Острый лимфобластный лейкоз

1.

Острый лимфобластный
лейкоз
Подготовила студентка 6 курса ИКМ
39 группы Чугунова Т.А.
Руководитель: Озерская И.В.

2.

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это злокачественное
заболевание системы кроветворения, характеризующееся
неконтролируемой пролиферацией опухолевого клона из клеток кроветворных предшественников линий лимфоидной
дифференцировки, составляющего не менее 25% от других
ядерных клеточных элементов костного мозга, с возможным
вовлечением в процесс различных органов и систем (лимфоидная
ткань любой локализации), и в своем естественном течении
неизбежно приводящее к фатальному исходу.

3.

Эпидемиология
• Самая распространенная опухоль кроветворной ткани у детей 30% всех злокачественных опухолей детского возраста. У
пациентов моложе 15 лет ОЛЛ диагностируется в 75% случаев
всех ОЛ. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 3-4 года,
затем частота его снижается, и второй подъем, хотя не столь
существенный, отмечается в возрасте 50-60 лет.

4.

B- лимфобластный лейкоз/лимфома
• B-лимфобластный лейкоз/лимфома, без специфических характеристик (NOS – not otherwise
specified)
• B-лимфобластный лейкоз/лимфома с повторяющимися хромосомными аномалиями:
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(9:22) (q34;q11.2); BCR/ABL1
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(v;11q23.3); KMT2A rearranged
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с гипердиплоидией
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с гиподиплоидией (гиподиплоидный ОЛЛ)
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с t(1;19)(q23;p13.3); TCF3/PBX1 – (ранее в
классификации ВОЗ 2008 не представленный)
B-лимфобластный лейкоз/лимфома, BCR-ABL1-подобный (BCR-ABL1-like) – (ранее в
классификации ВОЗ 2008 не представленный)
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с iAMP21

5.

T -лимфобластный лейкоз/лимфома
• (ранее в классификации ВОЗ 2008 не представленный) из ранних
предшественников Т-лимфобластный лейкоз/лимфома
• (ранее в классификации ВОЗ 2008 не представленный) NKклеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (у детей не
выделяется?)

6.

• Без лечения ОЛЛ приводит к гибели пациента в течение
нескольких месяцев или даже недель. Однако использование
современных протоколов лечения дает при ОЛЛ очень хороший
результат: можно вылечить около 80% пациентов детей, у
взрослых около 50%.

7.

Hunger, S. P., & Mullighan, C. G. (2015). Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. New England
Journal of Medicine, 373(16), 1541–1552. doi:10.1056/nejmra1400972

8.

• In the majority of cases, it occurs in subjects who were previously in
good health. However, several risk factors have been identified:
• Exposure to ionizing radiation: accidental, therapeutic (radiation
therapy), or occupational
• History of chemotherapy, administered during a prior cancer
• The presence of certain genomic anomalies, including Down syndrom
• Pre-existing blood conditions

9.

https://servier.com/en/decoded-content/all-aboutacute-lymphoblastic-leukemia/

10.

Диагностика
• Жалобы, анамнез, физикальный
осмотр
• Развернутый ОАК, БАК,
коагулограмма, группа крови и
резус-фактор
• Пункция КМ (КМ аспирируется из
3 - 4 анатомических точек. Для
пункций используются передние
и задние гребни крыльев
подвздошных костей)
• СМП (цитоз, цитология,
биохимия)
Рентген ОГК (КТ)
УЗИ ОБП, ОМТ, ЗБП
КТ/МРТ ГМ
ЭКГ и Эхо-КГ
Невролог, офтальмолог
HLA-антигены (у пациентов с
высоким риском)

11.

Этапы исследования пунктата КМ
Цитохимия
Миелограмма
• Морфология
КМ
• Отсутствие активности
миелопероксидазы и
неспецифической
эстеразы как ключевых
маркеров нелимфоидных
клеток-предшественников
Иммунофенотипировани
е
• Проточная цитометрия
• Верификация диагноза,
определение линейной
принадлежности
бластных клеток, группы
прогностического риска
и тактики терапии
• Зрелость бластов
Цитогенетическое
(кариотип) и
молекулярногенетическое
исследования (FISHметод)
• Верификации
диагноза,
определение группы
прогностического
риска и тактики
терапии
• Мутации

12.

• Диагноз ОЛЛ устанавливают при обнаружении 25% и более
бластных клеток в костном мозге (КМ), по морфологическим и
цитохимическим признакам соответствующих лимфобластам. На
основании определения иммунофенотипа бластных клеток с
помощью проточной цитометрии устанавливают линейную
принадлежность лимфобластов (T-ОЛЛ, ВП-ОЛЛ). Определение
цитогенетических подгрупп проводят на основании результатов
молекулярно-генетического исследования.

13.

МОБ
• В настоящее время стандартом мониторинга эффективности лечения
ОЛЛ стал мониторинг остаточной опухолевой популяции клеток (МРБ)
с помощью методов проточной цитометрии и/или молекулярнобиологических методов. Указанные методы обладают высокой
чувствительностью (обнаруживается 1 лейкемическая клетка на 10^4-6
нормальных гемопоэтических клеток), и с их помощью можно
отслеживать в динамике судьбу лейкемического клона. Обнаружение
МРБ после цитостатического воздействия является самым мощным
прогностическим фактором у больных ОЛЛ, свидетельствующим о
необходимости изменения терапевтической тактики и применения в
программе лечения трансплантации аллогенного костного мозга.

14.

Лечение
• Лечение ОЛЛ осуществляется при помощи комбинаций
цитостатических препаратов, вводимых р/о, в/в, в/м и
интратекально (для профилактики и лечения нейролейкемии)
при строгом соблюдении дозы, длительности и времени
введения согласно выбранному терапевтическому протоколу.
Кроме того, для ряда пациентов в предусмотренных протоколом
случаях проводится облучение центральной нервной системы.
Протокол группы Москва - Берлин (ALL-MB-2015)
Протокол группы BFM (ALL IC-BFM-2002)

15.

• Начало терапии как можно раньше! Полная уверенность в
диагнозе! Для проведения эффективного лечения необходима
адекватная сопроводительная и заместительная терапия.
• В первые 7 дней терапии настоятельно рекомендуется
проведение терапевтических мероприятий, направленных на
профилактику синдрома лизиса опухоли - гидратация,
защелачивание мочи, предупреждение и коррекция
гиперурикемии, а также борьба с электролитными нарушениями.
• Профилактика пневмоцистной пневмонии ко-тримоксазол на
протяжении всего периода лечения
• Коррекция анемии, тромбоцитопении при необходимости.

16.

• До начала терапии пациенты разделяются на группы риска - подгруппы пациентов с
более низким и более высоким риском развития рецидивов заболевания, которое
проводится на основании прогностических факторов, определенных при диагностике.

17.

Фаза терапии
Лекарственные средства
Индукционная терапия
Преднизолон или дексаметазон, винкристин,
даунорубицин, аспарагиназа, циклофосфамид,
цитарабин, меркаптопурин.
Консолидирующая терапия
Меркаптопурин, метотрексат, аспарагиназа
Реиндукционная терапия
Дексаметазон, аспарагиназа, доксорубицин,
винкристин, цитарабин, циклофосфамид
Поддерживающая терапия
Меркаптопурин, метотрексат
У пациентов младше 18 лет с Ph+-ОЛЛ рекомендуется использование ингибиторов протеинкиназ
одновременно и после стандартной терапии (иматиниб, дазатиниб)

18.

• Пациентам с ВП-ОЛЛ высокого риска, с высоким уровнем МОБ
(МРБ) после проведения высокодозной ХТ, рекомендуется
использование блинатумомаба (биспецифический активаторо Tклеток) с целью достижения МОБ-негативной ремиссии с
последующим проведением ТГСК.
• Связывается с антигеном CD19, экспрессируемым на поверхности
B-клеток, и антигеном CD3, экспрессируемым на поверхности Tклеток, таким образом потенцируя нестимулированные T-клетки
и индуцируя прямую цитотоксичность против CD19+ Bлимфобластов.

19.

• Оценка эффективности терапии проводится на 8-й, 15-й дни и по
окончании индукции. На 8-й день оценивается количество
бластных клеток в периферической крови после циторедуктивной
профазы. На 15-й день - количество бластных клеток в КМ. По
окончании индукционной терапии оценивается достижение
ремиссии - количество бластных клеток в КМ,
наличие/сохранение экстрамедуллярных очагов.

20.

• Обязательным компонентом в лечении ОЛЛ является профилактика и
лечение нейролейкемии. Основными методами профилактики и
лечения нейролейкемии являются интратекальное введение
химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин, глюкокортикоиды) в
возрастных дозировках и краниальное облучение в ранние сроки от
начала лечения.
• Краниальная лучевая терапия: особые показания! (всем пациентам с
инициальным поражением ЦНС, пациентам группы B старше 15 лет,
групп D и F старше 3 лет)
• Пациентам младше 18 лет с ОЛЛ высокого риска в первой ремиссии, а
также всем пациентам, рецидивировавшим после проведения
индукционной терапии (полная совместимость) или не достигшим
ремиссии (любая ТГСК) , рекомендуется проведение ТГСК
(трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

21.

Список литературы:
• КР «Острый лимфобластный лейкоз» 2020 г. Национальное
общество детских гематологов и онкологов
• КР по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов
взрослых 2018 г.
• Hunger, S. P., & Mullighan, C. G. (2015). Acute Lymphoblastic
Leukemia in Children. New England Journal of Medicine, 373(16),
1541–1552. doi:10.1056/nejmra1400972