Мочекаменная болезнь

1.

Мочекаменная болезнь
Романова Анна
Дусилаева Марьяна
01-014

2.

Определение
Мочекаменная болезнь (МКБ) — это хроническое системное заболевание, являющееся
следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и
проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

3.

Причины
• Причины мочекаменной болезни чаще связывают с наследственностью, с нарушением
метаболизма. В результате возникают изменения в химическом и водно-солевой структуре
мочи, превышение содержания: мочевой кислоты, оксалатной соли, соли кальция,
фосфатной соли.
• Заболевания пищеварительной системы, инфекции, недостаток витамина D.
• Несоблюдение питьевого режима. Здоровому человеку нужно пить от полутора литров воды
в сутки.
• Потребление жесткой воды.
• Проживание в регионе с жарким климатом, повышающим риск дегидратации.
• Неправильное питание. Речь идет о злоупотреблении мясом, сахаром, солью, малом объеме
овощей и фруктов в рационе.
• Чрезмерная или недостаточная физическая активность.
• Избыточная масса тела.

4.

5.

Классификация
По локализации По виду камней
в органах
мочевой системы
По течению
болезни
Размер
конкремента
Особые формы
мочекаменной
болезни
В почках
(нефролитиаз).
В мочеточниках
(уретеролитиаз).
В мочевом
пузыре
(цистолитиаз).
Первичное
формирование
камней.
Рецидивное
формирование
камней.
< 5 мм,
5-10 мм,
10-20 мм и > 20
мм.
Коралловидные
камни почек.
Камни
единственной
почки.
Мочекаменная
болезнь у
беременных.
Ураты.
Фосфаты.
Оксалаты.
Цистиновые
камни и др.

6.

7.

Виды камней
• Чаще всего это оксалаты (из солей щавелевой кислоты). Они выпадают в
щелочной моче, шиповатые, плотные, неправильной формы. Могут легко
травмировать мочевыводящие пути, поэтому считаются самыми опасными.
• Уратные - из кальциевых солей мочевой кислоты, светло-жёлтого или тёмнокоричневого цвета. Образуются только в кислой моче.21:20
• Фосфаты (из солей фосфорной кислоты) имеют неправильную форму, они
шероховатые, сероватого или белого цвета. Эти камни непрочные, легко
крошатся. Как правило, выпадают в щелочной моче.21:20
• Значительно реже встречаются другие виды камней - цистиновые, белковые
и др.

8.

9.

Патогенез
• В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы
камнеобразования.
• Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими
соединениями, кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от
ионного состава мочи) и агрегацию кристаллов. Выделяют 4 основных механизма
агрегации кристаллов: 1) рост конкрементов над «белыми» интерстициальными
гидроксиапатитными бляшками или бляшками Рэндалла; 2) образование
конкрементов над «заглушками» (пробками) протоков Беллини (ПБ); 3) образование
микролитов в собирательных канальцах внутреннего мозгового вещества почки; 4)
образование конкрементов в «свободном» растворе в чашечно-лоханочной системе.
• Каузальный генез, в свою очередь, есть ничто иное, как влияние экзо и эндогенных
факторов. К таковым относятся: а) климатические и географические влияния; б)
социально-бытовые условия; в) профессиональные вредности; г) генетические
заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека.

10.

Клиническая картина
К ведущим проявлениям уролитиаза относятся: боль в поясничной области (может быть
непрекращающаяся или периодическая, тупая либо острая боль)
Почечная колика - стихийно возникающая сильнейшая боль, которая свидетельствует о закупорке
мочеточника.
Дизурия - нарушение мочеиспускания, в виде частого мочеиспускания, обычно формируется при
расположении конкремента в нижней трети мочеточника, мочеиспускательного канале или при
наличии крупного конкремента в мочевом пузыре.
Гематурия - возникает в результате резкого повышения внутрилоханочного давления (при
почечной колике) с формированием пиеловенозного рефлюкса (заброс мочи в венозное русло), что
проявляется тотальной макрогематурией после купирования почечной колики. Также при
прохождении конкремента по мочеточнику, возможно травмирование последнего.
Анурия - отсутствие мочи по причине нарушения оттока мочи - возможна при наличии камней
обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной почки.
Пиурия - повышение лейкоцитов в моче, указывает на присоединение инфекции мочевых путей.
Отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов.
Лишь последний из симптомов является абсолютным.
У пациентов с конкрементами в почках может отмечаться рвота и, иногда, повышенная
температура. Возможно бессимптомное течение заболевания.

11.

Лабораторные исследования
Пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) проводятся исследования мочи и крови с целью
определения вида конкрементов, наличия воспаления и оценки функции почек.
Общий (клинический) анализ крови (уровень лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).
Результаты вышеуказанных анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).
Общий (клинический) анализ мочи с целью выявления косвенных признаков инфекции
мочевых путей (лейкоцитурии и бактериурии) и гематурии.
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевая кислота, ионизированный кальций и
калий) пациентам с МКБ с целью уточнения почечной функции и выявления факторов
камнеобразования.

12.

• анализ минерального состава мочевых камней при помощи
достоверного метода (дифракции рентгеновских лучей или
инфракрасной спектроскопии) всем пациентам с МКБ при
первичной диагностике в случае самостоятельного отхождения
камня или после его активного удаления с целью определения
дальнейшей тактики диагностики, лечения и выбора
оптимального метода метафилактики

13.

Лабораторные исследования
• Рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное)
исследование мочи на бактериальные патогены c определением
чувствительности к антибиотикам пациентам с МКБ для
выявления бактериурии перед выполнением плановой операции
с целью профилактики и выбора эффективного метода лечения
интра- и послеоперационных инфекционных осложнений

14.

Лабораторные исследования
• Рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное
исследование системы гемостаза) (активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), международное
нормализованное отношение (МНО), фибриноген) пациентам с
МКБ при планировании оперативного вмешательства с целью
определения рисков развития кровотечения и профилактики
геморрагических осложнений

15.

Инструментальные методы исследования
• Рекомендуется выполнение УЗИ почек и мочевыводящих путей
и/или обзорной урографии (рентгенографию мочевыделительной
системы) пациентам с МКБ в качестве метода диагностического
контроля отхождения камня или выявления резидуальных
конкрементов в послеоперационном периоде

16.

Инструментальные методы исследования
• Спиральная компьютерная томографии брюшной полости и
малого таза без контрастного усиления пациентам с камнями
почек и мочеточника при планировании консервативного или
оперативного лечения, с целью визуализации конкрементов
мочевых путей, определения их локализации, размеров,
плотности и количества

17.

Инструментальные методы исследования
• Рекомендуется выполнение КТ почек и верхних мочевыводящих
путей с внутривенным болюсным контрастированием пациентам
с камнями единственной почки, с камнями дивертикула чашечки
почки, с камнями ранее оперированной почки, с камнями
аномальной почки, с подозрением на наличие образования или
сосудистой мальформации почки в случае, если данные
состояния известны из анамнеза, либо при их первичном
выявлении во время СКТ без контраста с целью оценки
анатомических особенностей мочевыводящих путей и
планирования тактики лечения

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Лечение
В первую очередь схема современного лечения мочекаменной
болезни включает назначение диеты.
Она определяется в зависимости от типа камней:
• При уратных камнях - нужно исключить мясо, рыбу, алкоголь;
• _При фосфатных камнях - не употреблять молочные продукты,
овощи и фрукты;
• При оксалатных камнях - необходимо ограничить все продукты,
содержащие витамин С, чай, картофель.
• Кроме этого, рекомендуется усиленный питьевой режим и
ограничение соли до 5 гр. в сутки.

29.

Лечение
• Рекомендуется медикаментозная литокинетическая (камнеизгоняющая) терапия (МЛТ)
лекарственными препаратами фармакологической группы селективных α1адреноблокаторов (АТХ группа Альфа-адреноблокаторы) пациентам c камнями мочеточника
размерами от 5 до 10 мм в поперечном размере и отсутствием показаний к оперативному
лечению, с целью ускорения отхождения конкрементов
• Тамсулозин наиболее часто используемый для МЛТ селективных
a-адреноблокаторов
• Теразозин, Доксазозин 0,4 мг 1 раз в день
• Назначение Тамсулозина и Нифедипина является безопасным и эффективным для
пациентов с дистальными конкрементами мочеточника с почечной коликой .

30.

Рекомендуется прекращение МЛТ и активное удаление
камня мочеточника при отсутствии положительной
динамики миграции камня в течение 28 дней пациентам с
МКБ

31.

Лечение
• Рекомендуется проведение перорального хемолиза препаратами,
содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы
лекарственных препаратов для лечения нефроуролитиаза у
пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с целью
их растворения

32.

Лечение
• Рекомендуется активное удаление камней мочеточника
пациентам, находящимся на пероральном хемолизе, уратных
камней при отсутствии положительной динамики в виде
уменьшения размера конкремента через 30 дней проведения
терапии [

33.

Хирургическое лечение при камнях почек
Показания к оперативному вмешательству при камнях
почек [220]:
• рост камня;
• пациентам с высоким риском камнеобразования (Приложение Г4);
• при обструкции ВМП камнем;
• инфекционные осложнения, обусловленные камнем;
• симптоматические камни (боль, гематурия);
• камни размером > 1,5 см;
• камни < 1,5 см, если наблюдение не является предпочтительной тактикой;
• выбор пациента;
• социальные показания.

34.

Хирургическое лечение при камнях мочеточника
Показания :
• низкая вероятность самостоятельного отхождения камней;
• рецидивирующий либо некупируемый болевой синдром;
• полная обструкция ВМП;
• единственная почка;
• билатеральная обструкция ВМП;
• ХБП;
• желание пациента.

35.

Экстракорпоральная ударно-волновая
литотрипсия (ЭУВЛ)
• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) — это неинвазивная процедура, в
которой используются высокоэнергетические ударные волны для разрушения камней в
почках на мелкие фрагменты, которые затем легче проходят через мочевыводящие пути.
Этот метод обычно используется для камней диаметром менее 2 см.
Показания к ЭУВЛ:
• ·
Камни в почках менее 2 см в диаметре
• ·
Камни, расположенные в почках или верхних отделах мочеточника
• ·
Пациенты с неосложненным анамнезом
Техника:
• ·
Пациент лежит на наполненной водой подушке, которая помогает передавать ударные
волны.
• ·
Рентген или ультразвук используются для обнаружения камня и направления ударных
волн.
• ·
Ударные волны высокой энергии направляются на камень, заставляя его раскалываться
на более мелкие фрагменты.

36.

37.

Уретероскопия с контактной литотрипсией и
литоэкстракцией при камнях мочеточника
• Уретероскопия — это минимально инвазивная процедура, которая включает
введение тонкого гибкого эндоскопа, называемого уретероскопом, через уретру и
мочевой пузырь в мочеточник для удаления или разрушения камней в почках.
Показания к УРС:
• ·
Камни в почках, расположенные в мочеточнике или нижних отделах почки
• ·
Камни, вызывающие сильную боль, инфекцию или обструкцию
Техника:
• ·
Больного помещают под общий наркоз или спинномозговую анестезию.
• ·
Уретероскоп вводят через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в
мочеточник.
• ·
Камень либо удаляется с помощью корзинообразного устройства, либо
разбивается на более мелкие части с помощью лазера или пневматического
литотриптора.

38.

39.

Чрескожная нефролитотомия
• Чрескожная нефролитотомия — это минимально инвазивная хирургическая процедура,
используемая для удаления крупных камней в почках или множественных камней в почках.
Показания к чрескожной нефролитотомии:
• ·
Камни в почках более 2 см в диаметре
• ·
Множественные камни в почках
• ·
Камни, которые не ответили на ESWL или URS
Техника:
• ·
Больного помещают под общий наркоз.
• ·
На спине пациента делается небольшой разрез, через который в почку вводится
нефроскоп.
• ·
Камень разбивается на более мелкие части с помощью лазера или пневматического
литотриптора и удаляется щипцами или отсасывающим устройством.

40.

Открытая или лапароскопическая хирургия
• Открытые или лапароскопические операции по удалению камней из
почек выполняются редко из-за доступности менее инвазивных
вариантов. Однако в некоторых случаях эти хирургические доступы
могут быть необходимы.
• Показания к открытой или лапароскопической операции:
•·
Крупные или сложные камни, которые нельзя лечить другими
методами.
•·
Камни, вызывающие значительные анатомические аномалии
•·
Неудачные попытки менее инвазивных процедур