Беременность и физиологические изменения гомеостаза в ее динамике

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА В ЕЕ ДИНАМИКЕ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ
БЕРЕМЕННОСТЬ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА В ЕЕ
ДИНАМИКЕ
д.м.н. Апресян С.В.

2. Гомеостаз -. др.-греч. ὁμοιοστάσις от ὁμοιος — одинаковый, подобный и στάσις — стояние, неподвижность) — способность открытой системы сохр

Гомеостаз -. др.-греч. ὁμοιοστάσις от ὁμοιος —
одинаковый, подобный и στάσις — стояние,
неподвижность) — способность открытой
системы сохранять постоянство своего
внутреннего состояния посредством
скоординированных реакций, направленных на
поддержание динамического равновесия.

3. ”Нормой беременности” следует считать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненн

”Нормой беременности” следует
считать среднестатистические
показатели гомеостаза и
функциональных тестов,
характерных для неосложненного
развития беременности у
практически здоровых женщин.

4. Сердечно-сосудистая система Мочевыделительная система Дыхательная система Система гемостаза Эндокринная система Обмен веществ (белковы

Сердечно-сосудистая система
Мочевыделительная система
Дыхательная система
Система гемостаза
Эндокринная система
Обмен веществ (белковый, жировой,
углеводный, минеральный)

5.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Увеличение массы эритроцитов
Прирост объема плазмы в 3 раза больше, чем прирост массы
эритроцитов
Развивается физиологическая анемия беременных (Hb - 100
г/л; Ht - 30%)
Повышение количества лейкоцитов (10-159/л), сдвиг
лейкоцитарной формулы влево
Активация свертывающей системы (повышение количества
фибриногена, VII, VIII, X факторов крови)
Снижение фибринолитической активности
АНЕМИЯ

6.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Увеличение ОЦК на 40-60% (макс. - начало III триместра)
Увеличение сердечного выброса на 40-50% (макс. - 20-24 нед.)
Снижение диастолического, потом и систолического АД
Физиологическая гиперволемия гипертрофия левого
желудочка
Увеличение потребления кислорода до 30%

7.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ
ВО ВРЕМЯ РОДОВ
В момент схватки из маточного русла в общий кровоток
выталкивается 500 мл крови повышается сердечный выброс
(на 5-15%) и АД
В момент потуг уменьшается венозный возврат сердечный
выброс снижается, возрастает ЧСС
Увеличение потребления кислорода во время схваток на 100%,
во время потуг до 150%

8.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Уменьшение маточного и прекращение плацентарного
кровообращения увеличение ОЦК и сердечного выброса
увеличение преднагрузки

9.

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ
Анемия беременных - анемия, развившаяся во
время беременности (преимущественно во II или
III триместре) вследствие недостаточного
удовлетворения повышенной потребности
организма матери и плода в веществах,
необходимых для кроветворения.
АНЕМИЯ

10.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА
Норма
Отсутствие гестационных
изменений, узкий просвет сосуда,
сохранение эластичности мембран
в эндометриальном сегменте
Нормальные гестационные
изменения сегмента спиральной
артерии, расположенного в
миометрии
Анемия
АНЕМИЯ

11.

ОСНОВНОЙ ОБМЕН
•Основной обмен и потребление кислорода во время
беременности возрастают.
•После 16 недель беременности наблюдается повышение
основного обмена до 15-20%, что можно объяснить
стимуляцией гипофиза во время беременности.
•Основной обмен особенно усиливается во второй
половине беременности и во время родов.

12.

Белковый обмен у беременных
•У беременных женщин происходит накопление азота,
который необходим как матери, так и плоду.
•Потребность беременной и плода в азоте выражается
приблизительно соотношением 2:1.
•Начиная с 17-й недели беременности, задержка азота
составляет 1,84 г/сутки (к концу беременности — 4,0-5,0
г/сутки). Количество остаточного азота в крови не
увеличивается, а мочевины выделяется меньше, чем у
небеременных женщин. С мочой выделяется мочевины
меньше нормы, аммиака и аминокислот — больше нормы.

13.

Жировой обмен у беременных
•Накопление липидов в плаценте, молочных железах.
•Увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через
плаценту.
•Увеличивается содержание инсулина в плазме крови,
повышается уровень свободных жирных кислот,
увеличивается спонтанный липолиз.
•Усиленная утилизация жирных кислот в печени и
гиперинсулинемия вызывают увеличение синтеза
триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности
(ЛПОНП).
•Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие
липиды расходуются на формирование тканей плода.

14.

Углеводный обмен у беременных
•Глюкоза является основным материалом для обеспечения
энергетических потребностей плода и матери.
•С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно
увеличивается, что требует постоянной перестройки
регулирующих механизмов.
•Увеличивается секреция как гипергликемических гормонов
(глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин,
плацентарный лактоген, соматотропин), так и
гипогликемического гормона инсулина.

15.

Минеральный обмен у беременных
•Происходит значительное накопление железа — 950-1150 мг, из них
180 мг (из расчета 0,6 .мг в сутки в течение всей беременности)
составляют расходы организма самой беременной в связи с
повышением костно-мозгового кроветворения, 300-570 мг используется
для выработки дополнительного гемоглобина, 250-400 мг расходуется
на нужды плода, 50-100 мг — на построение плаценты, 50 мг
откладывается в мускулатуре матки и, наконец, с молоком при
лактации за 6 мес. теряется 180 мг железа.
•усиливается усвоение фосфора, идущего на развитие нервной
системы и скелета плода;
•усиливается усвоение солей кальция, принимающих участие в
построении костной системы плода;
•задерживаются неорганические вещества, которые переходят к
плоду и определяют нормальный рост и развитие последнего
(калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др.).

16.

Водный обмен у беременных
При беременности отмечается склонность к задержке
воды в организме, что объясняется накоплением жидкости
плодом, последом, околоплодными
водами, увеличением
12
матки и молочных желез. Растет объем циркулирующей
плазмы крови матери. Общее количество жидкости в
организме беременной может достигать 7л. В регуляции
водного обмена важную роль играют
минералокортикоиды.

17.

Лабораторные методы исследования
Клинический анализ крови
Цель.
Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.
Обнаружение патологии на ранних этапах. При наличии какого-либо
заболевания или патологического состояния — контроль его течения и
эффективности проводимой терапии.
Показания.
Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения.
Проводится в 1-й половине беременности 1 раз в месяц, во 2-й
половине беременности — 1 раз в 2 нед. Контроль течения осложнений
беременности и эффективности проводимой терапии. Контроль
течения сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой
терапии.
Подготовка.
В особой подготовке необходимости нет. Забор крови производят
обычно утре натощак для предотвращения пищеварительного
лейкоцитоза (это условие строго обязательно), желательно до
физической нагрузки и различных диагностических процедур.

18.

Клинический анализ крови
Интерпретация
Снижение концентрации Hb:
Все виды анемий:
При кровопотере.
При нарушении кровообразования.
При повышенном разрушении эритроцитов.
Гипергидратация.
Повышение концентрации Hb:
Первичные и вторичные эритроцитозы.
Эритремия.
Обезвоживание.
Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение.
Длительное пребывание на больших высотах.
Курение.
Снижение величины Ht:
Анемии.
Увеличение ОЦК:
Беременность
Гиперпротеинемия.
Гипергидратация.

19.

Клинический анализ крови
Повышение величины Ht:
Эритроцитозы.
Уменьшение ОЦК (ожоговая болезнь, перитонит и т.д.).
Дегидратация.
Снижение количества эритроцитов:
■
1.Анемии.
2.Увеличение ОЦК:
Беременность ■ Гиперпротеинемия. ■ Гипергидратация.
Увеличение количества эритроцитов:
Абсолютные эритроцитозы (повышенная продукция эритроцитов):
Первичные — эритремия.
Вторичные (симптоматические):
Вызванные гипоксией (заболевания лёгких, пороки сердца,
гемоглобинопатии, повышенная физическая нагрузка,
пребывание на больших высотах, ожирение).
Связанные с повышенной продукцией эритропоэтина (рак
паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак
паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитоз).
Связанные с избытком глюкокортикоидов или андрогенов в
организме (синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома,
гиперальдостеронизм).
Относительные эритроцитозы (дегидратация, эмоциональные
стрессы, алкоголизм, курение):

20.

Клинический анализ крови
Снижение цветового показателя (гипохромия):
Дефицит железа в организме (железодефицитная анемия).
Железорефрактерность (талассемия, некоторые гемоглобинопатии,
нарушение синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Повышение цветового показателя (гиперхромия):
Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12 и фолиевой
кислоты).
Гипопластические анемии (гемобластозы, метастазирование в костный
мозг).
Хронические гемолитические анемии.
Сидеробластные анемии (миелодиспластический синдром).
Острые постгеморрагичесие анемии.
Анемии при циррозе печени, гипотиреозе, приёме цитостатиков,
пероральных контрацептивов и противосудорожных препаратов.

21.

Клинический анализ крови
Снижение количества тромбоцитов.
Снижение образования тромбоцитов (недостаточность
кроветворения):
1. Приобретённые тромбоцитопении:
Идиопатическая гипоплазия красного костного мозга.
Вирусные инфекции (вирусный гепатит, аденовирусы).
Интоксикации и ионизирующее излучение.
Опухолевые заболевания (острый лейкоз, метастазы рака и
саркомы в красный костный мозг, миелофиброз,
остеомиелосклероз).
Мегалобластные анемии (дефицит витамина В12и фолиевой
кислоты).
Ночная пароксизмальная гемоглобинурия.
2. Наследственные тромбоцитопении:
Синдром Фанкони.
Синдром Вискотта-Олдрича.
Аномалия Мея-Хегглина.
Синдром Бернара-Сулье.

22.

Клинический анализ крови
Повышенная деструкция тромбоцитов:
1. Аутоиммунные тромбоцитопении:
Идиопатическая (болезнь Верльгофа).
Вторичные (системная красная волчанка, хронический
гепатит, хронический лимфолейкоз и др.).
2. Изоиммунные (неонатальная, посттрансфузионная).
3. Гаптеновые (гиперчувствительность к некоторым лекарственным
средствам).
4. Связанные с вирусной инфекцией.
5. Связанные с механическим повреждением тромбоцитов
(протезирование клапанов, экстракорпоральное
кровообращение, ночная пароксизмальная гемоглобинурия).
Секвестрация тромбоцитов (гемангиомы, гиперспленизм).
Повышенное потребление тромбоцитов:
Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС-синдром).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и т.д.

23.

Клинический анализ крови
Повышение количества тромбоцитов:
Первичные тромбоцитозы:
Эссенциальная тромбоцитемия.
Эритремия.
Хронический миелолейкоз.
Миелофиброз.
Вторичные тромбоцитозы:
Ревматоидный артрит.
Туберкулёз.
Цирроз печени.
Язвенный колит.
Остеомиелит.
Амилоидоз.
Острое кровотечение.
Карцинома.
Лимфогранулематоз.
Лимфома.
Острый гемолиз.
Период после операции (в течение 2 нед) и спленэктомии (в течение 2 мес и
более).

24.

Клинический анализ крови
Повышение количества лейкоцитов:
Инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные и др.).
Воспалительные состояния.
Злокачественные новообразования.
Травмы.
Лейкозы.
Уремия.
Действие адреналина и стероидных гормонов.
Снижение СОЭ:
Эритремии и реактивные состояния.
Выраженная недостаточность кровообращения.
Эпилепсия.
Серповидноклеточная анемия.
Гемоглобинопатия С.
Гиперпротеинемия.
Гипофибриногенемия.
Вирусный гепатит и механические желтухи.
Приём кальция хлорида, салицилатов и др.

25.

Клинический анализ крови
Повышение СОЭ:
Беременность, послеродовой период, менструация.
Воспалительные заболевания различной этиологии.
Парапротеинемии.
Опухолевые заболевания (карцинома, саркома, острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфома).
Болезни соединительной ткани.
Гломерулонефрит, амилоидоз почек, протекающие с нефротическим синдромом,
уремия.
Тяжёлые инфекции.
Инфаркт миокарда.
Гипопротеинемии.
Анемии.
Гипертиреоз, гипотиреоз.
Внутреннее кровотечение.
Гиперфибриногенемия.
Гиперхолестеринемия.
Геморрагический васкулит.
Ревматоидный артрит.
Побочные действия лекарственных препаратов (морфина, декстрана, метилдопы, витамина А).

26.

Клинический анализ крови
Факторы, влияющие на результат:
Приём пищи.
Физическая нагрузка.
Свёртывание крови.
Длительное хранение крови

27.

Клинический анализ мочи
Цель.
Динамическое наблюдение за состоянием организма беременной.
Ранняя диагностика различных заболеваний, особенно почек и мочевыводящих
путей. Патологические состояния мочевыделительной системы достаточно часто
развиваются во время беременности. Это во многом обусловлено самой
беременностью.
При наличии какого-либо заболевания или патологического состояния — для
контроля его течения и эффективности проводимой терапии.
Показания:
Контроль состояния беременной в ходе диспансерного наблюдения. Проводят в
1-ой половине беременности один раз в месяц, во 2-ой половине беременности —
один раз в 2 нед.
Контроль течения заболевания и эффективности проводимой терапии.
Подготовка:
Накануне сбора мочи:
Отказаться от красящих мочу овощей и фруктов;
Не принимать мочегонные препараты, сульфаниламиды и препараты сены;
Провести тщательный туалет наружных половых органов.
Методика сбора:
Собирают всю утреннюю порцию мочи натощак сразу же после сна (желательно,
чтобы предыдущее мочеиспускание было не позднее 2 ч ночи) в сухую чистую,

28.

Клинический анализ мочи
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:
1. Изменение цвета:
Красный цвет или цвет «мясных помоев»:
Макрогематурия или гемоглобинурия.
Присутствие миоглобина или порфирина.
Лекарственные препараты или их метаболиты.
2. Тёмно-жёлтый цвет, иногда с зелёным или зеленовато-бурым оттенком:
Паренхиматозная или механическая желтуха (выделение с мочой
билирубина).
3. Зеленовато-жёлтый цвет:
Большое количество гноя в моче.
4. Грязно-коричневый или серый цвет:
Пиурия при щелочной реакции мочи.
5. Тёмный, почти чёрный цвет:
Острая гемолитическая анемия (гемоглобинурия).
Алкаптонурия (гомогентизиновая кислота).
Меланома, меланосаркома (меланин).
6. Беловатый цвет:
Фосфатурия.
Липурия при инвазии паразита филярии.
Помутнение:

29.

Клинический анализ мочи
Изменение плотности:
Увеличение более 1,030 г/л:
Глюкозурия.
Белок в моче.
Лекарственные препараты и/или их метаболиты.
Маннитол или декстраны в моче (результат внутривенных
вливаний).
Стойкое снижение менее 1,015 г/л:
Почечный диабет.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Острое поражение почечных канальцев.
Изменение рН мочи:
Повышение рН (>7,0):
Употребление растительной пищи.
Обильная кислая рвота.
Гиперкалиемия.
Рассасывание отёков.
Первичный и вторичный гиперпаратиреоз.
Приём ингибиторов карбоангидразы.
Метаболический и дыхательный алкалоз.

30.

Клинический анализ мочи
Снижение рН (приблизительно 5,0):
Метаболический и дыхательный ацидоз.
Гипокалиемия.
Обезвоживание.
Лихорадка.
Сахарный диабет.
ХПН.
Мочекаменная болезнь.
Виды патологической протеинурии: преренальная (усиленный распад
белка тканей или выраженный гемолиз), ренальная (патология почек)
и постренальная (патология мочевыводящих путей).
Причины преренальной протеинурии:
Миеломная болезнь.
Макроглобулинемия Вальденстрёма.
Внутрисосудистый гемолиз.
Рабдомиолиз.
Моноцитарный лейкоз и т.д.

31.

Клинический анализ мочи
Причины ренальной протеинурии:
Острый и хронический гломерулонефрит.
Острый и хронический пиелонефрит.
Гестоз.
Лихорадочные состояния.
Хроническая сердечная недостаточность (СН).
Амилоидоз почек.
Липоидный нефроз.
Туберкулёз почки.
Геморрагические лихорадки.
Геморрагический васкулит.
Гипертоническая болезнь.
Причины постреналъной протеинурии:
Циститы.
Пиелиты
Уретриты
Вульвовагиниты

32.

Клинический анализ мочи
Причины глюкозурии:
СД.
Тиреотоксикоз.
Синдром Иценко-Кушинга.
Опухоли головного мозга.
Сепсис.
Причины билирубинурии:
Паренхиматозные желтухи.
Обтурационные желтухи.
Причины отсутствия уробилиногена в моче:
Подпечёночная (механическая) желтуха.
Причины повышения содержания уробилиногена в моче:
Повышение катаболизма Hb:
Гемолитическая анемия.
Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови,
инфекции, сепсис).
Пернициозная анемия.
Полицитемия.
Рассасывание массивных гематом.

33.

Клинический анализ мочи
2. Нарушение функции печени:
Вирусный гепатит.
Хронический гепатит.
Цирроз печени.
Токсическое поражение печени (алкогольное, органическими соединениями,
токсинами при инфекциях и сепсисе).
Вторичная печёночная недостаточность (после инфаркта миокарда, СН и
циркуляторная недостаточность, опухоли печени).
3. Увеличение образования уробилиногена в ЖКТ:
Энтероколит.
Илеит.
4. Увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекциях
билиарной системы - холангитах.
5. Шунтирование печени:
Цирроз печени с портальной гипертензией.
Тромбоз или обструкция почечной вены.

34.

Клинический анализ мочи
Причины кетонурии: Декомпенсация СД, Гиперкетонемическая диабетическая кома.
Прекоматозные состояния, Церебральная кома, Длительное голодание, Тяжёлые
лихорадки, Алкогольная интоксикация, Гиперинсулинизм, Гиперкатехолемия,
Послеоперационный период.
Причины гематурии: Острый и хронический гломерулонефрит, Пиелит. Пиелоцистит.
ХПН. Травма почек, мочевого пузыря. Мочекаменная болезнь. Папилломы,
опухоли почек и мочевыводящих путей. Туберкулёз почек и мочевыводящих
путей. Передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, метенамина.
Геморрагическая лихорадка. Нарушение свёртываемости крови. Малярия.
Инфекционный мононуклеоз.
Причины появления в моче эпителиальных клеток:
Причины появления в моче плоского эпителия:
Уретрит.
Плоскоклеточная метаплазия слизистой оболочки мочевых путей (обнаружение
пластов плоского эпителия).
Причины появления клеток переходного эпителия:
Острый цистит.
Острый пиелит.
Мочекаменная болезнь.
Новообразования мочевыводящих путей.

35.

Клинический анализ мочи
Причины появления почечного эпителия: Нефриты.Интоксикации. Недостаточность
кровообращения. Амилоидоз почек. Липоидный нефроз. Некротический нефроз.
Причины цилиндрурии: Острый и хронический гломерулонефрит. Нефрозы (в
там числе нефронекроз). Острый и хронический пиелонефрит. Почечнокаменная болезнь. Волчаночный нефрит. Застойная почка. Инфаркт почки.
Туберкулёз почки. Опухоли почек.
Причины появления солей:
1. Мочевая кислота:
Почечная недостаточность.
Лихорадка.
Повышенный распад тканей (лейкозы, массивные распадающиеся опухоли,
разрешающаяся пневмония).
Мочекислый диатез.
Потребление исключительно мясной пищи.
Тяжёлая физическая нагрузка.

36.

Клинический анализ мочи
2. Аморфные ураты в большом количестве:
Острый и хронический гломерулонефрит.
ХПН. Застойная почка. Лихорадочные состояния.
3. Оксалаты в значительном количестве:
Пиелонефрит. СД. После приступа эпилепсии.
Употребление большого количества фруктов и овощей.
4. Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция:
Цистит. Рвота. Приём большого количества растительной пищи и
минеральной воды.
5. Мочекислый аммоний: Циститы.
6. Кристаллы цистина: Цистиноз.
7. Кристаллы лейцина и тирозина:
Острая жёлтая дистрофия печени.
Лейкоз.
Оспа.
Отравление фосфором.

37.

Клинический анализ мочи
8. Кристаллы холестерина:
Амилоидная и липоидная дистрофия почек.
Эхинококкоз мочевых путей.
Новообразования почек.
Абсцесс почек.
9. Гемосидерин:
Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.
10. Гематоидин:
Калькулёзный пиелит.
Абсцесс почек.
Новообразования мочевого пузыря и почек.
Факторы, влияющие на результат.
Грязная посуда.
Недостаточный туалет наружных половых органов (попадание белей и
крови).
Длительная транспортировка и нарушение условий хранения (изменение
физических свойств, разрушение клеток и размножение бактерий).
Приём лекарственных препаратов.
Преимущественно растительное или только белковое питание.

38.

Система гемостаза.
При физиологической беременности:
• тромбоциты играют основную роль в
сохранении целости сосудистой стенки;
•происходят изменения в системе гемостаза
с повышением уровней VII, VIII, X факторов
свертывания и фибриногена в плазме крови;
• снижается фибринолитическая активности
плазмы до родов, с последующем возвращением
к исходному уровню через час после
рождения плаценты.

39. Гематологические исследования

Коагулограмма является комплексом
лабораторных тестов, дающих представление о
состоянии системы свертывания крови,
антикоагуляции и фибринолиза.

40.

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое
время).
Скрининговый тест для оценки эффективности внутреннего
пути свертывания крови и мониторинга пациентов,
получающих гепариновую терапию.
Показания к назначению анализа:
1. Скрининговое исследование.
2. Исследования при патологии свертывания крови.
3. Контроль системы гемостаза и дозировки высокомолекулярного
гепарина при антикоагуляционной терапии.
4. Диагностика гемофилии.
5. Антифосфолипидный синдром.
6. Диагностика ДВС-синдрома.

41.

Референсные значения: 24-40 сек.
Повышение значений (удлинение АЧТВ):
1. Гемофилии А, В, С.
2. Болезнь Хагемана, Виллебранда.
3. II и III фазы ДВС-синдрома.
4. Терапия высокомолекулярным гепарином.
5. Антифосфолипидный синдром.
6. Тяжелая патология печени.
Снижение значений:
1. Первая фаза ДВС-синдрома.
2. Тромбозы, тромбоэмболии.
3. Загрязнение пробы тканевым тромбопластином в результате
травмы при венепункции.
Показатель заметно меняется в течение суток: повышается утром и
понижается к вечеру.

42.

Протромбин, МНО (протромбиновое время,
Международное нормализованное отношение).
Один из важнейших показателей коагулограммы,
характеризующий состояние свертывающей системы
крови.
Показания к назначению анализа:
1.Исследование патологии свертывания крови.
2.Скрининговое исследование состояния свертывающей
системы.
3. Контроль свертывания крови при продолжительном
лечении непрямыми антикоагулянтами (кумарины и др.).
4.Исследование функций печени – оценка синтеза в печени
факторов протромбинового комплекса.
5.Антифосфолипидный синдром.

43.

Референсные значения: 78 – 142%.
Повышение значений:
1.Склонность к тромбозу: тромбоэмболические состояния, инфаркт
миокарда, предынфарктные состояния, гипогидротации вследствие
увеличения вязкости крови, гиперглобулинемия.
2.Лекарственные средства, тормозящие действие кумарина(барбитураты,
витамин К), кортикостероиды, пероральные контрацептивные
средства.
3. Антигистаминные средства.
4.Полицитемия.
5. Злокачественные опухоли.

44.

Снижение значений:
1.Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V,VII и
X факторов.
2.Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
3.Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
4.Дефицит витамина К в диете.
5.Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у
новорожденного).
6.Лекарственные средства - антогонисты витамина К.

45.

Тромбиновое время.
Скрининговый тест для оценки эффективности
заключительного этапа сертывания крови
(образования фибрина из фибриногена).
Показания к назначению анализа:
1.Оценка состояния пациента при ДВС-синдроме.
2. Выявление присутствия в крови продуктов
деградации фибрина/фибриногена.
3.Оценка состояния свертывающей системы при
проведении антикоагулянтной гепариновой и
фибринолитической терапии.
4. Выявление врожденных или приобретенных форм
дефицита фибриногена и дисфибриногенемий.

46.

Референсные значения: 11 -17,8 сек.
Повышение значений:
1.Гипофибриногенемия – врожденная или приобретенная.
2. Дисфибриногенемии(молекулярные дефекты фибриногена)
наследственные или приобретенные (патология печени).
3.Повышенное содержание продуктов деградации
фибриногена/фибрина(ДВС-синдром; фибринолитическая
терапия).
4.Присутствие в крови антикоагулянтов прямого действия
(гепарина, гирудина, синтетических антитромбинов).
5.Парапротеинемии.
6.Уремия.
7.Антитела к тромбину, волчаночный антикоагулянт.

47.

Фибриноген.
Белок, предшественник фибрина, составляющего
основу сгустка при свертывании крови.
Показания к назначению анализа:
1.Патология свертывания крови.
2.Предоперационное обследование и
послеоперационный период.
3. Обследование при беременности.
4.Сердечно-сосудистая патология.
5. Воспалительные процессы.

48.

Референсные значения: 2,0 -4,0 г/л; минимум, необходимый для
нормального формирования сгустка, - 0,5 г/л. Во время
беременности до 6,0г/л.
Повышение значений:
1.
Острое воспаление и инфекции (грипп, туберкулез и др.).
2.
Инсульт (1-е сутки).
3.
Беременность.
4.
Гипотитеоз.
5.
Инфаркт миокарда.
6.
Ожоги.
7.
Амилоидоз.
8.
Злокачественные опухоли.
9.
Прием эстрогенов, оральных контрацептивов.

49.

Снижение значений:
1.Тяжелые заболевания печени.
2.ДВС-синдром – определять в динамике.
3.Афибриногенемия.
4.Дефицит витамина С и В12.
5.Токсикоз беременности.
6.Эмболия околоплодными водами (у новорожденных).
7. Отравление змеиными ядами.
8.Хронический миелолейкоз.
9.Полицитемия.
10. Прием анаболических гормонов, андрогенов, рыбьего жира,
антикоагулянтов.

50.

Д – димер.
Маркер тромбообразования и фибринолиза.
Показания к назначению анализа:
1. Диагностика тромботических состояний. Тромбоз
глубоких вен (тест исключения).Легочная эмболия.
2. ДВС-синдром.
3.Осложненное течение беременности.
4.Мониторинг тромболитической терапии.
5.Онкопатология.
6.Боли в ногах неясной этиологии.
7.Период реабилитации после инсульта.

51.

Референсные значения: <248 нг/мл.
Повышение значений:
1.Артериальные и венозные тромбы.
2.ДВС-синдром.
3. Инфекции, сепсис.
4. Воспаление (небольшое повышение).
5.Болезни печени.
6. Обширные гематомы.
7. Беременность.
8.Хирургические вмешательства.
9.Возраст старше 80 лет.
10. Онкологические заболевания.
11.Тромболитическая терапия.

52.

Антитромбин III.
Основной эндогенный антикоагулянт, ингибитор
плазменных факторов свертывания крови,
плазменный кофактор гепарина.
Показания к назначению анализа:
1. Рецидивирующие тромбозы (особенно в
молодом возрасте).
2. Наследственный дефицит антитромбина III.
3. Применение антикоагулянтов прямого действия
для профилактики тромбоэмболических
осложнений при длительной неподвижности,
хирургических вмешательствах, травме,
беременности, родах.

53.

Референсные значения: 71 – 115%.
Повышение значений:
1.Воспалительные процессы.
2.Острый гепатит.
3. Холестаз.
4.Дефицит витамина К.
5. Тяжелый острый панкреатит.
6.Рак поджелудочной железы.
7.Менструация.
8.Лечение анаболическими препаратами.

54.

Снижение значений:
1.Врожденный дефицит.
2. Атеросклероз.
3.Последний триместр беременности.
4.Послеоперационный период.
5.Заболевания печени.
6.Острый ДВС-синдром.
7.Хроническая печеночная недостаточность.
8.Тромбоэмболия.
9.Сепсис.
10. Длительное введение гепарина.
11.Прием пероральных контрацептивов.

55.

Волчаночный антикоагулянт (ВА).
ВА – это разновидность антифосфолипидных
аутоантител. ВА нейтрализует отрицательно
заряженные фосфолипиды и фосфолипидно-белковые
комплексы, включенные в процесс свертывания крови.
Показания к назначению анализа:
1.
Случаи ранних и особенно рецидивирующих венозных
и артериальных тромбозов различной локализации,
тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового
кровообращения и ишемических инсультов.
2.
Упорное невынашивание беременности
(внутриутробная гибель плода, выкидыши).
3.
Умеренная тромбоцитопения, сочетающаяся с
тромбозами.
4.
Ложноположительная реакция Вассермана.

56.

Референсные значения: не обнаружен.
Положительный результат:
1.
Системная красная волчанка.
2.
Антифосфолипидный синдром.
3.
Ревматоидный артрит.
4.
Язвенный колит.
5.
Множественная миелома.
6.
Опухоли.
7.
Вторичный антифосфолипидный синдром.

57.

Сердечно-сосудистая система
у беременных
•Объем циркулирующей крови увеличивается,
достигая максимума к 29-36-неделе
преимущественно за счёт объёма циркулирующей
плазмы, который возрастает на 25-47% , до 39004000 мл.
•Систолическое и диастолическое артериальное
давление во II триместре беременности снижается
на 5-15 мм рт. ст. (самое низкое систолическое АД
отмечается при сроке беременности 28 нед). Затем
оно повышается и к концу беременности
соответствует уровню, бывшему до беременности.

58.

Сердечно-сосудистая система
у беременных
•Снижение общего и периферического сопротивления сосудов за
счёт формирования маточно-плацентарного кровотока и
вазодилатирующего действия прогестерона и эстрогенов.
•Физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных
сокращений (ЧСС) на 15-20 уд. в мин превышает ЧСС вне
беременности.
•↑ Ps на 8 уд/мин – на 8 неделе беременности;
↑ Ps на 16 уд/мин – в течение всей беременности
(могут наблюдаться эпизоды аритмий)
•Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см вод.
ст. (вне беременности составляет 2-5 см вод. ст.). Давление в венах
верхних конечностей не изменяется; в венах нижних конечностей
оно увеличивается (7-10 мм рт. ст.).

59.

Сердечно-сосудистая система
у беременных
•Минутный объем сердца (МОС) к 26-32-й неделе
беременности увеличивается на 32%. К концу
беременности МОС несколько снижается и к началу
родов лишь незначительно превосходит исходную
величину.
•Высокое стояние дна матки приводит к ограничению
подвижности диафрагмы и изменению положения
сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины
здоровых беременных женщин на верхушке сердца и
у 10% на легочной артерии выслушивается
систолический шум; после физической нагрузки его
интенсивность нарастает.

60. Профилактика варикозного расширения вен

Сердечно-сосудистая система
у беременных
-↑ периферической вазодилятации
(относительное ↑ t кожи)
Предпосылка для
- венозного возврата
отеков, варикозному
- ↑ давления в наружной
расширению вен и
подвздошной вене
геморрою
Профилактика варикозного расширения вен
Исключить длительное нахождение в положении стоя и сидя
Приподнятое положение ног во время сна и в положении сидя
Ношение специального компрессионного белья

61.

ИЗМЕНЕНИЕ АНАТОМИИ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Размеры почек незначительно увеличиваются
Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются,
особенно справа (действие прогестерона и сдавление маткой)
Снижение перистальтики мочеточников и тонуса мочевого
пузыря
Почечный кровоток возрастает на 50-80%
Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%

62.

Мочевыводящая система
•Почечный кровоток в I триместре увеличивается на 3050%, во II и III триместре - постепенно снижается от 1460
мл/мин до 1050 - 820 мл/мин к 37 нед. беременности.
•Клубочковая фильтрация в I триместре увеличивается на
30-50%, а затем снижается от 135 мл/мин до 110 — 90
мл/мин к концу беременности.
•Происходит расширение почечных лоханок, увеличение
объема лоханок (с 10 мл до 50-100мл), расширение
мочеточников до 20-30мм, что создает предпосылки для
развития пиелонефрита.

63.

Мочевыводящая система
↑ фильтрации почек
↑ экскреции глюкозы
ренальная глюкозурия
(в середине беременности)
Алиментарная глюкозурия (в ранние сроки беременности)

64.

Дыхательная система у
беременных
Физиологическая беременность обеспечивает
непрерывное снабжение плода кислородом, которое во
время беременности возрастает более чем на 30-40%.
•Происходит уменьшение вертикального размера грудной
клетки, которое компенсируется увеличением ее
окружности и усилением экскурсии диафрагмы.
•Ограничение экскурсии диафрагмы затрудняет
вентиляцию легких, но компенсируется учащением
дыхания 10% и увеличением дыхательного объема легких
(на 30-40% к концу беременности).

65.

Система пищеварения у
беременных
•Уменьшается секреция желудочного сока и его
кислотность;
•усиливаются процессы гликолиза;
изменяется интенсивность липидного обмена
(повышается содержание холестерина) и
белковообразовательная функция печени (снижается
концентрация общего белка и фракций),
•увеличивается ферментативная активность
(повышается АСТ и ЩФ);
•усиливаются процессы инактивации эстрогенов и
других стероидных гормонов, продуцируемых
плацентой.
•Холестаз беременных.

66.

Система пищеварения у беременных
-ЗАПОРЫ (результат прогестеронового эффекта на тонкий кишечник)
•давление беременной матки на кишечник
•малоподвижный образ жизни при беременности
- ГЕМОРРОЙ
Рекомендации
- диета содержащая растительную клетчатку
- молоко
- исключить продукты приводящие к дегидратации
- минимальный прием чая и кофе
- ↑ физическую активность
- исключить жирную пищу

67. Изменения гидрофильности тканей в зависимости от срока беременности

1600
1400
1200
1000
Матка
Молочные железы
ОЦП
800
600
400
200
0
10 нед
20 нед
30 нед
King JC. Am J Clin Nutr 71 (5(S));2000.
40 нед

68. Составляющие прибавки массы тела к концу беременности

7 кг жидкости
3 кг жиры
1 кг белков

69. Соотношение массы плода, плаценты и объема амниотической жидкости

3500
3000
2500
Плод
2000
Плацента
1500
Амниотическая
жидкость
1000
500
0
10 нед
20нед
30нед
King JC. Am J Clin Nutr 71 (5(S));2000.
40нед

70.

Обмен витаминов у беременных
•Витамин С участвует в развитии всех элементов
плодного яйца.
•Витамин А — в росте плода, B1 — в ферментативных
процессах и становлении нервной системы, витамин D
необходим для полноценного развития скелета плода.
•Важное значение в развитии беременности имеет
витамин Е.

71.

Кислотно-основной баланс у
беременных
•Тенденция к дыхательному алкалозу за счет
гипервентиляции.
•Артериальная кровь матери должна быть
более щелочной, чем у плода. Это позволяет
плоду выводить ионы Н+ через плаценту.

72. Физиологические изменения нервной системы во время беременности

В первые месяцы беременности и в конце её происходит
понижение возбудимости коры головного мозга, которое
достигает наибольшей степени к моменту наступления родов.
Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной
формации ствола и спинного мозга.
К этому же периоду резко возрастает возбудимость
подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов
беременной матки.
В течение почти всей беременности возбудимость спинного
мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает
инертность матки и способствует правильному течению
беременности.

73. Физиологические изменения нервной системы во время беременности

Наблюдаются изменения в тонусе вегетативной
нервной системы:
- Повышение тонуса блуждающего нерва
(в начале беременности)
изменение обоняния и вкуса, тошнота,
повышенное отделение слюны, запоры,
склонность к головокружению;
- Активация симпатической нервной системы
(в конце беременности).

74.

Гипофиз
•Увеличивается масса аденогипофиза в 2-3 раза,
выявляются крупные ацидофильные клетки «клетки
беременности»
•Происходит снижение уровня ФСГ, ЛГ и повышение
уровня пролактина, ТТГ и АКТГ
•В задней доле гипофиза накапливается, образующийся в
гипоталамусе окситоцин. Синтез окситоцина возрастает к
концу беременности и в родах.
•Уровень пролактина возрастает на 150 нг/мл при
доношенной беременности

75.

- ГИПОФИЗ
ГИПЕРПЛАЗИЯ
- ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
- НАДПОЧЕЧНИКИ
ГИПЕРФУНКЦИЯ
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

76.

Щитовидная железа
В первой половине беременности –
гиперфункция, во второй – гипофункция, однако
содержание свободных гормонов в плазме существенно
не меняется в связи с изменением фиксирующей
способности плазменных белков.
Паращитовидные железы
Иногда отмечается гипофункция, что может приводить
к нарушению обмена кальция.

77.

Надпочечники
• гипертрофируется пучковая зона коры
надпочечников
↑ синтез глюкокортикоидов
↑ синтез минералокортикоидов
↑ кортизол, эстрогены, прогестерон, андрогены.
↑ холестерин и другие липиды
↑ пигментация кожи

78. ИММУННАЯ СИСТЕМА.

При физиологическом развитии беременности:
• гуморальное звено иммунитета, оцениваемое на
основании уровня в крови иммуноглобулинов
классов А, М, G, существенно не меняется;
Антигены трофобласта
возникают на 5-й неделе
беременности, а антигены
плода – на 12 –й неделе. С
этого периода прогрессирует
иммунная «атака» плода.
• соотношение Т-, В-лимфоцитов, Т-хелперов и
Т-супрессоров существенно не меняется;
• характерна иммунологическая толерантность
материнского организма к антигенам плода
отцовского генеза;
• выраженными иммунодепрессивными
свойствами обладают ХГ, ПЛ, глюкокортикоиды,
прогестерон и эстрогены, альфа-фетопротеин.

79.

Половые органы
• ↑ массы и объема матки (в 500 раз), сосудистой сети
• ↑ количества различных рецепторов
• биохимические и электростатические изменения в
миометрии
• инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии –
гестационная перестройка
• утолщение маточных труб и усиление их кровоснабжения
• утолщение и удлинение связок матки
• гиперплазия и гипертрофия мышц и
соединительнотканных элементов влагалища
• ↑ массы матки от 50гр до 1000гр при доношенной
беременности

80.

Молочные железы
•Возрастает кровоснабжение
•Активируются пролиферативные процессы в эпителии и
ацинусах
•Происходит гиперплазия и гипертрофия долек, активируется
гладкая мускулатура сосков
•Увеличивается масса молочных желез с 150 до 500г.

81.

В молочной железе при беременности:
• возрастает кровоснабжение;
• активируются пролиферативные
процессы в эпителии и
ацинусах;
• происходит гиперплазия
и гипертрофия долек;
• активируется гладкая
мускулатура сосков;
• увеличивается масса молочных
желез со 150г до 500г.

82. Молочные железы

До беременности
Ранние сроки
беременности
Поздние сроки
беременности