Система комплексной слухоречевой реабилитации лиц с нарушениями слуха

1. Система комплексной слухоречевой реабилитации лиц с нарушениями слуха

руководитель научно-клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и
слухоречевой реабилитации ФГБУ НМИЦО ФМБА России.
Доцент кафедры оториноларингологии факультета дополнительного профессионального
образования Российского национального исследовательского медицинского
университета имени Н.И. Пирогова
Мачалов Антон Сергеевич

2.

в мире насчитывается
около 450 миллионов
людей с
инвалидизирующими
нарушениями слуха
34 миллиона из них
детей с
инвалидизирующими
нарушениями слуха
к 2050 году почти 2,5
млрд. человек будет
страдать от проблем
со слухом
более 1,1 миллиарда
молодых людей
подвергаются риску
потери слуха
ежедневно
2

3. Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России – крупнейшее и ведущее российское

ФГБУ НМИЦО ФМБА России
Национальный
медицинский
исследовательский
центр
оториноларингологии ФМБА России –
крупнейшее и ведущее российское
специализированное научно-клиническое
учреждение
оториноларингологии
с
комплексным
подходом
к:
ранней диагностики;
своевременному хирургическому
лечению;
Реабилитации
пациентов с патологией ЛОР-органов
3

4. Сроки диагностики и лечения:

Патология наружного уха:
Диагностика как можно раньше, с момента обнаружения;
Хирургическое лечение при аномалиях развития в возрасте 5-7 лет;
Старт реабилитации слухоречевой аппаратами костного проведения на бандаже (мягком
оголовье) с момента диагностики с двух сторон при симметричной патологии;
Патология среднего уха:
Диагностика до 9 месяцев жизни ребенка;
Хирургическое лечение в возрасте 7-10 лет;
Старт реабилитации слухоречевой аппаратами костного проведения на бандаже (мягком
оголовье) с момента диагностики;
Аномалии развития внутреннего уха:
Диагностика до 9 месяцев жизни ребенка;
Хирургическое лечение при возможности с момента диагностики.

5. Система среднего уха:

Жесткость – компоненты трансформируют вибрацию в
колебательные движения, наподобие сжатия и растяжения пружины
Барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связки слуховых косточек,
сухожилия и мышцы среднего уха – механическая пружина
Замкнутые воздухоносные полости в наружном слуховом проходе и среднем
ухе –акустическая пружина
Масса (инерция) – компоненты двигаются по инерции как одно целое
без сжатий и растяжений
Слуховые косточки, ненатянутая часть барабанной перепонки, перилимфа–
механическая масса
Узкий просвет адитуса и системы воздухоносный клеток сосцевидного
отростка – акустическая масса
Трение
Барабанная перепонка, сухожилия и связки – механическое трение
Вязкость перилимфы и слизистой выстелки барабанной полости акустическое
трение

6. Импедансометрия

Импеданс – сопротивление, оказываемое объектом
или системой, потоку энергии.
Тимпанометрия
Рефлексометрия
Функция слуховой
трубы
Моно- и
многокомпонетная
Порог и нарастание
амплитуды акустического
рефлекса
Тест для
перфорированной
барабанной перепонки
Моно- и
многочастотная
Латентный период
акустического рефлекса
Тест для не
перфорированной
барабанной перепонки
Высокочастотная
Распад акустического
рефлекса
Широкополосная

7. Импедансометрия

давление в барабанной полости (внутрибарабанное давление);
функциональное состояние слуховой трубы;
целостность
и степень подвижности барабанной перепонки
(перфорации, рубцы, гипермобильность);
целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек
(разрыв и его локализация, дислокация, аномалия цепи слуховых
косточек, фиксация цепи слуховых косточек);
наличие патологического содержимого в барабанной полости;
состояние
звуковоспринимающих структур внутреннего уха,
слухового и лицевого нервов;
состояние проводящих путей и ядер VII и VIII пар на уровне
продолговатого мозга и моста;
выявление перилимфатической фистулы;
дифференциальная диагностика центральных и периферических
парезов n. facialis и определение уровня периферического пареза.

8. Импедансометрия

Тест
Оцениваемые параметры
Применение
Тимпанометрия
Объём наружного слухового прохода
Давление пика (ВБД)
Пик комплианса
Резонанс среднего уха Форма, ширина и
градиент тимпанометрической кривой
Диагностика заболеваний
среднего уха
Выявление перфораций
Выявление тубарных дисфункций
Выявление инородных тел НСП
Тесты функции
слуховой трубы
Смещение пика давления после
проведения «нагрузочных» проб
Выявление тубарных дисфункций
(окклюзия и зияние слуховой
трубы)
Тест
Перилимфатической фистулы
Появление говокружения и/или нистагма
при
изменении давления
Выявление перилимфатической
фистулы
Акустическая
рефлексометрия
Измерение колебаний импеданса при
сокращении
внутрибарабанных мышц
Порог, латентный период, нарастание
амплитуды и
распад акустического рефлекса (АР)
Диагностика поражений среднего
и внутреннего уха, слухового и
лицевого нервов, центральных
слуховых путей и ядер VII и VIII
пар на уровне продолговатого
мозга и моста.

9. Тимпанограмма тип «А»

Тип «А»
0,4 мл < Объем уха (ECV) > 1,5 мл
0,2 мл < Комплианс > 2.5 мл
- 150 даПа < Пик > +100 даПа
30 даПа < Градиент > 150 даПа
Нормальный объем НСП, нормальная подвижность
тимпанооссикулярной системы среднего уха,
нормальное давление в полости среднего уха,
нормальный градиент.
Тимпанограмма типа «А» регистрируется и при
сенсоневральной тугоухости, так и при отосклерозе
и смешанной тугоухости.
Значительно
повышается
информативность
методики при сочетанной интерпретации данных
тимпанометрии и регистрации акустического
рефлекса стременной мышцы.

10. Тимпанограмма тип «А»

11. Тимпанограмма тип «Аs»

Тип «Аs»
• 0,4 < Объем уха (ECV) > 1,5
• Комплианс менее 0,2 мл
• - 150 даПа < Пик > +100 даПа
• 30 даПа < Градиент > 150 даПа

12. Тимпанограмма тип «Аs»

Фиксация
оссикулярной системы среднего уха, чаще всего
стремени приводит к некоторому снижению податливости
звукопроводящей системы, которое может, как правило,
сопровождаться
некоторым
снижением
амплитуды
тимпанометрической кривой и закруглением ее пика.
Согласно
общепринятой
классификации,
такую
тимпанограмму относят к типу «As».
Характеристика параметров: нормальный объем НСП,
ограничение подвижности тимпанооссикулярной системы
среднего уха, нормальное давление в полости среднего уха,
пограничный или широкий градиент.
Возможные причины: адгезивный средний отит, отосклероз,
грубое рубцевание барабанной перепонки, налет на
барабанной перепонке.

13. Тимпанограмма тип «Аs»

14. Тимпанограмма тип «Аd»

Тип Аd
• 0,4 < Объем уха (ECV) > 1,5
• Комплианс более 2.5 мл
• - 150 даПа < Пик > +100 даПа
• 30 даПа < Градиент > 150 даПа

15. Тимпанограмма тип «Аd»

При
разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой,
воспалительным процессом или асептическим некрозом, также
происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей
системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы
различна при низке и высокой частотах зондирующего тона.
В первом случае амплитуда пика обычно превышает рабочий
диапазон прибора, а "разомкнутая" тимпанограмма обозначается
как тип "Ad«.
Характеристика
параметров:
нормальный
объем
НСП,
избыточная подвижность тимпанооссикулярной системы среднего
уха, нормальное давление в полости среднего уха, нормальный
или погранично-узкий градиент.
Возможные причины: адгезивный средний отит, рубцевание
барабанной перепонки не выраженное, разрыв цепи слуховых
косточек, нарушение расположение косточек, «вялая» барабанная
перепонка.

16. Тимпанограмма тип «Аd»

17. Тимпанограмма тип «С»

Тип «C»
0,4 < Объем уха (ECV) > 1,5
0,2 мл < Комплианс > 2.5 мл
Пик менее - 150 даПа
30 даПа < Градиент > 150 даПа
Тимпанограммы типа «С» бывают двух
видов: типанограмма типа «С1» при которой
давление в полости среднего уха не
превышает -200 daPa, типанограмма типа
«С2» при которой давление в полости
среднего уха более -200 daPa.

18. Тимпанограмма тип «С»

Тимпанограмма
типа «С», чаще всего свидетельствует о нарушение функции
слуховой трубы (изменение давление в барабанной полости). Однако,
окончательная оценка вентиляционной функции слуховой трубы производится
после проведения специального теста (ETF).
При нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном воспалительным
процессом в ней, патологией носоглотки и т.п., в среднем ухе создается
отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки
может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления,
равного давлению в барабанной полости, при этом тимпанограмма сохраняет
нормальную конфигурацию, но пик ее оказывается смещенным в сторону
отрицательного давления.
Характеристика
параметров:
нормальный
объем
НСП,
частичное
ограничение подвижности тимпанооссикулярной системы среднего уха,
изменение давления в полости среднего уха, погранично широкий градиент.
Возможные причины: неполная проходимость слуховой трубы, возможно
наличие небольшого количества жидкости в полости среднего уха.

19. Тимпанограмма тип «С»

20.

Тимпанограмма тип «В»
Тип «B»
0,4 < Объем уха (ECV) > 1,5
комплианс менее 0,1 мл или отсутствие пика
Градиент более 150 даПа
Тимпанограмма типа «В» выглядит как ровная или слегка
выпуклая линия без видимого пика и чаще всего
свидетельствует о наличии выпота в полости среднего уха
(серозном среднем отите).
Характеристика параметров: нормальный объем НСП,
отсутствие подвижности тимпанооссикулярной системы
среднего уха, отсутствие данных о давлении в полости
среднего уха или значение давления в полости среднего
уха очень высокое (более -400 daPa), отсутствие
градиента.
Возможные причины: заполнение полости среднего уха
жидкостью, выраженные рубцово-адгезивный процесс в
полости среднего уха с фиксацией оссикулярной системы.

21.

Тимпанограмма тип «В»
Похожий
тип
типанометрической
кривой
регистрируется
и
при
перфорации барабанной перепонки, однако необходимо помнить, что
параметры изменяются.
Характеристика параметров: аномальный (большой) объем НСП,
отсутствие подвижности тимпанооссикулярной системы среднего уха, не
получены данных о давлении в полости среднего уха, отсутствие
градиента.
Возможные причины: перфорация барабанной перепонки, зияние
слуховой трубы, наличие шунта в барабанной перепонки, тимпаностома.

22.

Тимпанограмма тип «В»
Тип «B»
Объем наружного слухового прохода - более 2
мл
Отсутствие пика
Чаше всего необходимо заподозрить
перфорация барабанной перепонки
Тип «B»
Объем наружного слухового прохода - менее
0,3 мл (у взрослых)
отсутствие пика
Обтурация слухового прохода,
обтурация наконечника зонда?

23.

Тимпанограмма тип «В»

24. Необходимо помнить всегда!!!

Одной тимпанограмме может соответствовать
несколько состояний и заболеваний слухового
анализатора!
Одно заболевание может проявляться разными
тимпанограммами у разных пациентов!

25. С какими “трудными” диагностическими ситуациями мы можем столкнуться

Отоскопия – нормальная
барабанная перепонка.
Тимпанограмма тип А. Пациент
жалуется на заложенность в
ухе, аутофонию.
Отоскопия – нормальная
барабанная перепонка.
Тимпанограмма тип А.
Аудиограмма - костновоздушный разрыв.
Отоскопия - нормальная
барабанная перепонка.
Тимпанограмма – тип В
Тимпанограмма не
укладывается в
классификацию Джергера.

26. Когда мы можем получить тимпанограмму типа «А»?

В норме
При сенсоневральной тугоухости
При отосклерозе
- в начале заболевания
- когда тугоподвижность цепи слуховых косточек компенсирована
дряблостью барабанной перепонки
При персистенции миксоидной ткани или при
экссудативном среднем отите у детей первых месяцев
жизни (если использовать для тимпанометрии
зондирующий тон 226 Гц)
Во многих других случаях при локализации
патологии в системе среднего уха (скрытая
кондуктивная тугоухость)!!!

27. Когда мы можем получить тимпанограмму типа «А»?

При остаточных явлениях тубоотита у
взрослых
При адгезивном среднем отите
При врожденных аномалиях развития цепи
слуховых косточек
При синдроме зияющей слуховой трубы
При патологических состояниях лабиринта
внутреннего уха, которые на аудиограмме
дают костно-воздушный разрыв (ложная
кондуктивная тугоухость)

28. Патологические состояния лабиринта, дающие костно-воздушный разрыв на аудиограмме при тимпанограмме тип А (ложная кондуктивная

тугоухость):
Мальформации улитки
Синдром широкого водопровода преддверия
Синдром гидропса лабиринта:
- избыточная продукция эндолимфы
- нарушение оттока эндолимфы
Синдром “третьего окна лабиринта” (дегисценции костной
капсулы лабиринта):
- полукружные каналы
- улитка
Х-сцепленная тугоухость с“gusher”- синдромом стремени
Бульбообразное расширение внутреннего слухового
прохода

29. Тимпанограмма тип А и костно-воздушный разрыв на аудиограмме:

Тимпанограмма тип А и костновоздушный разрыв на аудиограмме:
Хирургическое вмешательство при
врожденных аномалиях лабиринта
неэффективно, напрасно и
потенциально опасно.
Решение
сложившейся
ситуации
диалог с врачом рентгенологом!
–

30. Когда мы можем получить тимпанограмму типа А?

В норме
При сенсоневральной тугоухости
При отосклерозе
При наличии миксоидной ткани или экссудативного
среднего отита у детей первых месяцев жизни (если
использовать для тимпанометрии тон 226 Гц)
При остаточных явлениях тубоотита у взрослых
При адгезивном среднем отите
При врожденных аномалиях развития цепи слуховых
косточек
При синдроме зияющей слуховой трубы
При патологических состояниях лабиринта внутреннего уха
При сочетанных врожденных аномалиях среднего и
внутреннего уха

31. Пациент А., 6 лет

Жалобы переспрашивает в
течение 6 месяцев.
ЛОР органы без
видимой патологии.
ОАЭ не
зарегистрирована
Тимпанограммы –
тип А оба уха.

32. А., 6 лет. Дисплазия улитки, широкий водопровод преддверия, бульбообразное расширение внутреннего слухового прохода.

33. Тимпанограмма тип Ад – гипермобильность барабанной перепонки, слуховых косточек, перилимфы.

Снижение слуха
нет
Вариант нормы?
есть
Патология среднего уха?
- истонченная барабанная перепонка
- разрыв цепи слуховых косточек
- гипермобильность цепи слуховых
косточек
Патология внутреннего уха?
- “третье” окно лабиринта?

34. Тимпанограмма тип Аs – тугоподвижность барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лаиринта и перилимфы

Причины:
- утолщенная барабанная перепонка
- тугоподвижность цепи слуховых косточек
(аномалии развития, фиксация)
- фиксация стремени в овальном окне преддверия
- повышенное давление перилимфы, приводящее к
тугоподвижности стремени

35. Тимпанограмма тип C – нарушение вентиляции полостей среднего уха

Дифсункция слуховой
трубы:
- Врожденная гипо или аплазия
тубарного устья при пороках
развития наружного, среднего
уха, лицевого скелета
Наружная обструкция
(гиперплазия носоглоточной,
трубной миндалин,
гипертрофия задних концов
нижней и средней носовых
раковин)
Внутренняя обструкция
(грануляции, кисты, травмы)
Смешанная обструкция
Паретическая обструкция
Адгезивный средний отит

36. Тимпанограмма тип В – неподвижность барабанной перепонки, слуховых косточек, перилимфы

Тип B (при нормальном объеме НСП):
- жидкость
- спайки
- холестеатома
- опухоль
- выраженная тугоподвижность стремени
- аномалии цепи слуховых косточек
Тип B (при сниженном объеме НСП):
- обтурация серной пробкой или инородным телом
- ушная насадка вставлена неправильно и упирается в стенку
НСП
Тип B (при увеличенном объеме НСП):
- перфорация барабанной перепонки (в том числе и при
наличии тимпаностомической трубки)
- неплотно вставленный ушной вкладыш
- синдром зияния слуховой трубы

37. М., 6 лет.

Жалобы:
Снижение слуха на оба уха,
возникшее остро в августе
2015 года на отдыхе в
Греции.
Анамнез:
Отдыхал в Греции 4 месяца,
купался, нырял.
Перед отъездом заметили
снижение слуха, стал
переспрашивать.
Есть поллиноз, в сезон
цветения меняют место
жительства.
Аденоиды 1 степени.
Осмотр:
ЛОР органы без видимой
патологии.
Барабанные перепонки серые,
с рефлексом.
Тимпанограммы – В? As?

38. М., 6 лет. Двусторонняя сенсоневральная тугоухость

39. М., 6 лет. Фенестральный отосклероз

40. М., 6 лет

Было проведено:
Курс лечения
экссудативного
среднего отита
Курс лечения острой
сенсоневральной
тугоухости
Аденотомия…
Надо было сделать:
КТ височных костей
Бинауральное
слухопротезирование
Контроль слуха в
динамике
Консультация генетика,
ДНК диагностика
Определение антител к
коллагену II типа
Определение титра
антител к вирусу кори
Избегать инсоляции,
близости моря, приема
витамина Д

41. Отосклероз

Тимпанограммы – Аs, А, В.
Аудиограмма – кондуктивная, смешанная,
сенсоневральная тугоухость.
Может быть у мальчиков, у мужчин.
Может развиться остро на фоне стресса.
Признаки отосклероза можно увидеть на КТ.

42. Заболевания и встречающиеся при них тимпанограммы

Отосклероз: As, А, B
Адгезивный средний отит: A, B, C
Зияющая слуховая труба: А, B
Аномалии цепи слуховых косточек: А, B

43. Дифференциальная диагностика патологии среднего и внутреннего уха – тимпанометрия???

Форма тимпанограммы зависит от состояния наружного,
среднего и внутреннего уха.
Возможно наличие патологии в среднем и внутреннем ухе
одновременно.
На основании только аудиологических методов
исследования провести дифференциальную
диагностику патологии среднего и внутреннего уха не
представляется возможным.

44. Благодарю за внимание!

научно-клинический отдел аудиологии слухопротезирования и
слухоречевой реабилитации ФГБУ НМИЦО ФМБА России
Благодарю за внимание!
Мачалов Антон Сергеевич
[email protected]