Клинический случай. Anamnesis morbi

1.

ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии с
курсом ПО
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Выполнила: Филипенко Д.Е.
Ординатор 1-го года обучения
специальности терапия

2.

Больная П., 49 лет, поступила 29.09.2021 в
ревматологическое отделение КМКБ №20 с
жалобами на боли в нижней части спины
(преимущественно воспалительного ритма),
утреннюю скованность около 2 часов; боли,
припухлость правого коленного сустава, ПФС 1
пальцев кистей.

3.

Anamnesis morbi
В течение 8 лет наблюдалась у неврологов по
поводу остеохондроза, последние 2 года
отмечает изменение ритма болевого синдрома
(боли возникали преимущественно в утренние
часы, уменьшались во вторую половину дня,
присоединилась также длительная утренняя
скованность).
В течение последнего года присоединились
боли и припухлость в коленных суставах, ПФС 1
пальцев кистей.

4.

Больной было выполнено МРТ обследование
костей таза: выявлены неравномерные сужения
суставных щелей, участки частичного анкилоза в
области субхондральных отделов подвздошных
костей, в области крестцово-подвздошных
сочленений (участки отека костного мозга).
Амбулаторно была назначена терапия НПВП,
Сульфасалазин 2г/сут, без особого эффекта.

5.

ANAMNESIS VITAE
Хронические заболевания отрицает. Из
перенесенных заболеваний отмечает
простудные заболевания. Туберкулез, вирусный
гепатит, онкологические и венерические
заболевания отрицает. Контакта с
инфицированными больными и больными
туберкулезом не было. Переливания крови и
кровезаменителей не было. Аллергоанамнез не
отягощен. Наследственность не отягощена.

6.

STATUS PRAESENS
Кожные покровы, видимые слизистые чистые,
бледно-розовые, высыпаний нет. При осмотре
лимфатические узлы не визуализируются, не
пальпируются.
Дыхание над легкими везикулярное, хрипов,
крепитации, шума трения плевры нет. ЧДД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 85 в
минуту. Патологических шумов не
выслушивается. АД – 130/80 мм рт. ст.

7.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул оформлен, регулярный.
Диурез достаточный.

8.

Status localis
При осмотре суставов: отечные 1ПФС кистей, умеренно
болезненные при пальпации; гипотрофии, контрактур
нет. Правый коленный сустав незначительно увеличен в
размерах по сравнению с левым коленным суставом.
При пальпации суставы умеренно болезненные;
движения в суставах ограничены.
Проба Шобера 13 см.
Боковое сгибание слева 7см
Боковое сгибание справа 7 см
Экскурсия грудной клетки 3 см.
Симптом Форестье – отрицательный
Угол поворота в шейном отделе позвоночника 85°,
бокового наклона 35°

9.

Лабораторные данные
Развернутый анализ крови: СОЭ 17мм/ч, WBC – 6,6*10⁹, RBC 4.19*10¹², PLT– 246*10⁹, HGB – 138 г/л
Б/х анализ крови:
Глюкоза – 5,6 ммоль/л
Мочевина – 5,8 ммоль/л
Креатинин – 82мкмоль/л
Билирубин общий – 8,6
мкмоль/л
СРБ – 1,13 мг/л
АСТ – 24 Ед/л
АЛТ – 16 Ед/л
Общий белок крови – 69 г/л
Мочевая кислота – 280
мкмоль/л
Общий холестерин – 6,2
ммоль/л

10.

HLA-B27 – отрицательно
РФ – 7,30 МЕ/мл
АЦЦП – 9,7 Ед/мл
АТ IgM, IgG к иерсинии псевдотуберкулеза –
отрицательно
АТ IgM, IgG к C. trachomatis – отрицательно.

11.

Инструментальные исследования
Рентгенография кистей – суставные щели не
изменены, кистовидные просветления ЛЗС, эрозий
нет.
Рентгенография стоп – Энтезопатия по типу
верхней и нижней слева и верхней справа
пяточных «шпор».
Рентгенография коленных суставов – суставные
щели сужены в медиальных отделах.
Субхондральный склероз. Остеофиты на краях
суставных поверхностей

12.

УЗИ коленных суставов – признаки незначительного
количества свободной жидкости в полости правого
коленного сустава, с незначительным утолщением
синовиальной оболочки.
КТ костей таза и тазобедренных суставов - суставные
щели неравномерно сужены, частичный анкилоз в
задних отделах, неравномерный субхондральный
склероз максимально до 7мм., немногочисленные
кистовидные просветления (КТ-картина двустороннего
сакроилиита)

13.

Рентгенография ОГК – без патологий.
ФГДС – диффузный поверхностный гастрит
УЗИ ОБП и почек – б/о
ЭхоКГ: аорта не изменена. Пристворочная митральная
регургитация. Полости сердца не расширены.
Сократимость ЛЖ удовлетворительная.
Диастолическая ф-ция ЛЖ не нарушена.
Трикуспидальная регургитация I стпени. СДЛА 33мм.
ЭКГ – ритм синусовый с ЧСС 75 уд. в мин. Косвенные
признаки ГЛЖ.

14.

Диагноз
Анкилозирующий спондилит, развернутая
стадия, высокой степени активности (ASDAS
= 3.65; BASDAI = 6.8), двусторонний
сакроилиит Rg II ст., HLA B27 –
неассоцированный, с внеаксиальными
проявлениями
(артриты,
пяточные
энтезиты).
Двусторонний гонартроз, Rg II ст. ФК II

15.

Проведено лечение
НПВП ( Табл. Нимесулид 100мг 2 раза в сутки)
ГКС (дексаметазон 8мг в/в капельно, табл.
Преднизолон 10/мг в сутки)
Табл. Сульфасалазин 2г/сутки
Лидамитол 100мг/мл – 1мл в/м 1 раз в день
Омепразол 20мг 1 раз в сутки.

16.

Рекомендации при выписке
Табл. Преднизолон 15мг утром после еды 1
месяц, с постепенным снижением дозы по ¼
каждые 3 недели.
Табл. Сульфасалазин 500мг по 2 табл 3 раза в
день
Табл. Нимесулид 100мг 2 раза в день
Табл. Омепразол 20 мг 1 раз в сутки
Табл. Баклофен 25 мг 2 раза в день при
усилении болей и скованности

17.

Спасибо за внимание!