Реабилитация урологических больных (на примере больных с мочекаменной болезнью)

1.

ФГБОУ ВО
Воронежский государственный медицинский
университет им. Н.Н. Бурденко
Кафедра урологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор А.В. Кузьменко
РЕАБИЛИТАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
(на примере больных с мочекаменной болезнью)
Воронеж, 2021

2.

Мочекаменная болезнь (МКБ)
•2-ое место среди урологических заболеваний
•Выявляется в любом возрасте, чаще в 25-55 лет
•Часто протекает бессимптомно
•У половины пациентов рецидив в течение 5 лет
•Заболеваемость МКБ в мире составляет от 0,5 до
5,3%

3.

Эпидемиологические особенности МКБ
• 12% мужчин и 5% женщин хотя бы раз в течение жизни
переносят почечную колику
• 30-40% пациентов урологического стационара – МКБ
• Преобладающий пол: мужской (2:1)
• Преобладающий возраст выявления: 30 - 50 лет
• Ежегодно в мире заболеваемость МКБ увеличивается на
3,5%
• Уровень заболеваемости у взрослых в России составляет
около 460 случаев на 100 000 населения в год
Аполихин О.И.,2012

4.

Мочекаменная болезнь была в анамнезе многих знаменитых людей
Исаак Ньютон
Петр I
Наполеон
Бонапарт
Бенджамин
Франклин

5.

Этиология
Заболевания
мочевыделительной
системы:
- аномалия развития;
- изменения рН мочи;
- стаз мочи;
- инфекции
Эндогенные факторы:
-гиперпаратиреоз;
-болезнь Крона;
-заболевания кишечника
-заболевания костей;
-лекарственная терапия
Экзогенные факторы:
- употребление в пищу
продуктов, богатых
натрием, кальцием,
пуринами, оксалатами;
- проживание в жарком
климате;
-профессиональные
вредности
Мочекаменная
болезнь
-тубулопатии
Комбинированные факторы
Генетические
факторы

6.

Состав мочевых камней
По химическому составу различают:
Оксалаты – 56%. Состоят из солей щавелевой кислоты.
Рн мочи 6,0-6,5.
Фосфаты – 8%. Фосфорнокислый кальций и фосфорнокислая магнезия. Рн мочи 7,6-8,0. часто образуются при
хронической инфекции.
Ураты – 19%. Кристаллы мочевой кислоты и ее соли – натрий
и аммоний. Рн – 4,5-5,0.
Цистиновые – 1-3,8%. Образуются в результате нарушения
обмена и реабсорбции кислот: цистина, аргинина, орнитина
и лизина.

7.

Состав мочевых камней
В настоящее время классификация мочевых камней расширилась и дополнились
новыми данными. С учетом преобладающего аниона в составе кристаллической
части выделяют следующие группы мочевых камней:
1. Минералы соединений углерода – оксалатные:
- кальция оксалат моногидрат – вевеллит – СаС2О4∙Н2О;
- кальция оксалат дигидрат – веделлит – СаС2О4∙2Н2О;
2. Минералы соединений фосфора – фосфатные:
- кальция фосфат основной – гидроксилапатит – Са5(РО4)3ОН;
- кальция фосфат дигидрат кислый – апатит – Са4Н(РО4)3∙2Н2О;
- кальция фосфат карбонат основной – карбонатный
гидроксилапатит – Са5(РО4∙СО3)2ОН;
- кальция фосфат – витлокит – Са3(РО4)2;
- кальция гидрофосфат – дигидратбрушит – СаНРО4∙2НО;
- магния аммония фосфат гексагидрат – струвит – МgNH4PO4∙6H2O;
3. Органические соединения углерода - уратные:
- мочевая кислота – С5Н4N4O3;
- мочевая кислота дигидрат – С5Н4N4O3∙2H2 O;
-кальция урат Са(СНNO)

8.

Мочевые камни различной структуры (РЭМ)
Веделлит, витлокит
Вевеллит, струвит
Вевеллит, хлорапатит
Апатит

9.

Томографическая плотность камней
Высокая
более 1200 HU
Средняя
800 - 1200 HU
Низкая
400 - 800 HU
Низкая
менее 400 HU
(уратные камни)

10.

Элементный состав камней
Помимо неорганических и органических
соединений в мочевых камнях присутствует
органическая матрица, содержащая от 10-30%
от общей массы камня. Основу органической
части камня составляют белки и гликопротеиды
– соединение белков с веществами
полисахаридной природы. Мочевые камни
состоят из кристаллов (главный компонент) и из
белков (матрица)

11.

12.

Структура мочевых камней
1. Неорганические камни:
при рН мочи 6,0
2. Органические
при рН мочи 4,5-6,0
а)кальций-оксалат
(вевеллит, веделит)
а) мочевая кислота, ее соли
(ураты), цистин, ксантин
при рН мочи6,5
б)кальций-фосфат
(гидроксил-апатит,
карбонат-апатит, брушит, витлокит)
при рН мочи 7,0 и >
в)магний-аммоний фосфат
(струвит)
при рН мочи 6,0
б)урат аммония

13.

Осложнение
МКБ
Острый
деструктивный
пиелонефрит

14.

Хронический
МКБ всегда
калькулезный
сопутствует
пиелонефрит

15.

Малоинвазивные методы оперативного лечения МКБ
Дистанционная ударно–волновая литотрипсия (ДЛТ)
Чрескожная нефролитолапаксия
Трансуретральные эндоскопические операции

16.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, ДУВЛТ
от греч. «lithos» - камень,«tribo» - дробить - это
аппаратный, нехирургический метод лечения камней в
почках и мочеточниках

17.

Методика проведения
Пациент укладывается на стол
литотриптора
С помощью рентгеновских лучей или
УЗ производится фокусировка
ударных волн на камень
Прибор прикладывают на поясничную
область или на боковую поверхность
живота
(в зависимости от расположения камней)
Длительность сеанса составляет 40
минут-1,5 часа
Больной может получить до 5000
ударных волн

18.

Эффективность
Через три месяца камни
отсутствуют у 75% больных
при крупных (более 1,5 см):
• почечной лоханки - 75%
• нижних почечных чашечек – 50%
при камнях диаметром менее 1,5 см:
• почечной лоханки – 90%
• нижних почечных чашечек - 70%

19.

Осложнения
Возникающие в течение первых суток
после ДЛТ:
1)Транзиторная гематурия
2)Гематома почки субкапсулярная
3)Почечная колика
4)Анурия
5)Обострение пиелонефрита
6)Обструкция мочевыводящих путей
7)Приступ почечной колики

20.

Классификация коралловидных камней
Больные с коралловидными камнями требуют особого
подхода к лечению, т.к. эти камни являются результатом
нарушения обменных процессов или инфекции мочевых
путей.
К1 – камень занимает часть лоханки и дает отроги в одну
из чашечек, чаще нижнюю.
К2 – камень занимает большую часть лоханки и одну из
чашечек
К3 – камень занимает всю лоханку и несколько чашечек
К4 – камень занимает всю чашечно-лоханочную систему

21.

Коралловидный камень левой почки

22.

Первой линией хирургического лечения коралловидного
нефролитиаза является перкутанная нефролитолапаксия,
которая при небольших коралловидных конкрементах
независимо от функции почки и состояния ее полостной
системы позволяет полностью избавить больных от камней
Гулиев Б.Г., 2009г

23.

Перкутанная нефролитолапаксия
Была впервые проведена в Швеции в 1973 году и
стала малотравматичной альтернативой открытой
операции на почках.

24.

Перкутанная нефролитолапаксия

25.

26.

Трансуретральная уретероскопия
Была впервые описана в 1929 году Young и McKay, а с
80-х годов XX-го века прочно занял свое место в
лечении МКБ

27.

Открытые методы оперативного лечения МКБ
Нефролитотомия
Пиелолитотомия
Уретеролитотомия
Цистолитотомия

28.

Фармакотерапия
Растительные препараты (канефрон Н, цистон, цистинал, фитолизин);
Анальгетики и спазмолитики (но-шпа, баралгин, спазмалгон);
Антибактериальные и противовоспалительные препараты;
Средства, для растворения (литолиза) камней за счет ощелачивания мочи
(блемарен, уролит У);
Средства улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, дипиридамол);
Препараты, влияющие на биохимические изменения в крови и моче,
включая диуретики (аллопуринол, гипотиазид, индапамид).

29.

Метафилактика МКБ
(от латинского meta – за, позади, после, за чем-либо и filasso –сторожить, выставлять
сторожей) лечение после наступления болезни.
Комплекс мероприятий общеоздоровительного
характера, проведение медикаментозного,
различных методов оперативного и
противорецидивного лечения, направленных на
избавление пациента от камня и предупреждение
рецидива после его самостоятельного отхождения
или удаления оперативным путем

30.

Мочекаменная болезнь - принципы метафилактики
Метафилактика
(профилактика
рецидивного камнеобразования)
купирование воспалительных изменений
в мочевых путях (не менее 3-х месяцев)
купирование нарушений уро- и
гемодинамики
стимуляции отхождения
дезинтегрированных фрагментов камня
предупреждение роста резидуальных
фрагментов камня/камней
Предупреждение рецидивирования
камнеобразования
Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни. 2007 Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 49 стр. Аляев Ю.Г. С соавт.
Растительный лекарственный препарат Канефрон Н в послеоперационной метафилактике мочекаменной болезни. 2010. Урология.
№5. Стр. 65-71

31.

Метафилактика у больных МКБ
после различных видов оперативного лечения
должна начинаться со дня выписки пациента
из стационара и
заканчиваться последним днем его жизни.

32.

Диета
Примерно только 20 % пациентов спустя 2 года продолжают
следовать советам врача о соблюдении диеты. Диетические
рекомендации профилактики камнеобразования при
метаболических нарушениях:
- количество потребляемой жидкости (2,5 литра в
сутки)
- уменьшение потребления соли (<3 г/день)
- ограничение продуктов содержащих оксалаты
- увеличение в пищи цитрусов
- умеренное ограничение молочных продуктов
- ограничение рафинированного сахара
- увеличение потребления сортов жирных рыб

33.

Питьевой режим
Увеличение суточного диуреза - самый простой шаг в
профилактике камнеобразования. Пациентам должны
быть даны рекомендации об увеличении количества
потребляемой жидкости, с таким расчетом, чтобы
суточный диурез составлял около 2-2.5 литров в день.
Это обычно примерно около 3 литров жидкости в день
при средней физической активности. При увеличении
физической нагрузки потеря жидкости должна быть
восполнена адекватным увеличением введенной
жидкости

34.

Санаторно-курортное лечение МКБ
Минеральные воды не растворяют мочевые камни, а
оказывают влияние на диурез, рН мочи,
электролитный состав мочи, обмен веществ и
кислотно-щелочное равновесие
Ессентуки №4,17,20, воды Железноводска
(Смирновская, Славяновская), воды Пятигорска,
Березовская вода – ощелачивают мочу.
Нафтуся (Трускавец) – диуретическое действие.

35.

Растительные препараты
Марена красильная экстракт
изменяет рН мочи и
способствует разрыхлению мочевых конкрементов. Обладает
диуретическими свойствами, оказывают бактерицидное действие,
понижают
тонус
циркулярной
мускулатуры
и
усиливают
перистальтические сокращения продольной мускулатуры почечных
лоханок и мочеточников, способствуя тем самым продвижению
камней и их выведению из почек и мочевыводящих путей.
Ортосифона листьев экстракт
(почечный чай)
мочегонное средство при заболеваниях мочеполовой системы,
сопровождающейся отеками, альбуминурией, азотемией. Усиливает
выведение из организма мочевины, мочевой кислоты и хлоридов.
Обладает антиспастическим действием на гладкую мускулатуру
мочеполовой системы
Экстракт корней Родиолы розовой наибольшее распространение
приобрел как средство, оказывающее обще оздоровительное
действие,
повышающее
защитные
функции
организма
и
оказывающее положительное влияние на регуляцию обмена
веществ.

36.

Растительные препараты
Экстракт травы Эпимедиума (Горянка) обладает
антиоксидантными и выраженными тонизирующими и
общеукрепляющими свойствами, положительно влияет на
состояние тонуса сосудов, оказывает противовирусное
действие.
Экстракт корней Солодки включен в рецептуру как
сильное противовоспалительное средство с мягким
мочегонным эффектом. Оказывает антибиотическое
действие по отношению к стрептококку, стафилококку,
вирусам, простейшим, грибам.
Экстракт листьев Гингко билоба нормализует тонус
кровеносных сосудов, препятствует спазму артерий и
расширяет вены, снижает проницаемость капилляров,
улучшает реологические характеристики крови, связывает
свободные радикалы, поддерживает в норме обмен веществ
в организме.

37.

Канефрон® Н
лекарственный препарат с оптимальным
комплексным действием для лечения и
профилактики хронических рецидивирующих
инфекций мочевыводящих путей, а также МКБ
Способствует уменьшению болей и резей при
мочеиспускании
Уменьшает число повторных обострений
Повышает эффективность антибактериальной
терапии
Способствует отхождению конкрементов и
препятствует их образованию

38.

39.

Растения и биологически активные вещества в
препарате Канефрон® Н
Трава золототысячника
Centaurii herba
Эфирное масло,
фталиды,
фенолкарбоновые
кислоты
Корень любистока
Листья розмарина
Levistici radix
Горечи,
фенолкарбоновые
кислоты
Rosmarini folia
Розмариновая
кислота, эфирное
масло,
флавоноиды,
фенолкарбоновые
кислоты
39

40.

Канефрон® Н: 3 компонента - комплексный эффект
Золототысячник
• Антимикробный
• Противовоспалительный
Любисток
• Диуретический
самоочищение
мочевых путей
• Антиоксидантный
• Сосудорасширяющий
(Улучшает кровоснабжение почки)
Розмарин
• Спазмолитический
• Предотвращение
образования камней
снижает
протеинурию
повышает
эффективность
антибактериальной
терапии
уменьшает количество
повторных обострений
(рецидивов) хр.
цистита и
пиелонефрита
Применяется в комплексной
метафилактике МКБ,
способствует отхождению
конкрементов

41.

Эффективность и безопасность
комплексных растительных препаратов
компании Бионорика подтверждены
результатами многочисленных
зарубежных и отечественных
клинических исследований
России за последние 16 лет проведено
62 исследования Канефрона® Н

42.

Канефрон® Н подавляет патологическую
кристаллизацию мочи
Микроскопия мочи больных МКБ
До приема
препарата
Канефрон Н
Через 14
дней приема
препарата
Канефрон Н
N=42 пациента с МКБ
Гресь А.А. с соавт. Мочекаменная болезнь: опыт применения и эффективность Канефрона Н. 2004. Медицинские новости.
№8. Стр. 89-93

43.

Канефрон® Н эффективно регулирует рН и нормализует
уровень мочевой кислоты при МКБ
Черненко В.В. С соавт. Киев, 2003
Нормализация рН (за 2 месяца
лечения)
Нормализация уровня мочевой
кислоты в моче
Применение Канефрона Н обеспечило:
Более полное и раннее улучшение состояния
оперированной почки
Стойкое изменение рН мочи в щелочную сторону
Повышение выведения мочевой кислоты на 8-13%
Увеличение суточного диуреза на 13%
В.В. Черненко, В.Й. Савчук, Н.И. Желтовская, Л.М. Штильвасер. Особенности коррекции pН мочи и гиперкристаллурии у больных уратокаменной болезнью. Киев,
Здоровье мужчины #4(7)2003. с. 65-68

44.

Канефрон® Н ускоряет отхождение конкрементов после
ДУВЛ и увеличивает сроки ремиссии
Аляев Ю.Г. С соавт. Урологическая клиника ММА им. Сеченова, 2010
Скорость отхождения конкрементов на фоне
терапии Канефроном Н
Скорость отхождения конкрементов без терапии
Канефроном Н
27%
33%
73%
в течение 5 суток
более 5 суток
67%
в течение 5 суток
N=79
более 5 суток
Канефрон ускоряет отхождение осколков конкрементов, независимо от уровня
из исходной локализации
Канефрон способствует достижению более длительной ремиссии
Канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и препятствует
выпадению кристаллов
Аляев Ю.Г. С соавт. Растительный лекарственный препарат Канефрон Н в послеоперационной метафилактике
мочекаменной болезни. 2010. Урология. №5. Стр. 65-71

45.

Канефрон® Н способствует самостоятельному
отхождению конкрементов и уменьшению
воспалительных процессов
Дизайн: открытое рандомизированное когортное исследование. 297 пациентов: 135 были
рандомизированы в основную группу (получали Канефрон Н), 102 пациента получали стандартную
терапию.
Пациенты обеих групп были разделены на 4 подгруппы в зависимости от локализации камней:
А – камни в почках
B – камни верхних мочевых путей
C - камни средних мочевых путей
D - камни нижних мочевых путей
Лейкоцитурия после 10 дней
терапии
% пациентов
% пациентов подгруппы
Спонтанное отхождение
камней после 10 дней терапии
Cheban E. Efficacy of a fixed combination of Centaurii herba, Levistici radix and Rosmarini folium in urinary lithiasis./Zeutschrift
fur Phytotherapie 2012; 33:19-23

46.

Доказанная эффективность Канефрон®а Н в
реабилитации пациентов после операций на верхних и
нижних мочевых путях, в т.ч. при МКБ (N=760)
Нижние мочевые пути
Показатели (через 2 месяца
п/операции)
Группа 1:
стандартная
терапия +Канефрон
Н
Средний балл ответов на вопросы,
касающиеся ирритативной
симптоматики (опросник IPSS)
Частота лейкоцитурии (%)
Группа 2: стандартная
уроантисептическая
терапия
1,4
2,6*
32
Верхние мочевые
пути
47*
Показатели (через 2 месяца Группа 1: стандартная Группа 2: стандартная
терапия +Канефрон
уроантисептическая
п/операции)
Н
Частота лейкоцитурии (%)
терапия
41
59*
Диурез, л
3,6 ± 0,3
3,0 ± 0,15*
pH мочи
6,25 ± 0,15
5,9 ± 0,1*
40
76*
Частота резидуальных
фрагментов, %
Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Возможности применения препарата Канефрон Н в реабилитации пациентов после выполнения
эндоскопических операций Эффективная фармакотерапия. Урология и Нефрология" №4 | 2012 . С 16-23

47.

Канефрон® Н в раннем послеоперационном
периоде после ДЛТ
Дизайн: 642 пациента: 320 (основная группа) получали стандартную терапию (усиленный питьевой
режим, двигательная активность, спазмолитики по показаниям) и Канефрон Н по 2 драже 3раза в день 3
месяца; 322 (контрольная группа) – только стандартную терапию.
На 17%!
P<0,05
В 15 раз!
P<0,01
Применение препарата Канефрон Н в раннем
послеоперационном периоде после ДЛТ
позволяет добиться более быстрой и более
полной элиминации фрагментов разрушенного
камня из мочевыводящих путей по сравнению
с контрольной группой.
Канефрон Н значительно (в 15раз!)
снижает частоту возникновения
почечной колики и,
соответственно, уменьшает расход
наркотических анальгетиков.
Давидов М.И., Игошев А.М. Влияние растительного препарата Канефрон Н на результаты дистанционной ударно-волновой
литотрипсии./ Экспериментальная и клиническая урология. 2015, №3, стр.82-86

48.

Канефрон® Н позволяет снизить количество
осложнений после ДЛТ
Дизайн: 642 пациента: 320 (основная группа) получали стандартную терапию (усиленный питьевой
режим, двигательная активность, спазмолитики по показаниям) и Канефрон Н по 2 драже 3раза в день 3
месяца; 322 (контрольная группа) – только стандартную терапию.
Лабораторные признаки воспаления МВП через 3
мес. после ДЛТ, % пациентов
В 14 раз!
P<0,01
Канефрон Н эффективен в профилактике осложнений (в
том числе инфекционно-воспалительных за счет снижения
лейкоцитурии и бактеурии) после ДЛТ по сравнению с
контрольной группой.
Давидов М.И., Игошев А.М. Влияние растительного препарата Канефрон Н на результаты дистанционной ударно-волновой
литотрипсии./ Экспериментальная и клиническая урология. 2015, №3, стр.82-86

49.

Канефрон® Н эффективен в профилактике рецидивов
камнеобразования при МКБ в течение 1 года после ДЛТ
Дизайн: 642 пациента: 320 (основная группа) получали стандартную терапию (усиленный питьевой
режим, двигательная активность, спазмолитики по показаниям) и Канефрон Н по 2 драже 3раза в день 3
месяца; 322 (контрольная группа) – только стандартную терапию.
В 2,3 раза!
Канефрон Н значимо снижает
число рецидивов МКБ после
ДЛТ (в 2,3 раза в течение
первого года)!
Давидов М.И., Игошев А.М. Влияние растительного препарата Канефрон Н на результаты дистанционной ударно-волновой
литотрипсии./ Экспериментальная и клиническая урология. 2015, №3, стр.82-86

50.

Канефрон® Н эффективен в профилактике рецидивов
камнеобразования при МКБ
Дизайн: 135 пациентов, 110 чел. - основная группа (из них 31 чел. после хирургического удаления
конкрементов почек, 32 - после ДУВЛ, 13 пациентов после удаления конкрементов инструментальными
методами, у 34 – самостоятельное отхождение конкрементов) – получали в добавление к стандартной
терапии Канефрон Н (2 драже или 50 капель 3 раза в сутки в течение 2 недель до удаления
конкрементов и в послеоперационном периоде, начиная с 4-5 дня после операции на протяжении 8
недель), 25 чел. – контрольная группа (стандартная метафилактика: дието- и фитотерапия без
Канефрона Н).
В 3 раза!
Канефрон Н значимо снижает
число рецидивов МКБ (более
чем в 3 раза в течение
первого года)!
Черненко В.В. С соавт. Современные подходы к про- и метафилакике мочекаменной болезни./ Урология. 2005, №4.

51.

Канефрон® Н эффективен в профилактике рецидивов
камнеобразования при МКБ
Дизайн: 50 пациентов, перенесших ДУВЛ. 30 - основная группа (принимали Канефрон Н (2 драже или 50
капель 3 раза в сутки в течение 6 мес.), 20 чел. – контрольная группа (принимали настои почечных трав
и/или периодически, нерегулярно и в малых дозировках фитопрепараты).
Канефрон Н значимо снижает
число рецидивов МКБ!
В 6 раз!
Сейлханов А.Е. с соавт. Метафилактика МКБ препаратом Канефрон Н у больных, перенесших ДУВЛ.//Современные проблемы
теоретической и клинической медицины. Сборник трудов XII Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ.
Алматы, 2012, стр.196-198.

52.

НАШ ОПЫТ
Применение препарата Канефрон® Н позволяет
эффективно купировать клиническую симптоматику и
нормализовать лабораторные показатели в
послеоперационном периоде
Дизайн: 60 пациентов после проведения контактной уретеролитотрипсии и установки катетера «Stent»:
30 (основная группа) получали стандартную терапию и Канефрон Н в стандартной дозировке; 30
пациентов (контрольная группа) – только стандартная терапия.
Канефрон Н более эффективно
купирует клиническую
симптоматику, что сопровождается
более выраженной положительной
динамикой основных лабораторных
показателей по сравнению с
контрольной группой.
Применение препарата Канефрон Н позволило достоверно снизить
воспалительный процесс в мочевых путях по сравнению с
контрольной группой.
Кузьменко А.В. с соавт. Опыт применения препарата Канефрон Н в комплексной терапии больных МКБ после контактной
уретеролитотрипсии.// Урология сегодня. 2014, №4, стр.18

53.

Резюме клинических исследований:
продемонстрирована эффективность препарата
Канефрон® Н
• при МКБ и кристаллурии (ускорение отхождение
осколков конкрементов, нормализация рН мочи,
усиление выведения солей мочевой кислоты,
препятствование
выпадению
кристаллов,
достижение более длительной ремиссии)
• в
реабилитации пациентов после оперативных
вмешательств на верхних и нижних мочевых путях,
в том числе при МКБ

54.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!