Хроническая дуоденальная непроходимость

1.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Хроническая
дуоденальная
непроходимость
Работу выполнила: Горобец Е. А.,
407 гр.

2. Определение

Хроническая дуоденальная непроходимость – это
клинический симптомокомплекс, обусловленный
нарушением моторной и эвакуаторной
деятельности двенадцатиперстной кишки (ДПК)
различной этиологии (органической или
функциональной природы), который приводит к
задержке (стазу) ее содержимого.
ХДН играет существенную роль в
развитиирядазаболеванийорганов гастродуоденобилиопанкреатической зоны, таких как
рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит, хронические
дуоденит, холецистит и панкреатит

3. Этиология и патогенез

Причины ХДН
Органические
(механические)
Функциональные
Функциональные формы
Первичные
(расстройства вегетативной
иннервации или дистрофические
изменения интрамурального
нервного аппарата ДПК)
Механизмы возникновения
• нарушение функции и структуры
гладкомышечных образований ДПК;
• разбалансированность внешней
симпатической и парасимпатической
иннервации ДПК;
• нарушение регуляторной функции
автономных нервных сплетений ДПК.
Вторичные
(отрицательные рефлекторные
влияния, исходящие из
патологически измененных органов
пищеварения)
Механизмы:
Может сопровождать язвенную
болезнь ДПК, атрофический дуоденит,
хронический холецистит (чаще
калькулезный), хронический панкреатит,
микседему, а также быть проявлением
постхолецистэктомического синдрома.

4. Причины органической ХДН

1. Врожденные аномалии ДПК, поджелудочной железы, связки
Трейца, которые способствуют стазу в ДПК:
(мегадуоденум, мобильная ДПК, перемежающийся заворот
проксимальной части ДПК; опущение ДПК; врожденная киста и
врожденный стеноз; врожденное укорочение и аномалии связки
Трейтца; вариант кольцевидной и аберрантной (ПЖ),
локализованной в ДПК)
2. Экстрадуоденальные причины синдромаХДН (сужение
просвета ДПК за счет сдавления ее извне):
Хроническая/перемежающаяся артериомезентериальная
компрессия ДПК корнем брыжейки тонкой кишки.
Высокий мезентериальный лимфаденит со сдавлением ДПК
увеличенными лимфоузлами;
Хронический спастический стенозирующий перидуоденит с
частичным сращением ДПК и тощей кишки и образованием
«двустволки».

5.

Причины органической ХДН
3. Интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК:
доброкачественные и злокачественные опухоли ДПК; крупный
внутрипросветный дивертикул; постбульбарный рубцово-язвенный
стеноз ДПК; болезнь Крона с локализацией в ДПК со
стенозированием ее просвета;
рубцовый стенозирующий перидуоденит.
4. Патологические процессы, возникающие после операции на
желудке:
спаечный процесс в пилородуоденальной зоне; синдром
приводящей петли после резекции желудка
и гастроеюностомии; возникновение «порочного» круга в результате
неудачной операции, сочетание спаечного процессаи
гастроеюнальной язвы.

6.

Патогенез органической ХДН
Стойкое повышение внутридуоденального давления
Нарушение микроциркуляции, ухудшение трофики слизистой
оболочки, уменьшение ее регенераторных и защитных свойств,
снижение устойчивости слизистой оболочки против агрессивных
экзогенных и собственных пищеварительных субстанций, богатых
гидролазами.
Развивается дуоденит, в воспалительно-дегенеративный процесс
вовлекаются мышечные жомы сфинктерного аппарата,
Их неспособности выполнять свою замыкательную функцию.
Нарушение дуоденального пищеварения и повышение
осмотического давления в полости кишки.
Билиарная и панкреатическая недостаточность приводит к
снижению бактерицидности дуоденального содержимого, что
способствует микробному обсеменению тонкой кишки и усугубляет
нарушение процессов пищеварения.

7.

Клиника ХДН
Компенсированная (или латентная) стадия ХДН
Характеризуется усиленной перистальтической активностью
ДПК, имеющей компенсаторный характер и направленной на
преодоление препятствий к ее опорожнению. При этом
происходит повышение внутриполостного давления в ДПК
(гипертензия) при еще сохраненной замыкательной функции
привратника. Постепенно мышечная оболочка ДПК
гипертрофируется, транзит пищевого химуса задерживается,
что приводит к стазу дуоденального содержимого.
В этой стадии отмечается дисбаланс отделов
вегетативнойнервной системы с преобладанием
симпатикотонии.

8.

Клиника ХДН
Субкомпенсированная стадия синдрома ХДН
Характеризуется нарастающей гипертензией вДПК,
периодическим появлением антиперистальтических сокращений.
Затруднения для выхода желчи и панкреатического сока в ДПК, что
вызывает застой желчи и секрета ПЖ.
ДПК постепенно расширяется, истощается ее нервно-мышечный
аппарат.
Это приводит к расслаблению жома привратника и забросу
дуоденального содержимого в желудок – развивается
дуоденогастральный рефлюкс.
Желудок расширяется, а в результате повреждающего действия на
его слизистую оболочку желчных кислот и лизолецитина
формируется рефлюкс-гастрит.

9.

Клиника ХДН
Декомпенсированная стадия синдрома ХДН
Гипертензия и усиленная перистальтика ДПК сменяются
гипотонией и атонией, значительной ее дилатацией, что приводит к
развитию «порочного круга»: содержимое ДПК свободно
перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно.
Длительный стаз в ДПК приводит к инфицированию содержимого и
обусловливает развитие хронического дуоденита с
прогрессирующей атрофией слизистой оболочки, появлением в ней
эрозий и изъязвлений.
При снижении тонуса сфинктера Одди заброс застойного
дуоденального содержимого в ампулу большого дуоденального
соска и далее, в общий желчный и панкреатический протоки с
развитием хронических холецистита и панкреатита, осложняющих
течение ХДН.

10.

Жалобы при ХДН
Основные симптомы - боль, тошнота, рвота, приносящая временное
облегчение.
Также ощущение дискомфорта, тяжести в эпигастральной области и
правом подреберье после приема пищи.
Затем нарастают диспептические явления: отрыжка воздухом/пищей с
горьким вкусом, изжога, снижается аппетит, склонность к запорам
(редко диарея), «шумплеска» в эпигастральной области после еды,
периодически рвота пищей со значительной примесью желчи,
приносящая временное облегчение.
Иногда возникает симптоматика «дуоденальной мигрени»: внезапная
приступообразная односторонняя пульсирующая головная боль,
вазомоторные расстройства, головокружение, светобоязнь, обильная
рвота желчью, диарея.
Симптомы сопровождаются общей слабостью, быстрой
утомляемостью, снижением трудоспособности, снижением массы
тела, бессонницей, иногда субфебрильной температурой тела.

11.

Диагностика ХДН
Рентгенологическое исследование, используемое поэтапно с
применением беззондовой и зондовой релаксационной дуоденографии с
двойным контрастированием.
Рентгенологические критерии стадий ХДН:
• компенсированная стадия – замедленная эвакуация контрастного
вещества из ДПК до 1–1,5 минут(норма 15–45 с), расширение просвета
ДПК до 4 см (норма < 3,5 см), периодически антиперистальтика и
кратковременный дуоденогастральный рефлюкс;
• субкомпенсированная стадия - задержкой контраста в ДПК > 1,5 мин,
гипотонией и дилатацией (6 см и более) в сочетании с открытым
пилорическим каналом и стойким дуоденогастральным рефлюксом;
• в декомпенсированной стадии - атония и эктазия ДПК, зияние
привратника и пассивное перемещение через него дуоденального
содержимого в расширенный и вяло перистальтирующий желудок и
обратно в ДПК.

12.

Диагностика ХДН
Эндоскопический метод позволяет определять двигательные
нарушения ДПК, недостаточность пилорического жома, наличие
гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюксов.
Манометрия, изучается внутрикишечное давление после нагрузки
(норма в просвете ДПК составляет 80–130 мм вод.ст)
Эндорадиозондирование: метод позволяет определять давление в ДПК
с одновременным получением дуоденального содержимого во время
исследования.
Радиотелеметрический метод: после перорального приема
радиопилюля проходит все отделы желудочно-кишечного тракта
и в зависимости от своего назначения при помощи
радиопередатчикапередает информацию о колебаниях давления в
полости органов, температуре и состоянии рН-среды.
Интрадуоденальная рН-метрия (норма 7,0–7,8 ед. рН)
Электромиодуоденография (регистрация биопотенциалов):
методика является незаменимым тестом в оценке эффективности
проводимого лечения у пациентов с нарушением моторно-эвакуаторной
функции желудочно-кишечного тракта.

13.

Лечение ХДН
Органические формы ХДН – хирургическое лечение (дренирование ДП
или выключение ДПК из пассажа пищевого химуса).
Принципы лечения функциональных форм ХДН:
• коррекция моторно-эвакуаторной функции ДПК;
• ликвидация стаза в желчевыводящих и панкреатических
протоках;
• ликвидация воспалительных изменений в слизистой оболочке ДПК и смежных с ней органах;
• устранение метаболических расстройств.
Консервативная терапия:
ЛФК
Физиопроцедуры (транскутанная электроимпульсная стимуляция
синусоидальными модулирующими токами низкой частоты)
Диета
Лекарственные средства (прокинетики агонисты 5-НТ4-рецепторов,
β-адренорецепторы, миотропные спазмолитики, АБ, пробиотики,
антисекреторные средства)