Патология хрусталика

1.

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России
Кафедра офтальмологии
Патология
хрусталика
Лекция для студентов 4 курса,
обучающихся по специальности «Лечебное дело»

2.

*Хрусталик
почти однородная смесь структурных, относительно
гомогенных по химическому составу и
иммунологическим реакциям белков
Белки хрусталика составляют около 35% его массы

3.

* Состав хрусталика
*вода
*белки
*минеральные соли
*липиды
*глютатион
* аскорбиновая кислота

4.

* Стадии эмбрионального развития
хрусталика человека
Хрусталик человека имеет эктодермальное происхождение
1-хрусталиковая пластинка; 2- хрусталиковая ямка; 3- смыкание краев
хрусталиковой ямки; 4- отшнуровавшицся хрусталиковый пузырек; 5, 6, 7- развитие
хрусталиковых волокон

5.

*Строение хрусталика
Lens, polus anterior
Lens, facies anterior
Equator
Lens, facies posterior
Lens, polus posterior

6.

*Строение хрусталика
Radii lentis
Cortex lentis
Nucleus lentis
Substantia lentis
Capsula lentis

7.

*Строение хрусталика

8.

Хрусталик ( lens cristallina )
передней поверхностью
прилегает к радужке, а задней
граничит с стекловидным
телом, располагаясь в
соответствующем углублении
(fossa patellaris )
За ним имеется узкая щель,
отделяющая его от
стекловидного тела —
ретролентикулярное
пространство

9.

В своем положении
хрусталик удерживается
цинновой связкой (zonula Zinni),
идущей от ресничного тела к
сумке хрусталика несколько
кпереди и кзади от его экватора
Питается он за счет ВГЖ путем
фильтрации, диффузии и осмоса
Рост продолжается в течение
всей жизни

10.

*Строение хрусталика
Преломляющая сила хрусталика в
состоянии покоя составляет
примерно 18 -19 дптр.
В состоянии аккомодации может
значительно увеличиваться (до 30
дптр. )
Cornea
Биомикроскопия
Camera anterior

11.

* КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ
ХРУСТАЛИКА
Патология
формы
* Сферофакия
* Микрофакия
* Микросферофа
кия
* Лентиконус
* Лентиглобус
* Колобома
* Афакия
Патология
положения
*Вывих
хрусталика
В стекловидное
тело
В переднюю камеру
*Подвывих
хрусталика
Патология
прозрачности
*Катаракта
Врожденная
Приобретенная

12.

*Сферофакия
Сферофакия и вывих хрусталика в переднюю камеру
при болезни Марфана
Хрусталик
шаровидной
формы, уменьшен
в размере, смещен
в переднюю
камеру
Зрачок умеренно
широкий

13.

*Микрофакия
Микрофакия и вывих хрусталика при болезни Марфана
Диаметр хрусталика
уменьшен
Хрусталик ущемлен в
зрачке, виден его
нижний край в
передней камере, а
верхний край – под
радужкой
Зрачковый блок,
повышение
офтальмотонуса
Застойная инъекция
глазного яблока

14.

*Лентиконус
передний
http://incolors.club/collectionldwn-lenticonus.htm
задний
внутренний
Передний и задний
https://www.atlasophthalmology.net/atlas/photo.jsf;jsessionid=75139BA471F9F0A20CED4828181AEC3B?node=9338&locale=ru

15.

*Лентиглобус

16.

*Колобома хрусталика
Хрусталик
неправильной
формы, видимый
край хрусталика
неровный
Видны цинновы
связки между
краем хрусталика
и нижней частью
зрачка
Медикаментозный
мидриаз

17.

*Подвывих хрусталика
Подвывих
прозрачного
хрусталика
Подвывих
мутного
хрусталика

18.

*Вывих хрусталика
Ectopia Lentis вывих хрусталика
вместе с сумкой в
переднюю камеру
Вывих мутного
хрусталика в
переднюю камеру

19.

*Вывих хрусталика
Глаз пациента с дислокацией
хрусталика в полость стекловидного
тела

20.

*Патология хрусталика
Тяжелая контузия. Вывих хрусталика
под конъюнктиву

21.

*Патология хрусталика
Что мы о нем знаем ?
* В хрусталике нет ни сосудов, ни нервов. Без сосудов и без
нервов воспаления не бывает
*
поэтому в нем появляются дистрофические изменения, то
есть появляется катаракта
нормальное
зрение
зрение при
катаракте

22.

* По-гречески катаракта означает
«водопад»
Это название связано с
очень старым
представлением о
помутнении хрусталика
как о мутной серой
пленке, спускающейся
вниз на зрачок наподобие
водопада

23.

здоровый глаз
катаракта

24.

25.

26.

*По времени
возникновения
катаракты делятся
на приобретенные и врожденные
*Приобретенные катаракты прогрессирующие
*Врожденные -
стационарные

27.

*Врожденные катаракты
* Вызваны неблагоприятными
воздействиями на зародыш и плод
* Это катаракта раннего периода
эмбриогенеза
* Носят наследственный характер
Врожденная катаракта
эмбриональных швов,
видимая
в проходящем свете

28.

*Врожденная катаракта
Тератогенные факторы:
* Интоксикации (эфир, алкоголь)
* Ионизирующие излучения
* Медикаменты
* Гиповитаминозы А и Е
* Недостаточность фолиевой и
пантотеновой кислот
* Резус-несовместимость матери и
плода
* Нарушения плацентарного
кровообращения
* Сердечно-сосудистые, инфекционные
заболевания
Внутриутробное поражение
могут вызывать:
* Простейшие (токсоплазма)
* Бактерии
* Вирусы(краснухи, CMV,
лимфоцитарного
хориоменингита, ветряной
оспы, простого герпеса, гриппа)

29.

*Наследственный фактор
При поражениях кожи
* Синдромы Ротмунда, Шеффера, Сабуро, БлохаСульцбергера)
При нарушениях метаболизма соединительной ткани и
аномалиях костной системы
* Синдромы Марфана, Апера, Элерса-Данло, Маркезани,
Конради-Хюннермана,хондродистрофии,
гомоцистинурии)
При наследственных хромосомныхзаболеваниях
* Синдромы Лоу, Маринеску-Шегрена,
Норри
болезнях Дауна и

30.

*Виды катаракт по локализации
1234-
передняя и задняя полярные
передняя пирамидальная
веретенообразная
слоистая периферическая
56789-
зонулярная
задняя чашеобразная
ядерная
корковая
тотальная

31.

*Виды катаракт по локализации
Врожденная
полиморфная катаракта
Врожденная диффузная
катаракта
http://studopedia.org/1-85944.html
Задняя полярная
катаракта
Зонулярная катаракта
Врожденная передняя
полярная катаракта с
остатками эмбриональной
мембраны зрачка
Врожденная пленчатая
катаракта

32.

*Виды катаракт по локализации

33.

*Передняя полярная катаракта очень раннего эмбриогенеза, 1-го месяца
эмбриогенеза
*Задняя полярная катаракта очень поздняя, образуется в предродовом периоде
*Зонулярная катаракта Zonularis или
perenuclearis -
это единственная катаракта, которая может
прогрессировать после рождения. Причиной является
связь с матерью, от которой с молоком ребенок чтото получает

34.

* Лечение – хирургическое по показаниям
* ребенка следует оперировать в первые месяцы жизни

35.

* Лечение – хирургическое по показаниям
* ребенка следует оперировать в первые месяцы жизни

36.

* Частая причина низкой
остроты зрения после
удаления врожденной
катаракты –
обскурационная
амблиопия
* Причина – недоразвитие
зрительного
анализатора в
результате отсутствия
светового раздражения
сетчатки
* Двусторонняя афакия

37.

* Приобретённая катаракта
По этиологии
* Травматическая
* При общих заболеваниях
Диабетическая
Тетаническая
При коллагенозах
* Лучевая
* Токсическая
* Возрастная
* Осложненная (увеит,
глаукома, миопия…)
По интенсивности
помутнений
*Начальная
*Незрелая
*Зрелая
*Перезрелая
Молочная
Морганиева

38.

* Первенство занимают
приобретенные старческие
катаракты
1) корковая старческая
катаракта
2) субкапсулярная,
3) ядерная старческая
катаракта

39.

40.

* Старческие катаракты
При локализации помутнений в оптической зоне (ядерная,
чашеобразная катаракта) первоначально страдает острота зрения
вдаль, предметы видятся как в тумане.
При ярком солнечном свете за счет сужения зрачка количество света,
проникающего через мутные центральные отделы хрусталика,
уменьшается, в связи с чем снижается острота зрения.
Напротив, в вечернее и сумеречное время в результате увеличения
размеров зрачка количество света, проходящего через оставшиеся еще
прозрачными участки хрусталика, увеличивается. Усиливается яркость
видимого изображения. Повышается острота зрения.
При локализации помутнений в коре на начальных стадиях процесса
острота зрения практически не страдает.

41.

* Катарактальный процесс начинается с
оводнения хрусталика
* Хрусталик пропитывается, толстеет.
Какие же наблюдаются симптомы оводнения хрусталика?
* Симптом диссоциации коры. Кора как бы расчесана,
негомогенная
* Симптом зияния швов коры или образование водяных
щелей
* Жидкость располагается между зонами раздела и швов
коры. Зияние – это водяная щель
* Симптом – субкапсулряное поле
Под передней и задней капсулой обнаруживаются вакуоли,
вакуолизация хрусталика

42.

* Приобретённая катаракта
Начальная катаракта
Незрелая катаракта
Зрелая катаракта
Перезрелая катаракта

43.

*Осложненная катаракта
(complicata)
*Это катаракта, развивающаяся в больном глазу
(пигментная дегенерация сетчатки, хориоретинит,
экссудативная отслойка сетчатки)
*Катаракта эта имеет заднюю локализацию

44.

*Катаракты при общих
заболеваниях
На 1-м месте – диабет
* Диабетическая катаракта встречается у
2-4% больных сахарным диабетом
* Отличается быстрым
прогрессированием
- Своевременное лечение инсулином способно
задержать развитие катаракты
- Причина диабетической катаракты – нарушение
обмена с образованием альдоредуктазы
Другие заболевания – тетания и
миотоническая дистрофия

45.

* Катаракта при общих тяжелых
отравлениях
Причиной может стать отравление
*спорыньей
*нафталином
*тринитротолуолом
*нитрокрасителями
*динитрофенолом
Могут быть катаракты при приеме некоторых
лекарств, например, сульфаниламидов

46.

* Особую группу составляют
*травматические катаракты
*катаракты при повреждении
лучистой энергией
при поглощении лучей Рентгена,
радия, нейтронов, инфракрасных
лучей в коротковолновой части

47.

* Травматические катаракты
Травматическая
катаракта,
травматическая колобома
радужити
Контузионная
катаракта
Халькоз
Сидероз. Травматическая
катаракта. Отложение окислов
железа по капсулой хрусталика

48.

* Травматические катаракты
Травматические звездообразные катаракты.
Последствия удара током 14.000 вольт

49.

*Диагностика
* Исследование остроты зрения
* Биомикроскопия
* Офтальмоскопия
* Измерение внутриглазного давления
* Расчёт оптической силы ИОЛ
* Определение физических характеристик
хрусталика
* Качественная и количественная оценка
эндотелиального слоя роговицы
* Ультразвуковое В – сканирование
* Электрофизиологические исследования

50.

*Лечение катаракты
1. Медикаментозное
Глазные капли не помогают избавиться от катаракты
Капли могут только приостановить ее развитие
2. Хирургическое
Единственный эффективный способ лечения катаракты – это
хирургическое удаление катаракты и имплантация вместо него
искусственной интраокулярной линзы

51.

*Медикаментозное лечение
*
1. Средства, содержащие неорганические соли, необходимые для нормального электролитного и
водного обменов (капли, содержащие соли кальция, магния, калия, лития, йода и др)
— jodocol (Франция)
— rubistenol (Италия)
— peraiod (Германия )
*
2. Средства, направленные на коррекцию метаболических процессов
в хрусталике. Чаще всего они включают в себя биогенные препараты,
витамины, гормоны
— сatarstat (Франция)
— оpacinon (Германия)
— seletec ( США)
— витайодурол, витафакол (Франция)
— rubidione (Италия)
— vitreolent (Германия)
*
3. Медикаменты, содержащие органические соединения, нормализующие окислительно –
восстановительные реакции
— офтан катахром (Финляндия)
— квинакс (Бельгия)
— каталин (Япония)
— dulciphak (Франция)

52.

*Медикаментозное лечение
* 4.также:
рибофлавин
глутаминовая кислота
аскорбиновая кислота
цистеин
тауфон или таурин
* Продукты питания, рекомендуемые для
профилактики катаракты
с повышенным содержанием
с повышенным содержанием
с повышенным содержанием
с повышенным содержанием
витамина
витамина
витамина
витамина
Е
В1
В2
С

53.

*Медикаментозное

54.

*Медикаментозное

55.

*Медикаментозное

56.

*Медикаментозное

57.

*Методы удаления катаракты
Хирургия катаракты имеет многовековую историю
Вероятно, самым древним свидетельством о хирургическом лечении заболеваний глаз является
Ассирийский документ времен Гаммураби (2250 лет до н.э.)
Великий офтальмолог Древней Индии Susrutaдал полное описание нисдавления катаракты
(1500-1000 гг. до н.э.).
Операция производилась следующим образом. Ассистент раскрывал глаз, удерживая веки
пациента и просил его смотреть в направлении носа. Хирург сидел напротив пациента, правый
глаз оперировал левой, а левый – правой рукой. Иглу в форме конуса он вводил в глаз в области
лимба с височной стороны и смещал мутный хрусталик вниз, в стекловидное тело

58.

*Методы удаления катаракты
Начало эпохи хирургии катаракты связано с именем
французского врача Jacques Daviel (1696- 1762)
Первая операция была выполнена им 2 апреля 1745
года. К ней он пришел случайно: при нисдавлении
одной катаракты передняя камера глаза
наполнилась кровью, и он сделал прокол роговицы,
чтобы выпустить ее. Вместе с кровью выделилось
несколько кусочков хрусталика. Этот случай и
навел его на мысль вывести при помощи разреза
роговицы весь хрусталик из глаза
В 1785 году Willburq предложил новую операцию –
реклинацию катаракты. При этом хрусталик
опрокидывался назад, передняя его поверхность
оказывалась обращенной кверху, а область зрачка
делалась свободной
А немецкий офтальмолог Albrechtvon Graefe (1866
г.) усовершенствовал метод Daviel, предложив
производить периферический линеарный разрез
роговицы, который устранил расхождение краев
лоскутного разреза
Jacques Daviel

59.

*Методы удаления катаракты
* 1. Интракапсулярный
Катаракта удаляется в капсульном мешке
Операция предложена в 1753 году Самюэлем Шарпом
Способы: вакуумная, криогенная
Эта операция чаще производилась по методу польского ученого Тадеуша Крвавича
(1961) путем примораживания к наконечнику криоэкстрактора капсулы и
кортикальных слоев хрусталика

60.

*Методы удаления катаракты
* 2. Экстракапсулярный
Предполагает удаление части передней капсулы хрусталика
и содержимого хрусталиковой сумки, задняя капсула
остается неповрежденной
Предложена Жаком Давиэлем в 1745 году

61.

*Методы удаления катаракты
* 3. УЗ-факоэмульсификация катаракты
Операция удаления хрусталика через малый разрез при
помощи низкочастотного ультразвука
Предложена в 1967 году Ч. Кельманом

62.

*Этапы ФЭК
Круговой капсулорексис

63.

* Создание кратера
MICS

64.

* Разделение ядра
MICS

65.

* Эвакуация кортикальных
коаксиальная техника
масс
бимануальная техника

66.

* Имплантация эластичной
ИОЛ с помощью инжектора

67.

* Центрация ИОЛ и отмывание
вискоэластика
коаксиальная техника
бимануальная техника

68.

69.

* Операция при узком зрачке с
использованием ретракторов

70.

* Имплантация ИОЛ с
помощью инжекторов

71.

*Методы удаления катаракты
* 4. Лазерная экстракция катаракты
В 1994 г. группой отечественных
офтальмологов (В. Г. Копаева, Ю. В.
Андреев) под руководством академика
С. Н. Федорова впервые в мире была
разработана технология разрушения и
эвакуации катаракты любой степени
твердости с помощью лазерной
энергии и оригинальной вакуумной
установки
* 5. Гидромониторная факофрагментация мягких катаракт
Метод предложен начале 80-х годов Н. Э. Темировым.
Осуществляется путем передачи через специальный наконечник
высокоскоростных импульсных потоков подогретого изотонического
раствора натрия хлорида

72.

*
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
РЕАКЦИЯ – пристальный взгляд
Экссудативная сосудистая
реакция
Травмирующее
воздействие
инструментов
Образование спаек
Клеточная реакция на
присутствие ИОЛ

73.

*Афакия
* Удаление мутного хрусталика не решает проблемы реабилитации пациента с
катарактой, так как зрение без хрусталика остается низким (в пределах сотых)
из-за того, что из оптической системы глаза удаляется линза в 19,0 диоптрий
* Глаз без хрусталика называется афакичным
* Признаки афакии:
1. Глубокая передняя камера
2. Дрожание радужки – иридоденез
3. Гиперметропическая рефракция
*
Оптическая коррекция афакии:
1. Очковая (собирающие стекла с учетом
первоначальной рефракции глаза пациента);
2. Контактная;
3. Интраокулярные линзы

74.

*ИОЛ
29 ноября 1949 г. Гарольд Ридли имплантировал первую в мире
интраокулярную линзу (ИОЛ). Это событие стало началом существенных
изменений в офтальмологической практике
На эту великолепную идею его вывели наблюдения в
годы второй мировой войны
Ridley работал в военном госпитале, куда часто
попадали летчики с ранениями глаз осколками
органического стекла, из которого изготавливался
фонарь самолета
Ridley отмечал, что раны заживали очень быстро и
кусочки стекла хорошо переносились тканями глаза
Это привело Ridley к выводу о том, что
полиметилметакрилат – инертен, и из него можно
было бы изготовить искусственный хрусталик глаза

75.

*Классификация ИОЛ
сборные
монолитные
заднекамерные
специальные
типы
переднекамерные
ирис - клипс
твёрдые
эластичные
Поверхность
любой из этих
линз
может быть
гидрофильной
или
гидрофобной, а
опорные
элементы:
•замкнутыми
•незамкнутыми
•плоскостными

76.

* Материалы для изготовления
ИОЛ
*Полиметилметакрилат (ПММА)
*Полисилоксановые каучуки
*Сополимеры коллагена
*Полиуретанметакрилат (ПУМА)
*Олигокарбонатметакрилат (ОКМА)
*Гидроксиэтилметакрилат (ГЕМА)
*Поликарбонат
*Кристаллы (лейкосапфир, фианит)

77.

* Материалы для изготовления
ИОЛ
* первым материалом, избранным для создания ИОЛ, был
полиметилметакрилат
* Такие линзы были впервые имплантированы в 1949 году и широко
использовались в 70-х и 80-х годах
* Сейчас в нашем арсенале имеется несколько вариантов — гидрофобные
акриловые, гидрофильные акриловые и силиконовые линзы

78.

* Дизайн ИОЛ
* Моноблочные линзы
Оптика и гаптические элементы составляют единую конструкцию
и изготовлены из одного типа биосовметсимого материала
* Многосоставные линзы
Трехчастные линзы
AcrySof® Multipiece MN60MA и MN60AC

79.

*Модели ИОЛ
* Переднекамерные ИОЛ
* Зрачковые или ирис-клипс линзы
* Заднекамерные ИОЛ:
- Внутрикапсульная фиксация
- Цилиокапсулярная фиксация

80.

* Виды ИОЛ
Монофокальные линзы - обеспечивают наилучшее
зрение на определённой дистанции (вблизи или вдаль)
Интраокулярные асферические линзы - специально
разработаны для коррекции сферических аберраций;
обладают способностью формировать более четкое
изображение, благодаря асферической поверхности и
одинаковой силе преломления на всех участках
оптической части ИОЛ

81.

82.

* ТОРИЧЕСКИЕ ИОЛ
Торическая интраокулярная линза - исправляет
исходный роговичный астигматизм
Специальные типы ИОЛ

83.

* МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ ИОЛ
Мультифокальная линза обладают несколькими
фокусами за счет нескольких
оптических зон, позволяют
добиваться максимальной
остроты зрения как вблизи,
так и вдали
Специальные типы ИОЛ

84.

* МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ ИОЛ
Специальные типы ИОЛ

85.

* ТОРОИДАЛЬНЫЙ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЙ
ХРУСТАЛИК
Схематическое изображение ИОЛ
AcrySof® IQ ReSTOR® Toric:
передняя мультифокальная (а) и задняя торическая (б)
поверхности
Специальные типы ИОЛ

86.

* АККОМОДИРУЮЩИЕ ИОЛ
Аккомодирующие интраокулярные линзы – дизайн ИОЛ позволяет
ей двигаться вперёд и назад под воздействием цилиарной мышцы и
изменять фокус, имитируя действие аккомодационного аппарата.
Имеет только одну оптическую зону
Специальные типы ИОЛ

87.

* ФАКИЧНЫЕ ЭЛАСТИЧНЫЕ ИОЛ
(ХРУСТАЛИКОВАЯ КОНТАКТНАЯ ЛИНЗА)
Разработаны с целью
коррекции аномалий
рефракции
ИОЛ устанавливают в
переднюю или заднюю
камеру глаза без
удаления
собственного
хрусталика пациента
Специальные типы ИОЛ

88.

* ФАКИЧНЫЕ ЭЛАСТИЧНЫЕ ИОЛ
(ХРУСТАЛИКОВАЯ КОНТАКТНАЯ ЛИНЗА)

89.

*Артифакия
* Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают
термином артифакия
* Глаз с искусственным хрусталиком называют
артифакичным
* Интраокулярная коррекция афакии имеет большие
преимущества перед очковой и контактной коррекцией.
Она физиологичнее, на сетчатке формируется
изображение нормальной величины

90.

*Биартифакия
Коррекция остаточной аметропии в артифакичном глазу
(гиперметропия, миопия, астигматизм) применением
дополнительной псевдофакичной ИОЛ
Глаз с
имплантированной
дополнительной
псевдофакичной ИОЛ
В оптическом срезе переднего
отрезка визуализируются две
ИОЛ (первая - в капсульном
мешке; вторая - между передней
капсулой и радужкой)
Биартифакия.
Томограмма
переднего отрезка
глаза

91.

* Вторичная катаракта
У 3-35% пациентов после экстракции
катаракты с сохранением задней капсулы
хрусталика развивается вторичная катаракта
в виде разрастания клеток хрусталикового
эпителия (шары Адамюка-Эльшнига) или
фиброза капсулы
Лечение заключается в проведении задней
капсулотомии – создания отверстия в
задней капсуле хрусталика. Капсулотомия
может быть проведена путем
механического удаления пленки
хирургическим инструментом, либо с
помощью лазера

92.

93.

*СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!