Нарушения менструального цикла

1. Нарушения менструального цикла

ассистент кафедры акушерства и
гинекологии Кировской ГМА
к.м.н. Яговкина Надежда Владимировна

2. Классификация

• Аменорея
• Дисфункциональное маточное
кровотечение
- маточное кровотечение в пубертатном
периоде
- маточное кровотечение в репродуктивном
периоде
- маточное кровотечение в пременопаузе

3. Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более

Аменорея отсутствие менструаций в
течение 6 месяцев и более

4. Классификация

• Первичная аменорея - отсутствие
менструации и других признаков полового
созревания до 14 лет или отсутствие
менструации до 16 лет при наличии других
признаков полового созревания
• Вторичная аменорея - отсутствие
менструаций в течение 6 месяцев и более
после периода нормального или
измененного менструального цикла

5. Распространенность

• Распространенность аменореи в
популяции составляет 3,5%, а в
структуре нарушений менструального
цикла и генеративной функции — до
10%
• Наиболее часто встречается
вторичная аменорея (до 75%
случаев)

6. Причины первичной аменореи

• Недостаточность гонад (43%)
• Врожденное отсутствие матки и
влагалища (15%)
• Конституциональная задержка
развития (14%)

7. Клинические формы вторичной аменореи

• маточная форма
• яичниковые формы:
— синдром резистентных яичников
— синдром истощения яичников
— синдром поликистозных яичников
— аутоиммунные поражения яичников
— ятрогенные нарушения функции яичников

8. Клинические формы вторичной аменореи

• функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы:
— синдром гиперпролактинемии
— аменорея на фоне уменьшения массы
тела
— стрессовая аменорея
— аменорея спортсменок
— синдром гиперторможения гонадотропной
функции гипофиза (ятрогенная форма)

9. Клинические формы вторичной аменореи

• органические поражения гипоталамогипофизарной области:
— опухоли гипофиза
— синдром «пустого» турецкого седла
— послеродовой гипопитуитаризм
• опухоли мозга
• психические заболевания
• хронические истощающие инфекции
• заболевания или опухоли надпочечников,
щитовидной и поджелудочной желез

10. По уровню гонадотропных гормонов

• гипогонадотропные аменореи
• нормогонадотропные аменореи
• гипергонадотропные аменореи

11. Самая частая причина вторичной аменореи у женщин репродуктивного возраста - беременность, и это должно всегда исключаться

Самая частая причина вторичной
аменореи у женщин
репродуктивного возраста беременность, и это должно всегда
исключаться физическим осмотром
и тестом на гормон беременности ХГЧ

12. Маточная форма вторичной аменореи

• синдром Ашермана (внутриматочные
синехии)
• туберкулезный эндометрит
• синехии в цервикальном канале
Маточная форма вторичной аменореи
относится к нормогонадотропным
аменореям, при которых циклическая
гормональная функция яичников не
нарушена

13. Внутриматочные синехии

14. Маточная форма вторичной аменореи

Необходимые методы обследования:
• сбор анамнеза
• определение уровня бетасубъединицы ХГЧ (βХГЧ) в
сыворотке крови (для исключения беременности)
• трансвагинальное УЗИ
• гистерография
• гистероскопия
При подозрении на эндометрит:
• посев содержимого матки, полученного при
аспирации или выскабливании, на специфические
среды
• исключение туберкулеза других органов

15. Маточная форма вторичной аменореи (лечение)

Лечение во всех случаях
хирургическое
• гистерорезектоскопия в
предполагаемые дни менструаций с
иссечением синехий
После оперативного вмешательства
на протяжении 2—3 месяцев
проводят циклическую терапию
эстроген-гестагенными ЛС

16. Синдром резистентных яичников — комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 36—37 лет и характеризующийся

вторичной
аменорей, бесплодием, нормальным развитием
вторичных половых признаков, наличием макро
и микроскопически неизмененных яичников и
высоким уровнем гонадотропинов в крови

17. Теории развития СРЯ

• аутоиммунная теория (при таких аутоиммунных
заболеваниях, как болезнь Хашимото, миастения,
гипопаратиреоидизм, аутоиммунная гемолитическая
анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.)
• аномалии молекул фолликулостимулирующего
гормона (ФСГ) или мутации гена рецептора к ФСГ
• существование ингибитора связывания ФСГ с
рецепторами на клетках гранулезы
• влияние ятрогенных факторов:
радиорентгенографии, цитотоксических ЛС,
иммунодепрессантов

18. Клиника СРЯ

• Первая менструация, как правило,
наступает своевременно
• Аменорея появляется через 5—10
лет после менархе, однако у 84%
пациенток отмечаются эпизодические
менструации, редкие «приливы»
жара

19. Основные диагностические критерии СРЯ

• вторичная аменорея; эпизодические приливы и
менструальноподобные выделения
• высокие уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, нередко
ЛГ>ФСГ
• низкий уровень эстрогенов сыворотки крови
• первая прогестероновая проба чаще положительная, вторая
и третья пробы — отрицательные
• проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме
положительная
• при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров
или несколько уменьшены, определяются фолликулы
• в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и
преантральные фолликулы (лапароскопию с биопсией
проводят при настоятельном желании женщины знать свой
прогноз)

20. Прогестероновая проба:

• Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут
Проба считается положительной, если
после отмены ЛС возникает
менструальноподобное кровотечение
Положительная проба позволяет
исключить маточную форму аменореи и
указывает на достаточное количество
эстрогенов

21. Проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме:

Проба с эстрогенамигестагенами в циклическом
режиме:
• Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 2 р/сут (до
достижения толщины эндометрия по данным
УЗИ 8—10 мм)
Затем добавить дидрогестерон:
• Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут
• Положительная проба — возникновение
менструальноподобного кровотечения после
отмены ЛС (позволяет исключить маточную
форму аменореи и указывает на выраженный
дефицит половых гормонов)

22. Терапия СРЯ

• Для нормализации менструального
цикла, а также профилактики
метаболических нарушений до
возраста 45—50 лет проводят
комбинированную ЗГТ двух и
трехфазными эстроген-гестагенными
средствами

23. Синдром истощения яичников — комплекс патологических симптомов, обусловленных эстрогенной недостаточностью в результате

преждевременного истощения
фолликулярного аппарата яичников у
женщин моложе 36—37 лет, у которых в
прошлом были нормальные менструальная
и репродуктивная функции

24. Теории развития СИЯ

• генетические аномалии, приводящие к гибели
овоцитов и фолликулов, число которых уже при
рождении уменьшено
• аутоиммунные нарушения (СИЯ может сочетаться с
такими аутоиммунными заболеваниями, как
системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото,
аплазия тимуса)
• вирусные инфекции, краснуха, гипо и авитаминозы,
воздействие радиации и химических агентов в
антенатальном периоде и раннем детстве
• дефекты структуры гонадотропинов

25. Клиника СИЯ

• Первым симптомом СИЯ является ВА в
возрасте моложе 36—37 лет
• В дальнейшем появляются симптомы,
характерные для климактерического
периода

26. Основные диагностические критерии СИЯ

• значительное повышение уровня гонадотропинов
в сыворотке крови (особенно ФСГ)
• резкое снижение содержания эстрогенов в
сыворотке крови
• уменьшение размеров яичников и отсутствие в
них фолликулов (по данным УЗИ)
• лапароскопия с биопсией яичников (выявляются
небольшого размера морщинистые яичники,
фолликулы отсутствуют)

27. Терапия СРЯ

• Показано назначение ЗГТ до
возраста естественной менопаузы и
затем по показаниям
• Предпочтение следует отдавать двух
и трехфазным эстроген-гестагенным
ЛС в циклическом режиме

28. Аменорея на фоне потери МТ наступает при так называемой косметической диете Эта форма аменореи относится к гипогонадотропным

функциональным гипоталамогипофизарным вторичным
аменореям

29. Клиника аменореи на фоне потери МТ

• Быстрая потеря 10—15% жировой ткани может
приводить к аменорее
• Косметическая диета и голодание
• На фоне продолжающейся потери массы тела
могут отмечаться гипотония, брадикардия,
гипотермия, гипогликемия
• В случае вмешательства родственников нередко
возникают конфликты в семье, агрессивность,
бессонница, депрессия
• В последующем может развиться отвращение к
пище, прием которой провоцирует рвоту

30.

31.

32. Диагностические критерии аменореи на фоне потери МТ

• данные анамнеза (совпадение появления аменореи с
потерей МТ)
• данные физикального обследования (резкая худоба,
сухая кожа, дряблые молочные железы)
• снижение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке
крови
• уменьшение размеров матки по данным УЗИ
• Размеры яичников по данным УЗИ не изменены,
фолликулярный аппарат сохранен
• Проба с прогестагенами может быть положительная
или отрицательная в зависимости от длительности
аменореи и степени гипоэстрогении
• Проба с эстрогенами-гестагенами — положительная

33. Терапия аменореи на фоне потери МТ

• Рекомендуются полноценное питание
(2000—2500 ккал/сут), витаминотерапия
(особенно витаминами групп В, С, Е)
• В отсутствие эффекта на фоне
восстановления МТ и витаминотерапии
показана комбинированная циклическая
ЗГТ в течение 2—3 месяцев

34. Стрессовая (психогенная) аменорея относится к гипогонадотропным аменореям

35. Клиника стрессовой аменореи

• Единственным проявлением
заболевания является аменорея

36. Диагностические критерии стрессовой аменореи

• низкие уровни гонадотропинов и
эстрогенов в сыворотке крови
• часто повышенная концентрация
кортизола и АКТГ в сыворотке крови
• проба с эстроген-гестагенами —
положительная с гестагенами может
быть как положительной, так и
отрицательной

37.

Стресс
↑ Кортикотропинрилизинг гормон
↑ Эндорфины
↑ АКТГ
↑ ПРЛ
↑ Кортизол
↓ ГнРГ
↓ ФСГ, ЛГ
Гипофункция
яичников
Аменорея

38. Терапия стрессовой аменореи

• Устранить стрессовый фактор или снизить
реакцию на него (консультация
психотерапевтом, применение «малых»
транквилизаторов)
• При длительном отсутствии менструаций
(более 6 месяцев) показано применение
комбинированной циклической
низкодозированной ЗГТ (2—3 месяца)
• Для восстановления фертильности показана
терапия, стимулирующая гипоталамогипофизарную систему — агонисты ГнРГ в
импульсном режиме или гонадотропины
(менотропин), затем гонатропин человеческий

39. Маточные кровотечения

40. Маточные кровотечения (ранее)

• Ювенильное маточное кровотечение
• Дисфункциональное маточное
кровотечение в репродуктивном
возрасте
• Дисфункциональное маточное
кровотечение в пременопаузе

41. Маточные кровотечения (сейчас)

• Маточное кровотечение в пубертатном периоде
• Меноррагии
- органические меноррагии, связанные с
патологией матки, яичников и маточных сосудов
- дисфункциональные меноррагии (овуляторные и
ановуляторные)
- меноррагии, обусловленные ЭГП (коагулопатии,
цирроз печени, гипотиреоз)
- ятрогенные меноррагии, связанные с
неблагоприятным влиянием гормональных и
негормональных ЛС

42. Маточное кровотечение в пубертатном периоде

43.

Маточные кровотечения в
пубертатном периоде (МКПП,
ювенильные маточные
кровотечения) — кровотечения,
возникшие в пубертатном периоде
жизни женщины (с момента первой
менструации до 18 лет)

44. Классификация МКПП

• Овуляторные
• Ановуляторные
В пубертатном периоде наиболее часто
встречаются ановуляторные кровотечения
Согласно Международной классификации болезней
10го пересмотра выделяют следующие формы
МКПП:
• обильные кровотечения в начале менструального
периода
• пубертатные меноррагии
• пубертатные кровотечения
В зависимости от уровня эстрогенов МКПП делятся
на
• гипо и гиперэстрогенные

45. Патогенез МКПП

• нарушение нейроэндокринной регуляции
менструального цикла вследствие
неполноценности координирующего
воздействия гипоталамо-гипофизарной
системы
• незрелость нервно-рецепторного аппарата
яичников и матки
Изменения соотношения стероидных
гормонов крови на этом фоне реализуются
изменением состояния эндометрия

46. Клиника МКПП

• К МКПП относятся маточные
кровотечения, возникшие менее чем
через 21 день или продолжающиеся
более 7 дней, обусловливающие общую
потерю крови в объеме более 80 мл
• Чаще всего МКПП возникают после
задержки менструации, характеризуются
затяжным течением с частыми
рецидивами

47. Диагностика МКПП

• клинический анализ крови
• гормональное исследование (определение
содержания в сыворотке крови ЛГ, ФСГ,
эстрадиола, пролактина, кортизола, ТТГ)
• развернутая коагулограмма
• оценка иммунного статуса
• микробиологическое исследование влагалищного
содержимого
• ПЦР диагностика ЗППП
• вагиноскопия, кольпоскопия
• бимануальное ректоабдоминальное
исследование
• УЗИ органов малого таза
• ЭЭГ

48. Диагностические критерии гиперэстрогенного типа МКПП

• выраженная складчатость влагалища, сочность
девственной плевы
• яркая выраженность симптома «зрачка» и
повышенная растяжимость шеечной слизи (более чем
на 5 —7см)
• умеренные, периодически усиливающиеся до
обильных, кровяные выделения с примесью слизи
• клинические и ультразвуковые признаки увеличения
размеров матки
• выраженное стойкое утолщение эндометрия по
данным УЗИ более 1,2см
• наличие крупнокистозных включений (1—3,5 см в
диаметре) в яичниках по данным УЗИ
• абсолютное или относительное повышение уровня
эстрадиола в сыворотке крови

49. Диагностические критерии гипоэстрогенного типа МКПП

• слабая складчатость и бледность стенок
влагалища, истончение девственной плевы
• слабая выраженность симптома «зрачка» и
растяжимость шеечной слизи не более чем на 3—
4 см
• монотонные длительные умеренные или скудные
кровяные выделения без примеси слизи
• клинические и ультразвуковые признаки
инфантилизма матки
• отсутствие или умеренное (0,8—1 см) утолщение
эндометрия по данным УЗИ
• множественные мелкокистозные включения
(0,3—0,6 см в диаметре) в обоих яичниках по
данным УЗИ
• низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови

50.

51.

52. Задачи терапии МКПП

• остановка кровотечения
• регуляция менструального цикла
• коррекция нарушений физического и
психического состояния

53. I этап терапии МКПП

I этап лечения — остановка маточного
кровотечения
Выбор метода гемостаза определяется
общим состоянием пациентки и
выраженностью кровопотери
Симптоматическая гемостатическая терапия:
аминокапроновая кислота, апротинин,
кальция хлорид, этамзилат + окситоцин
Физиотерапия: гальванизация, электрофорез
ионов кальция

54. I этап терапии МКПП

Гормональный гемостаз
Показания к гормональному гемостазу:
• отсутствие эффекта от симптоматической
терапии
• тяжелая анемия на фоне длительного
кровотечения
• рецидивирующие кровотечения в отсутствие
органических заболеваний матки
КОК по схеме 4-3-2-1 и до конца МЦ

55. I этап терапии МКПП

• Терапия анемии
• Хирургическое лечение при неэффективности
консервативной терапии (выскабливание
полости матки)
• Антибактериальная терапия
Показания к антибактериальной терапии:
• рецидивирующие или длительные (более 2
месяцев) анемизирующие кровотечения
• выявление патогенной/условнопатогенной
микрофлоры (в количествах, превышающих
нормальный уровень) после раздельного
диагностического выскабливания

56. I I этап терапии МКПП

Регуляция МЦ и профилактика рецидива кровотечения,
коррекция нарушений физического и психического
состояния включает:
• коррекцию пищевого поведения
• соблюдение режима труда и отдыха, закаливание
• коррекцию осанки
• немедикаментозную противорецидивную терапию:
— иглорефлексотерапия
— магнитотерапия
— электропунктура
• санацию очагов инфекции
• витаминотерапию
• гормональную терапию
• терапию, направленную на улучшение функции ЦНС

57. I I этап терапии МКПП

Гормональная терапия зависит от
уровня эндогенных гормонов
При гипоэстрогенных состояниях
назначаются натуральные
эстрогены
При гиперэстрогенных состояниях
назначаются гестагены или КОК

58. Меноррагии

59. Причины органических меноррагий

полипы эндометрия
гиперплазия эндометрия
хронический эндометрит
рак эндометрия
подслизистая миома матки
аденомиоз
гормонопродуцирующие опухоли яичников
злокачественные новообразования яичников
дисплазия маточных сосудов
артериовенозные шунты

60. Причины неорганических меноррагий

• повышение экспрессии медиаторов
воспаления и увеличение активности
протеолитических ферментов в эндометрии
• активация местного фибринолиза
• нарушение ангиогенеза
• дисбаланс простагландинов и недостаточная
вазоконстрикция
• замедленная регенерация эндометрия
• ятрогенное влияние гормональных
(непрерывный режим применения
пероральных и инъекционных прогестагенов;
низкодозированные КОК) и негормональных
ЛС

61. Клиника меноррагий

Меноррагии клинически проявляются
обильными, длительными (более 7
дней) менструальными кровотечениями.
Нередко они сочетаются с дисменореей,
при которой менструации не только
обильны, но и болезненны

62. Диагностика меноррагий

• Клинико-анамнестическое обследование
(уточнение характера и интенсивности
кровотечения)
• определение уровня β-субъединицы
хорионического гонадотропина (β-ХЧГ в
сыворотке крови (исключение
осложненной беременности)
• клинический анализ крови (гемоглобин,
эритроциты)

63. Диагностика меноррагий

• биохимический анализ крови (определение
уровня сывороточного железа, билирубина,
печеночных ферментов)
• развернутая коагулограмма
• определение в сыворотке крови уровня
половых гормонов (ЛГ, ФСГ, ГСПГ, эстрадиол,
прогестерон)
• трансвагинальное УЗИ (на 5—7 й день
менструального цикла)
• обследование для выявления инфекций,
передающихся половым путем

64. Диагностика меноррагий

• определение в сыворотке крови уровня гормонов
ЩЖ
• определение в сыворотке крови маркеров СА125,
СА199 (при опухолях яичников)
• ультразвуковая цветовая допплерография
органов малого таза
• гистеросальпингография
• МРТ органов малого таза
• ангиография сосудов малого таза
• биопсия эндометрия
• гистероскопия и раздельное диагностическое
выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при
внутриматочной патологии) с последующим
морфологическим исследованием

65. Терапия меноррагий

2этапа:
• 1й этап — остановка маточного
кровотечения
• 2й этап — лечение выявленной патологии
(медикаментозное или хирургическое) с
целью профилактики рецидивов
кровотечения
• Выбор метода лечения на этих этапах
зависит от причины, приведшей к
меноррагии

66. Терапия меноррагий

Методы остановки маточного кровотечения:
• симптоматическая гемостатическая терапия или
гормональный гемостаз — при
дисфункциональных меноррагиях
• лечение основного заболевания (помимо
консервативной гемостатической терапии) при
экстрагенитальной патологии:
— гистероскопия и раздельное диагностическое
выскабливание стенок полости матки,
резектоскопия или гистерэктомия — при
наличии внутриматочной патологии
— эмболизация или склерозирование маточных
сосудов — при их аномалиях

67. Терапия меноррагий

Симптоматическая гемостатическая
терапия
• НПВС (диклофенак, напроксен)
• ингибиторы фибринолиза
(аминометилбензойная кислота,
транексамовая кислота)
• ЛС, оказывающие ангиопротективное
действие и улучшающие
микроциркуляцию (этамзилат)
При отсутствии эффекта от
гемостатической терапии в течении 3 дней
– гормональный гемостаз (КОК)

68. Терапия меноррагий

При тяжелых меноррагиях
целесообразно «выключение»
менструации путем введения
внутриматочной рилизинг системы с
левоноргестрелом (Мирена),
назначения ЛС с антигонадотропным
действием или агонистов ГнРГ
(Бусерелин, Даназол)
При отсутствии эффекта – аблация
эндометрия или гистерэктомия

69. Благодарю за внимание !