Нарушение сердечного ритма

1.

Нарушение сердечного ритма
Кушникова Ирина Павловна
доцент кафедры внутренних болезней
МИ СурГУ

2.

КЛАССИФИКАЦИЯ
нарушения сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
А. Нарушение автоматизма СА-узла
(номотопные аритмии)
1. Синусовая тахикардия
2. Синусовая брадикардия
3. Синусовая аритмия
4. Синдром слабости синусового узла

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ
нарушения сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
обусловленные преобладанием автоматизма
эктопических центров
1. Медленные (замещающие)
выскальзывающие комплексы и ритмы:
а) предсердные,
б) из АВ-соединения,
в) желудочковые

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ
нарушения сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
обусловленные преобладанием автоматизма
эктопических центров
2. Ускоренные эктопические ритмы
(непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковые
3. Миграция суправентрикулярного водителя
ритма

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ
нарушения сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно не связанные с
нарушением автоматизма (механизм
повторного входа волны возбуждения и др.)
1. Экстрасистолия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ
нарушения сердечного ритма и проводимости
I. Нарушение образования импульса
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы,
преимущественно не связанные с
нарушением автоматизма (механизм
повторного входа волны возбуждения и др.)
2. Пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из АВ—соединения,
в) желудочковая

7.

Наджелудочковая
экстрасистолия

8.

Определение
Наджелудочковая экстрасистола —
преждевременное по отношению к основному
ритму (обычно синусовому) возбуждение и
сокращение сердца, обусловленное
электрическим импульсом, возникающим выше
уровня разветвления пучка Гиса (т.е. в
предсердиях, АВ-узле, стволе пучка Гиса).
Повторяющиеся наджелудочковые экстрасистолы
носят название наджелудочковой экстрасистолии.
КОД ПО МКБ-10 I 49.4.

9.

10.

Внесердечные причины НЖЭ:
• курение,
• избыточное употребление чая, кофе, алкогольных
напитков (включая пиво),
• приём психостимуляторов, наркотических веществ,
ряда медикаментов (аминофиллин и другие
метилксантины, ингаляционные β-адреномиметики,
трициклические антидепрессанты, тиазидные и
петлевые диуретики),
• гипертиреоз (в том числе асимптомный),
• гипокалиемия
• Выраженная анемия.
Возможны пере- и недооценка роли этих
факторов.

11.

Кардиальные причины НЖЭ
(большинство случаев):
• врождённые и приобретённые пороки сердца с
перегрузкой предсердий (у взрослых — митральные
пороки, ДМПП),
• пролапс митрального клапана с регургитацией,
• кардиомиопатии,
• миокардиодистрофии (дисгормональная,
тонзиллогенная и другие),
• ИБС,
• АГ (особенно при наличии диастолической
дисфункции ЛЖ),
• лёгочное сердце,

12.

Кардиальные причины НЖЭ
(большинство случаев):
• перикардит,
• инфекционный эндокардит,
• миокардит (в том числе хронический), который
может проявляться только наджелудочковой
экстрасистолией,
• ревматический миокардит, в рамках диффузных
заболеваний соединительной ткани,
• амилоидоз.

13.

В отсутствие названных причин наджелудочковую
экстрасистолию расценивают как идиопатическую
(«функциональную»).
Для «функциональной» (в отличие от органической)
экстрасистолии характерны:
- отсутствие видимого органического поражения сердца;
- конституциональные особенности (синдром
мезенхимальной дисплазии);
- признаки вегетативной дистонии;
- эмоциональная лабильность;
- возникновение экстрасистол в покое;
- чаще молодой и средний возраст.

14.

Необходимые лабораторные исследования
• общего анализа крови (НЬ, лейкоциты, СОЭ), определение
липидного спектра,
• уровня гормонов щитовидной железы (тироксина) и
тиреотропного гормона,
• при подозрении на миокардит — электрофорез белков,
определение СРБ, фибриногена, сердечных тропонинов Т
или I, КФК-МВ,
• антител к миокарду,
• антител к кардиотропным вирусам (Коксаки В,
цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы группы
герпеса), стрептококкам.

15.

Необходимые инструментальные
исследования
• достаточно стандартной ЭКГ
• в сочетании с холтеровским
мониторированием

16.

Лечение НЖЭ

17.

Показания к проведению антиаритмической
терапии:
• плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии;
• высокий риск развития ФП - наджелудочковая
экстрасистолия (не обязательно частая) у больных с
пороками (в первую очередь, митральным стенозом) и
другими органическими заболеваниями сердца с
прогрессирующей патологией предсердий;
• частая наджелудочковая экстрасистолия (700-1000 в сутки и
более);
• Цель лечения - подавление наджелудочковой
экстрасистолии с облегчением симптомов и снижением
риска развития ФП.

18.

Показание к госпитализации
Остро возникшая частая наджелудочковая
экстрасистолия у больных с органическим
поражением предсердий (особенно у
больных с пароксизмальной ФП).

19.

Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение состоит в
исключении
внесердечных этиологических факторов,
психотерапевтическом воздействии.

20.

Медикаментозное лечение
Больным с
острыми формами ИБС и
постинфарктным кардиосклерозом
(особенно при давности инфаркта менее 612 мес),
с гипертрофией желудочков (толщина ЛЖ 14
мм и более) и
низкой фракцией выброса (менее 35-40%)
назначение антиаритмических средств I
класса противопоказано.

21.

Классификация антиаритмических средств
(Vaughan-Williams Ε., 1969)
I класс - средства, блокирующие натриевые каналы замедляющие деполяризацию:
ΙΑ - умеренное замедление деполяризации и реполяризации.
IB - минимальное замедление деполяризации, укорочение
реполяризации:
IС - выраженное замедление деполяризации, минимальное реполяризации:
II класс - блокаторы β-адренергических рецепторов:
III класс - средства, блокирующие калиевые каналы замедляющие реполяризацию:
IV класс - блокаторы кальциевых каналов - замедление
автоматизма иАВ-проведения:

22.

Медикаментозное лечение НЖЭС
• β-адреноблокаторы (пропранолол 30-60 мг/сут,
атенолол или метопролол 25-100 мг/сут,
бисопролол 5-10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут,
небиволол 5-10 мг/сут);
• антагонисты кальция (верапамил 120-480 мг/сут,
дилтиазем 120-480 мг/ сут);
обе группы эффективны в том числе при триггерной
наджелудочковой экстрасистолии;

23.

Медикаментозное лечение НЖЭС
• соталол 80-160 мг/сут (при одновременном наличии ЖЭ с
него следует начинать лечение);
• антиаритмические средства I класса (с учётом
противопоказаний), которые можно использовать при
умеренной брадикардии;
у больных с высоким риском развития ФП
антиаритмические средства I класса считаются
препаратами первой линии;
• амиодарон по стандартной схеме с последующим
переходом на поддерживающую дозу 100-300 мг/сут (при
неэффективности прочей терапии или при необходимости
быстро достичь хорошего эффекта).

24.

Хирургический лечение
Радиочастотную аблацию проводят
- при наличии частой, резистентной к
медикаментам и, как правило,
монотопной экстрасистолии;
- метод выбора у молодых пациентов с
частой идиопатической
наджелудочковой экстрасистолией.

25.

Показания к консультации других
специалистов
Чаще всего требуются консультации
психиатра (при сопутствующих
психовегетативных расстройствах),
эндокринолога (гипертиреоз),
хирурга (рефлекторная наджелудочковая
экстрасистолия),
кардиохирурга.

26.

Прогноз НЖЭ
Прогноз наджелудочковой
экстрасистолии зависит от
- частоты НЖЭС,
- тяжести основного заболевания сердца
- риск развития ФП или трепетания
предсердий.

27.

Фибрилляция и Трепетание
предсердий

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно клинической классификации ACC/AHA/ESC
выделяют:
• Пароксизмальную ФП (длится не более 7 дней,
спонтанно купируется);
• Персистирующую (устойчивую) ФП (длится более 7
сут, может быть купирована только с помощью
медикаментозной или электрической кардиоверсии);
• Длительно персистирующую – длительность более
года, но существует возможность восстановления
ритма
• Постоянную ФП, которая не поддаётся устранению.
• Впервые диагностированная - ФП, которая не была
диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней
симптомов.

36.

ЭТИОЛОГИЯ
Выделяют преходящие причины ФП, которые не
приводят к развитию её устойчивых форм
(гипокалиемия, анемия, ТЭЛА, открытые операции на
сердце).
Устойчивая ФП вызывается
- АГ (при наличии гипертрофии и диастолической
дисфункции ЛЖ);
- ИБС (имеют значение снижение сократительной
и диастолической функции ЛЖ, митральная
регургитация; первый пароксизм ФП может
быть проявлением ИМ);

37.

Этиология
• врождённые и приобретённые пороки
сердца (особенно митральные; следует
помнить о возможности активного
ревмокардита);
• кардиомиопатии (в первую очередь
ДКМП);
• амилоидоз (в том числе изолированное
поражение предсердий в старческом
возрасте);

38.

ЭТИОЛОГИЯ
• гемохроматоз (ФП сочетается с АВ-блокадами,
желудочковыми аритмиями);
• мио- и перикардиты, в том числе хронические
(ФП может быть единственным проявлением);
в рамках диффузных болезней соединительной
ткани;
• инфекционный эндокардит (в том числе с
иммунокомплексным миокардитом);

39.

Этиология
гипертиреоз, в том числе
амиодарониндуцированный; гораздо реже
феохромоцитома;
• алкогольная миокардиодистрофия (в том числе без
дилатации камер сердца);
• другие миокардиодистрофии: дисгормональная,
лучевая, химиотерапевтическая и т.д.;
• пролапс, миксоматозная дегенерация митрального
клапана (непосредственную роль играет
митральная регургитация);

40.

ЭТИОЛОГИЯ
• хроническое лёгочное сердце;
• опухоль сердца (миксома, ангиосаркома и др.);
• «спортивное сердце»;
• синдром сонного апноэ (имеют значение вагусный
рефлекс, лёгочная и системная гипертензия,
гипоксия), ожирение;
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (появление
ФП — безусловное показание к операции);
• синдром Бругада.

41.

ЭТИОЛОГИЯ
Идиопатическая ФП (частота около 10-30%) при
отсутствии всех выше перечисленных причин.
Патогенетические варианты идиопатической ФП:
• катехоламинзависимая ФП (ФП возникает при
физической и эмоциональной нагрузке, после
употребления чая, кофе, алкоголя; ей могут
предшествовать учащённое сердцебиение,
экстрасистолия; сопровождается потливостью,
внутренней дрожью, подъемом АД,
похолоданием конечностей, тошнотой; может
заканчиваться учащённым мочеиспусканием);

42.

ЭТИОЛОГИЯ
Патогенетические варианты идиопатической ФП
• вагусиндуцированная (чаще страдают мужчины
среднего возраста, отмечена провоцирующая роль
алкоголя, ФП возникает ночью на фоне
брадикардии);
• генетические формы ФП (дефекты генов белков
калиевых каналов, коннексина 40).

43.

Лабораторные исследования
общего анализа крови (НЬ, лейкоциты, СОЭ),
определение липидного спектра,
маркёров воспаления, в том числе СРБ, тропонинов
Т или I, антител к миокарду, кардиотропным
вирусам, стрептококкам.
Обязательно определение уровня гормонов
щитовидной железы (тироксина) и тиреотропного
гормона.
При подозрении на амилоидоз - биопсии десны,
прямой кишки,

44.

Инструментальные исследования
• ЭХО КГ – оценка полостей сердца,
состояния клапанов, толщина стенок,
функцию желудочков.
• Холтер ЭКГ
• Нагрузочные пробы при подозрении на
ИБС

45.

ЛЕЧЕНИЕ
Существуют две принципиальные стратегии в лечении
ФП:
• стратегия контроля ритма: восстановление
синусового ритма с последующей профилактикой
рецидивов аритмии при помощи постоянной
медикаментозной антиаритмической терапии или
методов катетерной аблации;
• стратегия контроля ЧСС: сохранение ФП (отказ от
восстановления синусового ритма) с достижением
адекватного урежения ЧСС и постоянной
полноценной антикоагулянтной терапией.

46.

Немедикаментозное лечение
При ФП ограничено и сводится к
исключению факторов, провоцирующих
пароксизм у конкретного больного
(приём алкоголя, интенсивная
физическая нагрузка), стандартным
диетическим рекомендациям у больных
с сердечной недостаточностью,
психотерапевтическому воздействию.

47.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пароксизмальной формы ФП
Для медикаментозной кардиоверсии пароксизмальной
формы ФП могут использоваться:
• Флекаинид, пропафенон, ибутилид — эффективные
препараты для проведения фармакологической
кардиоверсии у пациентов без структурной патологии
миокарда
• Вернакалант может быть назначен пациентам с легкой
степенью СН (класс ХСН NYHA I или II),включая пациентов
с ИБС, удостоверившись в отсутствии у пациента
гипотензии или выраженного аортального стеноза.
• Амиодарон – можно у пациентов с выраженными
структурными изменениями, СН и аортальным стенозом.

48.

Медикаментозной лечение
пароксизмальной формы ФП
• Электрическая кардиоверсия является
методом выбора у пациентов с выраженными
нарушениями гемодинамики при вновь
возникшем пароксизме ФП.
• При непереносимости или многократной
неэффективности (в анамнезе)
антиаритмических препаратов купирование
пароксизма также проводят с помощью
электрокардиоверсии.

49.

Медикаментозное лечение
пароксизмальной формы ФП
• При синдромах предвозбуждения желудочков
(WPW, CLC) медикаментозное купирование МА
проводят с помощью амиодарона или
прокаинамида.
• Чреспищеводная стимуляция сердца для
купирования ФП неэффективна.

50.

Медикаментозное лечение
пароксизмальной формы ФП
• После успешного купирования пароксизмальной
формы ФП (или спонтанного восстановления
синусового ритма) необходимо начать или
скорригировать профилактическую антиаритмическую
терапию.
• После первого пароксизма ФП длительность
медикаментозной терапии может составлять 1,5-2
мес, при рецидивирующих эпизодах ФП в
большинстве случаев медикаментозная терапия
должна быть постоянной.

51.

Медикаментозное лечение
пароксизмальной формы ФП
Профилактическую антиаритмическую терапию
при пароксизмальной ФП проводят во всех
случаях, за исключением:
• редких (один раз в несколько месяцев или лет),
хорошо переносимых приступов, которые легко
купируются в пределах 2 сут;
• при неэффективности или непереносимости всех
антиаритмических средств и их комбинаций;

52.

Долгосрочная терапия контроля ритма
Признаки структурной
патологии минимальны
или отсутствуют
Дронедарон
Флекаинид
Пропафенон
Соталол
Катетерная
абляция
ИБС, ГЛЖ,
поражение клапанов
выраженное
Дронедарон
Соталол
Амиодарон
СН
Амиодарон
Катетерная
абляция

53.

Тактика контроля ЧСС
Выбор тактики контроля ЧСС оправдан у лиц:
• старше 65 лет, имеющих факторы риска инсульта,
или транзиторная ишемическая атака в анамнезе,
• другие эпизоды тромбоэмболии в анамнезе,
некорригированные клапанные пороки сердца (или
срок менее 6 мес с момента проведения
хирургической коррекции порока сердца),
• выраженные структурные изменения миокарда ЛЖ
(фракция выброса < 35-40%, кардиомегалия,
постинфарктный кардиосклероз, хроническая
аневризма),

54.

Выбор тактики контроля ЧСС
оправдан у лиц:
• выраженное увеличение размеров ЛП (более
5,5-6,0 см), наличие признаков тромбоза в
ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ,
• сохраняющаяся активность ревматического
процесса или миокардита иной этиологии,
• некорригированный тиреотоксикоз,
• ожирение тяжёлой степени,

55.

Выбор тактики контроля ЧСС
оправдан у лиц:
• наличие в анамнезе СССУ,
• давность настоящего эпизода ФП более 3
лет,
• небольшой (менее 6 мес) срок сохранения
синусового ритма после предыдущего
устранения ФП (исключая случаи
рецидивов ФП при чрезвычайных
обстоятельствах или неадекватной
терапии).

56.

Долгосрочный контроль ЧСС
ЭХО-КГ и оценка систолической функции
ФВ > 40%
В-блокаторы
Антагонисты кальция
Сердечные гликозиды
Комбинированная терапия
блокаторы + гликозиды
Антагонисты кальция
+гликозиды
ФВ < 40%
В-блокаторы
Сердечные гликозиды
Комбинированная терапия
Блокаторы +гликозиды

57.

Антикоагулянтная терапия при ФП
• Антикоагулянтная терапия уменьшает риск
развития инсульта в 5-6 раз, риск инфаркта
миокарда и смерть от сердечно-сосудистых
причин.
• Антикоагулянтная терапия проводится:
• Антагонистами витамина К – варфарин
• Новыми пероральными антикоагулянтами –
дабигатран, ривароксабан, эдоксабан.

58.

59.

Рекомендации по
антикоагулянтной терапии
• Оральная антикоагулянтная терапия показана всем
мужчинам с ФП с риском 2 балла и выше по шкале CHA2DS2VASc для профилактики тромбоэмболий
• Оральная антикоагулянтная терапия показана всем
женщинам с ФП с риском 3 балла и выше по шкале
CHA2DS2-VASc для профилактики тромбоэмболий
• Оральная антикоагулянтная терапия должна рассматриваться
для всех мужчин с ФП с риском 1 балл по шкале CHA2DS2VASc для профилактики тромбоэмболий
• Оральная антикоагулянтная терапия должна рассматриваться
для всех женщин с ФП с риском 2 балла по шкале CHA2DS2VASc для профилактики тромбоэмболий

60.

Рекомендации по
антикоагулянтной терапии
• Назначение антагонистов витамина К (с МНО 2-3 или
выше) для профилактики инсульта рекомендуется
пациентам с ФП и среднетяжелым или тяжелым
митральным стенозом или механическим протезом
митрального клапана
• При назначении оральной антикоагулянтной терапии
пациентам, пригодным для назначения НОАК
(дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан),
предпочтение должно отдаваться НОАК, вместо
антагонистов витамина К
• При терапии антагонистами витамина К время в
терапевтическом диапазоне должно тщательно
мониторироваться и поддерживаться максимально
долго.

61.

62.

Хирургическое лечение
• Альтернативой антикоагулянтной терапии
у пациентов с ФП может быть – окклюзия
ушка ЛП

63.

ПРОГНОЗ
Прогноз определяется в первую очередь тяжестью
патологии сердца, лежащей в основе ФП. ФП увеличивает
общую смертность в 1,7 раза,а риск сердечно-сосудистой
смерти — в 2 раза.
При наличии сердечной недостаточности ФП на 35%
увеличивает летальность.
Риск развития инсульта, связанный с ФП, составляет 1,5%
у лиц 50-59 лет и 23,5% у лиц 80-89 лет.
При развитии ФП у лиц с ревматическими пороками
сердца риск инсульта возрастает в 5 раз по сравнению с
больными с неклапанной ФП и в 17 раз - по сравнению с
лицами без ФП.

64.

Трепетание предсердий
Лечение
Основным методом лечения служит не
медикаментозная антиаритмическая
терапия, а радиочастотная катетерная
аблация кава-трикуспидального
перешейка (истмуса), расположенного
между трёхстворчатым клапаном и
местом впадения нижней полой вены в
ПП. Эффективность радиочастотной
аблации при типичном трепетании
предсердий составляет 90-95%.

65.

ПРОГНОЗ
При длительно существующем
трепетании предсердий возможно
развитие тромбоэмболических
осложнений, аритмогенной
кардиомиопатии и сердечной
недостаточности.

66.

Желудочковые экстрасистолы

67.

68.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Классы желудочковых экстрасистол (по В. Lown и М.
Wolf)
• Класс 0 - отсутствие ЖЭ.
• Класс 1 - редкие одиночные мономорфные ЖЭ (до
30 в час).
• Класс 2 - частые одиночные мономорфные ЖЭ
(более 30 в час).
• Класс 3 - полиморфные ЖЭ.
• Класс 4А - спаренные ЖЭ.
• Класс 4Б - групповые (пробежки ЖТ из 3 комплексов
и более).
• Класс 5 - ранние ЖЭ (типа «R на Т»).

69.

70.

Желудочковая экстрасистолия
ЭТИОЛОГИЯ

71.

Причины возникновения ЖЭ:
• ССЗ;
• заболевания других органов (например, болезни лёгких,
щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и др.);
• расстройства нейрогуморальной регуляции;
• электролитные нарушения;
• вредные привычки: курение, избыточное употребление чая,
кофе, алкогольных напитков (включая пиво), приём
психостимуляторов;
• лекарственные средства: симпатомиметики, дигоксин,
трициклические депрессанты, мочегонные.
Кроме того, ЖЭ регистрируют и у практически здоровых
лиц.

72.

Необходимые лабораторные исследования
Показано исследование:
• уровня электролитов крови
• Оценка КЩР
• Кардиоспецифических ферментов
• гормонов щитовидной железы
.

73.

Необходимые инструментальные
исследования
• Электрокардиография
• Эхокардиография (клапанные дефекты, гипертрофию
миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, наличие зон
гипо- и акинезии, увеличение полостей сердца),
которые могут стать причиной аритмии.
• Холтеровское мониторирование
• Нагрузочные электрокардиографические пробы. С
их помощью можно оценить возможный риск
развития аритмий при ИБС. Иногда пробы позволяют
выявить аритмии, индуцированные физической
нагрузкой.

74.

Необходимые инструментальные
исследования
• Внутрисердечное электрофизиологическое
исследование. В случае ЖЭ показанием к
проведению внутрисердечного
электрофизиологического исследования может стать
необходимость установить механизм и место
возникновения экстрасистолы (при частой
монотопной ЖЭ).

75.

Лечение ЖЭ

76.

Цели лечения
• Выявление и лечение основного заболевания.
•Устранение факторов, способствующих развитию
аритмии.
• Снижение летальности.
• Подавление аритмии.
• Уменьшение симптомов.
• Решение вопроса о трудоспособности.

77.

Показание к госпитализации
• При впервые выявленной аритмии
показана госпитализация для
обследования и уточнения характера
основного заболевания.
• При прогностически неблагоприятных
аритмиях показана госпитализация для
подбора антиаритмической терапии.

78.

Немедикаментозное лечение
Рекомендовать отказ от курения,
злоупотребления алкоголем,
чрезмерного употребления кофе.
Необходимо отменить препараты (если это
возможно), которые могут
способствовать возникновению ЖЭ
(дигоксин, симпатомиметики и др.).

79.

Медикаментозное лечение
Доброкачественная желудочковая
экстрасистолия, которую больные
субъективно хорошо переносят.
Возможен отказ от назначения
антиаритмических препаратов.

80.

Медикаментозное лечение
• Доброкачественная желудочковая
экстрасистолия:
- плохая субъективная переносимость;
- частая ЖЭ (в том числе идиопатическая);
- потенциально злокачественная ЖЭ без
выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ
(толщина стенок ЛЖ не более 14 мм)
неишемической этиологии.

81.

Медикаментозное лечение
Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:
Препараты I класса.
Можно использовать:
• лаппаконитина гидробромид (аллапинин)
(препарат выбора при тенденции к брадикардии),
• пропафенон (обладает слабым βадреноблокирующим действием),
• Этацизин,
• Морацизин,
• Этмозин.

82.

Медикаментозное лечение
Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:
Препараты I класса.
• Прокаинамид (новокаинамид) в настоящее время
из-за большого числа побочных эффектов для
поддерживающей терапии используют очень редко
(лишь при неэффективности других препаратов).
• Использование хинидина при желудочковых
аритмиях нежелательно.
• Основное показание к назначению фенитоина - ЖЭ
на почве дигиталисной интоксикации.

83.

Медикаментозное лечение
Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:
• У больных с доброкачественными ЖЭ антиаритмический
препарат - только в период субъективного ощущения
экстрасистол.
• ЖЭ можно купировать приёмом седативных препаратов
(валокордин, корвалол, настой боярышника).
• Возможность назначения психотропных препаратов
(феназепам, диазепам, клоназепам).
• Назначение антиаритмических препаратов класса
III (амиодарон и соталол) при доброкачественной
ЖЭ показано лишь при неэффективности
препаратов класса I.

84.

Медикаментозное лечение
Злокачественные и потенциально злокачественные
желудочковые экстрасистолы.
• Амиодарон - препарат выбора,
• Соталол следует использовать лишь в тех случаях,
когда амиодарон противопоказан или
неэффективен,
• Добавление β-адреноблокаторов к амиодарону
(особенно при ИБС) снижает как аритмическую, так и
общую летальность. При этом чем выше исходная
ЧСС, тем более выражен профилактический эффект
комбинации амиодарона с β-адреноблокаторами.

85.

Противопоказания к назначению
антиаритмических препаратов класса I:
• постинфарктный кардиосклероз;
• аневризма ЛЖ;
• гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4
см);
• дисфункция ЛЖ;
• ХСН.

86.

Медикаментозное лечение ЖЭ
• Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны при
абсолютном большинстве желудочковых нарушений ритма.
• β- адреноблокаторы не обладают прямым
антиаритмическим эффектом при желудочковых аритмиях и
не влияют на частоту ЖЭ. Однако за счёт снижения
симпатической стимуляции, антиишемического действия и
предотвращения катехоламининдуцированной
гипокалиемии они уменьшают риск развития фибрилляции
желудочков.
• β- адреноблокаторы используются для первичной и
вторичной профилактики ВСС, они показаны всем больным с
ИБС и ЖЭ (при отсутствии противопоказаний).

87.

Оценка эффективности лечения ЖЭ
Основной метод оценки эффективности терапии
(наряду с субъективным контролем) - холтеровское
мониторирование ЭКГ.
Препарат считают эффективным, если на фоне его
приёма полностью исчезают парная и групповая
экстрасистолия, а также пробежки ЖТ, уменьшается
число одиночных ЖЭ на 70-90%.

88.

Хирургический лечение
• При частой монотопной ЖЭ (от нескольких тысяч до
20-30 тыс. в сутки),
• резистентной к медикаментозной терапии,
• невозможности длительного приёма
антиаритмических препаратов в сочетании с плохой
переносимостью или плохим прогнозом.
Показано проведение внутрисердечного
электрофизиологического исследования
с целью уточнения локализации и проведения
радиочастотной аблации аритмогенного очага.

89.

Желудочковые
тахикардиии

90.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЖТ — ритм сердца из трёх и более
возникающих подряд комплексов QRS,
исходящих из какого-либо отдела
внутрижелудочковой проводящей системы
(пучка Гиса и его ножек, волокон Пуркинье)
или из миокарда желудочков.
КОД ПО МКБ-10
I 47.2 Тахикардия желудочковая.

91.

Мономорфная желудочковая тахикардия (пятый
комплекс в отведениях V1-V6 - «захват»).

92.

Полиморфная желудочковая тахикардия без
удлинения интервала Q-Т.
Чаще возникает при наличии более двух эктопических очагов

93.

Тахикардия типа «пируэт».
Характерно плавное изменение полярности и амплитуды желудочковых
комплексов (несколько желудочковых комплексов с одним направлением
сменяет группа комплексов с противоположным направлением). Она
возникает при удлинении интервала Q-Т, склонна к рецидивированию

94.

95.

ЭТИОЛОГИЯ
Причины желудочковой тахикардии
• Ишемическая болезнь сердца - наиболее частая причина ЖТ
(более 2/3 всех больных с ЖТ).
• Другие заболевания сердца (реже):
- ДКМП и миокардиты;
- ГКМП;
- пороки сердца;
- АГ;
- амилоидоз и саркоидоз с поражением сердца (очень редко).
• Операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, ДМЖП и др.)
вызывают ЖЭ/ЖТ высоких градаций примерно в 40% случаев.

96.

ЭТИОЛОГИЯ
• Генетически детерминированные заболевания, при которых
ЖЭ/ЖТ мономорфные выступают основным клиническим
проявлением (например, аритмогенная дисплазия сердца).
• Так называемые «каналопатии» - Аритмогенная дисплазия
сердца; Синдром удлинённого интервала Q-T; Синдром
Бругада; Синдром укороченного интервала Q-T;
Катехоламининдуцированная триггерная полиморфная
желудочковая тахикардия).
• «Идиопатические» варианты (около 10% всех ЖТ). Несмотря
на их «идиопатический» характер, описана довольно типичная
локализация субстрата этих тахикардии (выводной тракт ЛЖ,
тахикардия из выводного тракта ПЖ, фасцикулярная
тахикардия).

97.

Этиология
• Влияние лекарственных средств. Развитие тахикардии типа
«пируэт» может быть проявлением проаритмического
действия лекарственных средств, удлиняющих интервал Q-Т:
- антиаритмических препаратов классов 1C и III,
- антигистаминных препаратов,
- антибиотиков макролидов, фторхинолонов,
- антидепрессантов и нейролептиков,
- противомалярийных и противогрибковых препаратов (всего
около 200 препаратов).
Для передозировки дигоксина характерны частая мономорфная
ЖЭ и полиморфная ЖТ.

98.

Лабораторные исследования
уровня электролитов крови
Оценка КЩР
Кардиоспецифических ферментов
гормонов щитовидной железы
При подозрении на генетически детерминированное
заболевание как причину ЖТ показано генетическое
обследование.

99.

Необходимые инструментальные
исследования
• Электрокардиография
Критерии желудочковой тахикардии:
• обычно правильный ритм с частотой 110-250 в минуту;
• продолжительность комплекса QRS более 120 мс, а чаще - QRS
более 140 мс;
• АВ-диссоциацию наблюдают в 50% случаев;
• «сливные» комплексы и «захваты».
По данным различных авторов, ЖТ выявляют на ЭКГ лишь в
0,5% случаев.

100.

Необходимые инструментальные
исследования
• Холтеровское мониторирование - прогностической оценки и
стратификации риска, а также определения эффективности
противоаритмической терапии.
• Нагрузочные электрокардиографические пробы.
Чувствительность указанных методов в диагностике ЖТ
невелика. Иногда они позволяют выявить аритмии,
индуцируемые физической нагрузкой, например
катехоламинзависимую ЖТ или аритмии, связанные с
аритмогенной дисплазией ПЖ. С помощью нагрузочных ЭКГтестов можно также выявить ИБС и оценить возможный риск
развития аритмий при ИБС.

101.

Необходимые инструментальные
исследования
• Эхокардиография позволяет определить морфологические и
функциональные изменения сердца (клапанные дефекты,
гипертрофию миокарда ЛЖ, фракцию выброса ЛЖ, наличие
зон гипо- и акинезии, увеличение полостей сердца), которые
могут стать причиной аритмии.
• Коронароангиография необходима для исключения или
подтверждения диагноза ИБС. Так как о некоронарогенном
характере ЖТ уверенно можно говорить лишь после
проведения КАГ, данное исследование показано большинству
пациентов старше 40 лет, страдающих ЖЭ и особенно ЖТ.

102.

Необходимые инструментальные
исследования
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование
Показания при ЖТ:
• необходимость дифференциальной диагностики при
тахикардии с широкими комплексами QRS (запись во время
приступа выявляет отсутствие связи между ритмом
предсердий и желудочков);
• оценка механизма ЖТ;
• картирование сердца;
• катетерная аблация документированных клинически ЖТ;
• подбор терапии;
• изучение особенностей тахикардии и определение
оптимальных параметров для имплантации кардиовертерадефибриллятора у больных с ИБС со сниженной фракцией
выброса ЛЖ.

103.

Лечение мономорфных ЖТ

104.

Показания к госпитализации
Всем больным с пароксизмами ЖТ необходима
госпитализация для обследования и уточнения
характера основного заболевания, подбора
антиаритмической терапии и хирургического
лечения.

105.

Немедикаментозное лечение
Необходимо рекомендовать отказ от
курения, злоупотребления алкоголем,
чрезмерного употребления кофе.
Отменить препараты (если это возможно),
которые могут способствовать
возникновению ЖЭ (дигоксин,
симпатомиметики и др.).

106.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма желудочковой тахикардии
Даже при отсутствии уверенности в
желудочковом происхождении тахикардии с
широкими комплексами QRS её купирование
проводят по принципам купирования пароксизма
ЖТ.
• Пароксизм желудочковой тахикардии с выраженной
гемодинамической нестабильностью. Показаны
экстренная электроимпульсная терапия разрядом 360-400
Дж и проведение реанимационных мероприятий.
При неэффективности (сохранение или немедленный
рецидив ЖТ/фибрилляции желудочков) дефибрилляцию
повторяют на фоне в/в струйного введения 300-450 мг
амиодарона.

107.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма желудочковой тахикардии
Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии.
- Прокаинамид. Его вводят в/в струйно медленно в дозе
1000 мг под контролем АД. Препарат эффективен
примерно в 70% случаев ЖТ.
- Амиодарон. Препарат назначают для купирования
пароксизма ЖТ как при сохранённой, так и при сниженной
фракции выброса ЛЖ в дозе 300-450 мг в/в струйно. При
неэффективности амиодарона следует переходить к
электрической кардиоверсии. При эффективности
амиодарона необходимо продолжить его введение (до
2000 мг/сут) с последующим переходом на пероральный
приём.
-

108.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма желудочковой тахикардии
Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии.
- Лидокаин. При ИМ, осложнённом пароксизмом
мономорфной ЖТ, возможно введение 80-120 мг лидокаина
в/в струйно в течение 1,5 мин с последующим в/в капельным
введением 2 мг/кг. Лидокаин эффективен в 30% случаев ЖТ.

109.

Медикаментозное лечение
Поддерживающая антиаритмическая терапия при
желудочковой тахикардии
• Амиодарон. Вторичную профилактику ВСС проводят
главным образом амиодароном, так как появление
устойчивой ЖТ, особенно у больных с ИБС, автоматически
переводит больного в группу злокачественных
желудочковых аритмий.
Кроме того, больным с ИБС (в дополнение к амиодарону) для
вторичной профилактики ВСС рекомендуют назначать βадреноблокаторы.

110.

Хирургическое лечение
Недостаточная эффективность медикаментозной терапии при
жизнеугрожающих нарушениях ритма служит основанием для
использования существующих на сегодняшний день дорогих, но более
эффективных хирургических методик.
Установка имплантируемого кардиовертерадефибриллятора
Во всех многоцентровых исследованиях по сравнению
ИКД и медикаментозной антиаритмической терапии
эффективность ИКД была выше.

111.

Абсолютные показания к установке
имплантируемого кардиовертерадефибриллятора
- Клиническая смерть, обусловленная фибрилляцией
желудочков/ЖТ, не связанными с преходящей причиной.
- Спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ.
- Синкопальные состояния неясного генеза в сочетании с
индукцией при электрофизиологическом исследовании
значимой ЖТ или фибрилляции желудочков и
неэффективностью/невозможностью назначения
антиаритмических препаратов.
- Неустойчивая ЖТ, воспроизводимая при
электрофизиологическом исследовании, которую не купирует
прокаинамид, в сочетании с постинфарктным
кардиосклерозом и дисфункцией ЛЖ.

112.

Хирургическое лечение
Относительные показания к установке имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора
- Аритмогенная дисплазия правого желудочка со
множественными аритмогенными очагами (в том числе после
аблации).
- ДКМП (ИКД в сочетании с приёмом амиодарона и
бивентрикулярной стимуляцией у больных с QRS более 150 мс
с целью синхронизации деятельности желудочков).
- ГКМП.
При наличии этих заболеваний (особенно ГКМП) выраженная
диффузная патология миокарда делает интервенционное
лечение (аблацию) малоэффективным, в связи с чем
установка ИКД у этой категории больных предпочтительна.

113.

Хирургическое лечение
• Противопоказания к установке имплантируемого
кардиовертера-дефибриллятора
- Непрерывно рецидивирующая ЖТ.
- синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- Терминальная застойная сердечная недостаточность .
После имплантации ИКД антиаритмические препараты
назначают в 70% случаев, главным образом для снижения
частоты возникновения ЖТ и ЧСС во время ЖТ (это снижает
частоту разрядов ИКД) и подавления наджелудочковых
аритмий.

114.

Хирургическое лечение
Радиочастотная аблация
При сохранении частых эпизодов ЖТ у больных с ИКД и сопутствующей
медикаментозной терапией можно дополнительно выполнять
радиочастотную абляцию.
Показания к радиочастотной аблации при ЖТ
- Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная ЖТ
(в том числе идиопатическая), резистентная к ААТ, или наличие
противопоказаний к их назначению.
- ЖТ с относительно узким комплексом QRS, обусловленная reentry по системе ножек пучка Гиса (при выполнении процедуры
возможно развитие осложнений, связанных с нарушением
проводимости по ножкам). При этом варианте
«идиопатической» ЖТ (фасцикулярная ЖТ) аблацию можно
выполнять рано по причине высокой (около 100%)
эффективности и отсутствия необходимости в последующем
приёме антиаритмических препаратов.

115.

Хирургическое лечение
Показания к радиочастотной аблации при ЖТ
- Частые разряды ИКД у больных с продолжительной
мономорфной ЖТ, которые не удаётся подавить
перепрограммированием ИКД и назначением
антиаритмических препаратов.
- Достаточно ранним должно быть оперативное лечение
(аблация аритмогенных очагов) при аритмогенной дисплазии
правого желудочка, для которой характерно довольно
быстрое развитие медикаментозной резистентности, так как
одновременно с купированием аритмий приостанавливают
жировое замещение миокарда. В поздних стадиях болезни
необходима трансплантация сердца.

116.

Хирургическое лечение
Аневризмэктомия
У больных ЖТ/фибрилляцией желудочков с постинфарктной
аневризмой возможно проведение аневризмэктомии для
устранения субстрата аритмии. Однако столь объёмную
операцию удаётся выполнить не у всех больных.
Показания к аневризмэктомии у больных с желудочковыми
аритмиями
- Единственный эпизод фибрилляции желудочков.
- Рецидивы устойчивой и неустойчивой ЖТ.
- Застойная сердечная недостаточность в сочетании с
желудочковыми тахиаритмиями, включая аллоритмию.

117.

Примерные сроки нетрудоспособности
Зависят от тяжести основного заболевания. Больные не
могут работать по специальностям, связанным с
безопасностью других людей.
Дальнейшее ведение
Ведение больного зависит от прогностической
значимости ЖТ и характера основного заболевания.
Прогноз
Прогноз зависит от риска ВСС, который определяется
тяжестью основного заболевания и дисфункцией ЛЖ.

118.

Лечение полиморфных ЖТ

119.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма полиморфной
желудочковой тахикардии при нормальном
интервале Q-T.
• Коррекция электролитных нарушений.
• Устранение ишемии миокарда.
• При нормальной фракции выброса ЛЖ из
антиаритмических препаратов можно использовать
амиодарон, прокаинамид, β-адреноблокаторы.
• При сниженной фракции выброса ЛЖ можно
использовать только амиодарон и лидокаин.

120.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма полиморфной желудочковой
тахикардии при удлинённом интервале Q-T (тахикардии
типа «пируэт»)
• Внутривенно вводят магния сульфат 1 г за 1-3 мин.
• Необходимо немедленно отменить препарат, который мог
спровоцировать развитие ЖТ.
• Выполняют коррекцию электролитных расстройств
(гипокалиемии и гипомагниемии).
• В случае рецидива тахикардии внутривенно капельно вводят
100мл 20% раствора магния сульфата вместе с 400 мл 0,9% рра NaCl со скоростью 10-40 капель в минуту.
• Внутривенно вводят лидокаин или β-адреноблокаторы.

121.

Медикаментозное лечение
Купирование пароксизма полиморфной желудочковой
тахикардии при удлинённом интервале Q-T (тахикардии
типа «пируэт»)
• При брадикардии учащают ритм сердца с помощью ЭКС или
в/в введения допамина.
• При отсутствии эффекта выполняют электроимпульсную
терапию.
• Использование антиаритмиков класса IA, 1C и III для
купирования тахикардии типа «пируэт» противопоказано в
связи с тем, что все они в той или иной степени приводят к
удлинению интервала Q-T, которое играет ведущую роль в
патогенезе «torsades de pointes».

122.

Медикаментозное лечение
Профилактическая медикаментозная терапия при
полиморфной желудочковой тахикардии
• β-Адреноблокаторы используют для первичной и вторичной
профилактики ВСС у больных с ИБС. Эти препараты за счёт
снижения симпатических влияний на сердце, снижения
потребности миокарда в кислороде и предотвращения
катехоламининдуцированной гипокалиемии уменьшают
риск развития фибрилляции желудочков.
• Амиодарон. У больных с такими злокачественными
аритмиями, как фибрилляция желудочков/ЖТ амиодарон препарат выбора для вторичной профилактики ВСС.

123.

Медикаментозное лечение
Профилактическая медикаментозная терапия при
полиморфной желудочковой тахикардии
• Соталол следует использовать лишь в тех случаях, когда
амиодарон противопоказан или неэффективен, так как по
эффективности он уступает амиодарону, а проаритмические
эффекты (особенно у больных с неишемической
кардиопатией) возникают гораздо чаще.
• Сочетанное применение β-адреноблокаторов и
амиодарона (особенно при ИБС) снижает как аритмическую,
так и общую летальность.

124.

Примерные сроки нетрудоспособности
Зависят от тяжести основного заболевания. Больные не
могут работать по специальностям, связанным с
безопасностью других людей.
Дальнейшее ведение
Ведение больного зависит от прогностической
значимости ЖТ и характера основного заболевания.