отличие от аккомодационного, оно не полностью
исчезает после очковой коррекции аметропии.
Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется
под влиянием очковой коррекции аметропии.

18.

Figure : Comparison of alignment without and with correction
Преимущественно возникает в возрасте 2-3 лет, когда
достаточно развита цилиарная мышца и начинается более
активная зрительная работа на близком расстоянии;
исправляется очковой коррекцией, очки выписываются для
постоянного ношения;

19.

Затем следует установить, является ли косоглазие монолатеральным (право- или левосторонним) или альтернирующим (попеременным, перемежающимся).
Монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего,
так как при нем в результате постоянной девиации
одного глаза всегда и довольно быстро развивается
выраженная амблиопия.
Важно: необходимо в процессе лечения перевести
монолатеральное косоглазие в альтернирующее.
Альтернирующее косоглазие характеризуется тем, что
попеременно косит то один, то другой глаз, и
вследствие этого при нем почти всегда высокое и
одинаковое зрение в обоих глазах.

20.

Содружественное косоглазие
Анизометропия и односторонний
астигматизм – причина разной величины и
нечеткого изображения на сетчатках.
При этом нарушается
развитие фузии,
и зрительная ось одного
из глаз отклоняется от
точки фиксации.
В результате действия указанных причин поражаются различные отделы и
сенсорно-двигательные связи зрительного анализатора, от которых
зависит нормальное бинокулярное зрение, что приводит к его
расстройству или препятствует его формированию.

21.

Содружественное косоглазие
Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла косоглазия по
методу Гиршберга
Положение светового рефлекса
Угол косоглазия
Совпадает с краем зрачка
15°
На радужной оболочке вблизи края зрачка
20°
На середине расстояния между краем зрачка и лимбом
30°
На лимбе
45°
На склере в 3 мм от лимба
60°
На склере более чем в 3 мм от лимба
>60°

22.

Амблиопия
стойкое снижение остроты зрения одного
или обоих глаз без ощутимого ее
улучшения с помощью оптических средств
коррекции, если они требуются, возникшее
либо без видимых к тому причин
(первичная патология), либо в силу
отсутствия условий к нормальному
развитию функций сетчатки (вторичная
патология).

23.

Классификация амблиопии:
низкой степени (острота зрения 0,80,4);
средней степени (острота зрения 0,30,2);
высокой степени (острота зрения 0,10,05);
очень высокой степени (острота зрения
меньше 0,04).
По виду фиксации:
1.
2.
3.
с правильной (центральной,
фовеолярной) фиксацией;
с перемежающейся фиксацией;
с неправильной (нецентральной)
фиксацией (ложная макула):

24.

Содружественное косоглазие
Проявления:
Как правило, постоянный угол девиации нефиксирующего (косящего)
глаза;
Сохранение движений косящего глаза в полном объеме;
Классификация содружественного косоглазия по направлению девиации:
сходящееся (эзотропия) –
70-80% случаев;
расходящееся (экзотропия)
15-20% случаев;
суправергирующее
(гипертропия);
инфравергирующее
(гипотропия);
–

25.

Содружественное косоглазие
Проявления (продолжение):
Сенсорные нарушения:
диплопия – является результатом попадания изображения в
косящем глазу на диспарантный участок сетчатки, однако это
изображение функционально подавляется, или
«нейтрализуется», что клинически выражается в возникновении
функциональной скотомы;
функциональная скотома (скотома торможения) – при
косоглазии существует только при двух открытых глазах и
исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз
прикрыт), избавляет от двоения;
снижение остроты зрения косящего глаза без видимых
органических поражений (амблиопия от неупотребления, или
дисбинокулярная амблиопия)
асимметричное бинокулярное зрение (аномальная
корреспонденция сетчаток) также избавляет от двоения
благодаря возникновению новой функциональной связи между
центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки
косящего глаза, на который попадает изображение вследствие
девиации (наблюдается у 5-7% больных только при
микродевиациях, когда участок сетчатки отклоненного глаза
органически и функционально мало отличается от центральной
ямки);

26.

Паралитическое косоглазие
(Strabismus paraliticus,
Strabismus incomitans)
Причины (в отдельности или в различных комбинациях):
Поражение ядер глазодвигательного, блокового или отводящего
нервов: кровоизлияния и опухоли в области ядер, нейросифилис,
прогрессивный паралич, энцефалит, множественный склероз, травмы
черепа;
Поражение стволов глазодвигательного, блокового или отводящего
нервов (стволовые или базальные параличи): менингиты,
токсические и инфекционные невриты, перелом основания черепа,
механическое сдавление опухолью и др., заболевания сосудов
основания мозга.
Поражение нервных окончаний глазодвигательного, блокового или
отводящего нервов в мышцах или самих мышц: заболевания
глазницы (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы),
трихиноз, миозиты, ранения.

27.

Паралитическое косоглазие
Проявления:
Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза: угол увеличивается при
попытках смещения взора в сторону парализованной мышцы;
Движения в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены;
Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения: при фиксации
предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз на значительно
больший угол;
Двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при
закрывании одного глаза;
Вынужденное положение головы: больной поворачивает голову в сторону
действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную
недостаточность, позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации
на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает не вполне
совершенное бинокулярное зрение;
Тортиколлис – вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при
циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана). Глазной тортиколлис
следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного.

28.

Паралитическое косоглазие
Лечение:
Терапия основной болезни;
Электростимуляция пораженной мышцы;
Упражнения по развитию подвижности глаза;
Ортоптические упражнения при легких парезах;
Призматическая коррекция: чаще при лечении недавно
возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у
взрослых (после ЧМТ), совмещают двойные изображения и
предотвращают развитие диплопии и вынужденного поворота
головы;
Окклюзия больного глаза, неполная окклюзия больного глаза с
помощью частично заматированного очкового стекла в той
части поля зрения, где отмечается двоение;
Хирургическое лечение при стойких парезах и параличах (не
ранее 6-12 месяцев после активного лечения и стабилизации
процесса; не рекомендуется откладывать на длительное время
во избежание контрактур;

29.

Анализируемые признаки
Скрытое косоглазие
Содружественное
Паралитическое
косоглазие
косоглазие
+
+
-
постоянная
меняется
-
равной величины
вторичный больше
Наличие видимого угла
-
косоглазия
(кратковременное отклонение глаза
при искусственном выключении его
из зрительного акта)
Величина угла
косоглазия при смене
направления взора
Соразмерность
первичного и вторичного
первичного
углов косоглазия
Бинокулярное зрение
сохранено
нарушено
нарушено
Поле взора
нормальное
нормальное
ограничено в области
действия пораженной
мышцы
Двоение
отсутствует
отсутствует
всегда имеется
(может появиться после успешно
(если острота зрения косящего глаза
выполненной операции при
достаточна для получения
альтернирующем косоглазии)
бинокулярного зрения и оно ранее
присутствовало у больного)
Положение головы
правильное
правильное
вынужденное

30.

Лечение косоглазия
Важно! Предотвратить развите амблиопии
Лечение косоглазия может включать в себя:
оптическую коррекцию (очки, мягкие контактные линзы)
повышение остроты зрения обоих глаз (лечение амблиопии)
при помощи аппаратных процедур
ортоптическое и диплоптическое лечение (развитие
бинокулярного зрения)
закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных
функций
хирургическое лечение

31.

Лечение гетерофории
При астенопических жалобах – создание оптимальных
гигиенических условий зрительной работы и упорядочение
режима дня;
Коррегирующие
пресбиопии;
очки
при
наличии
аметропии
и
Ортоптические упражнения (на синоптофоре или с
помощью призм) для восстановления нормальных
фузионных резервов, противоположных данному виду
гетерофории;
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами,
направленными вершиной в сторону отклонения глаза;
Операции на глазных
мышечного баланса.
мышцах
с
целью
изменения

32.

Лечение содружественного
косоглазия
Цель – восстановление утраченных или формирование
отсутствовавших бинокулярных связей и бинокулярного зрения.
Условия восстановления бинокулярного зрения:
дозированное посредством очков напряжение аккомодации,
устраняющее ее чрезмерное или недостаточное влияние на
конвергенцию;
достаточно высокая острота центрального зрения обоих глаз;
свободная подвижность глаз;
симметричное положение глаз;
способность к слиянию фовеальных изображений;
достаточные фузионные резервы;
равный размер изображений на сетчатках обоих глаз
(изейкония).

33.

Лечение содружественного
косоглазия: оптика
Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия.
Способствует восстановлению остроты зрения и нормализации
соотношения аккомодации и конвергенции.
При аккомодационном (или частично аккомодационном) косоглазии
приводит к устранению (или уменьшению) угла косоглазия и
способствует восстановлению бинокулярного зрения или созданию
условий для этого.
Очки назначают для постоянного ношения под систематическим
контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 месяца).

34.

Лечение содружественного
косоглазия: плеоптика
Плеоптика – лечение амблиопии:
Прямая окклюзия – выключение здорового
(фиксирующего глаза)
обратная окклюзия – окклюзия хуже видящего
глаза
окклюдоры:
создает условия для фиксации предметов
косящим глазом, включая его в активную
зрительную деятельность;
в значительном числе случаев, особенно при
своевременном назначении, приводит к
восстановлению остроты зрения косящего
глаза;

35.

Лечение содружественного
косоглазия: Плеоптика
Пенализация (от франц. penalite – штраф, взыскание) – создание у
больного искусственной анизометропии с помощью специальных
временных очков:
пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз:
гиперкоррекция на 3,0 дптр лучшего глаза плюсовыми линзами
(иногда в сочетании с атропинизацией) – он становится
миопическим, ухудшается его зрение вдаль;
Важно: полная оптическая коррекция амблиопичного глаза – он
подключается к активной работе;
более физиологична, по сравнению с прямой окклюзией: сохраняется
возможность зрения двумя глазами;
эффективнее в более раннем возрасте (3-5 лет).

36.

Лечение содружественного
косоглазия: Плеоптика
Локальный слепящий засвет – это раздражение центральной
ямки сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи
световода. Лечение назначается с 2-3 лет.
Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку
сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелийнеонового лазерного излучения.
Лечение при помощи поляризационных фильтров по методу
Гайденберга.
Лечение при помощи хейроскопа, специального аппарата для
лечения амблиопии.

37.

В
основе
действия
прибора
«Амблиокор»
лежит
метод
видеокомпьютерного аутотренинга.
Пока пациент смотрит фильм или
мультфильм, прибор с помощью
датчиков снимает информацию о
работе
глаз,
одновременно
фиксируя энцефалограмму мозга.
При этом изображение на экране
сохраняется
только
во
время
"правильного" зрения и исчезает,
как только оно перестает быть
четким.

38.

Лечение содружественного
косоглазия: Ортоптика
Ортоптика – лечение на приборах с полным искусственным
разделением полей зрения обоих глаз.
Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть
расположены под любым углом косоглазия (в этом большое
преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными
рисунками.

39.

-конвергенцтренер
-аппарат «Форбис»
-аппарат «Ручеек»

40.

Лечение содружественного
косоглазия: Диплоптика
Диплоптика – устранение феномена подавления зрительного
образа косящего глаза в естественных и близких к ним
условиях путем возбуждения диплопии и выработки
фузионного рефлекса бификсации.
Все диплоптические методы применяют при двух открытых
глазах, наличии бифовеальной фузии, симметричном или
близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью
операции или оптической коррекции.
Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими
повышают эффективность лечения и способствуют более
значительному восстановлению бинокулярного зрения – с 2530% (после ортоптики) до 60-65%, а при раннем применении и
более.

41.

Хирургическое лечение
Косоглазия
Цель: восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз
путем изменения мышечного баланса – усиления слабых и
ослабления сильных мышц
Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при
косоглазии:
1.
Отказ от форсированных вмешательств, соблюдение принципа
предварительного дозирования операции в соответствии с
существующими расчетными схемами, поэтапное выполнение
операции: вначале на одном глазу, затем через 3-6 мес. на
другом.
2.
Равномерное распределение эффекта операции на несколько
мышц.
3.
Обязательное сохранение связи мышцы с глазным яблоком,
сохранение направления плоскости мышцы.

42.

Мышцы глазного яблока
3 пары антагонистов
Начинаются от сухожильного кольца вокруг canalis opticus (кроме
нижней косой – от нижней костной стенки)
Прикрепляются к фиброзной капсуле глазного яблока - склере
Сухожильное кольцо
Верхняя косая
(m. obliua superior)
Верхняя прямая
(m. rectus superior)
Наружная прямая
(m. rectus lateralis)
Нижняя прямая
(m. rectus inferior)
Нижняя косая
(m. obliua inferior)

43.

Хирургическое лечение
Косоглазия
Операции, усиливающие действие мышц:
резекция – укорочение мышцы посредством иссечения ее
участка у места прикрепления к склере и подшивания к
этому месту;
тенорафия – укорочение мышцы путем образования складки
из ее сухожилия;
миорафия
– укорочение мышцы путем образования
мышечной складки;
прорафия
– усиление степени натяжения мышцы в
результате
перемещения
ее
сухожилия
кпереди
(антепозиция, при вмешательствах на прямых мышцах) или
кзади (ретропозиция, при вмешательстве на косых мышцах) с
образованием складки или без нее;
перекручивание – усиление степени натяжения мышцы при
помощи винтообразного поворота ее вокруг своей оси после
пересечения с последующим подшиванием к месту
анатомического прикрепления.

44.

Хирургическое лечение
Косоглазия
Операции, ослабляющие действие мышц:
свободная (или полная) тенотомия – пересечение сухожилия мышцы у
места прикрепления без подшивания ее к склере (в настоящее время
практически не применяется, т.к. может привести к резкому ограничению
подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления
зрительных функций);
тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом – фиксация
тенотомированной
мышцы
на
некотором
расстоянии
от
места
анатомического прикрепления при помощи шва, проходящего через это
место и край пересеченного сухожилия;
частичная тенотомия – нанесение на сухожилие мышцы с противоположных
краев 2-3 неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов;
рецессия – перемещение места прикрепления мышцы кзади (при
вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на
косых мышцах) от анатомического с подшиванием к склере;
частичная миотомия – нанесение поперечных краевых насечек по обе
стороны мышцы;
пролонгация – удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в
разных направлениях и сшивания перерезанных участков.

45.

Высокий косметический и лечебный эффект отмечается
при использовании схемы дозирования эффекта
операции, разработанной Э. С. Аветисовым и X. М.
Махкамовой (1966).
Схема предусматривает рецессию внутренней прямой
мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°.
При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию
выполняют в сочетании с резекцией (усилением)
антагониста - наружной прямой мышцы того же глаза в дозировке 4-5; 6; 7-8 и 9 мм соответственно.
Второй этап операции выполняют на другом глазу по
аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6
мес.

46.

Резекция мышцы
Рецессия мышцы