Околощитовидные железы. Кальцитонин

1.

Околощитовидные железы. Кальцитонин.
Выполнила: студентка ЛД-201 Эльдиева Ф.Б.

2.

Околощитовидные или паращитовидные железы (glandulae
parathyroidea) — это маленькие желёзки, расположенные рядом (около) или в задней части
щитовидной железы, поэтому их и назвали "околощитовидными". Они вырабатывают
паратиреоидный гормон (ПТГ), который помогает регулировать уровень кальция и фосфора в
крови.
Размер паращитовидных желез – около 4х5х5 мм. В норме у человека может быть от 2 до 8 желез
(типичное количество – 4, по две с каждой стороны – одна у верхнего полюса доли щитовидной
железы, вторая – у нижнего полюса). Характерной и очень важной особенностью паращитовидных
желез является изменчивость их расположения и количества. Существует значительное число
возможных мест расположения желез – они могут находится и в вилочковой железе, и рядом с
основным сосудисто-нервным пучком шеи, и за пищеводом, на передней поверхности
позвоночника.
Паращитовидные железы развиваются из эпителия 3-й и 4-й пар жаберных карманов, глоточных
мешков. Их зачатки появляются между 3-й и 4-й неделями эмбрионального развития. На концах
3-й пары жаберных карманов появляется по дорсальному выросту, которые вскоре
обособляются и сильно смещаются каудально, дифференцируясь в нижние паращитовидные
железы. Верхняя пара паращитовидных желез развивается из 4-й пары жаберных карманов.

3.

Впервые паращитовидная железа была обнаружена при проведении вскрытия
индийского носорога, который умер в зоопарке Лондона в 1850 г. Анатомировать
носорога было поручено молодому исследователю Ричарду Оуэну, который после
многомесячных исследований сумел обнаружить в туше животного паращитовидную
железу весом 8 г. Это был первый случай выявления паращитовидной железы. С
тех пор символом хирургии паращитовидных желез является носорог. У человека
этот орган был выявлен позднее, в 1880 году, студентом медицинского университета
г. Уппсала Иваром Сандстромом. Однако, только в 1925 году в Вене хирург Феликс
Майндль сумел успешно удалить аденому паращитовидной железы у пациента с
поражением костей и тем самым вылечить больного.
Ричард Оуэн
Ивар Сандстром

4.

А. Расположение паращитовидных желез на задней поверхности щитовидной железы: 1 - щитовидная железа; 2 - щитовидный хрящ; 3верхняя паращитовидная железа; 4 - нижняя паращитовидная железа; 5- трахея.
Б. Микроскопическое строение паращитовидной железы, сагиттальный разрез: 6 - фолликулы щитовидной железы; 7 - паращитовидная
железа; 8 - оксифильные клетки; 9- главные клетки; 10 -капилляры; 11 –капсула.
Нормальное строение ОЩЖ взрослого пациента с
избыточной массой тела (окраска гематоксилином
и эозином)
Нормальное строение ОЩЖ (окраска гематоксилином и эозином). ОЩЖ
заключена в тонкую соединительнотканную капсулу (стрелка). Паренхима железы
представлена в основном главными клетками [1] в разных фазах секреторного
цикла, встречаются скопления оксифильных клеток [2]. В строме адипоциты [3] и
хорошо развитая сосудистая сеть.

5.

Основной функцией паращитовидных желез является выработка паратгормона – основного гормона,
регулирующего уровень кальция и, опосредованно, фосфора в крови человека.
Паратгормон представляет собой полипептидный (т.е. состоящий из аминокислот, в количестве 84
аминокислотных остатков) гормон. На поверхности клеток паращитовидной железы находятся
рецепторы, которые способны определять концентрацию кальция в сыворотке крови. При снижении
концентрации кальция паращитовидные железы начинают вырабатывать повышенные количества
паратгормона, который оказывает три основных эффекта в организме:
Первый эффект – снижение выделения кальция с мочой.
Второй эффект – усиление гидроксилирования витамина D в почках и, как следствие, повышение
концентрации активной формы витамина D (кальцитриола) в крови, который повышает выработку
в стенке кишечника кальмодулина – транспортного белка, обеспечивающего всасывание кальция в
кровь.
Третий эффект – активация разрушающих кость клеток, остеокластов, с разрушением костной
ткани и выделением содержащегося в ней кальция в кровь.
Все три эффекта (уменьшение выделения кальция, усиление всасывания кальция, перевод костного
кальция в плазму крови) направлены на повышение концентрации кальция в крови. Паратгормон
является главным веществом, обеспечивающим нормальную концентрацию кальция в крови. Его
антагонист – кальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы и некоторыми клетками
кишечника, является достаточно слабым, поэтому значимого участия в регуляции фосфорнокальциевого обмена не принимает.

6.

7.

ВЛИЯНИЕ ПАРАТГОРМОНА НА КОСТНУЮ ТКАНЬ
Известно, что костная ткань является главным депо ионов кальция в организме, поэтому
имеется определенная зависимость между уровнем кальция в крови и содержанием его в
костной ткани. Влияние ПТГ на высвобождение кальция и фосфата из кости осуществляется в
две фазы.
Быстрая фаза, которая называется остеолизисом, начинается в течение минут после начала
действия гормона и постепенно возрастает в течение нескольких часов. Эта фаза связана с
активацией костных клеток (главным образом, остеоцитов) и способствует выходу кальция и
фосфата из кости в кровь. Действие паратгормона в этой фазе реализуется через
специфические мембранные рецепторы, которые запускают систему внутриклеточных вторых
посредников (аденилилциклиза- цАМФ) в костных клетках. При этом активируется кальциевый
насос в мембранной системе остеоцитов, что обеспечивает быстрое удаление кальциевофосфатных солей из аморфных кристаллов костного матрикса и выведение их во внеклеточную
жидкость.
Медленная фаза, требующая для своего развития нескольких дней или даже недель, связана с
усилением активности остеокластов. что приводит к высвобождению ионов кальция и фосфата
из минерального вещества, образующего кость (гидроксиапатита), и поступлении их в кровь.
Однако сами остеокласты не имеют мембранных рецепторов для ПТГ. Считают, что
активированные остеобласты и остеоциты посылают вторичный, но пока неизвестный, «сигнал»
к остеокластам заставляя их выполнять обычную для них задачу разрушения кости в течение
недель или месяцев. Активация системы остеокластов осуществляется в два этапа: 1)
немедленная активация уже сформированных остеокластов и 2) образование новых
остеокластов. Избыток ПТГ обычно уже в течение нескольких дней приводит к формированию
хорошо развитой системы остеокластов, но под влиянием сильной стимуляции паратгормоном
эта система продолжает развиваться в течение месяцев.

8.

Если избыток ПТГ продолжается несколько месяцев, остеокластная резорбция костей
может привести к их ослаблению и вторичной стимуляции остеобластов, которые пытаются
скорректировать это состояние. Следовательно, поздний эффект проявляется в усилении
активности и остеобластов, и остеокластов. И все же даже на поздних стадиях
продолжительного избытка ПТГ разрушение кости выражено больше, чем ее образование.
Кости содержат так много кальция по сравнению с общим количеством его во всей
внеклеточной жидкости (примерно в 1000 раз больше), что даже при значительном
подъеме концентрации кальция в крови под влиянием ПТГ сначала никакого изменения в
костях не выявляется. Однако длительное введение или секреция ПТГ (в течение многих
месяцев или лет) в конце концов ведет к очень заметному разрушению костей и даже
развитию крупных полостей, заполненных большими, многоядерными остеокластами.

9.

ВЛИЯНИЕ ПАРАТГОРМОНА НА ПОЧКИ
Введение паратгормона вызывает быструю потерю фосфата с мочой благодаря уменьшению
реабсорбции фосфатных ионов в проксимальных канальцах нефронов. В то же время ПТГ
увеличивает реабсорбцию кальция в почечных канальца (главным образом в дистальном
сегменте нефронов и в меньшей степени, возможно, в восходящем колене петли Генле). Без
усиления всасывания кальция в почках под влиянием ПТГ постоянная потеря его с мочой в
конечном счете привела бы к истощению этого минерала как во внеклеточной жидкости, так и
в костях. Кроме того, ПТГ увеличивает реабсорбцию ионов магния и водородных ионов,
одновременно снижая реабсорбцию натрия, калия и аминокислот.

10.

ВЛИЯНИЕ ПАРАТГОРМОНА НА ВСАСЫВАНИЕ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ И НЕОРГАНИЧЕСКОГО
ФОСФАТА В КИШЕЧНИКЕ
Под влиянием паратгормона всасывание этих ионов увеличивается. Это действие ПТГ
связано с усилением под его влиянием образования в почках гормона кальцитриола из
витамина D, который оказывает мощное влияние на всасывание кальция из кишечника, а
также на процессы отложения и рассасывания кости. Однако сам по себе витамин D —
вещество неактивное и не вызывает этих эффектов. Сначала он путем последовательных
реакций в печени и в почках должен превратиться в активный продукт 1,25дигидроксихолекальциферол.
Эти последовательные процессы можно представить следующим образом:
1) В коже формируется холекальциферол (витамин D3). К семейству витамина D
принадлежат несколько соединений, производных стиролов и все они выполняют
одинаковые функции. Витамин D3 является самым важным из них и формируется в
результате облучения ультрафиолетовыми лучами солнца особого вещества, всегда
имеющегося в коже - 7-дегидрохолестерола. Отсюда ясно значение пребывания на
солнце и качестве профилактики недостаточности витамина D. Вещества,
содержащие витамин D и поступающие с пищей, идентичны тем, которые образуются
в коже, за исключением того, что в них не хватает одного или более атомов, что не
влияет на их функцию.

11.

2) В печени холекальциферол превращается в 25-холецистокальциферол. Этот первый этап
активации холекальциферола ограничивается по механизму обратной связи, так как 25холецистокальциферол тормозит конверсию. Тормозной эффект очень важен по двум
причинам. Во-первых, это позволяет поддерживать постоянную концентрацию 25холецистокальциферола в крови. Известно, что даже при увеличении потребления витамина
D3 во много раз концентрация 25-холецистокальциферола остается практически постоянной.
Эта регуляция с помощью обратной связи предупреждает избыточное действие витамина D.
Во-вторых, это позволяет депонировать витамин D в печени для будущего использования,
поскольку 25-холецистокальциферол присутствует в теле всего несколько недель, тогда как
сам витамин D может сохраняться в печени в течение многих месяцев.
3) В почках, в проксимальных канальцах нефронов, из 25-холецистокальциферола образуется
1,25-холецистокальциферол. Это превращение контролируется паратгормоном (ПТГ).
Следует отметить, что 1,25-холецистокальциферол - наиболее активная форма витамина D
(эффективность 1,25-холецистокальциферола составляет лишь 1/1000 (эффекта витамина
D). Следовательно, без почек витамин D теряет практически всю свою эффективность. В то
же время в отсутствие ПТГ 1,25-холецистокальциферол практически не образуется, что
свидетельствует о важной роли ПТГ в определении функциональных эффектов витамина D в
организме.
Кроме паратгормона образование 1,25-холецистокальциферола регулируется концентрацией
Са2+. Во-первых, Са2+ сам по себе имеет слабое влияние на превращение 25холецистокальциферола в 1,25-холекальциферол в почках. Во-вторых, при повышении
концентрации Са2+ в крови выше 9—10 мг% резко угнетается секреция ПТГ. При этом 25холецистокальциферол конвертируется в другое соединение (24-, 25-холецистокальциферол),
которое практически лишено эффекта витамина D. Следовательно, когда концентрация
кальция в крови слишком высока, образование 1,25-холецистокальциферола подавляется.
Это, в свою очередь, снижает всасывание Са2+ из кишечника, костей и почечных канальцев,
возвращая таким образом его концентрацию к нормальному уровню.

12.

ВЛИЯНИЕ ПАРАТГОРМОНА НА СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ
При недостаточной функции паращитовидных желез (гипопаратиреоз)
сопровождающая это состояние гипокальциемия» у детей приводит к
нарушению развития твердых тканей зубов, наблюдается гипоплазия эмали
вплоть до полного ее отсутствия (аплазия) на отдельных участках зубов. У
взрослых гипокальциемия сопровождается симптомами покалывания языка,
онемением десен, чувством сухости и жжения во рту, ломящими болями в
зубах, стягиванием губ.

13.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Прямой:
- радиоиммунологическое определение ПТГ в сыворотке крови (N = 0,3-0,8 нг/мл).
2. Косвенные:
- исследование уровня ионизированного кальция в сыворотке крови (N = 1,35-1,55 ммоль/л, или 5,4-6,2 мг/100 мл);
- исследование уровня общего кальция и фосфора в сыворотке крови (гипопаратиреоз - кальций понижен до 1,0-1,2
ммоль/л, фосфор повышен до 3,2-3,9 ммоль/л; гиперпаратиреоз - увеличение кальция в сыворотке до 3-4 ммоль/л,
снижение фосфора до 0,8 ммоль/л);
- исследование уровня кальция и фосфора в моче (обратные их содержанию в крови: гипопаратиреоз - Са м - N или
снижен, Рм- снижен; гиперпаратиреоз - Са м - значительно увеличен, Рм- значительно снижен).
3. Функциональные:
- внутривенное введение СаСl2;
- назначение средств типа комплексонов (например, этилендиаминтетрауксусная кислота и др.);
- ПТГ;
- ГК надпочечников.

14.

Нормы паратиреоидного гормонального вещества для мужчин:
до 19-23 лет – от 12 до 94 пг/мл;
от 24 до 71 года – от 9.5 до 73 пг/мл;
старше 72 лет – 4.7 до 116 пг/мл.
Нормы паратиреоидное гормональное вещество для женщин:
до 19-21 лет – от 13 до 94 пг/мл;
от 22 до 72 лет – от 9.5 до 74 пг/мл;
старше 73 года – 4.7 до 115 пг/мл.
При беременном положении уровень паратгормона для женщин находится в колебании
от 9.4 до 74 пг/мл.

15.

Гипопаратиреоз (ГПТ) — синдром, развитие которого связано с недостаточностью секреции ПТГ околощитовидными
железами либо с нарушением биологического действия ПТГ, в результате чего снижается реабсорбция кальция в канальцах
почек, уменьшается его всасывание в кишечнике, что ведет к гипокальциемии, изменению нервно-мышечной проводимости,
развитию остеопении/остеопороза и трофическим нарушениям в организме (симптоматикой со стороны ногтей, волос, зубов)
Гипопаратиреоидная недостаточность является редкой причиной гипокальциемии и развивается при двух формах
заболевания:
1) недостаточной секреции ПТГ околощитовидными железами — гипопаратиреозе;
2) нечувствительности тканей-мишеней к действию ПТГ — псевдо-гипопаратиреозе.
Обе формы заболевания сопровождаются гипокальциемией в сочетании с гиперфосфатемией. Заболевания можно
дифференцировать друг с другом при определении концентрации ПТГ в сыворотке крови: при гипопаратиреозе она снижена,
при псевдогипопаратиреозе — повышена.
По этиологии различают следующие виды ГПТ:
1 Врожденный:
а) изолированный;
б) в составе наследственных синдромов:
- Ди Джоржи (DiGeorg);
- Кенни-Каффи (Kenny Caffey);
- Бараката (Barakat);
- аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа;
в) ассоциированный с митохондриальными нарушениями (Кернса– Сейра синдром, MELAS, MTPDS).
2 Приобретенный:
а) аутоиммунный (изолированный);
б) послеоперационный:
- транзиторный;
- постоянный;

16.

Снижение функции ОЩЖ чаще всего обусловлено их случайным удалением или травмой при хирургическом вмешательстве на
щитовидной железе, а также отеком или кровоизлиянием в них, возможным после операции. ГПТ может быть следствием
аутоиммунного изолированного паратиреоидита или симптомом аутоиммунных полигландулярных синдромов, чаще всего 1-го
типа ГПТ развивается в результате разрушения ОЩЖ при инфильтративных заболеваниях (гемосидероз, болезнь Вильсона–
Коновалова, гранулематоз и др.), при радиойодтерапии болезней щитовидной железы. Транзиторная гипофункция ОЩЖ может
наблюдаться у новорожденных в течение первой недели, прежде всего у детей, родившихся от женщин, страдающих ГПТ.
Врожденный изолированный ГПТ является проявлением дефекта синтеза, процессинга или секреции ПТГ, наследуется по
аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типам. При ГПТ с Х-сцепленным рецессивным типом наследования
возникают изолированные аномалии эмбрионального развития ОЩЖ.
ГПТ входит в состав ряда наследственных синдромов: синдрома Ди Джоржи (аплазия ОЩЖ, дисгенезия тимуса с тяжелым Тклеточным иммунодефицитом, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, лицевой
дисморфизм), синдрома Кенни-Каффи (гипопаратиреоз, кортикальное утолщение трубчатых костей, низкорослость, позднее
закрытие большого родничка, макроцефалия, кальцификация базальных ганглиев, гиперметропия), синдрома Кернса–Сейра
(гипопаратиреоз, митохондриальная кардиомиопатия, окулокранио-соматические заболевания), синдрома Бараката
(гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота, нефропатия, почечная недостаточность).

17.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ГИПОПАРАТЕРИОЗА
СУДОРОГИ
Основной симптом гипопаратиреоза – приступы судорог. Они возникают из-за
гипокальциемии и усиления нервно-мышечной передачи. Вначале могут появляться
подергивания отдельных групп мышц. Затем развиваются болезненные сокращения
мышц рук, ног, лица
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Судороги могут сопровождаться изменением чувствительности – онемением
конечностей, ощущением «ползания мурашек».
ВЕГАТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Из-за поражения вегетативной нервной системы наблюдаются следующие симптомы:
• повышенная потливость;
• нарушение дыхания;
• колебания артериального давления;
• диарея;
• повышенное выделение мочи.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
•тревожность;
•повышенная нервно-мышечная возбудимость;
•депрессия;
•снижение памяти

18.

Также существует ряд заболеваний, которые клинически имитируют гипопаратиреоз, но на самом деле представляют
собой вторичный гиперпаратиреоз (гипокальциемия и высокий уровень ПТГ):
•псевдогипопаратиреоз — нечувствительность в действию паратгормона;
•псевдогипопаратиреоз тип 1 а (остеодистрофия Олбрайт) — наследуемая мутация по материнской линии, сочетается с
нечувствительностью к другим гормонам (ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ), клинически проявляется низкорослостью, брахидактилией,
округлым лицом, ожирением и в половине случаев умственной отсталостью;
•псевдогипопаратиреоз тип 1 b — нечувствительность только к ПТГ;
•псевдогипопаратиреоз тип 1 с — мутация, несовместимая с жизнью;
•псевдопсевдогипопаратиреоз — наследование по отцовской линии, клинически проявляется как остеодистрофия
Олбрайта, но при этом имеет нормальные лабораторные показатели.
По течению выделяют:
•бессимптомное течение — при содержании общего кальция в сыворотке крови 2,0-2,2 ммоль/л, нарушения
обнаруживаются только при проведении обследования;
•острая гипокальциемия — чаще всего возникает после оперативных вмешательств на органах шеи, состояние трудно
компенсируется, часто возникают тяжёлые приступы судорог и нарушения ритма сердца;
•хроническая гипокальцемия — длительно сохраняющаяся гипокальциемия, хорошо компенсируется адекватным
лечением.

19.

Осложнения гипопаратиреоза
Гипокальциемический криз — распространённый судорожный синдром, который
возникает при резком падении уровня кальция в крови. Судорожный приступ
появляется спонтанно или в результате действия внешнего раздражителя —
механического, акустического, гипервентиляционного. Иногда присутствуют
предупреждающие симптомы (общая слабость, парестезии в области лица и в
кончиках пальцев с быстрыми подёргиваниями отдельных мышц), а уже потом —
судороги. Возможны нарушения ритма сердца. Чаще всего возникает в раннем
периоде после операций на щитовидной железе.
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) возникает из-за повышенного уровня
кальция в моче, в дальнейшем нефрокальциноз может приводить к почечной
недостаточности.
Отложение кальция в ткани головного мозга (болезнь Фара), кальцификация
сосудов, околосуставные кальцинаты и катаракта возникают при
некомпенсированном гипопаратиреозе.

20.

Диагностика гипопаратиреоза
Для постановки диагноза в первую очередь собирают анамнез болезни (историю заболевания) и осматривают
пациента.
Врачу важно знать:
•проводились ли операции на органах шеи;
•были ли травмы или облучения этой области;
•когда и как начались симптомы и чем провоцируются;
•были ли потери сознания у пациента.
При осмотре пациента врач обращает внимание на следующие симптомы
•симптом Труссо — судорожные сокращения мышц кисти ("рука акушера") через 2-3 мин после сжатия плеча
манжетой для измерения давления или жгутом;
•симптом Хвостека — судорожные сокращения мышц лица во время постукивания молоточком или пальцем в месте
выхода лицевого нерва (кпереди от внешнего слухового прохода);
•симптом Вейса — сокращение круглой мышцы века во время постукивания пальцем у внешнего края глазницы.

21.

Лечение включает диетотерапию (рекомендуют продукты, богатые
кальцием, витамином D, ограничивают фосфорсодержащие), препараты
кальция, витамина D. Основными пищевыми источниками кальция
являются молочные продукты, особенно сыры, творог, йогурт, сливки.
Кальций содержится и в продуктах растительного происхождения (соя,
горох, бобы, морковь, петрушка, гречневая и овсяная крупа, инжир, семена
кунжута, фрукты), в рыбе, небольшое количество — в мясе.
Медикаментозное лечение — при хронической гипокальциемии основной
задачей медикаментозного лечения является восстановление фосфорнокальциевого баланса в организме. С этой целью назначают:
Альфакальцидол — препарат активного витамина Д, способствует
правильному и достаточному всасыванию кальция в желудочно-кишечном
тракте. Средняя суточная доза препарата составляет 0,5-3 мкг.
Колекальциферол — в дополнении к активной форме витамина Д в
суточной дозировке 800-1000 МЕ, при этом изначальный уровень в крови
25-ОН витамина Д должен быть восполнен до нормального уровня.
Препараты солей кальция (чаще всего карбонат кальция) — назначаются
для восполнения дефицита иона кальция в организме. При
одновременном приёме с препаратами железа рекомендовано принимать
железо и кальций минимально с четырехчасовым перерывом между ними.
Средняя суточная доза препаратов кальция составляет 1000-2000 мг и
требует тщательного индивидуального подбора.
Лечение гипокальциемии, вызванной дефицитом магния или
сопровождающееся им, требует применения препаратов магния в
сочетании с витамином Д и солями кальция.

22.

Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный. Чаще всего лечение осуществляется амбулаторно. Контроль и эффективность
лечения оценивается по отсутствию клинических проявлений гипокальциемии (боли в костях, судорог, возбудимости),
нормализации показателей фосфора и кальция.
При первичном назначении терапии, смене лекарственных препаратов или подборе доз необходим контроль кальция и
фосфора. Для этого пациенту следует посещать эндокринолога один раз в 7-10 дней.
При налаженной стабильной терапии консультация эндокринолога необходима один раз в 3-6 месяцев. Наблюдение
офтальмолога для контрольного осмотра проводят один раз в 6-12 месяцев.
Для компенсации заболевания требуется поддерживать уровень электролитов:
низко-нормальный уровень кальция — 2,0-2,3 ммоль/л;
фосфор — 0,81-1,45 ммоль/л.
Профилактика.
Профилактика гипопаратиреоза должна быть комплексной, она включает предупреждение:
• интоксикаций (свинцом, окисью углерода, спорыньёй) [14];
• послеоперационного гипопаратиреоза — для предотвращения развития заболевания все операции на щитовидной и
паращитовидных железах должны проводиться только в специализированном стационаре [5];
• гипокальциемического криза — заключается в тщательном контроле уровня общего и/или ионизированного кальция
сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде.

23.

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, развивающееся при чрезмерном
количестве паратиреоидного гормона (паратгормона) в организме, который
выделяется околощитовидными железами.
Существуют разные формы данного нарушения.
Первичный гиперпаратиреоз помимо нарушения околощитовидных желёз и
избыточного выделения паратиреоидного гормона сопровождается верхненормальным или повышенным содержанием кальция в крови. Среди эндокринных
заболеваний он встречается довольно часто: по распространённости эта форма
гиперпаратиреоза находится на третьем месте после сахарного диабета и патологий
щитовидной железы. Ежегодная заболеваемость первичной формой составляет
около 0,4–18,8% случаев на 10000 человек, а после 55 лет — до 2% случаев. У
женщин эта патология возникает чаще, чем у мужчин — примерно 3:1.
Преобладающее число случаев первичного гиперпаратиреоза у женщин приходится
на первое десятилетия после менопаузы.
Первичный гиперпаратиреоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и
сочетаться с другими наследственными болезнями эндокринной системы Он
проявляется многосимптомным поражением различных органов и систем, что
приводит к значительному снижению качества жизни с последующей
инвалидизацией, а также к риску преждевременной смерти.
Причины возникновения связаны с развитием в одной или нескольких
околощитовидных железах таких патологий, как:
•солитарная аденома — до 80-85% случаев;
•гиперплазия (диффузное увеличение желёз) — до 10-15 % случаев;
•рак — до 1-5% случаев;
•спорадические заболевания — до 90-95% случаев.
В 5% случаев на возникновение первичного гиперпаратиреоза влияет
Эктопированная (загрудинная)
наследственность.
аденома правой нижней ПЩЖ

24.

При вторичном гиперпаратиреозе кроме общих клинических признаков заболевания отличается снижением
кальция и повышением фосфора в крови. Эта форма болезни обычно развивается как реакция компенсации и
сочетает в себе усиленный синтез паратгормона и изменения в паращитовидных железах. Как правило,
обнаруживается при синдроме недостаточного всасывания кальция в тонком кишечнике, дефиците витамина D
и хронической почечной недостаточности.
Третичный гиперпаратиреоз развивается в случае аденомы околощитовидной железы и повышенном
выделении паратгормона в условиях длительного вторичного гиперпаратиреоза.
Псевдогиперпаратиреоз может развиваться при других злокачественных опухолях, которые способны
продуцировать вещество, похожее на паратгормон.

25.

Симптомы гиперпаратиреоза
Гиперпаратиреоз протекает длительно и бессимптомно и может быть выявлен случайно во время обследования по поводу
другого заболевания.
У пациентов с гиперпаратиреозом одновременно возникают симптомы поражения различных органов и систем: язва
желудка, остеопорозные проявления, мочекаменная и желчнокаменная болезни и другие. При пальпации шеи в зоне
паращитовидных желёз можно нащупать достаточно большую "аденому"
Развивается быстрая утомляемость при физической повседневной нагрузке, мышечная слабость, ноющая головная боль,
затруднение при ходьбе (особенно во время подъёма по лестнице или при преодолении больших расстояний),
формируется как бы переваливающаяся походка.
У большинства людей с гиперпаратиреозом нарушено восприятие и память, они эмоционально неуравновешенны,
тревожны, депрессивны.
При опросе пациенты с подозрением на нарушение функции околощитовидных желёз обычно жалуются на:
•длительно существующие боли в костях рук и ног, неровности и деформирующие изменения, возникающие при
надавливании, частые судороги в ногах;
•эмоциональную неустойчивость, беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в
обществе;
•частое желание пить жидкость — вплоть до жажды с учащённым мочеиспусканием (не связанное с сахарным или
несахарным диабетом);
•прерывистое нарушение сна и значительную утомляемость при выполнении любой работы;
•неуверенность и шаткость при ходьбе;
•повышенную потливость всего тела и конечностей;
•периодические сердцебиения днём и ночью;
•искривления и переломы (в основном трубчатых костей) при непредсказуемых обстоятельствах (даже при движениях
лёжа в постели) — возникает в позднем периоде заболевания, сопровождается ноющими болями в позвоночнике..
У женщин с повышенной функцией щитовидной железы в менопаузе риск костных осложнений возрастает.

26.

27.

Патогенез гиперпаратиреоза
Кальций является важным компонентом, который влияет на прочность костей и обменные процессы в организме. В норме
уровень кальция, а также фосфора поддерживает паратгормон, выделяемый околощитовидными железами.
При аденоме или ином нарушении этих желёз взаимосвязь кальция и паратгормона нарушается: если раньше повышенное
содержания кальция сдерживало уровень паратгормона, то теперь развивается дефект рецепторов, чувствительных к
кальцию, которые расположены на поверхности главных клеток паращитовидных желёз.
В связи с этим в организме происходит ряд нарушений:
•активируются остеобласты (молодые клетки костей) и увеличивается количество остеокластов (клеток, уничтожающих
старые костные ткани), что приводит к ускорению естественного разрушения (растворения) костей и костеобразования —
если уровень паратгормона повышен довольно длительно, то процессы разрушения начинают преобладать;
•снижается почечный порог обратного всасывания фосфатов (проявляется гипофосфатемией и гиперфосфатурией);
•в кишечнике всасывается дополнительное количество кальция;
•в случае гиперплазии (увеличения количества клеток паращитовидных желёз) происходит нерегулируемая
гиперпродукция паратгормона.
При избытке паратгормона усиливается выведение из костной ткани кальция и фосфора. Клинически это проявляется
изменениями в костях: их искривлением и размягчением, возникновением переломов. При этом уровень кальция в костях
снижается, а его уровень в крови заметно увеличивается, т. е. возникает гиперкальциемия. Она проявляется мышечной
слабостью, избыточным выделением минералов с мочой при усиленном мочеиспускании и постоянной жаждой, что
приводит к почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу — накоплению и отложению солей кальция в главной ткани
почек. Также избыток кальция в крови становится причиной нарушения тонуса сосудов и возникновения артериальной
гипертензии. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдается острая нехватка витамина D, а после
оперативного лечения заболевания повышается вероятность развития синдрома голодных костей — последствия
гиперкальциемии.

28.

Классификация и стадии развития гиперпаратиреоза
первичную форму заболевания разделяют на три вида:
• субклинический — заболевание развивается без явных проявлений, можно заподозрить только по результатам биохимии
крови;
• клинический — возникают выраженные симптомы болезни (нарушения опорно-двигательного аппарата, почек и ЖКТ);
• острый первичный — возникновение гиперкальциемического криза.
Согласно выделяют четыре формы заболевания:
•первичный гиперпаратиреоз;
• вторичный гиперпаратиреоз;
• иные формы гиперпаратиреоза;
• неуточнённый гиперпаратиреоз.
Другая классификация гиперпаратиреоза, опубликованная в 2014 году, по степени выраженности симптомов разделяет
заболевание на три формы:
• нормокальциемическую — определяется неизменными показателями общего и ионизированного кальция (с поправкой на
альбумин), а также паратгормона за весь период наблюдения (двукратное определение этих показателей с интервалом в 3-6
месяцев);
•мягкую — можно установить при появлении жалоб (низкотравматичных переломов) и лабораторном подтверждении
умеренно повышенного уровня кальция и паратгормона в крови;
•манифестную — возникает впервые, причём остро, сопровождается нарушениями костной ткани или внутренних органов,
возникает риск развития гиперкальциемического криза.
В зависимости от того, какие именно органы или системы поражены, выделяют:
1.костный гиперпаратиреоз — деформация конечностей, внезапные переломы, возникающие как бы сами по себе,
остеопороз с возможными кистозными образованиями, болезнь Реклингхаузена;
2.висцеральный гиперпаратиреоз — поражением внутренних органов:
3.почечный — отличается тяжёлым течением, возникают частые приступы почечной колики, возможно развитие почечной
недостаточности;
4.желудочно-кишечный — холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
5.смешанный гиперпаратиреоз — одновременное возникновение костных и висцеральных нарушений.

29.

Осложнения гиперпаратиреоза
Длительное течение заболевания сказывается на формировании костей. Так, на
поздних стадиях вовремя не диагностированного гиперпаратиреоза наблюдаются:
•разрушение дистальных или концевых фаланг конечностей;
•сужение дистального отдела ключиц;
•очаги разрушения костей черепа;
• бурые опухоли длинных костей.
Самое тяжёлое осложнение гиперпаратиреоза — гиперкальциемический криз. Он
возникает внезапно после резкого повышения уровня кальция в крови до 3,5-5 ммоль/л
(в норме этот показатель составляет 2,15-2,50 ммоль/л) Проявляется резким
обострением всех симптомов гиперпаратиреоза.
Пусковые механизмы осложнения — острые инфекционные заболевания (чаще всего
ОРВИ), внезапный перелом, длительный постельный режим, беременность,
бесконтрольный приём препаратов, содержащих кальций и витамин D, а также
тиазидных мочегонных средств.

30.

Риск возникновения криза зависит от того, насколько повышен уровень кальция в крови.
Риск
гиперкальциемическо
го
криза
Степень
гиперкальциемии
Уровень
общего кальция
Уровень
ионизированного
кальция
лёгкая
до 3,0 ммоль/л
до 1,5 ммоль/л
низкий
умеренная
3,0-3,5 ммоль/л
1,5-1,8 ммоль/л
средний
тяжёлая
от 3,5 ммоль/л
от 1,8 ммоль/л
высокий
Также стоит отметить, что гиперпаратиреоз является дополнительным фактором развития ожирения,
выраженных нарушений липидного состава крови и вторичной гиперурикемии (избытка мочевой кислоты в
крови). Также он может стать причиной осложнения сахарного диабета II типа из-за ухудшения
инсулинорезистентности.

31.

Признаки
нормокальциемической формы
первичного гиперпаратиреоза
• уровень общего и ионизированного кальция
в норме на протяжении всего наблюдения
(2 раза через 3-6 месяцев);
• уровень паратгормона повышен
на протяжении всего наблюдения.
Признаки мягкой формы
первичного гиперпаратиреоза
• уровень общего кальция в крови
увеличен на 0,25 ммоль/л
• отсутствие переломов и признаков
нарушения внутренних органов

32.

Если у пациента был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение
операции по экстренным показаниям. До операции обязательно назначение консервативного
лечения, направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно изотонический раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности - фуросемид с KCl и
5% глюкозой, экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови),
бифосфонаты (памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды. Если у пациента
был диагностирован гиперкальциемический криз, необходимо проведение операции по
экстренным показаниям. До операции обязательно назначение консервативного лечения,
направленного на снижение Ca в крови: обильное питье, внутривенно - изотонический
раствор NaCl, при отсутствии почечной недостаточности - фуросемид с KCl и 5% глюкозой,
экстракт щитовидных желез скота (под контролем уровня Ca в крови), бифосфонаты
(памидроновая к-та и этидронат натрия), глюкокортикоиды.

33.

Эндоскопическое удаление

34.

Прогноз. Профилактика
Трудоспособность пациента после хирургического лечения обычно восстанавливается через 3-4 месяца. В тяжёлых
случаях трудоспособность возвращается через 1-2 года.
Если гиперпаратиреоз протекает с почечными нарушениями, то прогноз становится менее благоприятным и зависит
от степени поражения почек. Пациентам с хронической почечной недостаточностью рекомендуется индивидуальная
медикаментозная профилактика развития вторичного гиперпаратиреоза.
При возникновении гиперкальциемического криза возможен летальный исход (случается в 32% случаев), однако
прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения.
Мер профилактики, которые бы позволили создать иммунитет к данному заболеванию, не существует. Для того,
чтобы снизить вероятность возникновения гиперпаратиреоза, рекомендуется вести здоровый образ жизни.
Людям с дефицитом D для устранения риска развития патологии стоит регулярно гулять на свежем воздухе,
употреблять продукты и витаминно-минеральные комплексы, содержащие недостающий витамин.

35.

Тиреокальцитонин (кальцитонин) — гормон, вырабатываемый у
млекопитающих и у человека парафолликулярными клетками щитовидной
железы. У многих животных, например, рыб, аналогичный по функциям
гормон производится не в щитовидной железе (хотя она есть у всех
позвоночных животных), а в ултимобранхиальных тельцах и потому
называется просто кальцитонином.
Тиреокальцитонин принимает участие в регуляции фосфорно-кальциевого
обмена в организме, а также баланса активности остеокластов и
остеобластов.
Тиреокальцитонин понижает содержание кальция и фосфата (антагонист
паратгормона) в плазме крови за счёт усиления захвата кальция и фосфата
остеобластами. Он также стимулирует размножение и функциональную
активность остеобластов. Одновременно тиреокальцитонин тормозит
размножение и функциональную активность остеокластов и процессы
резорбции кости.
По химической природе тиреокальцетонин является пептидным гормоном.
Кальцитонин был впервые описан в 1962 году Дугласом Гарольдом Коппом и
Б. Чейни в Университете Британской Колумбии, Канада. Первоначально
считалось, что он секретируется паращитовидной железой, но Иэн
Макинтайр и его команда из Королевской медицинской школы
последипломного образования в Лондоне показали, что он секретируется
парафолликулярными клетками щитовидной железы. Доктор Копп назвал
открытый гормон кальцитонином из-за его роли в "поддержании
нормального уровня кальция".
Иэн Макинтайр

36.

Образование кальцитонина зависит от содержания кальция в крови, чем больше кальция, тем больше производится
гормона. При опухолях щитовидной железы вырабатывается очень много кальцитонина, поэтому его рассматривают, как
онкомаркер.
С-клетки относятся к диффузной эндокринной системе, то есть они есть не только в щитовидной железе, поэтому усиление
образования кальцитонина бывает и при раке желудка, крови, легких, молочных, половых желез, опухолях поджелудочной
железы и надпочечников (феохромоцитоме).
Регуляция секреции тиреокальцитонина. Повышение концентрации Са2+ в крови быстро приводит к дегрануляции
парафолликулярных клеток и увеличению секреции тиреокальцитонина путем экзоцитоза, что сопровождается повышением
его содержания в крови. Активная секреция тиреокальцитонина в ответ на гиперкальциемию способствует поддержанию
концентрации ионов кальция в крови на оптимальном уровне (2,25—2,75 ммоль/лили9—11 мг %). Секрецию КТ регулируют
многие факторы. Ее усиливают глюкагон, гастрин, холецистокинин, церулеин, глюкокортикоиды, энкефалины, витамин D3,
дефицит фосфора и магния (в то время как в физиологических условиях магний не играет существенной роли в регуляции
секреции КТ), пролактин, половые гормоны. Помимо того, полагают, что половые гормоны влияют или модулируют
чувствительность к КТ. На секрецию КТ влияет также тонус α- и β-адренергической и парасимпатической вегетативной
нервной системы. О влиянии соматостатина на секрецию КТ имеются противоречивые данные. Считают, что регуляция
секреции КТ происходит по принципу отрицательной обратной связи.
Однако на плазменную концентрацию кальция у взрослого человека тиреокальцитонин оказывает слабый эффект
по двум причинам. Во-первых, любое первичное снижение концентрации кальцин в крови, вызванное кальцитонином, в
течение нескольких минут приводит к мощной стимуляции секреции паратиреоидного гормона (ПТГ), который практически
перекрывает эффект кальцитонина. Когда щитовидная железа удаляется и кальцитонин больше не секретируется,
заметного долговременного изменения концентрации кальция не наблюдается, что также свидетельствует о
перекрывающем эффекте системы контроля с участием ПТГ.
Во-вторых, у взрослых ежедневный «оборот» кальция между костной тканью и внеклеточной жидкостью невелик, и даже
замедление скорости вымывания кальция кальцитонином оказывает лишь незначительное влияние на плазменную
концентрацию ионов кальция

37.

Кальцитонин оказывает эффекты в результате взаимодействия с рецепторами органов-мишеней (почка,
желудочно-кишечный тракт, костная ткань) через вторичные посредники цАМФ и цГМФ. Гормон снижает уровень
кальция в крови (гипокальциемический гормон) за счет облегчения минерализации и подавления резорбции
костной ткани, а также путем снижения реабсорбции кальция в почках. Кальцитонин вызывает фосфатурию в
результате подавления реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Гормон оказывает слабое диуретическое и
натрийуретическое действие, он способен тормозить секрецию гастрина в желудке и снижать кислотность
желудочного сока (эффект механизма отрицательной обратной связи)
Кальцитонин:
увеличивает выведение кальция почками;
ингибирует декальцинацию костей;
блокирует резорбцию кальция и фосфата в клетках почечных канальцев;
стимулирует секрецию глюкагона, эстрогена, тестостерона, серотонина;
ингибирует выработку дофамина и соматостатина;
уменьшает резорбцию кальция из костей;
обладает обезболивающим действием.

38.

Нормы кальцитонина
У мужчин в крови в норме содержится 0-8.4 пг/мл кальцитонина, а у женщин — 0-5.0 пг/мл
Повышенный кальцитонин указывает на заболевания:
• медуллярный рак щитовидной железы и другие опухолевые заболеваний;
• почечную недостаточность;
• мегалобластную анемию на фоне дефицита витамина В-12;
• повышенную функцию паращитовидных желез;
• алкогольный цирроз печени;
• воспаление щитовидной железы.
Повышенные значения кальцитонина могут наблюдаться при тиреоидите и при гипертиреозе. Они также возникают во
время беременности и лактации. У людей с раком поджелудочной и молочной железы также наблюдается повышенный
уровень кальцитонина. Небольшие отклонения от нормы могут наблюдаться у пациентов с болезнью Хашимото, а
также у людей с почечной недостаточностью.
Низкий кальцитонин — это норма, его снижение на фоне приема назначенных препаратов или после операции
показывает эффективность терапии. Дефицит может возникнуть у людей, страдающих остеопорозом, и после
оперативного вмешательства по удалению щитовидной железы. Низкий уровень кальцитонина не так важен для
здоровья, как его избыток.

39.

Терапевтическое использование кальцитонина
Кальцитонин используется для восстановления нормальной минерализации костей. Он назначается в ситуациях
длительной иммобилизации пациента и при некоторых видах рака.
Кальцитонин нашел терапевтическое применение, в частности, при:
гиперпаратиреозе;
гиперкальциемии;
остеопорозе;
пернициозной анемии;
отравлении витамином D.
В терапевтических целях используется гормон кальцитонин лосося – аналог человеческого кальцитонина. Он
вводится в организм путем инъекции. Как и любое лекарство, кальцитонин может вызывать побочные эффекты. К ним
относятся тошнота, сыпь и повышение температуры тела.