Миокардит. Классификация миокардита по этиологии

1.

МИОКАРДИТ
Ассистент кафедры
«Кардиология ФПО»
к.м.н. Гайрабекова Ф.Р.

2.

Миокардит
Очаговое или диффузное
воспаление сердечной мышцы в
результате воздействия
различных инфекций, токсинов,
лекарственных препаратов или
иммунологических реакций,
приводящих к повреждению
кардиомиоцитов и развитию
сердечной дисфункции

3.

Код по МКБ-10
I40 Острый миокардит
I41 Миокардит при болезнях,
классифицируемых в других рубриках

4.

История
Исследования воспаления сердечной мышцы
были начаты в первой четверти 19 века. Впервые о
микардите упоминает Корвизар. Термин
«миокардит» предложил Соберхайм в 1837 г. В 1900
г. Фидлер, опираясь на клинические данные и
результаты аутопсии, представил описание
тяжелого идиопатического поражения миокарда и
обосновал концепцию первичного миокардита.
Активное изучение воспалительных заболеваний
сердца началось в 80-х г. 20 века с введением в
широкую клиническую практику диагностической
трансвенозной биопсии миокарда.

5.

Группы риска
Возраст (1 год, 10-15 лет)
Беременность
Времена года

6.

Классификация миокардита по
этиологии (Гуревич М.А., Палеев Н.Р.,1997)
Инфекционные и инфекционно-токсические
1. Вирусные: аденовирус; вирус Коксаки; вирус гриппа и
2.
3.
4.
5.
парагриппа; инфекционного гепатита; ВИЧ; ЕСНО;
кори; инфекционного мононуклеоза; цитомегаловирус;
парвовирус; вирус герпеса; вирус Эпштейна-Барр;
эховирус
Бактериальные: дифтерийная бацилла; микобактерии;
стрептококки; менингококки; стафилококки;
гонококки; легионеллы; клостридии; сальмонеллы;
лептоспиры; боррелии; микоплазмы; хламидии;
риккетсии; сифилис
Грибковые: аспергиллез, актиномикоз, кандидоз,
кокцидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз
Протозойные: трипаносомоз, токсоплазмоз, амебиаз
Паразитарные: шистомоз, синдром «блуждающей
личинки», эхинококкоз

7.

Классификация миокардита по
этиологии
Аллергические (иммунологические)
1. Воздействие лекарственных препаратов (сульфонамиды,
цефалоспорины, дигоксин, добутамин, трициклические
антидепрессанты); сывороточная болезнь
2. Системные заболевания соединительной ткани
3. Трансплантация органов и тканей
Токсины
1. Наркотики (особенно кокаин)
2. Уремические состояния
3. Тиреотоксикоз
4. Алкоголь
Другие
1. Гигантоклеточный миокардит
2. Болезнь Кавасаки
3. Лучевая терапия

8.

Классификация миокардита
1. По течению
Острый
Подострый
Хронически
2. По распространенности
Очаговый
Диффузный
3. По степени тяжести
Легкая
Среднетяжелая (умеренная)
Тяжелая
4. По гистологии (исследование биоптата)
Лимфоцитарный
Гранулематозный
Гигантоклеточный
Эозинофильный
Смешанный

9.

10.

Стадии развития миокардита
I.
стадия – длится от нескольких часов до нескольких дней, в
зависимости от агрессивности возбудителя. Начинается с
проникновения возбудителя в организм и фиксации его на
клетках миокарда. В ответ организм вырабатывает антитела.
После гибели возбудителя, в организме продолжают
циркулировать антитела и иммунные комплексы.
II.
стадия (аутоиммунная) – характеризуется активацией процессов
воспаления. Развивается отек межклеточного вещества,
поражаются мелкие сосуды сердца, что приводит к гипоксии
миокарда, с дальнейшим некрозом и замещением его
коллагеновыми волокнами (кардиосклероз).
III.
стадия – или стадия выздоровления: уменьшение клеточного
инфильтрата, отека, восстановление сердечной деятельности.
Последствия на этой стадии зависят от степени изменений,
которые произошли на второй стадии. Исход зависит от степени
повреждения миокарда (снижение сердечной функции).

11.

Клиническая картина миокардита
Боли в области сердца (60%) колющего, ноющие
или давящего характера, локализуются на
верхушке сердца, могут распространяться на всю
прекардильную область, не связаны с
физической нагрузкой, не купируются нитратами
Одышка (47,3%) может возникать при тяжелой
физической нагрузке или в покое, усиливаться в
горизонтальном положении тела (при СН)
Сердцебиение (47,3%)
Перебои в работе сердца, головокружения и
обмороки (38%): АВ-блокады II степени,
экстрасистолия, ФП
Отеки на ногах, боли в правом подреберье (при
СН)

12.

Клинические варианты течения
миокардита
Псевдокоронарный
Декомпенсационный
Псевдоклапанный
Аритмический
Тромбоэмболический
Смешанный
Малосимптомный

13.

Физикальное обследование при
миокардите
Тахикардия (в покое, при физической нагрузки),
гипотензия, лихорадка, брадикардия (редко)
Акроцианоз, набухание вен шеи, периферические
отеки, хрипы и крепитация в легких (тяжелая форма
с развитием СН)
Пальпация: ослабление верхушечного толчка со
смещением кнаружи от средне-ключичной линии
(кардиомегалия); гепатомегалия; асцит;
гидроторакс
Перкуссия: смещение границ
Аускультация: снижение громкости I тона, акцент II
тона на легочной артерии, ритм галопа (СН); шум
митральной регургитации

14.

Лабораторное обследование
при миокардите
Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ
Эозинофилез (паразитах)
Увеличение КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин-I
Повышение уровня фибриногена, С-реактивного
белка, серомукоида, α2- и γ-глобулинов

15.

ЭКГ- и СМ ЭКГ - обследование
при миокардите
Нарушения ритма: синусовая тахикардия или
брадикардия, ФП, пароксизмальная СВТ или ЖТ
Нарушения проводимости: АВ – блокады I-III
степени, блокады ножек пучка Гиса
Депрессия сегмента ST, сглаженного или
отрицательного зубца T, чаще в грудных
отведениях
Псевдоинфарктные изменения: отрицательный
коронарный зубец T, подъем сегмента ST,
образование патологического зубца Q

16.

17.

Инструментальные исследования
при миокардите
ЭхоКГ: незначительное увеличение КСО и КДО
(легкая степень); уменьшение ФВ и сердечного
выброса, увеличение ЛЖ, зоны гипокинеза и
акинеза (тяжелая степень); недостаточность
клапанов; перикардит
Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия,
признаки венозного застоя, плевральный выпот
Биопсия миокарда. Показания:
1. Развитие тяжелых и угрожающих нарушений ритма
2. Существенное снижение ФВ , застойная СН
3. Исключение других поражений миокарда

18.

19.

Характерные изменения сердца
при миокардите
Дилатация камер сердца
Дряблость стенок
Наличие пристеночных тромбов
Неравномерная структура миокарда с
многочисленными мелкими (диффузный)
или крупными (очаговый) очагами
соединительной ткани
Утолщение стенок левого желудочка

20.

Осложнения миокардита
Перикардит
Кардиомегалия
Миокардический кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма
Внутрисердечные тромбы
Застойная сердечная недостаточность

21.

Консультация других специалистов
Ревматолог
ЛОР – врач
Инфекционист
Кардиохирург

22.

Критерии миокардита
Наличие предшествующей инфекции или другого
основного заболевания
Наличие признаков повреждения миокарда
«Большие» критерии:
- Повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ,
тропонины
- Изменения ЭКГ (НРС и проводимости)
- Кардиомегалия
- СН или кардиогенный шок
- Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
«Малые» критерии:
- Протодиастолический ритм галопа
- Ослабленный I тон
- Тахикардия

23.

Далласские морфологические
критерии миокардита
Достоверный: воспалительная инфильтрация с
некрозом и/или дегенерацией прилегающих
кардиомиоцитов, нехарактерных для изменений
при ИБС.
Сомнительный (вероятный): воспалительные
инфильтраты достаточно редки либо
кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами.
Нет участков некроза кардиомиоцитов.
Миокардит не может быть диагностирован из-за
отсутствия воспаления.
Не подтвержден: нормальная гистологическая
картина миокарда или патологическое
изменение ткани невоспалительного характера

24.

Пример формулировки диагноза
Острый очаговый грибковый миокардит,
умеренная форма. Желудочковая
экстрасистолия. СН I ст. II фк.
Острый диффузный миокардит,
неуточненной этиологии, тяжелая форма.
Пароксизм ЖТ (______г.) СН II ст. III фк.

25.

Немедикаментозное лечение
Постельный режим (до 4 недель)
Кислородотерапия
Диета с ограничением поваренной соли
Избегать переохлаждений

26.

Медикаментозное лечение
Этиологическое
Симптоматическое

27.

Медикаментозное лечение
Иммуносупрессивная терапия (метилпреднизолон
1мг/кг/сут с последующим снижением дозы+ азатиоприн
1.5-2 мг/кг/сут в 3-4 приема или циклоспорин).
Показания: аутоиммунных (инфекций-негативных)
формах, включая гигантоклеточный, эозинофильный,
токсический миокардит.
Глюкокортикоиды показаны (преднизолон 15-30мг/сут
(средней тяжести), 60-80мг/сут (тяжелых формах):
- Тяжелое течение миокардита
- Миокардиты средней тяжести при отсутствии эффекта
от проводимой терапии
- Развитие миоперикардита
- Гигантоклеточный миокардит
- Миокардиты развивающиеся у лиц с иммунодефицитом,
ревматическими заболеваниями

28.

Медикаментозное лечение
Гепарин 5000-10000 МЕ 4 раза в сутки п/к 7-10
дней, затем в течение 10-14 дней дозировку
снижают с переходом на варфарин 2,5мг под
контролем МНО 2,0-3,0 (противопоказано пре
перикардите)
Антиаритмические препараты
Интерферон β – 1b (при энтеровирусе)

29.

Антибактериальная терапия
Микоплазменный миокардит
- Макролиды – эритромицин по 0,5г внутрь 4 раза
в сутки в течение 7-10 дней
- Тетрациклины – доксициклин 0,1г внутрь 1-2 раза
в сутки; миноциклин 0,1г внутрь 1-2 раза в сутки
Бактериальный миокардит
- Пенициллины – пенициллин по 1 млн/Едкаждые
4часа в/м; оксациллин по 0,5г внутрь 4 раза в
сутки в течение 10-14 дней

30.

Лечение СН при миокардите
Β – адреноблокаторы
Диуретики
Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента
Блокаторы рецепторов ангиотензина II

31.

Хирургическое лечение
Имплантация кардиовертера-
дефибриллятора
Имплантация временного
кардиостимулятора
Пересадка сердца

32.

Дальнейшее ведение
Наблюдение у кардиолога 1 раз 6-12 мес
(легкая форма); каждые 3 месяца (тяжелая
форма)
ЭКГ и ЭхоКГ в динамике

33.

Прогноз
В большинстве случаев миокардит протекает
бессимптомно и заканчивается полным
выздоровлением. Если имеются клинические
проявления, прогноз хуже: выздоровление
наступает только в половине случаев, у
остальных развивается ДКМ.
НРС могут привести к внезапной смерти.
Известны крайне тяжёлые варианты течения
миокардита с быстрым прогрессированием
рефрактерной сердечной недостаточности и
летальным исходом.

34.

Спасибо за внимание!