Клинический разбор пациента кардиологического профиля

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней ИНО
Клинический разбор пациента
кардиологического профиля
Подготовил: ординатор 1 года по специальности кардиология
Константинов И. А.
Курск 2024

2.

Мужчина 76лет поступил в
кардиологическое отделение 20.03.24
• Жалобы при поступлении: : на
симметричные отёки нижних конечностей,
одышку смешанного характера и боли за
грудиной сжимающие, при незначительной
физической нагрузке, купирующиеся
самостоятельно в покое
• Жалобы на момент осмотра: одышку
смешанного характера при незначительной
физической нагрузке

3.

Анамнез заболевания
Перенёс ишемический инсульт в 2005 году. После выписки из
стационара принимал диротон, а затем эналаприл в течение трёх лет. АД
было в пределах 170-190/110-115. За помощью в виде коррекции терапии
не обращался.
В 2008 году перенёс ИМ нижней локализации. После выписки из
стационара препараты не принимал, боли в груди не беспокоили в
течение 15 лет.
С августа 2023 года отмечает появление одышки при
незначительной физ. нагрузке, с сентября- появление болей за грудиной.
За мед. обратился только в ноябре 2023.
06.12.23 – 18.12.23 лечение в ОБУЗ КГБ №6 по поводу
распространённого остеохондроза позвоночника с болевым, мышечнотоническим синдромом.
В феврале 2024 обратился к пульмонологу КОМКБ по поводу
одышки. В тот же день был осмотрел кардиологом и эндокринологом.
Была предложена плановая госпитализация в кардиологическое
отделение КОМКБ на 20.03.24.
На момент осмотра пульмонологом, эндокринологом и кардиологом
принимал только манинил 3,5 мг 1/2 таб. Были назначены АСК 75 мг,
Беталок ЗОК 25 мг, Эспиро 25 мг, форсига 10 мг, Юперио 50 мг 1/2 таб.,
торасемид 10 мг, зенон 20+10.
20.03.24 госпитализирован планово в кардиологическое отделение

4.

Анамнез жизни
• В детстве по физическому и умственному развитию от
сверстников не отставал. Служил в армии.
• Материально-бытовые условия жизни - удовлетворительные.
Одевается по сезону, питание регулярное (любит жареное),
диету не соблюдает.
• Гигиену тела соблюдает.
• Семейный анамнез: не отягощен. Случаи туберкулеза, ранней
сердечно - сосудистой смерти, онкологических заболеваний,
сахарный диабет среди близких родственников отрицает,
• Из хронических заболеваний отмечает сахарный диабет 2 типа с
2013 года, по поводу которого принимает манинил 3,5 мг.
Оперативные вмешательства – отрицает.
• Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не
злоупотребляет - со слов.
• Аллергологический анамнез- не отягощен.

5.

Общий осмотр
Общее состояние-удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное, положение тела
активное, выражение лица-обычное. Рост: (в см) 168 Вес: (в кг) 93 О/Т (в см): 120. Кожные покровы и видимые
слизистые оболочки обычной окраски. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений , шелушений нет. Имеются ксантелазмы.
Тургор кожи сохранен, кожные покровы умеренной влажности. Ногти обычной формы, не ломкие, нормального
цвета. Симптома «часовых стекол», нет. Волосы не ломкие, не жирные, секущихся волос нет.
Подкожная клетчатка развита избыточно в области живота. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы
плеча- 2 см. Места наибольшего отложения жира: живот, подлопаточная область. Пастозности, отеков, подкожной
эмфиземы нет.
Задние шейные, затылочные, околоушные, подчелюстные ,надключичные, подключичные ,подмышечные л/у не
пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен, одинаков на обеих руках. Мышцы при
пальпации безболезненны, мышечная сила развита удовлетворительно, симметрично, судорог, дрожания нет.
Костная система: искривлений, укорочений, удлинений, деформации нет, изменений пальцев по типу «барабанных
палочек» нет. Болезненности при пальпации и перкуссии остистых отростков во всех отделах позвоночника и
паравертебральных зон не выявлено (болезненности в точках Боаса-Опенховского нет). Периоститов нет.
Суставы обычной формы, не увеличены. Окраска и температура кожи над суставами не изменена. Суставы при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Хруста,
флюктуации нет.
Позвоночник не искривлен. Физиологические изгибы сохранены. Подвижность позвоночника сохранена, походка
обычная.
Форма и величина черепа обычная, без деформации, дрожания нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания
не участвуют, герпетических пузырьков нет. Блеск глаз здоровый, конъюнктивы и склеры обычной окраски, роговица
прозрачная, экзофтальма ,энофтальма нет. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпетических высыпаний нет.
Температура тела в момент исследования: 36,6 градусов по Цельсию

6.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, отделяемого, кровотечения из
носа нет. Тип дыхания брюшной. ЧДД 17 уд. в минуту, ритм дыхания правильный
,средней глубины, одышки ,удушья нет.
Грудная клетки нормостенической формы, без деформаций, симметрична,
переднезадний размер приближается к боковому, над и подключичные ямки сглажены.
Эпигастральный угол 90 градусов, ребра в горизонтальном направлении, межреберные
промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При пальпации
грудная клетка безболезненна, эластична ,обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют равномерно .Голосовое дрожание над симметричными участками легких не
изменено.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный
легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Данные топографической перкуссии:
• Высота стояния верхушек: (верхние границы легких)
• Спереди: справа - 2 см выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
• Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 5 см.
• Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
• По средне-ключичной линии справа 6 см, по средней подмышечной линии справа 7
см, слева 6 см; по лопаточной линии справа 5 см, слева 5 см.
• При аускультации легких: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон,
хрипов нет. При форсированном дыхании выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Бронхофония не изменена. Крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

7.

Сердечно-сосудистая: При осмотре состояние наружных яремных вен и сонных
артерий без изменений.
Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации дуги аорты и
легочной артерии нет. Эпигастральной пульсации нет. Симптомы Мюссе и «пляска каротид»
отрицательные. Набухания, ундуляции яремных вен нет. Симптом «червячка» (извитость
височных артерий) – не отмечается. Симптом Плеша – отрицательный. Прекапиллярный
пульс Квинке - отрицательный. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки и нижних
конечностей нет. Сердечный толчок и пульсация брюшного отдела аорты не определяется.
Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, площадью 2,5 см, резистентный, высокий, разлитой. Симптом «кошачьего
мурлыканья» не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не
определяется. Пульсации дуги аорты и легочного ствола нет. Надчревной пульсации не
отмечается. Пульс на правой и левой лучевых артериях синхронный - частота 76 уд/мин
ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса
нет.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в IV межреберье,
левая – V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – III
ребро. Ширина сосудистого пучка – 4 см. Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент II тона над аортой.
Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Патологические шумы не выслушиваются.
Симптом Крювелье-Баумгартена (выслушиваемый венозный шум в области пупка)
отрицательный. Симптом Сиротинина-Куковерова(появление мягкого систолическо-дующего
шума на верхушке при поднятых больным руках) отрицательный. При аускультации сонных,
бедренных, почечных артерий с обеих сторон – патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на обеих руках – 130/80 мм. рт. ст.

8.

• Пищеварительная система: Полость рта санирована, кариозных
зубов, периодонтита нет. Слизистая оболочка ротовой полости
бледно-розовой окраски. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат.
Язв, кровоизлияний в ротовой полости не выявлено. Миндалины не
увеличены. Язык влажный, чистый.
• Живот умеренно увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте
дыхания. Венозная сеть не выражена. Симптом Гербиха (вздутие
надпупочной области) отрицательный. Видимой перистальтики
желудка и кишечника нет, расхождение прямых мышц живота
отсутствует, пупок втянут. При перкуссии живота определяется
тимпанический перкуторный звук. Симптом флюктуации брюшной
полости отрицательный. При поверхностной пальпации живот
безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга
отрицательный, симптом Менделя отрицательный. При глубокой
пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра шириной 2см, подвижная,
безболезненная; слепая кишка – в правой подвздошной области в
виде
эластического
цилиндра
шириной
2см,
подвижная,
безболезненная; Поперечно-ободочная кишка и остальные отделы
кишечника не пальпируются. Желудок не пальпируется. При
аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные
шумы. Стул регулярный, оформленный со слов.

9.

• Гепатобилиарная система: При пальпации край печени
ровный, гладкий, безболезненный, не выступает из-под края
реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область его
проекции безболезненна. Пузырные симптомы (Калька, Кера,
Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье)
отрицательные.
• Симптом флюктуации брюшной полости отрицательный.
• Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной
линии –9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой
реберной дуге – 7 см.
• При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций
нет, верхняя граница селезенки по левой срединно-ключичной
линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Селезенка пальпируется,
безболезненная.

10.

• Мочевыделительная система: Пальпация почек затруднительна,
симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с
обеих сторон. Пузырные точки безболезненны. Реберно-поясничная и
реберно-позвоночная точки безболезненны. Суточный диурез со слов
1400 мл. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Моча не
изменена. Поллакиурии, дизурии, никтурии нет.
• Эндокринная система: Кожного зуда, сухости кожных покровов нет.
• Щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при
пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной
температуры. Вторичные половые признаки развиты правильно.
• Нервная система: Сознание ясное, во времени, пространстве и
личности ориентирована. Болевая и тактильная чувствительность
сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют, менингеальных
симптомов нет. Инверсию сна отрицает.

11.

План обследования
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови ( липидограмма,
гликированный гемоглобин, мочевая кислота,
мочевина, креатинин, калий, натрий, глюкоза,
билирубин, АЛТ,АСТ)
Электрокардиограмма.
NTproBNP
ЭхоКГ
СМ_ЭКГ
Гастроскопия
КАГ (запланирована на 02.04.24)

12.

Общий анализ крови 18.03.24
• Hb-160 г/л, Эритроциты – 4,65 х1012/л,
тромбоциты – 198 х109/л, лейкоциты6,7х109/л.

13.

Общий анализ мочи
• кол-во 40,0 мл, цвет желтый, прозрачность мутн., уд. вес – м/м, реакция кислая, белок –
0, лейкоциты – 0-1 в п/з, эпителиальные
клетки – 0-1 в п/з.

14.

Общий белок – 73,8 г/л; мочевина- 8,0;
креатинин 96,8 мкмоль/л, АЛТ – 24,7 Ед/л,
АСТ – 81,3 Ед/л, билирубин – 29,3-2,526,8; Глюкоза крови 4,85 ммоль/л, калий4,1, натрий-148, хлор-99, NT-proBNP
___799,55____ от 22.03.24,
СКФ (CG): 64.41
СКФ (MDRD): 52.1
СКФ (CKD-EPI): 48.6

15.

16.

Эхокардиография от 09.02.24
Заключение
• Заключение: Уплотнение, кальциноз стенок аорты, створок АК,
створок МК, Сочетанный порок аортального клапана (
умеренный аортальный стеноз+регургитация 1 ст) . Дилатация
обоих предсердий. Дилатация ЛЖ ,ПЖ. Диастолическая
дисфункция2 тип.
Глобальная систолическая способность миокарда ЛЖ снижена,
Зоны нарушения локальной сократимости: Вид локальной
сократимости- нельзя исключить гипокинез
нижнеперегородочной, нижней стенки лж. ТР- 2ст, МР- 12ст, Легочная гипертензия 2 степени, Двусторонний
гидроторакс.
КДО(мл): 174 КСО(мл): 122 ФВ(%): 30
Ср. давление ЛА(мм. рт. ст.): 36, 0
Сист. давление ЛА(мм. рт. ст.): 59,0

17.

ХМ-ЭКГ от 11.12.23
• Очень частая одиночная полиморфная ранняя
ЖЭ (всего 2535), что соответствует классу
аритмий VB по Myerburg.
• Умеренная одиночная и парная полифокусная
ПЭ (всего 319, из них куплетов – 1). БПНПГ.
• Во время мониторирования на фоне
рубцовыых изменений передней стенки
гипертрофированного ЛЖ отмечаются
признаки ХКН.

18.

Гастроскопия 13.03.24
• Поверхностный гастрит 2 ст. Постъязвенная
деформация ЛДПК.

19.

Компьютерная томография грудной
полости от 06.02.24
• Заключение: КТ картина зон снижения
пневматизации с обеих сторон - с учетом
клиники, дифференцировать застойные
явления по МКК и двустороннюю
пневмонию. Двусторонний малый
гидроторакс. КТ признаки дилатации
полостей сердца, лёгочной гипертензии.

20.

Осмотр эндокринолога 09.02.24
Основной диагноз: E11.7 Сахарный диабет 2 тип. Гликемия до еды до 7,5
ммоль/л, через 2 часа после еды до 10,0 ммоль/л. Ожирение первичное
алиментарно-конституционального генеза по ВОЗ 1 ст ИМТ 32 кг/м2. ИБС:
ПИКС: ИМ нижней локализации. Сочетанный порок АК ( АС 2 ст с мак
градиентом 64 мм. рт. ст+ АН 1 ст). Частая ЖЭ 2535 ( ХМ- ЭКГ 12. 2023).
Гипертоническая болезнь 3 стадия, не Контролируемая АГ. Целевые цифры АД
120-129/70-79 мм рт ст. ГМЛЖ. Гиперхолестеринемия. ХСН IIБ-III ФК c
приступами сердечной астмы. Двусторонний гидроторакс.
Лечение: - диета №9
- Манинил отменить
- ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа -Дапаглифлозин
(Форсига) 10 мг 1 раз в сутки в утренне время, контроль ОАМ, Ht
крови,креатинина ИЛИ Эмпаглифозин (Джардинс) 25 мг-1 раз в сутки утром,
контроль ОАМ, Ht крови,креатинина ИЛИ Ипраглифлозин (суглат) 50 мг утром
/гигиенич. процедуры после мочеиспускания/
- ОАК, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ОАМ (кетонурия,
глюкозурия), мочевина, креатинин, АСТ,АЛТ, билирубин+фракции,
липидограмма

21.

Приём пульмонолога 09.02.24
• Основной диагноз: J42 Хронический обструктивный бронхит ,
н/ремиссия. Базальный пневмосклероз. Эпизод кровохарканья от
27.01.24г . Двусторонний малый гидроторакс. ДН 1-2 на фоне ИБС
(ППС?)
• Лечение: 1. через небулайзер (компрессорный) или портативный
меш-небулайзер при обострении:
Будесонид 0,5 (пульмикорт) 2 мл + физ р-р 2 мл = 1р/д 7-10 днейобед-после ингаляции полоскать рот водой
Амброксол (лазолван)- при наличии мокроты- 25 кап+ (Ипратропия
бромид / фенотерола гидробромид) -Респирафен или Беродуал 10
кап+ физ р-р 2 мл = 2р/д 10 дней утро и вечер
2. Тиотропия бромид (Респиум) 18 мкг/доза 1 вдох х утром постоянно
3. Фенотерол / ипратопия бромид (Беродуал Н или Астмасол Нео,
Инспиракс, Ипратерол Аэронатив, Респирафен Эйр, Фенипра)
при одышке и удушье 2 вдоха (по требованию) не более 5 раз в
сутки!

22.

• Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. III ФК. ПИКС:
ИМ нижней локализации от 2008 г. Сочетанный порок АК (АС 2 ст. с
мак градиентом 64 мм рт. ст. + АН 1 ст). Частая одиночная
полиморфная ранняя ЖЭ (всего 2535, по данным ХМ-ЭКГ от 12.2023).
• Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ.
Дислипидемия. ГМЛЖ. Риск 4. Целевые значения АД 130–139/70-79
мм рт. ст.
• Осложнения Основного заболевания: ХСН IIБ со сниженной ФВ (30 %)
ФК 3. ХБП стадии 3А (СКФ 46,8 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI).
Двусторонний «малый» гидроторакс. Лёгочная гипертензия 2 ст.
• Сопутствующее: Сахарный диабет 2 типа. Целевой индивидуальный
уровень HbA1c <8,0%. Ожирение 1-й степени (ИМТ 32,95). Язвенная
болезнь ДПК, ремиссия. Хронический обструктивный бронхит ,
н/ремиссия. Базальный пневмосклероз. Эпизод кровохарканья от
27.01.24г . Двусторонний малый гидроторакс. ДН 1-2 на фоне ИБС
(ППС?)

23.

План лечения
-ЛИПРИМАР (Аторвастатин ) 40 мг таб.:по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки утром длительно
-Тромбо АСС 100 мг табл.: принимать по 1 таблетке внутрь через рот перед едой, запивая
большим количеством воды, 1 раз в сутки постоянно!
-Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг табл.: принимать по 1 таблетке утром через рот 1 раз в сутки
длительно
-СПИРОНОЛАКТОН 50 мг табл.: принимать утром через рот по 1 табл/касуле 1 раз в сутки в
одно и то же время, длительно
- Беталок ЗОК 50 мг (метопролол) табл.: принимать утром по 1 таблетке 1 раз в сутки
длительно, независимо от приёма пищи, запивая водой
-Норваск 5 мг (амлодипин) табл.: принимать утром по 1 таблетке 1 раз в сутки длительно,
независимо от приёма пищи, запивая водой
-Периндоприл (Престариум А) 5 мг табл.: принимать утром до еды по 1 таблетке 1 раз в сутки
длительно
- Торасемид 10 мг ежедневно длительно