Патология глазодвигательного аппарата

1.

ФГБОУ ВО КИРОВСКИЙ ГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
ПАТОЛОГИЯ
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
кафедра офтальмологии
Лекция для студентов 4 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело»

2.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ
6 глазодвигательных мышц
4 прямые: наружная, внутренняя, верхняя, нижняя
2 косые: верхняя, нижняя

3.

ИННЕРВАЦИЯ МЫШЦ ГЛАЗА
Глазодвигательный нерв – n. oculomotorius (III пара) –
иннервирует внутреннюю, верхнюю, нижнюю прямые
мышцы и нижнюю косую мышцу;
Блоковый нерв – n. trochlearis (IV пара) – иннервирует
верхнюю косую мышцу;
Отводящий нерв – n. abducens (VI пара) – иннервирует
наружную прямую мышцу.

4.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Моторная – движения глаз
Сенсорная – бинокулярное зрение

5.

ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗА
https://slideplayer.com/slide/4184923/

6.

ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗА
Приведение (аддукция) – движение в сторону носа:
внутренняя прямая мышца; дополнительно – верхняя и
нижняя прямые - аддукторы
Отведение (абдукция) – движение в сторону виска:
наружная прямая мышца; дополнительно – верхняя и
нижняя косые – абдукторы
Движение вверх – при действии верхней прямой и нижней
косой – подниматели
Движение вниз – при действии нижней прямой и верхней
косой – опускатели

7.

ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗА
https://slideplayer.com/slide/4184923/

8.

ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗА
Односторонние движения – в одну и ту же сторону (вправо,
влево, вверх, вниз) – верзионные движения
Противоположные движения – в разные стороны –
вергентные движения:
- конвергенция – движение к носу (сведение зрительных
осей)
- дивергенция (разведение зрительных осей)

9.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ
Это сложный нервно-рефлекторный механизм, направленный на
объединенное действие обеих половин зрительного анализатора.
Характеризуется объединенной деятельностью сенсорных и
моторных систем обоих глаз, обеспечивающей одновременное
направление зрительных осей на объект фиксации, слияние
монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный
образ и локализацию его в соответствующее место пространства.
Сущность бинокулярного зрения – восприятие третьего измерения
пространства – бинокулярного глубинного зрения. Оно достигается
в условиях естественной гаплоскопии.

10.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ
Одиночное восприятие
наблюдаемого объекта возможно
только при условии
одновременного раздражения
центральных ямок сетчаток (а1, а2)
или точек сетчаток, удаленных от
центральных ямок на одинаковое
расстояние в одном и том же
направлении (в1, в2)

11.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ
Если изображение объекта падает
на диспаратные (неидентичные)
точки сетчаток, то возникает
двоение.
Совокупность точек, дающих
одиночное восприятие при
бинокулярном зрении, образует
геометрическое место –
воображаемый круг ГОРОПТЕР
(Вайса-Мюллера)

12.

У новорожденного ребенка
движения глаз беспорядочны
В 2-4 недели сильное освещение
побуждает пристально смотреть
на него
В возрасте 1 месяца центральная фиксация мимолетная и
односторонняя
К началу 3-го месяца развиваются совместные движения
обоих глаз, укрепляются условно-рефлекторные связи
между раздражением сетчаток и движениями глаз. В акт
зрения включается конвергенция
https://www.google.com/search?q=%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%84%D0%BE%D1%82%D0%BE&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=XUJHesj1yXpVM%253A%252CH7bnVtWKsSCdSM%252C_&vet=1&usg=AI4_-kTqJUmnaCu2uQPRNIMplG17mtA0dA&sa=X&ved=2ahUKEwiaifyTsdLlAhVJfZoKHXZ4AJgQ9QEwBHoECAcQJA#imgdii=7wzra2xyQNMpxM:&imgrc=XU-JHesj1yXpVM:&vet=1

13.

К 4-5 месяцам появляется способность устойчиво
фиксировать предметы двумя глазами
К 6 месяцам формируется фузионный рефлекс
Формирование и становление бинокулярного зрения
происходит от 6 месяцев до 6-10 лет и укрепляется к 15
годам

14.

При бинокулярной фиксации
точки медиальные части
монокулярных полей зрения
накладываются друг на друга,
образуя бинокулярное поле
зрения

15.

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ
ДЛЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
1. Острота зрения не менее 0,4
2. Хорошо координируемая функция всех
глазодвигательных мышц
3. Правильное соотношение между аккомодацией и
конвергенцией
4. Симметричное положение глаз
5. Хорошая фузионная способность

16.

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ
ДЛЯ БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
6. Нормальная функциональная способность сетчатки,
проводящих путей и высших зрительных центров
7. Нормальная связь между ретинокортикальными
элементами
8. Четкое изображение рассматриваемых предметов и
равная величина этих изображений на сетчатке обоих глаз изейкония

17.

ИССЛЕДОВАНИЕ
БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
1. Исследование на четырехточечном аппарате – методика
Белостоцкого-Фридмана с применением четырехточечного
прибора «Цветотест ЦТ-Г»

18.

ЗРЕНИЕ БИНОКУЛЯРНОЕ,
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ПРАВЫЙ

19.

ЗРЕНИЕ БИНОКУЛЯРНОЕ,
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ЛЕВЫЙ

20.

ЗРЕНИЕ МОНОКУЛЯРНОЕ,
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ЛЕВЫЙ

21.

ЗРЕНИЕ МОНОКУЛЯРНОЕ,
ВЕДУЩИЙ ГЛАЗ ПРАВЫЙ

22.

ЗРЕНИЕ ОДНОВРЕМЕННОЕ
ОТСУТСТВИЕ ФУЗИИ

23.

ИССЛЕДОВАНИЕ
БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
2. Чтение с карандашом:
В нескольких сантиметрах перед носом читающего
помещают карандаш в вертикальном положении. Читать, не
поворачивая головы, можно только при бинокулярном
зрении, т.к. буквы, закрытые для одного глаза, видны
другим и наоборот.
3. Проба с установочным движением:
Пациент фиксирует глазами близко расположенный
предмет, например, карандаш. Затем один глаз закрывает
ладонью (выключает его из акта зрения), при этом закрытый
глаз отклоняется. Когда глаз открывают, он возвращается в
исходное положение – совершает установочное движение в
обратную сторону.

24.

ИССЛЕДОВАНИЕ
БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
4. Проба с призмой:
Пациенту показывают какой-либо предмет. Перед одним
глазом помещают и быстро убирают призму в 10-12
призменных диоптрий. Затем устанавливают и убираю
призму перед другим глазом.
При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после
устранения призмы совершают установочное движение.
При отсутствии бинокулярного зрения установочное
движение либо не возникает, либо совершается только
ведущим глазом.

25.

ИССЛЕДОВАНИЕ
БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
4. Проба Соколова (дыра в ладони)
5. Проба с промахиванием

26.

ИССЛЕДОВАНИЕ
БИНОКУЛЯРНОГО ЗРЕНИЯ
6. Исследование на синоптофоре
Исследование фузии

27.

КОСОГЛАЗИЕ
(STRABISMUS)
Различные по происхождению и топике поражения
зрительной и глазодвигательной систем, вызывающие
периодическое или постоянное отклонение зрительной оси
одного из глаз от точки фиксации, сопровождающееся
нарушением бинокулярного зрения.
Проявляется нарушением как монокулярных, так и
бинокулярных зрительных функций, формированием
косметического дефекта, а также ограничением
профессиональных возможностей человека.

28.

КЛАССИФИКАЦИЯ
КОСОГЛАЗИЯ
Мнимое =
кажущееся
Косоглазие
Скрытое
эзофория
экзофория
гиперфория
гипофория
Истинное =
видимое
Содружественное
постоянное
периодическое
сходящееся
расходящееся
вертикальное
монолатеральное
альтернирующее
Паралитическое
аккомодационное
частично аккомодационное
неаккомодационное
с амблиопией
без амблиопии
с нормальной
корреспонденцией сетчаток
с аномальной
корреспонденцией сетчаток

29.

МНИМОЕ (КАЖУЩЕЕСЯ)
КОСОГЛАЗИЕ
Причины:
Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями
глаза, в норме равен 2-3°)
Асимметрия лица и орбит
Широкий односторонний эпикантус
Диагностика:
При разобщении глаз
установочное движение
отсутствует
Исследование бинокулярного
зрения (не нарушено)

30.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ
(HETEROPHORIA)
Неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная
анатомическими и нервными факторами.
Встречается у 70-80% здоровых людей.
Причины:
Особенности положения глазных яблок в глазницах
Импульсы к конвергенции и дивергенции
Соотношение между аккомодацией и конвергенцией
Тонус глазодвигательных мышц
Диагностика:
«отключенный» глаз при разобщении (прикрывании рукой) вследствие
относительной слабости какой-либо мышцы отклоняется в сторону; при
восстановлении бинокулярного зрения (отнятие руки) глаз делает
установочное движение.
Исследование бинокулярного зрения (не нарушено)

31.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ
(HETEROPHORIA)
В обычных условиях благодаря фузионной способности
зрительного анализатора нарушение мышечного
равновесия никак не проявляется. Зрительная работа,
особенно на близком расстоянии, требует большего, чем
обычно, нервно-мышечного напряжения, чтобы преодолеть
тенденцию к отклонению одного из глаз.
При гетерофории более 7-8 призменных диоптрий могут
возникать астенопические явления и даже диплопия
(двоение)

32.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ
(HETEROPHORIA)
Лечение:
При астенопических жалобах – создание оптимальных
гигиенических условий зрительной работы и упорядочение
режима дня
Корригирующие очки при наличии аметропии и
пресбиопии
Ортоптичекие упражнения (на синоптофоре или с помощью
призм) для восстановления нормальных фузионных
резервов, противоположных данному виду гетерофории
При отсутствии успеха – ношение очков с призмами,
направленными вершиной в сторону отклонения глаза
Операции на глазных мышцах с целью изменения
мышечного баланса

33.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Этиопатогенетические факторы:
1. Любое заболевание зрительного анализатора,
приводящее к слепоте или снижению остроты зрения на
один глаз (этот глаз отклоняется из-за отсутствия стимула к
фузии)
2. Значительная разница в величине и четкости
изображений на сетчатках обоих глаз вследствие различий
в анатомо-оптическом строении обоих глаз: анизометропия,
односторонний астигматизм

34.

Анизометропия или астигматизм
– причина анизейконии
При этом нарушается развитие
фузии
И зрительная ось одного
глаза отклоняется от
точки фиксации
В результате поражаются различные отделы и сенсорнодвигательные связи зрительного анализатора, от которых зависит
нормальное бинокулярное зрение. Это приводит к его расстройству
или препятствует его формированию.

35.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Этиопатогенетические факторы:
3. Аметропии.
При недостатчной фузионной способности глаз может
отклониться вследствие усиленного (при гиперметропии)
или ослабленного (при миопии) стимула к аккомодации и
конвергенции – аккомодационное косоглазие (>15%)

36.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Этиопатогенетические факторы:
4. Наследственность
5. Врожденные и приобретенные заболевания ЦНС
6. Лабильность нервной системы
7. Поражение двигательного аппарата глаз (ядерные,
фасцикулярные, стволовые, орбитальные параличи и парезы
нервов, ведающих движениями глаз)
8. Врожденная сенсорная бинокулярная диссоциация

37.

ПРИЗНАКИ СОДРУЖЕСТВЕННОГО
КОСОГЛАЗИЯ
1. Параличей и парезов нет
2. Подвижность глаз в полном объеме
3. Первичный угол косоглазия равен вторичному
4. Возникает в детском возрасте
5. Косящий глаз, как правило, видит хуже, есть аномалия
рефракции

38.

КЛАССИФИКАЦИЯ
КОСОГЛАЗИЯ
Содружественноое
косоглазие
врожденное
приобретенное
постоянное
периодическое
Сходящееся (эзотропия)
Расходящееся (экзотропия)
Вертикальное:
Суправергирующее (гипертропия)
Инфравергирующее (гипотропия)
монолатеральное
альтернирующее
аккомодационное
частично аккомодационное
неаккомодационное
с амблиопией
без амблиопии
с нормальной
корреспонденцией сетчаток
с аномальной
корреспонденцией сетчаток

39.

https://www.drtonyseyehospital.com/general-information/major-eye-diseases/squint

40.

АККОМОДАЦИОННОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Преимущественно возникает в возрасте
2-3 лет, когда достаточно развита
цилиарная мышца и начинается более
активная зрительная работа на близком
расстоянии.
Обусловлено некорригированной
аметропией.
https://ppt-online.org/131536
Исчезает при оптимальной очковой
коррекции аметропии.
Очки выписываются для постоянного
ношения.
https://ppt-online.org/131535

41.

ЧАСТИЧНО АККОМОДАЦИОННОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Не полностью исчезает после очковой коррекции
аметропии, корригируется частично
https://ppt-online.org/131536
НЕАККОМОДАЦИОННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
Не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии

42.

МОНОЛАТЕРАЛЬНОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Право- или левостороннее
В результате постоянной девиации одного глаза всегда и
довольно быстро развивается выраженная амблиопия
https://ppt-online.org/131535

43.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ
С ВЕРТИКАЛЬНЫМ
КОМПОНЕНТОМ
https://ppt-online.org/92727

44.

АЛЬТЕРНИРУЮЩЕЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Попеременно косит то один, то другой глаз.
Вследствие этого при нем почти всегда высокое и
одинаковое зрение в обоих глазах.
https://ppt-online.org/131535

45.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Отсутствие параличей и парезов
Сохранение движений косящего глаза в полном объеме
Наличие девиации – отклонения глаза от зрительной оси. Угол
девиации нефиксирующего (косящего), как правило, постоянный
УПО=УВО – равенство углов первичного и вторичного отклонения
Косящий глаз, как правило, видит хуже, есть аномалия рефракции
При гиперметропии чаще сходящееся косоглазие, при миопии –
расходящееся

46.

ИЗМЕНЕНИЯ В КОСЯЩЕМ
ГЛАЗУ
Диплопия (двоение) – результат попадания изображения в
косящем глазу на диспарантный участок сетчатки, однако
это изображение подавляется («нейтрализуется») –
клинически выражается в возникновении функциональной
скотомы
ФСП (функциональная скотома подавления, скотома
торможения), существует только при зрении двумя глазами,
исчезает при монокулярной фиксации. Избавляет от
двоения. Механизм связан с подавлением зрительной
информации, идущей от хуже видящего глаза
Торможение зрительной деятельности косящего глаза
Конфузия (путаница)

47.

ИЗМЕНЕНИЯ В КОСЯЩЕМ
ГЛАЗУ
Нарушение бинокулярного зрения, связанного с
нарушением фузии (слияния)
Асимметричное бинокулярное зрение (аномальная
корреспонденция сетчаток – АКС) – возникновение нервнофункциональных связей между диспарантными точками
сетчаток обоих глаз. Также избавляет от двоения благодаря
возникновению новой функциональной связи между
центральной ямкой фиксирующего глаза и участком
сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение
вследствие девиации.
Наблюдается у 5-7% больных только при микродевиациях,
когда участок сетчатки отклоненного глаза органичеки и
функционально мало отличается от центральной ямки.

48.

АМБЛИОПИЯ
Стойкое снижение остроты зрения одного или обоих глаз
без ощутимого ее улучшения с помощью оптических средств
коррекции, возникшее либо без видимых причин (первичная
патология), либо в силу отсутствия условий к нормальному
развитию функций сетчатки (вторичная патология)

49.

КЛАССИФИКАЦИЯ
АМБЛИОПИИ
Дисбинокулярная = от неупотребления – развивается при
содружественном косоглазии в результате расстройства
бинокулярного зрения. Предшествует косоглазию и является
причиной его развития.
Рефракционная – понижение остроты зрения при аметропиях и
анизометропиях
Обскурационная – при катарактах и бельмах роговицы
Истерическая
По степени:
Низкой степени (острота зрения 0,8-0,4)
Средней степени (острота зрения 0,3-0,2)
Высокой степени (острота зрения 0,1-0,05)
Очень высокой степени (острота зрения ˂0,04)

50.

КЛАССИФИКАЦИЯ
АМБЛИОПИИ
По виду фиксации:
1. С правильной фиксацией (центральной, фовеолярной)
2. С неправильной (нецентральной)фиксацией (ложная макула):
С перемежающейся фиксацией
С устойчивой нецентральной
фиксацией
С неустойчивой нецентральной
фиксацией
С отсутствием фиксации

51.

52.

ДИАГНОСТИКА
1. Анамнез
2. Исследование состояния глаз
3. Исследование движения глазных яблок
4. Исследование рефракции объективным способом после
циклоплегии
5. Исследование установочных движений
6. Определение вида косоглазия и угла косоглазия

53.

ДИАГНОСТИКА
Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при
определении угла косоглазия по методу Гиршберга – с помощью
офтальмоскопа

54.

ДИАГНОСТИКА
Аппаратный способ определения угла косоглазия – с
помощью синоптофора
Можно определить субъективный (СУ) и объективный угол
(ОУ) косоглазия (по установочным движениям глаз)
7. Определение остроты зрения
8. Определение характера амблиопичной фиксации
9. Исследование характера зрения по положению головы

55.

ЛЕЧЕНИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОГО
КОСОГЛАЗИЯ
I. 1) Оптическая коррекция
2) Повышение остроты зрения обоих глаз (лечение
амблиопии) при помощи аппаратных процедур
II. Ортоптическое и диплопическое лечение (развитие
бинокулярного зрения)
III. Хирургическое лечение
IV. Закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных
функций (Ортоптическое и диплопическое лечение )

56.

ОПТИКА
Создание нормального соотношения аккомодации и конвергенции дозированное посредством очков напряжение аккомодации,
устраняющее ее чрезмерное или недостаточное влияние на
конвергенцию.
При аккомодационном (или частично аккомодационном) косоглазии
приводит к устранению (или уменьшению) угла косоглазия и
способствует восстановлению бинокулярного зрения либо созданию
условий для этого.
Очки назначают для постоянного ношения под систематическим
контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 месяца)

57.

ПЛЕОПТИКА
Система мероприятий, направленных на повышение
остроты зрения амблиопичного глаза.
Включает окклюзию, нормализацию фиксации и повышение
остроты зрения.
1. Окклюзиия.
2. Перифовеальная пенализация.
3. Оптическая пенализация по Парино-Поликвину-Квер.
4. Засветы.
5. Тренировка на макулотесте.
6. Тренировка аккомодации.
7. Сенсорные тренировки.

58.

ПЛЕОПТИКА
1. 1.Назначение очков.
2. 2. Лечение амблиопии.
3. Окклюзия (occlusion, лат. occludio - закрывать) –
выключение одного из глаз из зрительного акта полностью
(непрозрачными заслонками - окклюдорами) или частично
светофильтрами разной плотности.

59.

ПЛЕОПТИКА
Прямая окклюзия – выключение здорового/лучше видящего
глаза (фиксирующего глаза)
Обратная окклюзия – выключение хуже видящего глаза
Попеременно прямая 3:1
Прямая окклюзия
https://ppt-online.org/131535

60.

ПЛЕОПТИКА
Окклюдоры:
Создают условия для фиксации предметов косящим глазом,
включая его в активную зрительную деятельность;
В значительном числе случаев, особенно при
своевременном назначении, приводит к восстановлению
остроты зрения косящего глаза.
https://ppt-online.org/131536

61.

ПЛЕОПТИКА
Пенализация (от франц. penalite – пенальти, штраф):
создание искусственной анизометропии с помощью
специальных временных очков.
Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз, его
зрение ухудшается и фиксирующим становится
амблиопичный глаз:
Гиперкоррекция на +3,0D лучшего глаза (иногда в сочетании с
атропинизацией) – он становится миопическим, ухудшается
его зрение вдаль + полная оптичекая коррекция
амблиопичного глаза – он подключается к работе
Более физиологичная: сохраняется
зрение двумя глазами
Эффективнее в 1-5 лет.
https://ppt-online.org/131536

62.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ ОБРАЗ
Стимуляция коркового представительства фовеолярной
области амблиопичного глаза.
Метод основан на феномене последовательного образа,
оставшегося в зрительной проекционной области коры
головного мозга после засвета сетчатки и связанного с
остаточным «возбуждением» нейронов коры.

63.

ЛОКАЛЬНЫЙ «СЛЕПЯЩИЙ»
ЗАСВЕТ
Лечение амблиопии раздражением центральной ямки
сетчатки слепящим светом импульсной лампы при помощи
световода. Лечение назначают с 2-3 лет.
Лазерная плеоптика – при этом методе центральную ямку
сетчатки амблиопичного глаза раздражают лучом гелийнеонового лазерного излучения.
Методы растормаживают
функцию фовеальных
ретинокортикальных элементов
и делают центральную ямку
сетчатки местом наилучшего
видения

64.

ОРТОПТИКА
Система упражнений для развития бифовеального слияния,
фузионных резервов, подвижности глаз.
Задачи:
Ликвидировать функциональную скотому, т.е. устранить
подавление одного из монокулярных изображений
Выработать в зрительной коре способность к
бифовеальному слиянию (фузии)
Развить резервы слияния (фузионные резервы)

65.

ОРТОПТИКА
- при остроте зрения амблиопичного глаза
не менее 0,4;
- занятия с синоптофором.
Принцип действия синоптофора –
разделение полей зрения каждого глаза.
Ребенка (в очках!) усадить перед
аппаратом.
На шкале прибора устанавливается
деление, соответствующее межзрачковому
расстоянию обследуемого.
В кассеты прибора вставляют
соответствующие рисунки (объекты)
https://ppt-online.org/131536

66.

ОРТОПТИКА
В наборе синоптофора есть объекты 3-х типов: на зрительное
совмещение (цыпленок и яйцо, машинка и гараж), объекты на
слияние (кошка с ушками и кошка с хвостиком) и объекты для
стереоскопии.
https://ppt-online.org/131535
Тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены
под любым углом косоглазия (преимущество синоптоформа перед
приборами с неподвижными рисунками)

67.

ОРТОПТИКА
- конвергенцтренер
- аппарат «Форбис»
- аппарат «Ручеек»

68.

ДИПЛОПТИКА
Устранение феномена подавления зрительного образа
косящего глаза в естественных и близких к ним условиях
путем возбуждения диплопии и выработки фузионного
рефлекса бификсации.
Все диплоптические методы применяют при двух открытых
глазах, наличии бифовеальной фузии, симметричном или
близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью
операции или оптической коррекции.
Диплоптические упражнения повышают эффективность
лечения и способствуют более значительному
восстановлению бинокулярного зрения – с 25-30% (после
ортоптики) до 60-65%, а пр раннем применении и более.

69.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цель: восстановить симметричное или близкое к нему
положение глаз путем изменения мышечного баланса –
усиления слабых и ослабления сильных мышц

70.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операции, усиливающие действие мышц:
Резекция – укорочение мышцы посредством иссечения ее
участка у места прикрепления к склере и подшивания к
этому месту
Тенорафия – укорочение мышцы путем образования
складки из ее сухожилия
Прорафия – усиление степени натяжения мышцы в
результате перемещения ее сухожилия кпереди
(антепозиция – при вмешательствах на прямых мышцах) или
кзади (ретропозиция – при вмешательстве на косых
мышцах) с образованием складки или без нее
Перекручивание – усиление степени натяжения мышцы
при помощи винтообразного поворота ее вокруг своей оси
после пересечения с последующим подшиванием к месту
анатомического прикрепления.

71.

72.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Операции, ослабляющие действие мышц:
Тенотомия (свободная или полная) – пересечение сухожилия мышцы у места
прикрепления без подшивания ее к склере (в настоящее время практически не
применяется, т.к. может привести к резкому ограничению подвижности
глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных
функций)
Тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом – фиксация
тонотомированной мышцы на некотором рассотянии от места анатомического
прикрепления при помощи шва, проходящего через это место и край
пересеченного сухожилия
Частичная тенотомия – нанесение на сухожилие мышцы с противоположных
краев 2-3 неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов
Рецессия – перемещение места прикрепления мышцы кзади (при
вмешательстве на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательстве на косых
мышцах) от анатомического с подшиванием к склере
Частичная миотомия – нанесение поперечных краевых насечек по обе
стороны мышцы
Пролонгация – удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в
разных направлениях и сшивания перерезанных участков.

73.

74.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1091853119300862

75.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1091853119300862

76.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ
(STRABISMUS PARALITICUS,
STRABISMUS INCOMITANS)
Причины:
Поражение ядер глазодвигательного, блокового или
отводящего нервов: кровоизлияния и опухоли в области
ядер, нейросифилис, прогрессивный паралич, энцефалит,
множественный склероз, травмы черепа.
Поражение стволов глазодвигательного, блокового или
отводящего нервов (стволовые или базальные параличи):
менингиты, токсические и инффекционные невриты,
перелом основания черепа, механическое сдавление
опухолью и др., заболевания сосудов основания мозга.
Поражение нервных окончаний глазодвигательного,
блокового или отводящего нервов в мышцах или самих
мышц: заболевания глазницы (опухоли, периоститы,
субпериостальные абсцессы), трихиноз, миозиты, ранения.

77.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Проявления:
Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза: угол
увеличивается при попытках смещения взора в сторону
парализованной мышцы
Угол вторичного отклонения больше угла первичного
отклонения: при фиксации предмета парализованным
глазом отклоняется здоровый глаз на значительно больший
угол
Двоение и головокружение, исчезающие при закрывании
одного глаза

78.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
Проявления:
Острота зрения обычно не снижена, а рефракция
соответствует возрасту
В анамнезе – травма, интоксикация, инфекция
Вынужденное положение головы: больной поворачивает
голову в сторону действия пораженной мышцы, что
компенсирует ее функциональную недостаточность,
позволяет пассивно переводить изображение объекта
фиксации на центральную ямку сетчатки, избавляя от
двоения и обеспечивая не вполне совершенное
бинокулярное зрение

79.

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ
КОСОГЛАЗИЕ
https://ppt-online.org/131536
Тортиколлис: вынужденный поворот головы и наклон к правому или
левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево
от вертикального меридиана).
Глазной тортиколлис следует отличать от нейрогенного, ортопедического
(кривошея), лабиринтного.

80.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
КОСОГЛАЗИЯ
1. Терапия основной болезни
2. Электростимуляция пораженной мышцы
3. Упражнения по развитию подвижности глаза
4. Ортоптические упражнения при легких парезах
5. Призматическая коррекция: чаще при лечении недавно
возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у
взрослых (после ЧМТ), совмещают двойные изображения и
предотвращают развитие диплопии и вынужденного
поворота головы

81.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
КОСОГЛАЗИЯ
6. Окклюзия больного глаза, неполная окклюзия больного
глаза с помощью частично заматированного очкового
стекла в той части поля зрения, где отмечается двоение
7. Хирургическое лечение при стойких парезах и параличах
(не ранее 6-12 месяцев после активного лечения и
стабилизации процесса); не рекомендуют откладывать на
длительное время во избежание контрактур:
Усиление пораженной мышцы и ослабление антагониста,
пластические операции на нескольких мышцах

82.

ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО
КОСОГЛАЗИЯ

83.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА КОСОГЛАЗИЯ
Признак
Скрытое
Содружественное
Паралитическое
Этиология
Инфекция,
психическая
травма, без
причины
Заболевания ЦНС,
родовая травма
Сроки
возникновения
До 5 лет
В любом возрасте
Движения глазных
яблок
В полном объеме
В полном объеме
Ограничены
Конвергенция
Сохранена
Сохранена
Нарушена
Бинокулярное
зрение
Сохранено
Нарушено
Нарушено
Головокружение
Отсутствует
Отсутствует
Выражено

84.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА КОСОГЛАЗИЯ
Признак
Скрытое
Содружественное
Паралитическое
Наличие видимого
угла косоглазия
(кратковременное
отклонение при
выключении из
зрительного акта)
+
+
Величина угла
косоглазия при
смене
направления
взора
-
Постоянная
Меняется
Соразмерность
первичного и
вторичного углов
косоглазия
-
Равной величины
Вторичный
больше
первичного

85.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА КОСОГЛАЗИЯ
Признак
Скрытое
Содружественное
Паралитическое
Поле взора
Нормальное
Нормальное
Ограничено в поле
действия
пораженной
мышцы
Положение головы
Правильное
Правильное
Вынужденное
Восстановление
функций
-
Обычно полное
Чаще неполное

86.

НИСТАГМ
Синдром самопроизвольных колебательных движений глаз
Формы нистагма:
1. Маятникообразный
2. Толчкообразный
3. Смешанная форма

87.

НИСТАГМ
По направлению:
1. Горизонтальный
2. Вертикальный
3. Ротаторный
4. По косым меридианам
По величине отклонения:
1. Крупнокалиберный (амплитуда колебаний > 15 градусов)
2. Среднекалиберный (5-15 градусов)
3. Мелкокалиберный (˂5 градусов)

88.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!