Миокардиты. Классификация

1. МИОКАРДИТЫ

Лектор – асс. Е.А. Курникова

2.

Миокардиты – очаговое или диффузное воспаление
миокарда с вовлечением в процесс самих
кардиомиоцитов и/или интерстициальной ткани.
ПРИЧИНЫ
Инфекционные, главным образом, вирусные
Неинфекционные:
-лекарственные (аллергические, токсические)
-миокардиты при системных заболеваниях
(системная красная волчанка, васкулиты и др.)

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По нозологической принадлежности:
• Первичные (изолированные)
• Вторичные (симптоматические) – проявление системного заболевания
2. По этиологии:
• Инфекционные
-Вирусные (Коксаки А и В, ECHO-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус,
полиомиелита, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека)
-Бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: в-гемолитический
стрептококк, коринебатерия дифтерии, микоплазма пневмонии, возбудители
лихорадки скалистых гор, болезни Лайма)
-Протозойные: трипаносома Крузи, токсоплазма Гондии
-Метазойные: трихинеллез, эхинококкоз
-Грибковые: кандидоз, криптококкоз, аспергиллез
• Неинфекционные
-Аллергические (атнибиотики, сульфаниламиды, метилдопа,
противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки)
-Токсические (кокаин, доксирубицин, антидепрессанты, при действии
избытка катехоламинов – при феохромоцитоме)

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

3. По патогенезу
Инфекционные
Токсические
Аллергические (иммунные)
Смешанного характера
4. По локализации
Паренхиматозные
Интерстициальные
5. По распространенности
Очаговые
Диффузные
6. По течению
Острые
Подострые
Хронические

5. ИСХОДЫ МИОКАРДИТОВ

• Выздоровление (70 %)
• Миокардитический кардиосклероз (сердечная
недостаточность,
нарушения
ритма
и
проводимости)
• Дилатация миокарда

6. ПАТОГЕНЕЗ МИОКАРДИТА

При инфекционных
миокардитах:
-Непосредственная
инвазия возбудителя
-Воздействие на миокард
токсинов
-Иммунные нарушения
При неинфекционных
миокардитах:
-Прямое токсическое
действие
-Реакция
гиперчувствительности
немедленного и
замедленного типов

7. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ)

НЕКРОЗ МИОКАРДА

8. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ)

1. Воспалительная
инфильтрация
(очаговая или
диффузная)
2. Деструкция
кардиомиоцитов
3. Интерстициальный
отек
При вирусных
миокардитах
1. Паретические
расширения
капилляров
2. Стазы и тромбозы

9. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ)

-Воспалительная
инфильтрация
-Заместительный и
интерстициальный
фиброз
-Участки
деструкции
мышечных волокон
и
гипертрофии
кардиомиоцитов

10. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МИОКАРДИТА

• Симптомы воспалительного процесса: потливость,
слабость, субфебрильная температура
• Нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия,
пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и
фибрилляция предсердия, при тяжелом течении –
желудочковые
нарушения
ритма
и
нарушения
проводимости
• Тромбоэмболии
в сосуды большого и малого круга
кровообращения
на
фоне
нарушений
ритма
и
проводимости
• Проявления сердечной недостаточности: инспираторная
одышка, отеки, асцит, гидроторакс
• Кардиалгии

11. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ МИОКАРДИТА

1. Малосимптомный
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Псевдоклапанный
Псевдокоронарный
Декомпенсационный
Аритмический
Тромбоэмболический
Смешанный

12. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА

1. Выявление воспалительных изменений в клиническом и
биохимическом анализах крови (при подостром и хроническом течении могут
отсутствовать):
• лейкоцитоз/ лейкопения/ моноцитоз/ эозинофилия, повышение СОЭ
• повышение С-реактивного белка, сиаловых кислот, α2 и γ-глобулинов
• повышение уровня ЛДГ, ЛДГ1, АСТ, КФК, КФК-МВ, TnT и TnI
2. Изменение иммунологического статуса:
• нарушения клеточного иммунитета
• повышение уровня иммуноглобулинов и ЦИК
3. Электрокардиографические изменения:
• в начале заболевания - снижение амплитуды зубцов P, R, T, депрессия
или подъем сегмента ST, которые в дальнейшем восстанавливаются; редко
– патологические зубцы Q и уменьшение зубцов R; изменения сохраняются
от нескольких дней до полугода
• нарушения ритма и проводимости

13. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА

4. Эхокардиографические изменения (при легком течении могут
отсутствовать):
• утолщение стенки и нарушение диастолической функции левого
желудочка вследствие воспалительного отека миокарда
• дилатация камер, нарушение сократительной функции левого
желудочка (диффузная гипокинезия/ зоны гипо-акинезии, снижение
фракции выброса)
5. Бактериологическое и вирусологическое исследование :
• выделение возбудителя из биологических жидкостей до тдвух недель от
начала заболевания
• нарастание титра антител
6. Эндомиокардиальная биопсия
7. Неинвазивные методы диагностики воспалительных и некротических
изменений миокарда: МРТ, сцинтиграфия миокарда

14. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА, ВЫЗВАННОГО ЭНТЕРОВИРУСАМИ КОКСАКИ

Развивается в сроки от нескольких дней до нескольких
недель
после
перенесенной
инфекции
(острый
респираторный
синдром,
ангина,
фарингит,
гастроэнтерит)
Наличие миалгий, артралгий, симптомов поражения
верхних дыхательных путей, нередко в сочетании с
плевритом и перикардитом
В большинстве случаев – субклиническое и легкое
течение, заканчивается выздоровлением
На ЭКГ всегда выявляются изменения сегмента ST и
зубца Т, аритмии

15. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА ПРИ ДИФТЕРИИ

Развивается У 10-25% больных в конце 1 недели
заболевания (ранний миокардит) и в конце 2 или 3 недели
заболевания (поздний миокардит)
Характеризуется неблагоприятным течением с развитием
кардиомегалии, сердечной недостаточности, AV-блокады
Ввиду тропности дифтерийного токсина к проводящей
системе
сердца
характерно
развитие
нарушений
атриовентрикулярной
и
внутрижелудочковой
проводимости

16. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДИТА ПРИ БОЛЕНИ ЛАЙМА

Болезнь Лайма – системная инфекция, поражающая
нервную, опорно-двигательную и сердечно-сосудистую
систему, имеющая стадийное течение и склонность к
хронизации
Начальная стадия характеризуется мигрирующей эритемой
и лихорадкой, через несколько недель или месяцев
развиваются поражения нервной системы (менингит,
энцефалит, радикулопатии), затем артрит, поражение сердца
развивается в сроки от 3 до 12 недель
Наиболее характерны нарушения AV-проводимости
Редко развивается дилатация камер сердца и сердечная
недостаточность
Течение обычно благоприятное

17. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО МИОКАРДИТА

Гигантоклеточный
миокардит
–
редкий
вариант
миокардита неизвестной этиологии, диагностируемый
морфологически
Характеризуется инфильтрацией миокарда гигантскими
многоядерными клетками, особенно по краям зон некроза
миокарда
Встречается обычно у людей молодого и среднего возраста
Течение
заболевания
обычно
тяжелое,
быстро
прогрессирующее, часто с летальным исходом
Начало
острое,
быстро
прогрессирует
сердечная
недостаточность, характерны нарушения AV-проводимости,
желудочковые нарушения ритма
Консервативная терапия неэффективна

18. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА

Диагноз достоверен при наличии предшествующей
инфекции, доказанной клиническими и лабораторными
данными
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
• Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный
шок
• Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
• Кардиомегалия
• Патологическая ЭКГ (нарушение ритма, проводимости,
процессов реполяризации)
• Повышение миокардиальных ферментов в сыворотке
крови (ЛДГ1, АсАТ, КФК)

19. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТА

МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
• Тахикардия
• Ослабление I тона
• Ритм галопа
• Лабораторные подтверждения перенесенного вирусного
заболевания (определение нейтрализующих АТ к наиболее
распространенным вирусам)
Легкий миокардит - наличие в анамнезе предшествующей
инфекции + 2 последних больших критерия или 1 из них и 2
малых критерия
Среднетяжелый и тяжелый миокардит - наличие в анамнезе
предшествующей инфекции + 1 из первых трех больших
критериев

20. ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ

• Ограничение физической активности – полупостельный и
в
тяжелых случаях постельный режим на весь период активности
воспалительного процесса;
• Этиологическое лечение – антибиотики при инфекционных
невирусных
миокардитах;
эффективность
противовирусных
препаратов при остром вирусном миокардите не доказана;
• Патогенетическое лечение – нестероидные противовоспалительные
средства (противопоказаны в первые 2 недели острой фазы
вирусного миокардита). Стероидные препараты показаны при
аллергических миокардитах, при тяжелом и рецидивирующем
течении миокардита с возможным аутоиммунным компонентом
• Симптоматическое
лечение
(сердечной
недостаточности,
тромбоэмболий, нарушений ритма и проводимости).
При дифтерии необходимо раннее введение противодифтерийной
сыворотки, антибактериальная терапия пенициллинами

21. Тема следующей лекции

«НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В КАРДИОЛОГИИ»
Лектор – доц. А.П. Кучинский
21

22. КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

• ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ
ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
• УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
И
НОМЕР
ОДНОГО
22

23. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Самой частой причиной миокардита
являются:
1.
2.
3.
4.
Аллергические реакции на лекарства
Бактерии
Вирусы
Системные заболевания соединительной ткани
23

24. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
Псевдокоронарная
форма
миокардита
отличается от других наличием:
1. Выраженной воспалительной реакцией
2. Формированием порока сердца
3. Стенокардическими болями
4. Тяжелой сердечной недостаточностью
24

25. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
К большим
относится
критериям
миокардита
не
1. Кардиогенный шок
2. Синдром Морганьи-Адамс-Стокса
3. Повышение уровня КФК
4. Обнаружение повышенного титра антивирусных
антител
25

26. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
Миокардит, как правило, заканчивается:
1. Выздоровлением
2. Кардиосклерозом с формированием сердечной
недостаточности
3. Кардиосклерозом с тяжелыми нарушениями
ритма
4. Дилатационной кардиомиопатией
26

27. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Лечение
легкой
миокардита
формы
вирусного
1. Требует назначения противовирусных средств
2. Главным образом, симптоматическое
3. Включает стероидные противовоспалительные
средства
4. Требует назначения антикоагулянтов
27