Departamentul Medicină internă: Disciplina de Gastroenterologie

1.

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova
Departamentul Medicină internă: Disciplina de
Gastroenterologie
Foaie de observaţie clinică
Şeful catedrei - Profesor universitar-Eugen Tcaciuc
Conducătorul grupei- Conferențiar univ.-Iurie Moscalu
Grupa 1929

2.

I.Date generale
• Nume, prenume- Pleșca Ludmila
• Sex- F
• Data naşterii (vârsta)- 1965
• Domiciliat- or. Orhei s.Voroteț
• Locul de muncă- OMF Chiperceni
• Data internării- 04.09.2023, programat.
• Data externarii – 11.09.2023
• Diagnostic la internare: Hepatită cronică C,
pancreatită cronică recidivantă, pielonefrită
cronică bilaterală.

3.

II.Date subiective
• Acuzele bolnavului
- Sindrom algic : dureri surde ,uneori cu
caracter colicativ in hipocondru drept,fără
iradiere, de intenstate medie,dureri în
epigastru,fără a iradia,de intesitate moderată
care apar episodic pe parcursul zilei, cu debut
și dispariție lentă, independent de alimentație
și fără implicația altor factori cauzali.

4.

- Sindrom dispeptic:meteorism postprandial,
senzatie de plenitudine in epigastru.
-
Sindrom neuro-astenic: astenie marcată și
reducerea capacității de muncă, care persistă
pe tot parcursul zilei, labilitatea emoțională.

5.

2.Istoricul actualei boli
Pacienta se consideră bolnavă din anul
2021,cînd au apărut acuzele de astenie
marcată,reducerea capacității de muncă și a
observat ictericitatea tegumentelor și a
sclerelor.
A fost diagnosticată cu Hepatita cronica virală
C. Pe parcursul anilor primește periodic
tratament patogenetic.

6.

In februarie 2023 starea generala s-a agravat cu acuze de astenie
marcată,dureri in hipocondru drept,meteorism
postprandial,inapetență ,greață,prurit cutanat.În perioada 19.0428.04.23 a fost internată în SCR „Timofei Moșneaga”, secția
hepatologie unde s-a stabilit diagnosticul de HCV activitate
moderată cu semne de HP, hipersplenism gr.I, gastroduodenopatie
eritematoasă, pancreatită cronică recidivantă cu dereglarea
funcției exocrine acutizare, pielonefrită cronică bilaterală
acutizare.
După tratament starea cu ameliorare.
La moment avînd în vedere progresarea sindromului
algic,dispeptic și asteno-vegetativ,pacienta se interneaza în mod
programat în secția Hepatologie pentru stabilirea diagnosticului si
tacticii de tratament care va urma.

7.

3.Istoricul vieţii bolnavului
Date biografice succinte: Nascută în r. Orhei s. Voroteț în familie de
5 copii, fiind al 2-lea copil în familie.
Condițiile de viață și trai: Satisfăcătoare.
Condițiile de muncă:suprasolicitare fizică,nerespectarea regimul
somn –veghe și regimului alimentar(a lucrat infermieră).
Antecedente personale fizilogice: Căsătorită. 5 copii.
Deprinderi nocive- Nu fumează. Alcool nu consumă.
Antecedente personale patologice: Boli sexual-transmisibile –
neagă. Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă. Iulie 2021 –
Pielonefrită cronică bilaterală.
Anamneza alergologică: Neagă
Antecedente eredo-colaterale: Mama bolnavă de ciroză, HBV

8.

III.Starea prezentă a pacientului
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Poziţia bolnavuluii: activă
Tipul constituţional:hiperstenic
Tulburări de conştiinţă: nu prezintă
T/A: 130/85 mmHg ; Ps: 80bat/min; frecv. resp./min: 18
Tegumentele şi mucoasele vizibile: roz-pale, ulcere trofice lipsesc,mucoasele fară
modificari,curate,prurit cutanat.
Ganglionii limfatici: palpator ganglionii submandibulari, auriculari anteriori şi posteriori,
cervicali, supra- şi infraclaviculari, axilari- nu se determină, indolori.
Ţesutul celulo-adipos şi subcutanat:plica inghinală-3cm .IMC 31.2(talia 167 cm,masa 79kg)
Starea muşchilor: dezvoltat normal.
Sistemul osteo-articular: dezvoltare normală, fără deformaţii, mişcări active, crepitaţii osoase
lipsesc.
Reflexele oculomotorii şi pupilare prezente.

9.

B.Sistemul respirator:
Forma toracelui: hiperstenica, simetrica, participă bilateral în actul de respiraţie;
Respiraţia: liberă prin nas, fără participarea gurii, ritmică, cu amplitudine obişnuită,
frecvenţa respiraţiei: 18 ori pe minut.
Palpaţia cutiei toracice: elasticitate prezentă, zone dureroase lipsesc, simetricitate
respiratorie, freamăt vocal nemodificat
Percuţia cutiei toracice: La percuţia comparativă pe regiuni simetrice se atestă
sunet clar pulmonar.
Auscultaţia plămănilor: Auscultativ pe întreaga arie pulmonară se determină
murmur vezicular.Bronhofonia în regiuni simetrice se propagă uniform.Zgomote
patologice lipsesc.

10.

C.Sistemul cardiovascular:
Pulsaţia venelor jugulare – absentă;
Şocul apexian:
localizarea – 1,0 cm medial de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
modificări eventuale – nu sunt;
Pulsul pe artera radială:
frecvenţa –75/min;ritmul –ritmic;
Tensiunea arterială: 130/85mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.
Freamăt sistolic şi freamăt diastolic palpator nu se determină.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecvenţă de 77 bătăi/minut,
fără modificări de natură patologică.

11.

D.Aparatul digestiv:
Inspecţia:
Mucoasa cavităţii bucale umedă, curată .
Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se depistează.
Limba este umedă, cu depuneri albicioase; fisuri – nu se observă.
Abdomenul este simetric,mărit în volum pe contul țesutului adipos.
Tulburări circulatorii nu se observă; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi hipertensiune
portală nu sunt prezente.
Palpaţia:Abdomenul la palpaţia superficială este moale.Prezintă dureri surde in hipocondrul drept, de
intenstate medie,dureri în epigastru,fără iradiere,de intesitate moderată care apar episodic pe
parcursul zilei, cu debut și dispariție lentă, independent de alimentație și fără implicarea altor factori
cauzali.
La palpaţia profundă, colonul sigmoid cilindric, moale, puţin mobil, suprafaţa netedă. Colonul
ascendant cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.Formaţiuni tumorale sau de altă geneză nu se
determină.Semne de iritare peritonială(Blumberg) negativ.
Percuţia:Sunet timpanic deasupra stomacului, intestinelor, iar în zonele declive sunet mat.
Auscultaţia: Peristaltism este prezent . Frotaţia peritoneală nu se auscultă.
Ficatul:
Percuţia: sunet mat deasupra ariei hepatice. Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2
– 13 cm(N-9 cm); între punctul 3 şi 4 - 8cm(N-8 cm); între punctul 3 şi 5 – 8 cm(N-7 cm).
Palpaţia:ficatul suprafaţa netedă, marginea asctuțită, indolor la palpare.
Splina :se palpeaza 3cm sub rebordul costal stîng. Lungime-11,07 cm ,latime -8,99cm (N- 5-7 cm).

12.

E. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor-nu se palpează
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţia: - rinichii nu se percutează. Semnul de tapotament Giordano- negativ
bilateral.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: micţiuni imperative,
incontenenţă de urină – nu prezintă,retenție urinară -rar.

13.

F.Sistemul endocrin
• Inspecţia, Palpaţia, Auscultaţia- fără modificări.
G.Sistemul nervos
• Pacientul se orientează bine spaţio-temporal. Răspunde
adecvat la întrebări. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă
normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină.Prezintă labilitate emoțională.

14.

IV. Diagnostic prezumtiv (I)
• În baza următoarelor date:
• Acuzele bolnavului
- Sindrom algic : dureri surde ,uneori cu caracter colicativ in
hipocondru drept,fără iradiere, de intenstate medie,dureri în
epigastru,fără a iradia,de intesitate moderată care apar episodic pe
parcursul zilei, cu debut și dispariție lentă, independent de
alimentație și fără implicația altor factori cauzali.
- Sindrom dispeptic:meteorism postprandial, senzatie de plenitudine
in epigastru.
- Sindrom neuro-astenic: astenie marcată și reducerea capacității
demuncă, care persistă pe tot parcursul zilei, labilitatea emoțională.

15.

IV. Diagnostic prezumtiv (II)
Istoricul actualei boli:
Pacienta se consideră bolnavă din anul 2021,cînd au apărut acuzele de
astenie marcată,reducerea capacității de muncă și a observat ictericitatea
tegumentelor și a sclerelor.
A fost diagnosticată cu Hepatita cronica virală C. Pe parcursul anilor primește
periodic tratament patogenetic.
In februarie 2023 starea generala s-a agravat cu acuze de astenie
marcată,dureri in hipocondru drept,meteorism postprandial,inapetență
,greață,prurit cutanat.În perioada 19.04-28.04.23 a fost internată în SCR
„Timofei Moșneaga”, secția hepatologie unde s-a stabilit diagnosticul de HCV
activitate moderată cu semne de HP, hipersplenism gr.I, gastroduodenopatie
eritematoasă, pancreatită cronică recidivantă cu dereglarea funcției exocrine
acutizare, pielonefrită cronică bilaterală acutizare.
După tratament starea cu ameliorare.
La moment avînd în vedere progresarea sindromului algic,dispeptic și
asteno-vegetativ,pacienta se interneaza în mod programat în secția
Hepatologie pentru stabilirea diagnosticului si tacticii de tratament care va
urma.

16.

IV. Diagnostic prezumtiv (III)
• Examen obiectiv:
1. Starea generală a bolnavului: gravitate medie
2. Tegumentele şi mucoasele vizibile: prurit cutanat.
3. Sistemul digestiv:
Palpaţia:Prezintă dureri surde in hipocondrul drept, de intenstate
medie,dureri în epigastru,fără iradiere,de intesitate moderată. Splina se
palpeaza 3cm sub rebordul costal stîng. Lungime-12 cm ,latime -8,99cm
(N- 5-7 cm).
Percuție: Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13
cm(N-9 cm); între punctul 3 şi 4 - 11cm(N-8 cm); între punctul 3 şi 5 – 8
cm(N-7 cm).

17.

IV. Diagnostic prezumtiv (IV)
• Se stabilește următorul diagnostic
prezumtiv:
Hepatita virala cronica C cu activitate
moderată, semne de hipertensiune portala.
Gastroduodenopatie eritematoasă
Pancreatita cronica recidivanta cu dereglare a
functiei exocrine acutizare.

18.

V. Rezultatele examinării de laborator şi
instrumentale
1. Analiza generală a sangelui(05.09.23):
Concluzie: leucopenia, trombocitopenie.

19.

2.Analiza biochimică a sîngelui( 05.09.23) :
Norma (SI)
Glucoza
Bilirubina totala
Bilirubina directa
ALT
AST
Amilaza
Protrombina
INR
K
Na
Ureea
Creatinina
Proteina totală
Albumina totală
Colesterol
Trigliceride
Fibrinogen
GGT
IgM
3,3-5,5 mmol/l
5,60
8,5-20,5 mcmol/l
0-8,6 umol/l
0-49 un/l
0-46 un/l
25-125 un/l
90-110 %
0,8-1,3 %
3,4-5,3 mmol/l
130-150 mmol/l
2.5-8.3 mmol/l
53-115 micromol/l
64-83 g/l
35-50 g/l
0-5,2 mmol/l
0-1,7 micromol/l
2-4 g/l
0-2.3 mmol/l
12,70
4,00
26,60
28,40
95,0
111,0
1,00
3,97
143,20
5,40
66.10
71,40
0,4-2,3g/l
44,30
2,38
1,38
3,412
1,38
0,33

20.

3. Profil glicemic (05.09.23): Glucoza 5.60 mmol/l (Norma: 3.55.5mmol/l).
10.09.23 – Glucoza 6,46 mmol/l (Norma: 3.5-5.5mmol/l).
4. Analiza generală a urinei (05.09.23):
Culoarea: galbenă deschis
Densitatea relative: 1011 (↓)
Transparența: clara
Epiteliu plat: relative frecvente
Leucocite: 12 (↑)
Flora bacteriana: rara (+)
5. Investigatia bacteriologica a urinei (Germene patogen):
Escherichia coli; Titre 1: >=10^5
6.Markerii virali: ARN HVC – 1280000 UI /ml; sub tratament :
Sofosbuvir + Ledipasvir (90mg + 400mg); timp de 3 luni.
ARN HVC – 1030 UI/ml

21.

6. R-g cutiei toracice (05.09.23). Bronsita
cronica. Hilurile pulmonare structural.
Sinusurile libere. Diafragmul net. Cordul N.
Aorta ascendenta usor dilatata.
7. Panendoscopia pana la duoden: esofagita
catarala de reflux, insuficienta cardiei,
gastroduodenopatie eritematoasa.

22.

8. USG abdominala
Ficatul: lobul drept 12,53cm; Lobul stang 6,55cm; contur regulat; parenchimul omogen,
caile biliare intrahepatice nedilatate, vena porta 0,9cm, vena lienala 0,59cm;
Vezica Biliara – forma piriform, dimensiuni 7,8*2,31 cm, perete 0,3cm;
Coledocul 0,3 cm;
Pancreasul cu dimensiuni: cap 1,66cm, corp 1,03cm, coada 1,35cm, contur regulat,
structura neomogena;
Splina 10,15cm*5,09cm;
Rinichi drept 11,47x6,17cm IPR 2,02cm, stang 6,65x3,38cm IPR 0,83cm (hipoplazie)

23.

Clasificarea icterului pe
baza etiologiei
Boala
Istoric și manifestări clinice
Istoricu
l vietii
Icter
Icter
hepatoc
elular
Febră
RUQ Pain
Diagnosis
Pruritis
Lab Findings
AST
ALT
ALK
BLR
Indirect
BLR Direct
Viral serology
Other blood tests
Other diagnostic
Liver
infiltration:
Hemochromat
osis,
amyloidosis
+
-
-/+
-
↑
↑
↑/N
↑/N
N
-
Ferritin ↑ in
hemochromatosis
Liver biopsy
Wilson's
disease
+
-
-/+
-
↑
↑
N
↑/N
N
-
Serum cerulloplasmin ↑
Liver biopsy
Viral hepatitis
-
-/+
-
-
↑
↑
N
↑/N
N
+
Specific viral antibody
for each type
-
Alcoholic
hepatitis
-
-/+
-/+
-
↑↑
↑
N
↑/N
N
-
-
-
Drug induced
hepatitis
-
-/+
-
-
↑
↑
N
↑/N
N
-
-
-
Autoimmune
hepatitis
-/+
-
-
-/+
↑
↑
N
↑/N
N
-
Anti-LKM antibody
Liver biopsy
Cirrhosis
-/+
-/+
-/+
-
↑
↑
↑/N
↑/N
↑/N
-/+
Low platate
Small liver on ultrasond
Nonalcoholic
steatohepatiti
s
-/+
-
-
-
↑
↑
N
↑/N
N
-
High lipids
liver biopsy
Ischemic
hepatopathy
-/+
-
-/+
-
↑
↑
N
↑/N
N
-
Cardiovascular risk factors
Clinical setting

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

IX. Tratamentul
Scop:
Oprirea evoluției bolii
Menținerea stării de compensare și inactivitate
Prevenirea decompensării și complicațiilor
Tratamentul complicațiilor în caz de apariție a acestora.
Tratament nemedicamentos:
• Alimentație rațională cu evitarea meselor copioase ,fracționarea de 45 ori pe zi
• Excluderea consumului de alcool si fumatul
• Dieta bogata in antioxidanti, vitamine, minerale: magneziu, calciu, zinc,
selen, si fier
• Monitorizarea pierderii masei corporale, electroliților, creatininei,
ureei
• Excluderea surmenajului fizic și psihic
• Odihnă scurtă în timpul zilei
• Renunțarea la medicamente hepatotoxice

33.

Tratament medicamentos
• Acid ascorbic sol. Inj. 500mg/5 ml 5ml
• Arginina-Sorbitol sol. perf. 25g+50g 500ml
• Clorura de potasiu 400mg/10ml
• Clorura de sodiu sol.perf. 9mg/ml 250ml
• Etamzilat sol.inj. 12,5% 2ml
• Famotin pulb+solv./inj. 20mg
• Hepasol-Neo sol.perf. 8% 500ml
• Resorbilon 200ml
• Silimarin forte caps. 140mg
• Vitamina B6 50 mg/ml sol.inj. 50mg/ml
Proceduri endoscopice
Panendoscopia pana la duoden; esofagita catarala de reflux,
insuficienta cardiei, gastroduodenopatie eritematoasa

34.

Recomandari
• Pantoprazol – 40mg dimeneata
• Silimarin – 2 ori timp de o luna
• Creion – 25000 UI; 3 ori pe zi
• Spironolactona ½ ori in zi ( o luna)
• Complex de vitamine

35.

Prognosticul
• Favorabil, cu restrictii.