Плацентарная недостаточность. Гипоксия плода

1.

Южно-Уральский государственный
медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор В.Ф. Долгушина
Плацентарная недостаточность.
Гипоксия плода
СЮНДЮКОВА Елена Геннадьевна
д.м.н., доцент кафедры
2018

2.

Регламентирующие документы
Приказ
Минздрава России от 12 ноября 2012 г.
№ 572н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю «акушерство и
гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)»
Национальное руководство. Акушерство. Под
редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т. Глухих, В.Н. Серова,
В.Е. Радзинского. 2015 г.
Клинический протокол «Допплерометрическое
исследование во время беременности». ФГБУ
«Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» МЗ
РФ. 2015 г. (О.Н. Вихарева, С.М. Воеводин, В.Н. Демидов, А.В.
Михайлов, Е. С. Емельяненко, К.Ф. Юсупов)

3.

Дефиниции
Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность (ПН) - синдром,
обусловленный морфо-функциональными изменениями в
плаценте, приводящими к нарушению темпов роста плода
и/или гипоксии.
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.
Хроническая
Плацентарнаяплацентарная
недостаточность
недостаточность
(ПН) – поликаузальный
(ХПН) –
синдром,
синдром, развивающийся
возникающий впри
результате
болезнях сложной
и нарушениях
реакции
в
плаценты
организмахи плода
матери
на различные
и/или плода
патологические
на молекулярном,
состояния
материнского
клеточном, тканевоморганизма
и органном уровнях,
и
реализующийся
обусловленный
в
морфофункциональными
компенсированной,
изменениями
субкомпенсированной
в плаценте ис
нарушением
декомпенсированной
компенсаторно-приспособительных
формах.
механизмов.
3
АкушерскаяАкушерство
агрессия. Радзинский
В.Е. 2017
Клинические рекомендации.
и гинекология.
2014 гг.

4.

Приказ 572н
Синдром задержки роста плода и
плацентарные нарушения
O36.5
Недостаточный рост плода, требующий
предоставления медицинской помощи матери
O43.1 Аномалия плаценты
O43.8 Другие плацентарные нарушения
O43.9 Плацентарное нарушение неуточненное
Р02 Поражения плода и новорожденного,
обусловленные осложнениями со стороны плаценты,
пуповины и плодных оболочек
Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

5.

Классификация
плацентарной недостаточности
По
срокам и механизму возникновения:
первичная ПН (до 16-й недели вследствие нарушения процессов
имплантации и плацентации);
вторичная ПН (развивается на фоне сформировавшейся плаценты
под влиянием экзогенных факторов)
По
клиническому течению:
острая ПН (связана с преждевременной отслойкой, инфарктами
плаценты);
хроническая (длительно протекающая, может развиваться в
различные сроки беременности);
компенсированная,
субкомпенсированная,
декомпенсированная.

6.

Этиология
плацентарной недостаточности
Причины ПН.
• Эндогенные: генетические, инфекционные, эндокринные
факторы, которые вызывают различные нарушения
плацентации, ангиогенеза и васкуляризации, нарушению
дифференцировки ворсин хориона, что приводит к
формированию первичной ПН.
• Экзогенные: факторы (экстрагенитальные заболевания,
осложнения беременности), приводящие к нарушению
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровообращения, в результате чего формируется вторичная
ПН.
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.

7.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции (внутриматочная
инфекция) – плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные тромбофилии
Экстрагенитальная патология (артериальная
гипертензия, инфекции мочевыделительной
системы, сахарный диабет, гипотиреоз,
анемия)

8.

Хроническая плацентарная
недостаточность
Патогенез
Нарушение
эндоваскулярной миграции
трофобласта в I триместре беременности.
Недостаточность инвазии вневорсинчатого
хориона.
Нарушения дифференцировки ворсин.
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.

9.

В 1999 г. на 14-м Конгресса Европейской
ассоциации акушеров-гинекологов был определен
важный постулат современной перинаталогии:
«Антенатальные мероприятия, направленные
на улучшения состояния плода, не дают
ожидаемого
эффекта
вследствие
их
запоздания, а также в силу того, что улучшить
маточно-плацентарный кровоток при его
нарушении практически невозможно».
9

10.

Диагностика плацентарной
недостаточности
Клиника:
изменение высоты стояния дна матки
в динамике беременности
УЗИ
плода
Допплерометрия
беременности).
(после
18
недель
Лабораторные
методы: плацентарный лактоген,
эстриол,
трофобластический
β-глобулин,
плацентоспецифический α-микроглобулин.
!!! Плацентарная недостаточность –
морфологический диагноз

11.

Диагностика плацентарной
недостаточности
Измерение высоты стояния дна матки в динамике
беременности:
Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более
от гестационной нормы дает основание заподозрить
нарушение роста плода.
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.
Если
разность численного значения срока беременности и
высоты дна матки в сантиметрах более 3 можно
говорить о СЗРП (50% беременностей, осложненных
ЗРП)
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 2014 г.

12.

Допплерометрическое исследование
Преимущества ПИ:
По рекомендации ISUOG (Международное
1 – не теряет математического смысла в случае нулевого и
Общество
Ультразвука
в Акушерстве и
реверсного
значения
кровотока
Гинекологии) для оценки можно использовать три
2 – позволяет точно оценить всю форму кривой кровотока
общепринятых
СДО, ИР, по
ПИ.
(включена
аппаратнаяпоказателя
оценка усредненной
времени
максимальной скорости кровотока).
Клинический протокол. 2015 г.

13.

Классификация (по степени нарушения
гемодинамики в системе мать-плацента-плод)
1-ая степень:
А - нарушение маточно - плацентарного при сохраненном
плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровтока
сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
при
2-ая
степень:
одновременное
нарушение
маточноплацентраного и плодово-плацентарного кровотока, не
достигающее критических изменений;
3-ая степень: критические нарушения плодово-плацентарного
кровотока при сохраненном или нарушенном маточноплацентарном кровотоке, а также нулевой диастолический
кровоток в аорте плода.
13

14.

Классификация (по степени нарушения
гемодинамики в системе мать-плацента-плод)
Использованная ранее классификация не рекомендуется к
применению, так как доказано, что нарушение в маточных
артериях указывает лишь на формирование СЗРП или на
прогноз развития преэклампсии.
Для оценки состояния плода ISUOG предложена
классификация, основанная на изменении ПИ в артериях
пуповины (кривая в артерии пуповины указывает на характер
сердечного выброса плода и степень резистентности –
сопротивление в сосудах бассейна плаценты).
Согласно практической рекомендации ISUOG целесообразно
оценивать состояние плода с помощью допплерометрии в
артерии пуповины с 24 недель беременности.
Клинический протокол. 2015 г.

15.

Классификация изменений кровотока в
артерии пуповины по данным
допплерометрии, рекомендованная ISUOG
Степени нарушений кровотока в артерии пуповины:
1
- пульсационный индекс от +2SD до +3SD
- пульсационный индекс > +3SD при сохранении
конечно-диастолического кровотока
2
3A 3B
отсутствие конечно-диастолического кровотока
- реверсивный конечно-диастолический кровоток
Клинический протокол. 2015 г.

16.

Классификация изменений маточного
кровотока по данным допплерометрии,
рекомендованная ISUOG
Степени нарушений кровотока в маточных артериях:
1 – один патологический параметр (PI >1.2 или признак
дикротической выемки) в одной маточной артерии
2 – два патологических параметра
3 – три патологических параметра
4 – PI >1.2 и наличие признака дикротической выемки в
обоих маточных артериях
*Величина пульсационного индекса (PI) в маточной артерии <1.20 при
отсутствии признака дикротической выемки (“notch”) соответствует
нормальным значениям.
Клинический протокол. 2015 г.

17.

Диагностика плацентарной
недостаточности
УЗИ: синдром задержки роста плода (СЗРП)
1. Классификация по форме:
Симметричная форма СЗРП
Ассиметричная форма СЗРП
2. По степени тяжести
СЗРП I степени - отставание от гестационного возраста
составляет 2 недели;
СЗРП II степени - отставание от гестационного возраста
составляет 3-4 недели;
СЗРП III степени - отставание от гестационного возраста
составляет более 4 недель.
17

18.

Классификация хронической
плацентарной недостаточности
Компенсированная
форма
Субкомпенсированная
Декомпенсированная
форма
форма
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.

19.

Классификация
Национальное руководство. Акушерство. 2015 г.
При декомпенсированной ПН в плаценте
ПНПН
в плаценте
обнаруживаются
При
При компенсированной
субкомпенсированной
в плаценте
инволютивнообнаруживаются выраженные инволютивноумеренные
инволютивно-дистрофические
дистрофические
изменения выраженные иизменения
сочетаютсяи с
дистрофические изменения при слабо развитых
значительные
компенсаторно-приспособительные
компенсаторно-приспособительными
реакциями:
компенсаторно-приспособительных реакциях: слабая
реакции:
васкуляризация
ворсин,
развитие
нарушение
созревания ворсин,
утолщение
васкуляризация ворсин, низкое содержание
синцитиокапиллярных
синцитиокапиллярных мембран.
мембран. При
При допплерометрии
допплерометрии
синцитиокапиллярных мембран, склероз стромы ворсин,
кровотока
кровотока вв системе
системе мать-плацента-плод
мать-плацента-плод выявляются
определяются
редукция сосудистого русла, преобладание не
начальные
нарушения маточно- и
сочетанныеизолированные
нарушения маточно-плацентарного
разветвляющего ангиогенеза. При допплерометриия
плацентарного
или плодово-плацентарного
плодово-плацентарного
кровообращения, которые могут
кровотока определяется критическое состояние плодовокровообращения
без признаков
централизации
сопровождаться признаками
централизации
плацентарного и кровообращения на фоне нарушений
кровообращения.
Могут Могут
выявляться
начальные
признаки
кровообращения плода.
выявляться
признаки
маточно-плацентарного кровотока, признаки
гипоксии
(КТГ), отставание
роста(КТГ),
плодапо
при
умеренноплода
выраженной
гипоксии плода
данным
централизации кровообращения плода. По данным КТГ фетометрии
отсутствует
или минимальное (ЗРП 1
УЗИ - ЗРП 1-2
степени, маловодие.
признаки выраженной гипоксии плода; при УЗстепени).
фетометрии - ЗРП 3 степени, маловодие.

20.

Классификация хронической
плацентарной недостаточности
1. Компенсированная форма ХПН
СЗРП I степени,
гемодинамические нарушения в артерии пуповины I-II степени,
гемодинамические нарушения в маточных артериях 1-4
степеней,
2. Субкомпенсированная форма ХПН
СЗРП II степени,
сочетание гемодинамических нарушений в артерии пуповины
1-2 степени и в маточных артериях 1-4 степеней,
3. Декомпенсированная форма ХПН
СЗРП III степени,
гемодинамические нарушения в артерии пуповины 3 степени.
* Для установления формы ХПН достаточно одного диагностического критерия

21.

Примеры формулировки диагноза
… Хроническая плацентарная недостаточность.
… Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 1
степени асимметричная форма
… Субкомпенсированная хроническая плацентарная
недостаточность.
… Субкомпенсированная хроническая плацентарная
недостаточность. СЗРП 2 степени симметричная форма
… Декомпенсированная хроническая плацентарная
недостаточность. СЗРП 3 степени симметричная форма
… Хроническая плацентарная недостаточность.
Хроническая гипоксия плода.

22.

Диагностика хронической
плацентарной недостаточности
ПРОБЛЕМЫ
Диагноз:
Время
и периодичность допплерометрического
исследования
целях оценкигипоксия
состоянияплода
плода
ХПН ≠ в
хроническая
устанавливается по достижению периода его
ХПН ≠ СЗРП
жизнеспособности 24 недели, с учетом характера лечения
СЗРП
маловесный
плод
сопутствующих
заболеваний
у матери
или осложнений
беременности
Допплерометрия?
Приказ № 572н: 30-34 недели
Клинический протокол 2015 г.: 24 недели
Приказ № 900 от 06.06.2016 г. «О совершенствовании
пренатальной дородовой диагностики на
территории Челябинской области»: 18 недель

23.

Показания для проведения допплерометрии
с 24 недель беременности
1. Заболевания у матери: гипертоническая болезнь, инсулинозависимый
сахарный диабет, внутриутробная гибель плода в анамнезе (на сроке
беременности 24, 28 и 36 недель), наличие в анамнезе СЗРП
2. Осложнения беременности: гестационный сахарный диабет,
гипертензия, связанная с беременностью, преэклампсия; иммунизация;
кровотечение в третьем триместре беременности не требующие
незамедлительного родоразрешения
3. Состояния плода: подозрение на СЗРП; снижение двигательной
активности плода; сомнительная или патологическая КТГ во время
беременности (если клиническая ситуация не требует незамедлительного
родоразрешения); состояния выявленные при УЗИ (многоводие, маловодие,
аномалии развития плода и др.); подозрение на анемизацию плода; нарушение
сердечного ритма плода; при выявлении нарушений кровотока на сроке 18-21
неделя; допплерометрия при иммунизации и монохориальной двойне – согласно
плану ведения, регламентированному приказами МЗ ЧО.
Клинический протокол. 2015 г.

24.

Общая тактика ведения
беременных с ХПН
Компенсированная ХПН:
- пролонгирование беременности до срока родов и
проведение родоразрешения через естественные родовые
пути под кардиомониторным контролем за состоянием
плода.

25.

Общая тактика ведения
беременных с ХПН
Субкомпенсированная ХПН:
-
-
профилактика РДС,
пролонгирование беременности до срока 34 недели.
вопрос о пролонгировании беременности, выборе
времени и способа родоразрешения решается
индивидуально консилиумом в зависимости от
клинической ситуации.

26.

Общая тактика ведения
беременных с ХПН
Декомпенсированная ХПН:
До 28 недель: профилактика РДС,
вопрос о
пролонгировании беременности, выборе времени и
способа родоразрешения решается индивидуально
консилиумом
в
зависимости
от
результатов
допплерометрии, фетометрии, КТГ и клинической
ситуации;
28-34 недели: профилактика РДС, экстренное кесарево
сечение. Вопрос о пролонгировании беременности
решается индивидуально консилиумом в зависимости от
результатов допплерометрии, фетометрии, КТГ и
клинической ситуации;
34 недели и более: экстренное кесарево сечение.

27.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции (внутриматочная
инфекция) – плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные тромбофилии
Экстрагенитальная патология (артериальная
гипертензия, инфекции мочевыделительной
системы, сахарный диабет, гипотиреоз,
анемия)

28.

Диагностика плацентарной
недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Объем обследования на амбулаторном этапе
1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.
2. Обследование в соответствии с рубрикой В (по
показаниям).
3. УЗИ контроль динамики развития плода и его
жизнеспособности.
4. В III триместре УЗИ + допплерометрия, КТГ плода с 33
недель в динамике.
5. Консультация врача-генетика по показаниям
(исследование кариотипа супругов)
28

29.

Диагностика плацентарной
недостаточности:
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Объем обследования на стационарном этапе
1. См. рубрику “Базовый спектр обследования беременных
женщин”(в стационарных условиях).
2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.
3. Дополнительно:
1) допплерометрия в динамике 1 раз в неделю (по показаниям
- чаще);
2) пренатальная диагностика (по назначению врача-генетика);
3) амниоцентез;
4) кордоцентез;
5) консультация врача-генетика (по показаниям)

30.

Диагностика плацентарной
недостаточности:
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Объем обследования на стационарном этапе
Иммунологические причины невынашивания и иные
аллоиммунные процессы:
1. Исследование уровня бета-тромбоглобулина
2. Исследование антител к тироглобулину.
3. HLA-антигены.
4. Исследование антител к хорионическому гонадотропину.

31.

Диагностика плацентарной
недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Объем обследования на стационарном этапе
Антифосфолипидный синдром:
1. Гемостазиограмма развернутая (Д-димер, ТЭГ,
растворимые комплексы мономеров фибрина, время
свертывания с использованием яда гадюки Рассела)
2. Исследование на наличие антител класса Ig M, G к
кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам
(протромбин, аннексии, протеин С, протеин S,
тромбомодулин, b2-гликопротеин), волчаночный
антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

32.

Диагностика плацентарной
недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Объем обследования на стационарном этапе
По показаниям:
1. Исследование уровня свободного Т4.
2. Исследование уровня ТТГ.
3. Исследование уровня гомоцистеина в крови.

33.

С целью выявления наиболее вероятных причин
ХПН дообследование:
1.
Обследование на урогенитальные инфекции
обзорный мазок, бак. посев из цервикального канала,
бак. посев мочи;
ПЦР – хламидии, M. genitalium;
при клинических проявлениях – бак. посев на уреаплазмы и
микоплазмы,
Ig M и G к ВПГ и ЦМВ
Оценка показателей гемостаза (гемостазиограмма),
скрининг на тромбофилии (при наличии отягощенного по ТЭО
2.
семейного и личного анамнезе, наличии в анамнезе «больших
*Доакушерских
22 недель
при выявлении
СЗРП,
синдромов»,
развитии суб
– и гемодинамических
декомпенсированных
нарушений
в
артерии
пуповины
осмотр
на
плацентарных нарушений
и плаценто-ассоциированной
патологии до
28 недель)
областном/городском
перинатальном
консилиуме,
3. УЗИ, допплерометрия,
контроль
динамики
роста
консультация
врача-генетика,КТГ:
решение
вопроса
о дальнейшей
плодаведения
и его жизнеспособности.
тактике
беременности.

34.

Тактика при плацентарной недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Тактика на амбулаторном этапе
1. Глюкокортикостероиды слабоактивные (Группа I) при
гиперандрогении (Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Преднизолон).
2. Глюкокортикостероиды активные (Группа III) (Бетаметазон).
3. Бета2-адреностимуляторы селективные.
Показания для
для госпитализации
Показания
госпитализации:
1. Для
проведения
инвазивной
пренатальной
диагностики.
1. Для
проведения
инвазивной
пренатальной
диагностики.
2. Ухудшение
состояния
беременной
/ плода
(нарушение
2. Ухудшение
состояния
беременной
/ плода
(нарушение
маточно-плацентарного
кровотока
III).
маточно-плацентарного
кровотока
1б,1б,
II, II,
III).
3. Присоединение
преэклампсии.
3. Присоединение
преэклампсии.
4. Перенашивание
беременности.
4. Перенашивание
беременности.
5. Родоразрешение.
5. Родоразрешение.

35.

Тактика при плацентарной недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Тактика на стационарном этапе
1. Медикаментозные методы лечения, направленные на
сохранения беременности, лечение синдрома задержки
роста плода, плацентарных нарушений.
2. Глюкокортикостероиды активные (Группа III).
3. Бета2-адреностимуляторы селективные.
4. Проведение инвазивной пренатальной диагностики
(биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез).

36.

Тактика при плацентарной недостаточности
Приказ 572н O36.5, O43.1, O43.8, O43.9, Р02, Р05
Тактика на стационарном этапе
1. Досрочное родоразрешение: ухудшение состояния
беременной / плода (нарушение маточно-плацентарного
кровотока II, III).
2. Родоразрешение в срок.
При отрицательном диастолическом фето-плацентарном
кровотоке и индексе состояния плода равном 2,5 или более
кесарево сечение под эпидуральной анестезией в
интересах плода.
При тазовом предлежании и весе менее 2500 и более 3600
кесарево сечение

37.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции (внутриматочная
инфекция) – плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные тромбофилии
Экстрагенитальная патология (артериальная
гипертензия, инфекции мочевыделительной
системы, сахарный диабет, гипотиреоз,
анемия)

38.

Лечебные мероприятия при пролонгировании
беременности у женщин с ХПН в условиях
дневного/круглосуточного стационара
Задача:
устранение
или
минимизация
отрицательного
влияния
выявленной
при
обследовании причины (патологии).

39.

Медикаментозные средства для воздействия на
причину плацентарной недостаточности
Лечение
соматической
патологии
(артериальная
гипертензия, анемия, сахарный диабет, гипотиреоз,
инфекция мочевых путей и другое) совместно с врачомспециалистом соответствующего профиля
Коррекция тромбофилических нарушений
Лечение урогенитальной инфекции
Лечение сопутствующей акушерской патологии
Озонотерапия
Профилактика РДС новорожденного

40.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции
(внутриматочная инфекция) –
плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные тромбофилии
Экстрагенитальная патология (артериальная
гипертензия, сахарный диабет)

41.

Внутриматочная инфекция
Отягощенный
акушерско-гинекологический
1 балл
Хронический
эндометрит в анамнезе анамнез
Цервицит
1 балл
Перманентное течение угрозы прерывания беременности
Изменения
фетоплацентарного
при УЗИ
1 балл
Первичная
плацентарная комплекса
недостаточность
Стойкая
угроза прерывания
беременности
1 балл
Ультразвуковые
признаки
инфекционного поражения
Нарушение
маточно-плодового кровотока
1 балл
плаценты
Аномальное
Итого
количество околоплодных вод 9(многоводие,
*Дополнительный маркер лейкоцитоз (лейкоциты 12*10 /л
маловодие)
и более, палочкоядерные нейтрофилы более 10%)
Взвесь в околоплодных водах
Системная
антибактериальная
терапиякрови (лейкоциты
Воспалительные
изменения в анализе
12*109/л и более,
сдвиг формулы влево палочкоядерные
• защищенные
пенициллины,
нейтрофилы более2-3
10%
)
• цефалоспарины
поколения,
• макролиды
Курносенко И.В., Долгушина В.Ф., 2017 г.

42.

Лечение влагалищных
инфекций
I этап Антибактериальная терапия
(этиотропное лечение, антибиотки, антисептики,
комбинированные препараты с антимикотиками)
II этап Коррекция биоценоза влагалища

43.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции (внутриматочная
инфекция) – плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные
тромбофилии
Экстрагенитальная патология (артериальная
гипертензия, инфекции мочевыделительной
системы, сахарный диабет, гипотиреоз,
анемия)

44.

Показания для обследования на наследственные и
приобретенные тромбофилии на прегравидарном
этапе и во время беременности
1.
Наличие
отягощенного
тромботического анамнеза
2.
личного
и/или
семейного
Наличие артериальных и/или венозных тромбозов и тромбоэмболий в
анамнезе и/или на фоне беременности
Наличие тромбозов у родственников 1-й линии родства до 50 лет
Наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза
Привычное невынашивание беременности
Одна и более репродуктивная потеря на сроке ≥ 10 недель
Тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, особенно при развитии в сроки до
34 недель
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Хроническая плацентарная недостаточность, включая
синдром задержки роста плода, рождение маловесного плода
Две и более безуспешные
репродуктивных технологий
Бесплодие неясного генеза
попытки
применения
вспомогательных

45.

Показания для обследования на наследственные и
приобретенные тромбофилии на прегравидарном
этапе и во время беременности
?
3. Наличие хронической экстрагенитальной патологии (в том
числе, манифестировавшей или впервые выявленной во время
беременности)
???
4. Осложнения во время настоящей беременности ???
Рецидивирующие отслойки хориона/плаценты, в том числе с
формированием ретрохориальной/ретроплацентарной гематомы
Суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность с
началом на сроке до 28 недель
Ранняя преэклампсия с началом на сроке до 28 недель

46.

Объем обследования на тромбофилии
Генетические тромбофилии: F5, F2,
Протеин C, S
АФС: волчаночный антикоагулянт,
антикардиолипиновые антитела, антитела к β2гликопротеину 1
Антитромбин
Гомоцистеин

47.

Тромбофилии
50% всех ВТЭО во время беременности
ассоцированы с врожденной или приобретенной
тромбофилией.
АФС
Дефицит
АТIII
FVL, G20210A
PT, PC, PS

48.

Критерии АФС
1. Сосудистый тромбоз
Один или более клинических эпизодов артериального, венозного или
тромбоз мелких сосудов в любой ткани или органе.
2. Патология беременности
а) один или более случаев внутриутробной гибели морфологически
нормального плода после 10 недель гестации
б) один или более случаев преждевременных родов морфологически
нормального плода до 34 недель гестации
в) три или более последовательных случаев спонтанных абортов до 10
недель гестации
1
+
1
3. Лабораторные критерии (положительные 2 раза в течение 12 нед)
а) Антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, выявляемые в
сыворотке в средних или высоких титрах
б) Антитела к β2-гликопротеину I IgG и/или IgM изотип, выявляемые в
сыворотке в средних или высоких титрах.
в) Волчаночный антикоагулянт в плазме

49.

Коррекция тромбофилических
нарушений при ХПН
Низкомолекулярные
гепарины
Дезагреганты (аспирин, дипиридамол)
Гепариноиды (сулодексид)
??????????????????????
Творчество…
!!!Отсутствие
клинических рекомендаций/протоколов
Показания
Длительность
использования НМГ(курсовой,
непрерывный режим)
Дозы НМГ, кратность использования
Сочетание НМГ и дезагрегантов

50.

Основные причины
плацентарной недостаточности
Генитальные инфекции (внутриматочная
инфекция) – плацентарная недостаточность
инфекционного генеза.
Врожденные и приобретенные тромбофилии
Экстрагенитальная патология
(артериальная гипертензия, инфекции
мочевыделительной системы, сахарный
диабет, гипотиреоз, анемия)
Терапевт, эндокринолог, кардиолог, уролог и
другие специалисты в зависимости от нозологии

51.

Решение проблемы плацентарной
недостаточности
Прегравидарная
подготовка
Терапевт, эндокринолог, кардиолог, уролог и другие специалисты в
зависимости от нозологии
Исключить врожденные и приобретенные тромбофилии
Инфекционный генез: хронический эндометрит!!!
Допплерометрия
на сроке 18-21 неделя (расширение объема
обследования) + 24 недели, УЗИ 28 недель (СЗРП!)
Госпитализация согласно маршрутизации (Приказ
Министерства здравоохранения Челябинской области № 255 от
02.02.2017 года: Клиника Государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации)

52.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА
- недостаточное снабжение кислородом тканей и
органов плода или неадекватная утилизация ими
кислорода.
Коды по МКБ-10
Р00-Р04 Поражения плода и новорожденного,
обусловленные состояниями матери, осложнениями
беременности и родов и родоразрешения
Р20-21 Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения,
характерные для перинатального периода.
O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода,
требующие предоставления медицинской помощи
матери

53.

Регламентирующие документы
Приказ
Минздрава России от 12 ноября 2012 г.
№ 572н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи по профилю «акушерство и
гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)»
Национальное руководство. Акушерство. Под
редакцией Г.М. Савельевой, Г.Т. Глухих, В.Н. Серова,
В.Е. Радзинского. 2015 г.
Клинический протокол «Применение
кардиотокографии в родах». ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии имени
академика В.И. Кулакова» МЗ РФ. 2015 г. (Вихарева О.Н.,
Баев О.Р., Михайлов А.В., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Тетруашвили
Н.К., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г.)

54.

Классификация гипоксии плода
В
зависимости от длительности течения:
• Хроническая (недостаточное снабжении плода кислородом в
течение длительного периода вследствие экстрагенитальных
заболеваний матери, осложненного течения беременности).
• Острая (в осложненных родах или во время беременности
при ПОНРП, кровотечении при предлежании плаценты, разрыв
матки).
По
интенсивности:
• функциональная (гемодинамические нарушения);
• метаболическая (изменения метаболизма обратимы);
• деструктивная (необратимые изменения на клеточном
уровне).

55.

Классификация гипоксии плода
В
зависимости от механизма развития:
• Гипоксическая гипоксия: нарушение доставки кислорода в
маточно-плацентарный кровоток при пониженном рО2 в крови
матери.
• Циркуляторная гипоксия: нарушение доставки кислорода к
тканям на фоне нормального насыщения, напряжения и
содержания кислорода в артериальной крови.
• Гемический тип: при анемии у плода.
• Тканевая гипоксия: неспособность клеток плода усваивать
кислород при нормальном содержании и насыщении крови
кислородом.

56.

Диагностика гипоксии плода:
Приказ 572н
Объем обследования на амбулаторном этапе
1.
Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3 (в
плановом порядке).
2. Скрининговое УЗИ плода и плаценты,
допплерометрия, КТГ плода.

57.

Диагностика гипоксии плода
Во
время беременности:
изменения двигательной активности плода, ощущаемые
беременной
кардиотокография (КТГ)
допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод,
определение биофизического профиля плода,
КОС пуповинной крови плода, полученной путем кордоцентеза
Диагностика
гипоксии плода во время родов:
аускультации сердечных тонов плода,
кардиотокография
оценка дыхательной или двигательной активности плода (УЗИ) в
активную фазу родов
исследование КОС крови, полученной из предлежащей
части (проба Saling)
характер околоплодных вод
Национальное руководство. Акушерство. Под редакцией Г.М.
Савельевой, Г.Т. Глухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2015 г.

58.

Оценка антенатальной кардиотокограммы
FIGO (Швейцария, 1985)
Критерии
патологической
кардиотокограммы:
Критерии
подозрительной
нормальной кардиотокограммы:
•• базальный
базальный
ритм
100 110-115
или
более
170 в минуту;
базальныйритм
ритмвменее
не
пределах
менее
100-110
виминуту;
150-170
в минуту;
•• амплитуда
вариабельность
базальногобазального
ритма
менее
5 в минуту
амплитудавариабельности
вариабельности
базального
ритма
ритма
между
5-25 в5 и
наблюдают
чем за
мин записи;
10
минуту;
в минутуболее
или более
2540
в минуту
более чем за 40 мин
исследования;
•• выраженные
децелерации
или
децелерациивариабельные
отсутствуют или
отмечаются
выраженные
децелерации;
•спорадические,
отсутствиеповторяющиеся
акцелераций
неглубокиеболее
иранние
очень
чемкороткие;
за 40 мин записи;
•• поздние
децелерации
любоголюбого
типа;и более
спорадические
регистрируются
децелерации
две акцелерации
типа, кроме
на
тяжелых.
10децелерации;
мин записи.
•протяжении
длительные
• синусоидальный ритм продолжительностью 20 мин и
более.
**Запись
Применение
можнодругих
не продолжать.
методов исследования для получения
дополнительной
информации
о состоянии плода.
* Показано экстренное
родоразрешение

59.

Балльная оценка кардиотокограммы
по Фишеру в модификации Кребса
Оценка, баллы
Показатели
0
Базальная частота
сердечных сокращений, в мин
Вариабельность
амплитуды
осцилляций, в мин
Частота осцилляций, в
мин
Акцелерации
Децелерации
Число шевелений
плода за 30 мин
1
2
<100
100-110
120-160
<5
5-9
10-25
<3
3-6
>6
0
Периодические или спорадические (1-4)
Спорадические 0 (>5)
Повторяющиеся поздние
Вариабельные или единичные
или выраженные
Отсутствуют или ранние
поздние
вариабельные
0
1-4
5
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7
баллов - о начальных нарушениях, 4 балла и менее - о выраженном
внутриутробном страдании плода.

60.

Автоматизированная система антенатального
кардиотокографического анализа FetalCare
(Oxford)
• Комплексная
автоматизированная
оценка
стандартных
кардиотокографических параметров: базальная частота, количество и
амплитуда акцелераций и децелераций, шевеления плода, а также
долгосрочных и краткосрочных изменений (LTV и STV) и высоких
эпизодов, начиная с 24 недель беременности.
• В ситуации нормального состояния плода ответ может быть получен в
течение 10-15минут по заключению Criteria Met , что не требует
дальнейшей детализации.
• Отсутствие критериев в течение 60 мин – оценивает кривую как
ареактивную.
• Построение тренда изменений STV позволяет прогнозировать время
для родоразрешения (STV менее 3,0 мсек).
Версии для родов:
•Уникос – с расчетом вероятной оценки по Апгар
•FetalCare (Oxford) – с более традиционным, но также автоматическим расчетом
базальной частоты, децелераций, STV и построением тренда

61.

Интерпретация КТГ в родах
(модификация рекомендаций FIGO)
Нормальная КТГ
Патологическая
КТГ
Сомнительная
КТГ
• Базальная ЧСС 110-160 ударов/минуту (до 33 недель допускается
Наличие одного из следующих отклонений:
до 160)
частота
< 100или
или 160-170
> 170 ударов/минуту
• Базальная ЧСС
100-110
ударов/минуту
• Минимум 2 акцелерации (амплитудой минимум 15 ударов,
Вариабельность
< 5 ударов/минуту
в течение
более 60 минут
• Отсутствие
акцелераций
в течение одного
часа
продолжиПовторяющиеся
осложненные
• Вариабельность
<вариабельные
5 ударов/минуту
в течение
40-60 минут (> 60 секунд)
тельностью минимум
15 секунд)
каждый
час децелерации
Повторяющиеся
поздние иливариабельность
комбинированные
децелерации
• Повышенная
> 255-25
ударов/минуту
• Нормальная(сальтаторная)
вариабельность
(разброс частоты
ударов/минуту)
тип
КТГи вариабельные
• Синусоидный
Вариабельные
неосложненные
децелерации
длительностью
30-60
• Ранние децелерации
неосложненные
децелерации
секунд
и/или амплитудой
более
60 ударов
продолжительностью
< 30
секунд
и амплитудой < 60 ударов
допустимы
• Более
5 схваток за 10 минут
в активную фазу родовКТГ
Претерминальная
• Максимум
5при
схваток
за 10(<минут
*Примечание:
одновременном
наличии нескольких
Отсутствие
вариабельности
2 ударов/минуту),
независимо от наличия
вышеперечисленных отклонений, КТГ классифицируется как
или отсутствия децелераций, или брадикардия.
патологическая

62.

63.

64.

50 кардиотокограмм - 4 исследователя
Совпадение заключений?
22%
50 кардиотокограмм - 4 исследователя
ч/з 2 мес.
21% собственных заключений
интерпретировали по другому
Malder EJ et al., 2004

65.

Fetal scalp blood sampling
Measurement of lactate level
Определение содержания лактата в крови из
предлежащей части плода

66.

67.

Прямая электрокардиография с автоматическим
анализом сегмента ST
S31
Fetal Heart Monitor
Cardiotocography (CTG)
+
Fetal electrocardiogram (ECG) ST
segment analysis (STAN)

68.

Лечение гипоксии плода
Во
время беременности терапия хронической гипоксии
плода должна быть комплексной, направленной на
лечение основного заболевания/осложнения у
беременной и нормализацию плацентарного
кровообращения: постельный режим, при котором
улучшается кровоснабжение матки; токолитики;
препараты, улучшающие реологические свойства крови;
антикоагулянты; антиоксиданты.
При отсутствии эффекта от комплексной терапии
выраженной хронической гипоксии плода, а также при
острой гипоксии плода показано экстренное
родоразрешение - кесарево сечение.
Национальное руководство. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой,
Г.Т. Глухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2015 г.