Клинический разбор пациента с циррозом печени токсико-алиментарного генеза

1.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПАЦИЕНТА С ЦИРРОЗОМ
ПЕЧЕНИ ТОКСИКО-АЛИМЕНТАРНОГО ГЕНЕЗА
• Представляет: ординатор 2 года
кафедры внутренних болезней
ИНО
Плотникова Дарья Андреевна

2.

ПАЦИЕНТ Е. , 39 ЛЕТ ПОСТУПИЛ В ЭКСТРЕННОМ
ПОРЯДКЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
08.09.2023 Г. В 09:35.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: НА ЖЕЛТУШНОЕ ОКРАШИВАНИЕ КОЖИ И СКЛЕР, ТОШНОТУ,
ТЯЖЕСТЬ В ЭПИГАСТРИИ И ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ, СТОЙКИЕ КОЛЮЩИЕ
БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, ЭПИГАСТРИИ, БОЛИ СРЕДНЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ, БЕСПОКОЯЩИЕ
В ТЕЧЕНИЕ ВСЕГО ДНЯ, БЕЗ ЧЕТКОЙ СВЯЗИ С ПРИЕМОМ ПИЩИ; ЧУВСТВО РАСПИРАНИЯ В
ЖИВОТЕ, УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В РАЗМЕРАХ, ОТСУТСТВИЕ АППЕТИТА, ТОШНОТУ, ВЗДУТИЕ И
УРЧАНИЕ В ЖИВОТЕ, ВЫРАЖЕННУЮ ОБЩУЮ СЛАБОСТЬ, ОТЕКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
СУДОРОГИ В ИКРОНОЖНЫХ МЫШЦАХ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В НОЧНОЕ ВРЕМЯ,
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, СИНЯЧКИ НА КОЖЕ БЕЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
ТРАВМ; ДИУРЕЗ СОХРАНЕН (НЕ КОНТРОЛИРУЕТ). СТУЛ БЫЛ УТРОМ - ОДНОРОДНОЙ
КОНСИСТЕНЦИИ, КОРИЧНЕВОГО ЦВЕТА. ПЛОХОЙ СОН В НОЧНОЕ ВРЕМЯ, СОНЛИВОСТЬ ДНЕМ,
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ДО СУБФЕБРИЛЬНЫХ ЦИФР.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА: СОХРАНЯЮЩАЯСЯ УМЕРЕННАЯ ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ, ТЯЖЕСТЬ
В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПОСЛЕ ПРИЕМА ПИЩИ, СТУЛ БЫЛ УТРОМ, КАЛ КОРИЧНЕВОГО ЦВЕТА,
БЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИМЕСЕЙ., АППЕТИТ УЛУЧШИЛСЯ, ДИУРЕЗ СОХРАНЕН (КОНТРОЛИРУЕТ).
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ЗА ПРОШЕДШИЕ СУТКИ НЕ РЕЦИДИВИРОВАЛО. НОЧЬЮ СПАЛ.

3.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В течение 10 лет употребляет алкоголь несколько раз в неделю. В августе 2023 г
в течение нескольких дней употреблял крепкие алкогольные напитки.
Считает себя больным с 10 августа 2023 года, когда пожелтели глаза и кожные
покровы, появилась слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота
в размерах. 15 августа 2023 года обратился за помощью к участковому врачу
терапевту в ОБУЗ Щигровская ЦРБ. Далее С 21.08.2023 по 07.09.2023 находился
на стационарном лечение в ОБУЗ Щигровской ЦРБ с диагнозом: цирроз печени
токсико-алиментарного генеза. HBsAg, a/т VHC не обнаружены. На фоне
проводимой терапии (ГКС, реамберин, энтеросгель, адеметионин) отмечалась
умеренная положительная динамика ( несколько уменьшилась общая слабость,
однако клинически и лабораторно сохранялись гипербилирубинемия, признаки
печеночной недостаточности). Был осмотрен гастроэнтерологом областной
Консультативно-диагностической поликлиникой, учитывая сохраняющуюся
желтуху, было принято решение госпитализировать в гастроэнтерологическое
отделение для дообследования и проведения лечения в ОБУЗ КОМКБ.

4.

5.

6.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В детстве по физическому и умственному развитию от сверстников не отставал, в
школу пошел с 7 лет. После окончания 11 классов получил высшее
профессиональное образование, окончил Курский институт менеджмента и
экономики, по специальности –менеджер. В армии не служил по состоянию
здоровья( рецидивирующая крапивница ). Трудовая деятельность началась с 24 лет,
работает энергетиком. Условия работы- удовлетворительные. Женат, имеет 1-го
сына. Проживает в квартире, материально-бытовые условия-удовлетворительные.
Одевается по сезону, питание регулярное, диету не соблюдает. Гигиену тела
соблюдает. Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет несколько раз в
неделю в течении 10 лет, наркотики отрицает.
Семейный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает
простудные заболевания 1-2 раза в год. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис,
туберкулез, венерические заболевания, СД-отрицает. ЧМТ, ранения, контузии
отрицает. Страдает распространенным остеохондрозом, артериальной гипертензией
(гипотензивные препараты принимает только при повышении АД). Оперативных
вмешательств не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Страдал
рецидивирующей крапивницей в юношеском возрасте

7.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
• Общий осмотр.
• Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица-обычное. Телосложение
гиперстеническое. Рост 180 см, вес-99 кг. ИМТ-30,6 кг/м2 (ожирение 1 степени).
• Цвет кожи и видимых слизистых оболочек желтушный. Тургор кожи сохранен. Влажность кожи нормальная. Сыпь: множественные
телеангиэктазии в области декольте, пальмарная эритема. Ногти обычной формы, не ломкие, нормального цвета. Симптомов «часовых
стекол» и «барабанных палочек» нет. Подкожно-жировой слой развит избыточно, преимущественно на животе. Периферических отеков
нет. Задние шейные, затылочные, околоушные, подчелюстные ,надключичные, подключичные ,подмышечные л/у не пальпируются. При
осмотре передней брюшной стенки определяются расширенные подкожные вены, при пальпации безболезненные; уплотнения по ходу
вен отсутствуют. Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен, одинаковый на обеих руках. Мышцы при пальпации
безболезненны, мышечная сила развита удовлетворительно, симметрично.
• Костная система не изменена. Болезненность при пальпации и перкуссии паравертебральной зоны в области поясничного отдела
позвоночника. Периоститов нет.
• Суставы обычной формы, не увеличены. Окраска и температура кожи над ними не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и
пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.
• Позвоночник не искривлен. Физиологические изгибы сохранены. Подвижность позвоночника сохранена, походка обычная.
• Форма и величина черепа обычная, без деформации, дрожания нет. Нос обычной формы, крылья носа участвуют в акте дыхания.
• Температура тела в момент исследования: 36,6 градусов по Цельсию

8.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Дыхание через нос, свободное, ритмичное отделяемого, кровотечения из носа нет. Тип дыхания смешанный. ЧДД 17 уд. в
минуту, ритм дыхания правильный ,средней глубины, одышки ,удушья нет.
• Грудная клетка гиперстенической формы, без деформаций, симметрична, переднезадний размер приблизительно равен
боковому, над и подключичные ямки слабо выражены. Эпигастральный угол больше 90 градусов, межреберные промежутки
узкие, слабо выражены. Ребра располагаются почти горизонтально, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При
пальпации грудная клетка безболезненна, эластична ,обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно.
Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено.
• Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных
участках.
• Данные топографической перкуссии:
• • Высота стояния верхушек: (верхние границы легких)
• • Спереди: справа - 2 см выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка.
• • Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 5 см.
• • Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
• • По средне-ключичной линии справа 6 см, по средней подмышечной линии справа 7 см, слева 6 см; по лопаточной линии
справа 5 см, слева 5 см.
• • При аускультации легких: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. При форсированном дыхании
хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

9.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
• При осмотре состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений.
• Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации дуги аорты и легочной
артерии нет. Эпигастральной пульсации нет. Симптомы Мюссе и «пляска каротид»
отрицательные. Набухания, ундуляции яремных вен нет. Симптом «червячка» (извитость
височных артерий) – не отмечается. Симптом Плеша – отрицательный. Прекапиллярный пульс
Квинке - отрицательный. Расширение вен грудной клетки и нижних конечностей нет.
Сердечный толчок и пульсация брюшного отдела аорты не определяется
• Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. Сердечный толчок – не пальпируется. Эпигастральная пульсация –
отсутствует. Дрожание на верхушке, на основании сердца не определяется. Относительная
тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: правая – расположена по правому
краю грудины; левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на
уровне III ребра. Поперечник относительной тупости сердца –11 см. Конфигурация сердца –
нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины;левая –
совпадает с левой границей относительной тупости;верхняя – на уровне IV ребра. Ширина
сосудистого пучка 4 см. ЧСС=70уд/мин. Пульс на левой и правой лучевой артерии= 70 в мин,
удовлетворительного наполнения и напряжения,ритмичный, симметричен с обеих сторон.
АД=120/70 мм.рт.ст. на левой и правой руке.

10.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
• Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены,
десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым
налетом, сосочки выражены. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа,
симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется
тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины
(Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Симптом Менделя слабоположительный.
Поджелудочная железа: симптом Воскресенкоского, Мейо-Робсона отрицательные.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы,
диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещается, гладкая, урчащая. Слепая кишка
пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягкая, гладкая,
подвижная, безболезненная, урчащая, диаметром 2 см.
• Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не
пальпируется. Желудок не пальпируется.
• Методами перкуссии и аускульто - аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см.
выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не
пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
• Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, 1 раз в день.

11.

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
• Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии
+8см из-под края реберной дуги, с острым плотным краем, бугристая,
умеренно болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы
Мюсси-Георгиевского, Калька, Кера, Ортнера, Мёрфи отрицательные.
• Симптом флюктуации брюшной полости отрицательный.
• Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии –
17 см; по передней срединной линии – 15 см; по левой реберной дуге
– 13 см.
• При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.
Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9
ребре, нижняя на 12 ребре. Селезенка пальпируется, безболезненная,
плотная, с гладкой поверхностью, закругленным краем.

12.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Пальпация почек затруднительна, симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пузырные
точки безболезненны. Реберно-поясничная и ребернопозвоночная точки безболезненны. Суточный диурез со слов
1500 мл. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.
Моча не изменена. Поллакиурии, дизурии, никтурии нет.

13.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
• Кожного зуда, сухости кожных покровов нет.
• Щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при
пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной
температуры. Вторичные половые признаки развиты правильно.
Нервная система
• Сознание ясное, во времени, пространстве и личности ориентирован.
• Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
• Патологические рефлексы отсутствуют, менингеальных симптомов нет.
• Инверсию сна отрицает.

14.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
• 1. Общий анализ крови +коагулограмма;
• 2.Общий анализ мочи;
• 3.Копрограмма, кал на я/г и простейшие, кал на скрытую кровь;
• 4.Биохимический анализ крови( о.белок, альбумин,мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, щелочная
фосфатаза, амилаза, холестерин, К, Na, Cl, Fe, ГГТП, СРБ);
• 5. Группа крови, резус-фактор;
• 6. ИФА крови на антитела к хеликобактер пилори (IgG)
• 7.ЭКГ;
8.УЗИ органов брюшной полости
• 9. ЭХО-КГ
• 10.ФГДС с осмотром вен пищевода;
• 11. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью;
• 12. Консультация невролога
• 13. Рентгенография органов грудной клетки (не выполнено);
• 14.Ат к ВИЧ, HbsAg, Ат к HCV, RW.
• 15.Лапароцентез (исследование асцитической жидкости) в динамике

15.

• 1. ОАК от 11.09.23г: Hb- 116 г/л; Ht- 34%; Эр- 3.06*10¹²/л ; ЦП - 0,75; Тромб- 325*10⁹/л;
Лейк - 19,7*10⁹/л; П/Я - 10%; С/Я - 79%; ЛФ - 7%; М- 4%; СОЭ -21 мм/ч.
• Коагулограмма от 11.09.2023г: МНО - 1,74; Протромбин (по Квику) - 40,70%;
Протромбиновое время - 23,00 сек.; АЧТВ – 21,40 сек.
• 2. ОАМ от 11.09.23г: цвет - желтый, уд.вес 1010, прозрачность - полная, белок - 0,глюкоза
– 0, уробилиноген 140,00 мкмоль /л; эпителиальные клетки - единичные в п/з, лейкоциты
- 1-2 в п/з
• 3. Анализ кала от 11.09.23г: консистенция - плотная, форма - оформленная, запах обычный; остатки непереваренной пищи отсутствуют;реакция pH нейтральная; реакция
на билирубин отрицательная; реакция на скрытую кровь - отрицательная; я/г и
простейшие - не обнаружено.
• 4.Биохимический анализ крови от 11.09.2023г: Общий белок - 74,00 г/л; Альбумин 30,00 г/л; Мочевина - 5,40 ммоль/л; Креатинин 98,0 мкмоль/л; Билирубин 121,42 290,57 - 169,15 мкмоль/л; АЛТ - 177,00 Ед/л; АСТ - 144,00 Ед/л; ГГТП - 468,40 Ед/л;
Железо - 13,60 мкмоль/л; СРБ – 14,90 мг /л; Альфа-амилаза 46,00 ед /л; Щелочная
фосфатаза – 203,00 ед /л.
• 5. Группа крови А(II), отрицательный резус-фактор.

16.

6. ИФА крови на антитела к хеликобактер пилори (IgG) от 14.09.2023

17.

• 7.ЭКГ из амбулаторной карты от 11.09.2023г.: ЧСС=70 в минуту, ритм синусовый,
регулярный. ЭОС горизонтальная. Диффузные метаболические нарушения в
миокарде.
• 8.УЗИ ОБП от 11.09.2023г.:
Печень: Эхогенность повышенная, структура мелкозернистая, однородная, угол
закруглен. Размеры: КВР правой доли 16,0 (норма до 15 см), ККР левой доли 6,0
(норма до 10 см). Воротная вена 11мм( норма до 14мм). Печеночные вены: правая
N, левая N, средняя N. Дополнительные образования не выявлены.
• Селезенка: 11,3х5,9 см. Структура однородная.
• Свободной жидкости в брюшной полости на момент исследования не выявлено.
• Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох в дистальном отделе
0,4см( норма до 0,6 см).
• Желчный пузырь: овальный, размеры 7,8х3,0 см; стенка не утолщена, содержимое гомогенное.
• Поджелудочная железа: не увеличена, головка 3.3 см, тело 1.5 см, хвост 2.7см.
Контуры ровные, эхогенность повышена, ГПП не расширен, структура однородная.
• Заключение: УЗИ признаки цирроза печени. Асцит. Выраженный метеоризм.
Гепатомегалия.

18.

9. ЭХОкардиография от 11.09.2023г:

19.

• 10. ФГДС от 12.09.2023г: заключение – кандидозный эзофагит II ст.
Варикозное расширение вен пищевода I ст. Хр. гастродуоденит. Язва
луковицы ДПК.
• 11. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью:
= 11 баллов

20.

• 12. Консультация невролога от 11.09.2023:
• Заключение: Токсическая энцефалопатия с очаговой неврологической
симптоматикой, цефалгиями, вестибулоатаксией, стадия
субкомпенсации. Токсическая полинейропатия, смешанная форма
(сенсорно-моторная), дистальный тип с преимущественным
поражением нижних конечностей, стадия субкомпенсации.
• 13. Ат к ВИЧ, HbsAg, Ат к HCV, RW - отрицательно.
• 15.Лапароцентез (исследование асцитической жидкости) в динамике:
Рост анаэробной микрофлоры не выявлен, реактивный выпот с
единичными лимфоцитами.

21.

ЛЕЧЕНИЕ
• 1. В связи с гипокоагуляционным синдромом показано переливание
свежезамороженной плазмы (12.09.2023, 14.09.2023)
• 2. Фосфоглив внутрь по 2 капс х 3р/д;
• 3. Аскорбиновая к-та 5% 4,0 в/в струйно;
• 4. Омепразол 40 мг в/в капельно;
• 4.Декстроза 5% 400,0 +
Тиамин 5% 2,0 +
Пиридоксин 5% 2,0 в/в капельно через день;
• 5. Аскорбиновая к-та 5% 4,0 в/в струйно;
• 6. Менадиона натрия бисульфит 4,0 в/м;
• 7. NaCL 0,9% 200,0 +
Пентоксифиллин 5,0 в/в капельно N5;
• 8. Цианокобаламин 500 мкг в/м 1 раз в день в 17:00.

22.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
• Основной: Цирроз печени, токсико-алиментарного генеза, активная фаза,
класс С по Чайлд-Пью.
• Осложнения: Печеночная энцефалопатия II ст. тяжести. Портальная
гипертензия, стадия компенсации: варикозное расширение вен н/3 пищевода
I степени, асцит.
• Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь, с локализацией впервые
выявленной язвы луковицы 12-ти перстной кишки. Кандидозный эзофагит.