ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Фракции Са плазмы крови
3 компонента костной ткани
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СА
Медиаторы Р-Са обмена
Секреция паратгормона
Костный метаболизм при гиперпаратиреозе
Регуляция выработки ПРГ
Паратгормон –органы мишени
Паратгормон и почки
Синтез гормона Д
Рецепторы витамина Д (РВД)
Физиологическое действие кальцитриола
Кальцитриол и кости
Кальцитриол и скелетные мышцы
Состояния, связанные с дефицитом кальцитриола
Кальцитонин и Р-Са обмен
Этиология, патогенез, патоморфология первичного гиперпаратиреоза
Вторичный ГПТ
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ первичного гиперпаратиреоза (2014 г)
Клинические варианты
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ первичного гиперпаратиреоза
Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са
Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са
Инструментальная диагностика
Показания к операции при ПГПТ
Консервативное лечение ПГПТ
ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Вторичный гиперпаратиреоз
Продукты, богатые фосфором должны быть исключены
Фосфорсвязывающие препараты (ФСП)
Безкальциевые ФСП
Активные метаболиты Д3
Обьем исследований (условия г.Екатеринбурга)
Заключение рентгенолога, Р-граммы.
Показания к операции
Хирургический метод при ПГПТ
Проблемы оперативного лечения
Клинические проявления острой гипокальциемии
Лечение острой гипокальциемии
Лечение острой гипокальциемии
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ
Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение
Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение
Вынужденная консервативная терапия манифестного ПГПТ
94.50K
Категория: МедицинаМедицина

Гиперпаратиреоз. Фракции Са плазмы крови

1. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Васьков Владимир Михайлович

2. Фракции Са плазмы крови

- Связанный с белками и солями - 50%
- Ионизированный ( биологически
активный)
- 50%
Эффекты
- участие в передаче нервных,
гуморальных импульсов
- сокращения мышц за счет
регуляции порога возбудимоcти
- регуляция метаболизма
- свертывание крови и т. Д.

3. 3 компонента костной ткани

1. Клетки – 3% от всего обьема кости
• остеобласты – синтез белкового матрикса,
имеют рецепторы к паратгормону
• остеоциты – зрелые остеобласты в
минерализованном белковом матриксе
• остеокласты - резорбция костной ткани, но
рецепторов ни к ПРГ, ни к гормону Дз нет
2. Органический матрикс
• синтезируется остеобластами
• основной белок – коллаген 1 типа (95%)
• другие белки, остеокальцин, остеоконтин
3. Минеральные вещества
• кристаллы гидроксиапатита Са10(РО4)6ОН2
• аморфный фосфат Са Са3(РО4)2

4. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СА


Абсорбция из кишечника основной путь
• На уровне почки реабсорбция
98% Са
• Поступление Са из костей под
влиянием паратгормона

5. Медиаторы Р-Са обмена


Паратгормон
Витамин Д
Кальцитонин

6. Секреция паратгормона

• Пре – про – паратгормон (115 амнкт)
• Пропаратгормон (90 амнкт)
• Паратгормон интактный (1 – 84 амнкт)
- аминотерминальная часть –биологически
активная
- карбоксильный фрагмент неактивен
- интактный паратгормон малоактивен

7. Костный метаболизм при гиперпаратиреозе

* ПРГ остеобласты факторы роста,
цитокины, местные факторы моноцитарномакрофагальный росток (предшественники
остеокластов) ↑ количество остеокластов с
высокой резорбтивной активностью через
30-60 мин. ↑ концентрация Са.
* ПРГ остеобласты ремоделирование
через ↑ выработку коллагена, при чрезмерном
ПРГ коллаген незрелый, хаотичен и
кристализация минералов нарушена.
Т.о. преобладает фиброзный остеит и
аморфные соединения Са и Р.

8. Регуляция выработки ПРГ

1. Основной фактор – концентрация Са
↑ Са
Са
Ощж - ПРГ
Ощж - ↑ ПРГ
Почки - реабс. Са
Почки - ↑ реабс. Са
Мышцы - возбудим
Мышцы - ↑ возбудим.
2. Кальцитриол ингибирует выработку ПРГ

9. Паратгормон –органы мишени

КОСТИ
ПОЧКИ
КИШЕЧНИК - ОПОСРЕДОВАНО,
ЧЕРЕЗ КАЛЬЦИТРИОЛ

10. Паратгормон и почки

1. ПРГ регулирует выработку 1 -гидроксилазу
в эпителии канальцев почек. При вторичном
гиперпаратиреозе, при ХПН,гидроксилаза не
синтезируется.
2. В отличии от первичного, при вторичном ГПТ
Р не экскретируется и уровень
Са ↓,
гипокальциемия снижает чувствительность
рецепторов главных клеток ОЩЖ к Са и
выработка ПТГ увеличивается. На этом
эффекте основан эффект применение
кальцимиметиков (мимпара, цинакалцет)
3. В дальнейшем ГПТ станет третичным и Са ↑.

11. Синтез гормона Д

• Витамин Д2 – эргокальциферол происходит из
эргостерола (растительной природы)
• Витамин Д3 – Холекакальциферол в
дермальном слое кожи
25 гидроксилаза в
печени
25(ОН)Д3 – кальцидол
1 - гидроксилаза в
почках
1,25 (ОН)Д3 –кальцитриол

12. Рецепторы витамина Д (РВД)

2 вида (РВД) в 35 органах и тканях
1. Мембранные РВД – реализуют «быстрые»
эффекты, в течении минут (регуляция ионных
потоков).
2. Геномные РВД – на ядрах клеток.

13. Физиологическое действие кальцитриола

ПОЧКИ
- в них и образуется кальцитриол
- инициированные кальцитриолом
кальбиндины ( Са-связыващие
белки) активно реабсорбируют Са
КИШЕЧНИК
- Кальцитриол практически полностью
контролирует через Са-связывающие белки
абсорбцию Са из кишечника

14. Кальцитриол и кости

• Наряду с ПРГ мощное воздействие Са-триола
на резорбцию и ремоделирование
• На предшественники остеокластов,
увеличивая их количество, а главноерегулируя процесс созревания,
дифференцировки клеток.
• На зрелых остеокластах нет РВД, эффект
проявляется через остеобласты, которые
выделяют, впрочем как и при действии ПРГ
2 группы местных стимулирующих факторов

15. Кальцитриол и скелетные мышцы

• Чрезвычайно важная роль в
дифференцировке, пролиферации клеток
скелетных мышц
• регуляция кальцийзависимых механизмов
мышечного сокращения, определяющего
нервную проводимость
• Известны иммуномодулирующие свойства
кальцитриола

16. Состояния, связанные с дефицитом кальцитриола


Риск падений (миопатия)
Инсулинорезистентность и инсулина
Провоцирует ↑ АД
Корреляционная зависимость с 16 видами
онкопроцессов, наиболее часто:
- молочная железа
- толстая кишка
- яичники
- предстательная железа
• псориаз

17. Кальцитонин и Р-Са обмен

• Кальцитонин и костная ткань
- тормозит резорбцию
- стимулирует остеобласты, способствуя
образованию костной ткани
• Подавляет реабсорбцию Са в почках
•Тормозит всасывание Са в кишечнике
• При дефиците эстрогенов концентрация
кальцитонина резко снижена

18. Этиология, патогенез, патоморфология первичного гиперпаратиреоза

Этиология предполагаемая - снижение
чувствительности Са-рецепторов ОЩЖ к Са.
Одиночная аденома ОЩЖ --- 80%
Мультигландулярная форма болезни –5-20%
- Двойные
- Гиперплазия всех
Рак
Наследственные синдромы
- МЭН 1 – синдром Вермера
- МЭН 2а – синдром Сиппла
- Гиперпаратиреоз-опухоль нижней челюсти
- Семейная гиперкальциемия с
гиперкальциурией

19. Вторичный ГПТ

• ГИПЕРСТИМУЛЯЦИЯ здоровых ОЩЖ
гипокальциемией любого генеза (дефицит
витамина Д любой природы, ХПН,
остеомаляция, синдром мальабсорции,
патология печени).
ТРЕТИЧНЫЙ ГПТ
На фоне вторичного ГПРТ ОЩЖ
гиперплазируются с формированим
автономных аденом

20. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ первичного гиперпаратиреоза (2014 г)

• Манифестная (симптоматическая) форма
• Асимптомная ( мягкая ) форма.
* общий Са в крови не более чем на
0,25ммоль/ выше верхней границы нормы.
* отсутствие висцеральных проявлений ПГПТ
* снижение МПК не более (-2,5) ст. отклонен)
* не было низкотравматичных переломов
* Нормокальциемическая (При 2-3 заборах Са
нормален, ПТГ повышен ) форма. Может быть
манифестный или «мягкий» вариант.

21. Клинические варианты

Мочевыделительная
Скелетно-мышечная
Пищеварительная
Психоневрологическая
Сердечно-сосудистая
Малосимптомные или МЯГКИЕ

22. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ первичного гиперпаратиреоза

• До 1970-х единичные случаи
• С введением практики определения Са десятки тысяч, за счет стертых форм
• На данном этапе 1-3 случая на 1000 населения

23. Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са

• Боли в костях
• Низкотравматичные переломы
• Деформации скелета : «килевидная грудь»,
«утиная» походка.
• Гиперпаратиреойдная остеодистрофия:
костные кисты, эпулиды, субпериостальная
резорбция концевых фаланг.
• Снижение МПК до уровня остеопороза

24. Лабораторная диагностика Показания к исследованию Са


Кальцинаты мягких тканей
Проксимальная миопатия
Нефролитиаз, нефрокальциноз
Инсипидарный синдром
Рецидивирующая язвенная болезнь
Уровень ПТГ на верхней границе нормы при
гиперкальциемии также соответствует
диагнозу ПГПТ.
*Пациентам с нормокальциемической и мягкой
формами первичного гиперпаратиреоза
показано определение уровня Витамина Д

25.

• ИНТАКТНЫЙ ПАРАТГОРМОН (1-84) ДВАЖДЫ
• ОКСИПРОЛИН
• КОСТНАЯ ФРАКЦИЯ ЩЕЛОЧНОЙ
ФОСФАТАЗЫ
• ОбЩИЙ ИЛИ ИОНИЗИРОВАННЫЙ Са (2-3
ИССЛЕДОВАНИЯ)
• ФОСФАТЕМИЯ (2-3 ИССЛЕДОВАНИЯ)

26. Инструментальная диагностика

• УЗИ
• Сцинтиграфия с МИБИ, технетрил
• ТАБ ОЩЖ, артериография, селективный
веннозный забор не рекомендуется в
рутинной практике.
• Сцинтиграфия в сочетании с однофотонной
эмиссионной компьютерной томографией
(ОФЭКТ)
• Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) с контрастированием
• ПЭТ, но фтордезоксиглюкоза также может
накапливаться в щитовидной железе
• Денситометрия

27. Показания к операции при ПГПТ

* Превышение уровня Са более чем на
(0,25ммоль/л) выше верхней границы нормы
• Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин.
• Наличие высцеральных проявлений ПГПТ
( МКБ, нефрокальциноз, язвенная болезнь
желудка и 12перстнойкишки)
• Остеопороз со снижением МПК более чем на
2,5 CD
• Остеопения с низкотравматичными
переломами
• Возраст моложе 50 лет

28. Консервативное лечение ПГПТ

• При костных осложнениях в случаях мягкой
формы
• При противопоказаниях к хирургическому
лечению
• В отдаленном послеоперационном периоде
терапия остеопороза ( бисфосфонаты,
кальцитонин, активные метаболиты вит.Д,
кальцимиметики)

29. ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

Уже на ранних стадиях ХПН у значительной
части больных, при СФК 60-90 мл/мин.↑ ПТГ
Причины:
- Ухудшение экскреции Р → гиперфосфатемия
- Часть Са связывается с Р → гипокальциемия
- Снижается синтез кальцитриола → меньше
кальбиндинов (Са-сязывающего белка) →↓Са
↓ Са → ↑ ПТГ

30. Вторичный гиперпаратиреоз

Контроль по Са, Р, ПТГ
Классификация ХПН по РЯБОВУ
норма ПТГ
2А (СКФ – 59-30 мл/мин) – 35-70 нг/мл
2Б ( СКФ – 29 – 15 мл/мин) – 70 - 110 нг/мл
3 ст.(СКФ -≤15 мл/мин или диализ-150-300нг/мл
Са и Р должны быть на нормальном уровне
независимо от стадии ХПН
Са – 2,1- 2,55 ммоль/л, , Р – 0,85 -1,55 ммоль/л
Р Х Са на всех стадиях на уровне ≤ 5,6

31. Продукты, богатые фосфором должны быть исключены


Молочные
Субпродукты
Рыба
Яица (желтки)
Плоды – грибы, орехи, семечки
Напитки – молочные, шоколадные, кола
Хлебные продукты – отруби, пшеничные
лепешки, все шоколадное
Ограничения в питании и все виды диализа не
выводят нужного количества фосфора

32. Фосфорсвязывающие препараты (ФСП)


Карбонат Са ( Са-Д3-никомед, Натекаль,
Витрум-кальций, Сальций- Сандоз и др.)
1г карбоната Са – 400 мг элементарного Са
Ацетат Са (Фосло) 1г – 250 мг
элементарного, лучше всасывается, поэтому
1,5г ацетата =3,5г карбоната Са
• Суточное потребление элементарного Са
должно быть около 2000 мг/с.( 500 пищевой+
1500мг в препаратах)
• Адекватное содержание Са в диализ. раств.
Ограничения в приеме Са – гиперСа, тяжелая
кальцификация сосудов и мягких тканей.

33. Безкальциевые ФСП

• Карбонат лантана ( фосренол) проходит
клинические испытания
• Полиамин гидрохлорида (севеламер,
ренагель)
В России пока не зарегистрированы
• При гиперфосфатемии (≥2,26 ммоль/л)
возможно применение ФСП на основе
Алюминия, короткими курсами, по
возможности этого следует избегать.

34. Активные метаболиты Д3

• Альфа-кальцидол.
• Кальцитриол (остеотриол, рокальтроль)
• Дозы разнятся от ситуации от 0,125 мг/с до 34мг/с
• Миокальцик в обычных дозах
• Коррекция ацидоза ВЕ –5 – 0,5 чайной ложки
соды в день. ВЕ –5 –10 – 1 чайная ложка соды
• Синкальцит, мимпара, Са-миметик на
начальных стадиях

35. Обьем исследований (условия г.Екатеринбурга)

• Клиническое обоснование ВГПТ
( жалобы, течение, достигнутые пределы
компенсации на оптимальной
медикаментозной терапии по препаратам,
дозам, схемам)

36. Заключение рентгенолога, Р-граммы.


Кистей
Ключиц
Плечевых суставов
Череп в боковой проекции
Грудная клетка
Боковая проекция поясничного отдела
позвоночника
• Таз с тазобедренными суставами
• Денситометрия (ДЭХА)

37. Показания к операции

• Са х Р = 6,5 и > ммоль/л., так как
увеличивается опасность кальцификации
• Стойкая гиперкальциемия больше 0,25
ммоль/л верхней границы лаборатории
* СКФ меньше 60 мл/мин
* Больше 400 мг/с Са в моче
Т- критерий ≤ -2,5 в любом участке скелета,
или предшествующие переломы хрупкости
* на фоне ↑ ПТГ, при условии, что:
- ↑Са не связан с препаратами Д3
* Возраст меньше 50 лет

38. Хирургический метод при ПГПТ

• Удаление паратиромы или
гиперплазированных ОЩЖ
• Паратиреоидэктомия тотальная с подсадкой
фрагмента ОЩЖ

39. Проблемы оперативного лечения

• Пределы компенсации размыты
• При ВГПТ эктопия ткани встречается
чаще, вследствие стимуляции
гипокальциемией эпителиальных телец
• При ВГПТ чаще встречается рак, вследствие
длительной патологической стимуляции.
• Гиперплазированные железы увеличиваются
неравномерно, т.е. ревизовать нужно все
• За радикальностью следят по паратгормону, он
должен снизится уже через 10-15 мин, в
противном случае ревизию следует
продолжить.

40. Клинические проявления острой гипокальциемии

• Острая симптоматика нервно-мышечной
возбудимости, парестезии, судороги,
эпиформные приступы
• Остановка дыхания, ларингоспазм,
бронхоспазм, фибрилярные подергивания
скелетных мышц, тонические судороги,
различные колики и спазмы

41. Лечение острой гипокальциемии


В/в введение Са глюконат 20-40 мл
болюсно и/или 60-100 мл, в 100-150мл 0,9
% раствора №С1
• При снижении Са++ ≤0,9, общего
1,8 ммоль/л – постоянная трансфузия со
скоростью 1-2 мг/кг/час элементарного Са
до нормализации кальциемии (1 амп.–10,0
10% глюконата Са содержит
90 мг ионизированного Са) т.е. 200 -300
мл 10% глюконата Са на сутки.
* Паралельно карбонат Са до 2-3г на сутки, с
постепенной отменой трансфузии
* кальцидол или кальцитриол до 2 мг/день

42. Лечение острой гипокальциемии


Альфакальцидол 1- 3,5мкг/сутки
Кальцитриол 0,25-2 мкг/сут.перорально
Карбонат кальция до 3г по алиментарному
кальцию на 3-6 приемов в. сутки

43. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

• Кальция карбонат 500-1000 мг по элеметарному
Са, можно до 1-2г 3 раза в день
• Препараты витамина Д, его аналоги и активные
метаболиты
• Альфакальцидол 0,5-3 мкг,возможно до
6мкг/сут Нач. действия 1-2 дня, прекращ
через 5-7дней
• Кальцитриол 0,25-2мк/сут(в 1или 2 приема.
Нач.1 -2 дней , прекр.2-3 дня
• Колекальциферол – нгеобходим контроль
Уровня 25ОНД крови до 1000 ЕД
ежедневно,допустимо повышение до 30 нг/мл

44. Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение

• Уровень Са в крови 2-4 раза в год
• Уровень креатинина в крови, расчет СКФ 1раз
в 6 месяцев
• Узи почек 1 раз в год, при необходимости КТ
• Суточная экскреция Са с мочой - 1раз в 6 мес.
• Денситометрия один раз в 1 год

45. Консервативное ведение ПГПТ при мягком малосимптомном течение

• Боковые ренгенограммы позвоночника при
подозрении на переломы позвонков
• ЭГДС 1 раз в год.
• При динамическоч наблюдении (8-10 лет)
у малосимптомных пациентов
проявлений,костных изменений мало, но
наблюдение показано и оправдано.Каждый
пациент индивидуален
* Рекомендуется диета с ограничением
употребления кальция до 800-1000мг и
увеличением потребления жидкости до (1,52,0л)

46. Вынужденная консервативная терапия манифестного ПГПТ

English     Русский Правила