Электронное учебное пособие по методике исследования органов дыхательной системы

1.

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения РФ
Кафедра факультетской педиатрии
Зав.кафедрой - д.м.н. профессор, Заслуженный врач РФ А.А.Вялкова
Электронное учебное пособие по
методике исследования органов
дыхательной системы
Авторы:
Ахмедова М.Э. 33 пед.ф
Кудашкина Ю.Н. 33 пед.ф
Руководитель: доцент,
к.м.н. Мещерякова А.И.

2.

Навыки для овладения:
1.Выяснение жалоб
2.Общий осмотр
3.Сбор анамнеза
4.Пальпация
5.Перкуссия
6.Аускультация
7.Лабораторные и инструментальные
методы исследования

3.

Жалобы
Повышение температуры тела, потливость,
вялость, слабость, снижение аппетита
Боль в горле при глотании
Затрудненное носовое дыхание.
Отделяемое из носа и его характер
(слизистое, гнойное; умеренное, обильное;
наличие крови)
Нарушения голоса (осиплый, хриплый,
гнусавый, афония)
Кашель сухой или продуктивный,
продолжительность.
Мокрота (количество, консистенция,
характер, запах, наличие крови)
Одышка (экспираторная, инспираторная,
смешанная) или приступы удушья
Боль в груди при пальпации или дыхании
Кровохарканье, легочное кровотечение

4.

Анамнез заболевания
* Дата начала заболевания
* Где находился ребенок в это время и с кем был в
контакте
* Динамика начала заболевания от начала до первого
дня курации
* Проведённое лечение
* Какое обследование, возможно, было проведено и
его результаты до госпитализации

5.

Анамнез жизни
Наличие в семье заболеваний бронхолегочной системы
Имелись ли у пациента легочные заболевания,
предшествующие настоящему заболеванию
Выяснение имелся ли контакт с туберкулёзными больными
Наличие вредных привычек: курение, алкоголь (у детей
школьного и юношеского возраста)
Наличие аллергических реакций: крапивница,
вазомоторный ринит, отёк Квинке, бронхоспазм (на
пищевые продукты, запахи, лекарственные средства)

6.

Общий осмотр в методике исследования
органов дыхательной системы
• Общий вид (сознание, поведение пациента)
• Положение (активное, пассивное, вынужденное)
• Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек
(цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах,
крыльях носа, гиперемии кожи и зева)
• Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный) определяется по
преимущественному участию в акте дыхания грудной клетки или
живота.
• Глубина дыхания (глубокое, поверхностное, нормальное)
определяется ориентировочно по величине экскурсии грудной
клетки.
• Ритм дыхания оценивается по регулярности дыхательных
движений (продолжительность вдоха и выдоха и интервалы между
ними)
• Осмотр грудной клетки (форма, деформации, симметричность,
синхронность участия в дыхании)

7.

Вынужденное
положение
Ортопноэ
(orthopnoe; от греч. orthosвставший, поднявшийся и
pnoe-дыхание) высшая степень одышки, при
которой пациент не может
лежать и принимает
вынужденное сидячее
положение, что облегчает
работу вспомогательных
дыхательных мышц
(втяжение уступчивых мест
грудной клетки, раздувание
крыльев носа)

8.

* Цианоз (синюшное окрашивание кожи и
слизистых оболочек, особенно губ) возникает
вследствие значительного повышения в крови
содержания восстановленного гемоглобина, т.
е. гемоглобина, не соединенного с
кислородом.
* При заболеваниях органов дыхания цианоз
развивается тогда, когда возникает острое
нарушение, или резкое ухудшение газообмена
в легких (признак дыхательной
недостаточности), кожа и слизистые оболочки
имеют при этом синюшный или фиолетовый
оттенок.
* Симптом барабанных палочек
(пальцы Гиппократа или барабанные пальцы) – не
затрагивающее костную ткань безболезненное
колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев
на руках и ногах, которое наблюдается при
хронических заболеваниях сердца, печени или
легких, сопровождающихся длительной
гипоксией.
Изменения толщины мягких тканей
сопровождаются увеличением угла между задним
ногтевым валиком и ногтевой пластиной до 180° и
больше, а ногтевые пластины деформируются,
напоминая часовые стекла.
Симптом барабанных палочек характерен для
взрослых пациентов

9.

Осмотр носа
Проводят в положении сидя (у детей раннего возраста – лежа на спине).
Голову пациента запрокидывают назад, второй рукой врач кончик носа
приподнимает вверх и осматривает преддверие носа (отделяемое, корочки,
состояние слизистой)
Осмотр полости ротоглотки
У детей младшего возраста рекомендуется
проводить в конце обследования, т.к. данная
процедура вызывает беспокойство и плач
ребенка
• Цвет
слизистых
оболочек
(розовое
окрашивание,
бледность,
гиперемия,
цианотичность,
желтушность),наличие
высыпаний на слизистых оболочках (энантемы)
и образований (молочница, афты)
• Влажность слизистых оболочек
• Состояние дёсен (гиперемия, кровоточивость)
• Цвет, влажность, языка, его сосочков
(достаточная,
гипертрофия, атрофия), возможное наличие
географического рисунка, налёта)
• Состояние задней стенки глотки (бледная или
розовая, гиперемия, отёчность, зернистость
слизистой оболочки, наличие слизистого или
гнойного отделяемого по задней стенке).

10.

Осмотр грудной клетки
Оценить:
• Глубину и частоту дыхания (у детей подсчет
проводят в течение 1 минуты)
• Соотношение продолжительности вдоха и выдоха
• Форму, деформации и подвижность грудной клетки
• Симметричность и синхронность дыхательных
движений (определяется по равномерности
движения лопаток и положению плечевого пояса)
Определение ЧДД
• Визуально сосчитать частоту движений грудной клетки
• Сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп
у носа ребёнка (у детей грудного возраста)
Сосчитать частоту вдохов при аускультации лёгких
Сосчитать ЧДД, положив руку на грудную клетку

11.

У здоровых детей ЧДД составляет:
У новорождённого- 40-60 в мин
Ребёнка 1-го года жизни- 30-35 в мин
У детей от 1 года до 3 лет- 25-30 в мин
У детей 4-6 лет- 20-25 в мин
У детей 7-15 -18-20 в мин
Старше 15 лет, взрослые – 16-18 в мин
Допустимые колебания ЧДД ± не более 10%
на первом году 1:2,5-3;
старше года 1:3,5-4;
у взрослых - 1:4
Изменение частоты и глубины дыхания
Тахипноэ - учащённое дыхание без его углубления
Брадипноэ - редкое дыхание
Апноэ- временная остановка дыхания
Гиперпноэ - глубокое и/или частое дыхание, приводит к сниженному содержанию в крови
углекислого газа и повышенному содержания кислорода
Оценка формы и подвижности грудной
клетки
У новорожденных форма приближается к цилиндрической, с возрастом
приобретает форму усеченного конуса и боковые размеры начинают
превалировать над передне-задним
Нормальные формы грудной клетки:
1.Нормостеническая форма- пропорциональное отношение переднезаднего и
поперечного размеров, надчревный угол, образуемый рёберными дугами, равен
90 градусам, рёбра имеют косое направление, над- и подключичные ямки
выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине.
2.Астеническая форма- грудная клетка узкая, надчревный угол меньше 90
градусов, рёбра расположены более вертикально, лопатки имеют вид крыльев.
3.Гиперстеническая форма – грудная клетка более широкая, надчревный угол
больше 90 градусов, рёбра расположены горизонтально
Определение
эпигастрального
угла

12.

Патологические формы грудной клетки
* Паралитическая грудная клетка похожа на астеническую, с более
*
*
*
*
*
резко выраженными признаками, часто асимметричная —
свойственна больным, страдающим хроническими заболеваниями
легких и плевры, приводящих к разрастании соединительной ткани в
легких, сморщиванию их и развитию плевральных сращений.
Другими причинами могут быть, врожденные аномалии развития,
перенесенный в детстве рахит или заболевания позвоночника.
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка характеризуется
теми же чертами, что и гиперстеническая, но еще более резко
выраженными. Такую форму грудная клетка приобретает при
эмфиземе легких, когда в альвеолах увеличивается содержание
воздуха и легкие находятся длительное время как бы в состоянии
глубокого вдоха.
Рахитическая грудная клетка («куриная грудь») характеризуется
выпячиванием вперед грудины в виде гребня и встречается у людей,
перенесших рахит. При этом можно обнаружить утолщения на месте
соединения ребер с хрящами («рахитические четки»).
Воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника») отличается
воронкообразным углублением в нижней трети грудины. Ее
связывают с врожденным аномальным развитием грудной клетки;
Ладьевидная грудная клетка характеризуется вдавлением в виде
лодки в верхней части грудины, связана с заболеванием спинного
мозга (сирингомиелия).
Кифосколиотическая грудная клетка обусловлена искривлениями
позвоночника кзади и в сторону, часто наблюдается при туберкулезе
позвоночника. При этом резко изменяется
положение легких и сердца, что ведет к затруднению их работы и
нарушению функции. Сколиотическая грудная клетка нередко
развивается у школьников в результате неправильного положения
туловища по время занятий.
Воронкообразная
деформация
Килевидная
деформация
Кифосколиотическая
деформация

13.

Симметричность грудной клетки
• Симметричная - в норме как на вдохе, так и на выдохе.
• Асимметрия формы (выбухания, втяжения)
- Выбухание одной половины грудной стенки со сглаженностью
межрёберных промежутков развивается при наличии жидкости
(плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс) в соответствующей
плевральной полости.
- Втяжение одной половины грудной клетки наблюдают при
распространённом спаечно-фиброзном процессе и развитии
обтурационного ателектаза (спадения) доли лёгкого вследствие
закупорки дренирующего эту долю бронха (эндобронхиальная опухоль,
сдавление извне, инородное тело в просвете бронха, пульмонэктомия).
В этих случаях половина грудной клетки, соответствующая
деформации, обычно отстаёт при дыхании или не участвует в акте
дыхания вообще.
• Асимметрия движения отдельных её участков. Причиной деформации
грудной клетки могут быть заболевания легких, плевры, сердца и
сосудов.

14.

Пальпация
Необходимо положить ладонь на грудную стенку и аккуратно,
незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигать
руку по всей поверхности. Затем 2-3 пальцами проводят более
сильное надавливание поочерёдно по рёбрам и межрёберным
промежуткам, у позвоночника и грудины с обеих сторон, определяют:
• Болезненность (при плеврите, миозите, невралгии, пневмонии)
• Голосовое дрожание
• Резистентность грудной клетки
• Боль, отёк и выпячивание межрёберных промежутков
• Симптом Филатова
Методом пальпации оценивается состояние мягких тканей грудной
клетки (в симметричных участках под ключицами и ниже углов
лопаток оценивается толщина кожной складки): отек (при плеврите),
крепитация (при подкожной эмфиземе)

15.

Голосовое дрожание
Проведение голоса на грудную клетку. Для определения
голосового дрожания нужно уложить ладонные поверхности
кистей обеих рук на симметричные участки грудной стенки и
постепенно передвигать руки спереди и сзади от верхушек
лёгких до нижних долей. При этом пациент должен
одновременно громко произнести слова, с буквой «р»
(«тридцать три»).
У маленько ребёнка дрожание определяется во время крика,
плача, кашля.
На симметричных участках грудной клетки ощущается с
одинаковой силой, в верхних отделах громче, снизу – слабее
Расположение рук при определении голосового дрожания

16.

Определение резистентности
грудной клетки
Обеими руками одновременно
осуществляется давление на
грудную стенку в симметричных
участках в передне-заднем и
билатеральном направлениях:
субъективно определяется
возникающее при этом
сопротивление.
Сдавливается легко - эластичная,
Не сдавливается - ригидная

17.

Сравнительная перкуссия
Общие правила сравнительной перкуссии
Последовательность перкуссии легких:
У детей грудного возраста выполняется
непосредственная перкуссия.
* Положение врача- для получения точных
перкуторных данных должно быть
удобным для врача.
* Положение больного зависит от возраста
сбоку
спереди
и тяжести состояния:
* Ребенок с 2 лет прямо стоит или сидит;
* Ребенка грудного возраста мать держит в
вертикальном положении, прижав к себе,
держа симметрично обе стороны его
туловища;
* Ребенка первых месяцев жизни
перкутируют в положении лежа;
* Перкуссия ребенка в тяжелом состоянии
проводится в том положении, в котором
он находится, следя за симметричностью
правой и левой половины грудной клетки.
сзади

18.

Топографическая перкуссия
Выполняют с целью определения границ легких.
Палец-плессиметр
располагают параллельно искомой границе и передвигают от
ясного легочного звука до тупого.
Граница отмечается с той стороны пальца-плессиметр, которая направлена к ясному
звуку
У
детей младшего возраста топографическая перкуссия проводится по следующим
линиям:
- срединно-ключичная
- срединно-подмышечная
- лопаточная
- паравертебральная
У взрослых
(без патологии органов дыхания):
- срединно-ключичная
- средняя подмышечная
- лопаточная
Экскурсия легочного края у детей определяется по средней подмышечной линии,
у взрослых – по лопаточной, по средней и задней подмышечным линиям

19.

Нижние границы лёгких у детей
школьного возраста
Нижние границы легких у детей дошкольного
возраста определяются на одно ребро выше.
В школьном возрасте исследуются по всем
линиям, как у взрослых.
Высота стояния верхушек
легких
У детей до 7 лет не определяется, т .к.
верхушки не выходят за ключицы из-за
высокого стояния верхней апертуры грудной
клетки и относительно короткой шеи.
У здоровых лиц высота стояния верхушек
лёгких над ключицами с обеих сторон равна
3-4 см.
Высота стояния верхушек лёгких сзади
находится на уровне остистого отростка 7-го
шейного позвонка
Определение ширины полей Кренига
У детей до 7 лет не определяется
Палец-плессиметр ставят на середину трапециевидной мышцы
перпендикулярно к ее
переднему краю
Перкутируют сначала медиально к шее до притупления звука, отмечают точку
Затем от первоначального положения перкутируют латерально к плечу, отмечают
точку притупления.
Измеряют полученное расстояние между точками
В норме ширина полей Кренига равна- 3-5 см.

20.

Аускультация
При прослушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на
симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в
тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии легких.
Методика определения бронхофонии
Фонендоскоп устанавливают на симметричные участки грудной
стенки, и во время аускультации просим ребенка произносить
слова “чашка чая”.
В норме слова четко не выслушиваются.
Усиленная бронхофония, как правило, указывает на заболевания.
Ослабленная бронхофония может быть и у здорового ребенка с
хорошо развитой мускулатурой или при повышенной упитанности.

21.

Функциональные методы исследования:
Спирометрия - метод определения жизненной емкости легких.
Для этой цели применяют спирометр Гетчинсона или
портативный спирометр.
Спирография - метод графической регистрации дыхательных
движений, отражающий изменения легочных объемов.
Оценивают ряд показателей: ЧДД, ДО, МОД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ,
индекс Тиффно, резерв дыхания.
Импульсивная осциллометрия при спокойном дыхании –
широко используется в педиатрической практике для
мониторирования функции внешнего дыхания
Пневмотахометрия - простой и доступный метод исследования
бронхиальной проходимости.
С его помощью определяют пиковые скорости движения
воздуха на вдохе и выдохе. Его не проводят детям меньше 5-6
лет, так как исследование требует активное участие пациента.
Риноманометрия - метод для измерения назального
воздушного потока и разницы давлений между хоаной и
наружным носовым ходом

22.

Пикфлоуметрия – простой способ диагностики
степени обструкции дыхательных путей с помощью
пикфлуометра. Определяется
пиковая скорость выдоха
два раза в день. В норме
вариабельность между ними
составляет не более 20%,
а так же не более 20% должна
быть разница между утренним
и вечерним показателем.
Не проводят детям младше 5-6 лет, так как
исследование требует активное участие пациента.
Компьютерная бронхофонография
респираторного цикла - неинвазивный
метод оценки функции внешнего дыхания с
анализом временных и частотных
характеристик дыхательных шумов,
возникающих при изменении диаметра
воздуховодных путей бронхов за счет
увеличения ригидности стенок бронхов или за
счет уменьшения внутреннего диаметра
бронхов
Можно проводить у детей раннего возраста.

23.

Инструментальные методы исследования
Пульсоксиметрия неинвазивный метод оценки
сатурации крови (SaO2, насыщенность кислородом,
оксигенация эритроцитов) и ЧСС.
Тонкий световой луч проникает сквозь кожу до
капиллярного слоя. Встроенный процессор
регистрирует спектр отраженного света (изменяется
в зависимости от SaO2) и частоту регулярных
«мерцаний» спектра вследствие пульсовых
сердечных сокращений.
В норме SaO2 составляет от 95% до 98%.
Метод не имеет возрастных ограничений.
Рентгено- и радиологические методы
Рентгенография легких
Томография
Рентгенография придаточных пазух носа
Бронхография
Легочная артериография и аортография
Радиологическое сканирование легких
Спиральная рентгенография
Флюорография

24.

Эндоскопические методы
Ларингоскопия
Бронхоскопия
Аллергологические исследования (пробы):
Кожные (аппликационные, скарификационные),
внутрикожные
Провокационные пробы с аллергенами
Клинический анализ мокроты
Количество, цвет, запах, характер(серозная,
гнойная, кровянистая), консистенция, микроскопия
(эпителий плоский и цилиндрический, лейкоциты,
эозинофилы, эритроциты, атипичные клетки,
волокна эластические и коралловидные, спирали
Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, флора).
Микробиологические методы
Исследуют мазки из носо- и ротоглотки,
бронхиальный секрет, мокроту. Тест на
антибиотикочувствительность
Дополнительные специальные исследования
Кал на трипсин, хлориды пота (для исключения
муковисцидоза)
Анализ плевральной жидкости

25.

Чек-лист аккредитационного экзамена станции
«Физикальное обследование пациента
(определение состояния дыхательной системы)», https://fmza.ru/
Болезни органов дыхания – наиболее
частая патология у детей.
В структуре причин обращения к
участковому педиатру острые
респираторные заболевания
составляю более 60%.
Определение состояния дыхательной
системы включено в перечень
обязательных практических навыков,
оцениваемых на втором этапе
первичной аккредитации
специалистов с высшим образованием
по специальности «Педиатрия»
Список литературы
Пропедевтика детских болезней: учебник/под ред. Р.Р.Кильдияровой, В.И.Макаровой.- М.:ГЭОТАР- Медиа,2012.-680 с.: ил.
Пропедевтика внутренних болезней : учебник.- 2-е изд., доп. и перераб. / Н.А. Мухин, В. С. Моисеев. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2017. -848 с. : ил.
Болезни органов дыхания у детей. Под ред. Таточенко В.К. -7-е изд., переработанное и дополненное, 2019.-300 с.
Хронические заболевания легких у детей. Под ред. Н.Н. Розиновой и Ю.Л. Мизерницкого.- М.,Практика,2011.-224 с.,66 ил.