Гипертонический криз: клиника, диагностика, неотложная помощь. Лекция 4

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования
Гипертонический криз: клиника,
диагностика, неотложная помощь.
Клиническая фармакология средств,
применяемых при гипертоническом кризе
Лекция 4
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1. Артериальная гипертензия. Гипертоническая
болезнь: определение, патогенез. Стратификация
риска при эссенциальной артериальной гипертензии.
2. Неотложные состояния при артериальной
гипертензии.
3. Особенность патогенеза гипертонического криза.
4. Клинические варианты течения гипертонического
криза.
5. Диагностика гипертонического криза
6. Принципы неотложной помощи при
гипертоническом кризе.
7. Выбор и дозирование гипотензивных средств.
8. Цели терапии. Контроль эффективности терапии

3.

Гипертоническая болезнь (первичная или
эссенциальная артериальная гипертензия)
- хроническое заболевание, характеризующееся
стойкой артериальной гипертензией, не
связанной с другими патологическими
процессами
Национальное руководство по кардиологии, 2016

4.

Факторы,
способствующие развитию гипертензии
Задержка натрия
Нарушение экскреции в почках
Высокое потребление соли
Эндотелиальная
дисфункция
Оксидативный стресс (недостаток NО;
свободные радикалы, простагландины,
ангиотензин –II, эндотелины)
Наследственность
Полиморфизм генов (АПФ I/I и I/D фенотипы; αаддуцина, 11 β-гидроксистероиддегидрогеназы,
АТ-1 рецептора)
Повышение
жесткости артерий
Кальцификация, гликозилирование
соединительной ткани при диабете, нарушение
липидного профиля и т.д.
Активация
симпатической
нервной системы
Повышение сосудистого сопротивления,
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы

5.

Органы-мишени при артериальной гипертензии
Головной мозг
• Нарушение мозгового кровообращения, транзиторные ишемические
атаки, ухудшение когнитивной функции.
Глазное дно
• Ретинопатия
Сердце
• Гипертрофия левого желудочка, ИБС, кардиомегалия, сердечная
недостаточнсть
Периферческие сосуды
• Поражение сонных, бедренных почечных и других артерий
Почки
• Протеинурия, микрогематурия, нарушение выделительной функции
Половая система
• Сексуальная дисфункция

6.

Классификация
артериальной гипертензии по уровню АД
Категории АД
Систолическое АД,
мм рт.ст.
Диастолическое АД,
мм рт.ст.
Норма
120-129
80-84
Высокое нормальное
130-139
85-89
АГ I степени тяжести (мягкая)
140-159
90-99
АГ II степени тяжести (умеренная)
160-179
100-109
АГ III степени тяжести (тяжелая)
≥180
≥110
Изолированная систолическая АГ
≥140
<90
European Society of Hypertension – European Society of
Cardiology (ESH-ESC), 2013

7.

Стратификация риска (1)
Шкала SCORE

8.

Стратификация риска (2)

9.

Стратификация риска (3)

10.

Пациенты
высокого и очень высокого риска
САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.
САД > 160 ммм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.)
Метаболический синдром
3 и более факторов риска
Поражение органов мишеней
Ассоциированные клинические состояния

11.

Определение гипертонического криза
Гипертонический криз – это остро возникшее
выраженное повышение АД, сопровождающееся
клиническими симптомами, требующее
немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения
поражения органов-мишеней.

12.

Артериальное давление как критерий
гипертонического криза

13.

Гипертонический криз может развиться:
На фоне гипертонической
болезни
• гипертонический криз может быть ее
первым проявлением
на фоне симптоматической
артериальной гипертензии

14.

Развитию гипертонического криза
способствуют:
неконтролируемая гипертензия;
прекращение приема гипотензивных средств;
психоэмоциональный стресс;
избыточное употребление поваренной соли и жидкости;
физическая нагрузка;
злоупотребление алкоголем;
метеорологические колебания.

15.

Механизмы гипертонического криза
Механизмы
Сосудистый
Кардиальный
Повышение сосудистого
сопротивления
Увеличение сердечного выброса
Нейрогуморальные
влияния
Задержка
натрия
Тахикардия
Увеличение ОЦК
Увеличение
фракции
изгнания

16.

Клиническая картина
гипертонического криза
Внезапное
начало
Высокое АД
Кардиальные
нарушения
Церебральные
нарушения
Вегетативные
нарушения

17.

Церебральные нарушения при
гипертоническом кризе
Интенсивная
головная боль
Нарушения зрения
(выпадение полей
зрения,
мелькание мушек)
Головокружение
Тошнота, рвота
Онемение рук,
лица
Снижение
болевой
чувствительности
в области лица
Парестезии

18.

Кардиальные проявления
гипертонического криза
Боли за грудиной
и в левой
половине
грудной клетки
Сердцебиение
Перебои в работе
сердца
Одышка

19.

Вегетативные нарушения при
гипертоническом кризе
Озноб
Раздражительность
Жажда
Тремор
Страх
Потливость
Ощущения
жара
Учащенное
мочеиспускание

20.

Гипертонический
криз
Осложненный
(угрожающий жизни)
Неосложненный
(требует
немедленного
лечения, но не
угрожает жизни)

21.

Осложненный гипертонический криз
Всегда сопровождается угрожающими жизни
осложнениями, обусловленными поражением
органов мишеней!
Всегда требует быстрой нормализации
артериального давления!
Все больные с осложненным гипертоническим
кризом нуждаются в специализированной
медицинской помощи в условиях отделения
реанимации!

22.

Поражение органов-мишеней при
осложненном гипертоническом кризе
Головной мозг
Сердце
Аорта
Почки
Глаза
Органымишени

23.

Осложненный гипертонический криз
Гипертоническая энцефалопатия;
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт
миокарда);
Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких);
Расслаивающая аневризма аорты;
Гипертонический криз при феохромоцитоме;
Преэклампсия или эклампсия беременных;
Тяжелая гипертензия в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием
или черепно-мозговой травмой;
Артериальная гипертензия в послеоперационном периоде при угрозе
кровотечения;
Криз на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

24.

Клинические проявления осложненного
гипертонического криза
Осложнение
Клиническое проявление
Гипертоническая энцефалопатия (отек мозга)
Общемозговая симптоматика - головная боль,
спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги,
угнетение сознания вплоть до комы
Острое нарушение мозгоОчаговые неврологические расстройства, возможна
вого кровообращения,
общемозговая симптоматика
транзиторная ишемическая
атака
Острая сердечная недостаточность
Кардиогенный отек легких - удушье, появление
влажных хрипов над легкими
Острый коронарный
синдром
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда характерный болевой синдром, динамика ЭКГ и
кардиоспецифических ферментов крови
Расслоение или разрыв
аневризма аорты
Болевой синдром, шок, нарушения кровообращения,
аортальная недостаточность, гемотампонада и прочие
проявления в соответствии с локализацией

25.

Неосложненный гипертонический криз
Никогда не сопровождается угрожающими
жизни осложнениями!
Требует плавной нормализации артериального
давления!
Как правило, больные с неосложненным
гипертоническим кризом могут находиться на
амбулаторном лечении!

26.

Показания для госпитализации при
неосложненном гипертоническом кризе
Неясность диагноза и необходимость в
специальных методах исследования;
Частые гипертонические кризы;
Рефрактерная к проводимой терапии
артериальная гипертензия.

27.

Диагноз гипертонического криза
Внезапное
начало
Клинические
признаки
криза
АД >180/120
мм рт.ст.
Гипертонический криз
Поражение
органовмишеней

28.

Что необходимо выяснить у больного?
1. Повышалось ли ранее артериальное давление
и до каких цифр максимально?
2. Каковы привычные цифры АД?
3. Как обычно проявляется повышение АД?
Отличается ли нынешние ощущения?
4. Проводится ли постоянная гипотензивная
терапия и какими препаратами?
5. Продолжительность криза.
6. Попытки самостоятельно купировать
гипертонический криз.

29.

Лечение
неосложненного гипертонического криза
Цель
Нормализация АД в течение
нескольких часов, но не более 24
(48) часов
Темп
Снижение не более 25% от
исходного уровня за 2 часа.
Последующее плавное снижение АД
Средства Преимущественно пероральные
препараты

30.

Препараты для купирования
неосложненного гипертонического криза
Нифедипин (5-20 мг
разжевать)
Противопоказан при остром коронарном синдроме,
гипертрофии миокарда левого желудочка, тяжелой
сердечной недостаточности, тахикардии, остром
нарушении мозгового кровообращения
Каптоприл (12,5-50
мг сублингвально)
Показан при хронической сердечной недостаточности
Пропранолол (10-40
мг сублингвально),
карведилол (12,5-25
мг перорально)
Показан при синдроме отмены, выраженных
вегетативных проявлениях, тахикардии. Применяют
преимущественно у молодых пациентов.
Клонидин (0,0750,15 мг
сублингвально)
Показан только при синдроме отмены клонидина
Моксонидин (0,2 мг Показан при резистентной артериальной гипертензии
однократно per os в
сутки)

31.

Лечение
осложненного гипертонического криза
Цель
Нормализация АД в течение 2-6 часов
Темп
Снижение АД на 25% в течение 30-60 минут (до
2 часов). Достижение целевого АД (160/100 мм
рт.ст.) в течение 2-6 часов.
Средства
Преимущественно парентеральные препараты

32.

Препараты для купирования осложненного
гипертонического криза (в/в введение)
Ингибиторы АПФ
(эналапринат 0,6251,25 мг)
Показан при острой левожелудочковой недостаточности
Периферические
вазодилалаторы
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Нитроглицерин показан при остром коронарном синдроме
и острой левожелудочковой недостаточности.
Нитропруссид натрия – в большинстве случаев препарат
выбора при осложненном гипертоническом кризе.
Бета-адреноблокаторы Показаны при разрыве/расслоении аневризмы аорты, при
(эсмолол, метопролол) остром коронарном синдроме.
Альфаадреноблокаторы
(урапидил/эбрантил)
Показан при резистентной артериальной гипертензии,
отсутствии эффекта от других препаратов, особенно при
гипертонической энцефалопатии
Петлевые диуретики
(фуросемид)
Показан при острой левожелудочковой недостаточности

33.

Особые ситуации

34.

Профилактика гипертонических кризов
1. Регулярный прием препаратов.
2. Психологическая и фармакологическая
подготовка к манипуляциям (стоматология).
3. Нормализация сна.
4. Исключение алкоголя, курения.
5. Регулярные дозированные физические
нагрузки.

35.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
Кардиология. Национальное руководство. М., ГЭОТАРМедиа, 2015
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Рекомендации Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов. 2010 год
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию
скорой медицинской помощи при повышении
артериального давления(Национальные клинические
рекомендации), 2014
Скорая медицинская помощь. Национальное руководство.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015
В.В. Руксин. Неотложная кардиология. М., ГЭОТАР-Медиа,
2007.

36.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста