Принципы лечения туберкулеза. Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала

1.

ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном
процессах»
МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
Подраздел 6. Сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях во фтизиатрии
Тема: Принципы лечения туберкулеза.
Обеспечение инфекционной
безопасности пациента и персонала.
Преподаватель Мельникова А. И

2.

План лекции
1. Общие принципы лечения больных
туберкулезом. Особенности режима и
лечебного питания больных туберкулезом.
2. Этиопатогенетическое и
симптоматическое лечение больных
туберкулезом. Схемы химиотерапии.
3. Контроль и оценка эффективности лечения
больных туберкулезом.

3.

Нормативная база организации помощи
больным туберкулезом в РФ
Оказание медицинской помощи
пациентам с туберкулезом проводится в
соответствии с Приказом МЗ РФ № 932н от
15.11.2012 г. «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи больным
туберкулезом».

4.

В соответствии с этим приказом, медицинская помощь
больным туберкулезом может оказываться в следующих
условиях противотуберкулезного диспансера:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих
круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение);
• в дневном стационаре (в условиях,
предусматривающих медицинское наблюдение и
лечение в дневное время, не требующих
круглосуточного медицинского наблюдения и
лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих
круглосуточное медицинское наблюдение и
лечение).

5.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Целью лечения взрослых является
ликвидация клинических проявлений
туберкулеза и стойкое заживление
туберкулезных
изменений
с
восстановлением трудоспособности и
социального статуса.
Целью лечения детей является излечение
без остаточных изменений или с
минимальными изменениями.

6.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Критериями эффективности лечения больных
туберкулезом являются:
исчезновение клинических проявлений
туберкулезного воспаления
стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
культуральным исследованиями
регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных)
восстановление функциональных возможностей
и трудоспособности

7.

1.Особенности режима и лечебного питания
больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом проводят комплексно:
• гигиено-диетический режим
• химиотерапию
• патогенетическую терапию
• хирургическое лечение (включая коллапсотерапию)
• предотвращение и купирование побочных
эффектов химиотерапии
• лечение сопутствующих заболеваний
• медицинскую и социальную реабилитацию

8.

ГИГИЕНО-ДИЕТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
МЕТОДЫ ПРИРОДНОЙ
ФИЗИОТЕРАПИИ
САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВЫСШУЮ
НЕРВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

9.

1.Особенности режима и лечебного питания
больных туберкулезом.
Лечение больных туберкулезом осуществляется
комплексно с учетом:
• индивидуальных особенностей организма (возраст,
масса тела, состояние функциональных систем,
наличие сопутствующих заболеваний);
• клинической формы туберкулеза, тяжести течения
заболевания, осложнений;
• качественной и количественной характеристики
микобактериальной популяции;
• сопутствующих заболеваний.

10.

1.Особенности режима и лечебного питания
больных туберкулезом.
Комплексное лечение включает:
- диетическое питание (диетотерапию);
- гигиенический и двигательный режим;
- химиотерапию;
- патогенетическое и симптоматическое
лечение;
- коллапсотерапию;
- хирургическое лечение.

11.

Диетотерапия при туберкулезе
• Основной принцип диетотерапии —
питание должно быть усиленным, но не
избыточным
• Основной компонент диетотерапии – белок
(нутрициум)
• Характер диетотерапии определяется
состоянием больного, массой тела и
степенью белково – энергетической
недостаточности

12.

Диетотерапия при туберкулезе
Основные причины потери веса и прогрессирующей белковоэнергетической недостаточности у больных туберкулезом :
Недостаточное поступление пищи, связанное с
несбалансированностью рациона, отсутствием аппетита,
интоксикацией, анорексией, нарушениями функционирования
ЖКТ.
Недостаточное потребление полноценных (животных)
белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов,
минеральных веществ и микроэлементов, пищевых волокон.
Особенности туберкулезного процесса с быстрым
истощением энергетических и пластических запасов
организма.
Сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и
других систем организма.
Осложнения химиотерапии туберкулеза
(токсикоаллергические реакции, нарушения функций ЖКТ) .

13.

Диетотерапия при туберкулезе
• Цель диетотерапии больных туберкулезом обеспечение полноценного питания, как одного из
условий комплексной терапии.
• Задачи диетического питания больных туберкулезом :
• Обеспечение организма больного необходимым
количеством белков (нутриентов) в условиях усиления
катаболизма, индуцированного основным
заболеванием.
• Повышение активности иммунологической защиты.
• Устранение симптомов туберкулезной интоксикации.
• Нормализация метаболических процессов и
обеспечение способности пораженных органов и
тканей к регенерации.

14.

Диетотерапия при туберкулезе
Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных туберкулезов
в зависимости от стадии туберкулезного процесса
Стадия
туберкулезного
процесса
Белки, г
Жиры, г
Углеводы, г
Калорийность,
ккал
Обострение
процесса
130–140
110–120
400–500
3100–3500
Затухание
процесса
110–120
80–90
300–350
2500–2700

15.

Преимущества
усиленного питания при туберкулезе
Избыточное питание
Повышенная калорийность за счет
большого количества жиров и
углеводов
• Перегрузка органов
пищеварения
• Перенапряжение
регуляторных механизмов
• Ослабление защитных сил
• Повышение аллергизации
организма
Усиленное питание
Повышенная калорийность за счет
большого количества белка,
усиленное количество витаминов
и минералов
• Стимуляция иммунитета
• Компенсация энергозатрат,
связанных с воспалением и
интоксикацией
• Улучшение аппетита,
настроения
• Увеличение массы тела

16.

17.

Белок в рационе больных туберкулезом
Количество белка:
• в остром периоде (при выраженном
распаде тканей) – 130 – 140 г/сутки
•В период затухания процесса – 110 – 120
г/сутки
1,5 – 2,0 г на 1 кг массы тела

18.

Белок в рационе больных туберкулезом
Продукты животного
происхождения – не менее 50%
• мясо (кролик, индейка,
говядина, курица);
• рыба речная, нежирная
морская (треска, судак);
• молоко (особенно козье);
• творог;
• кумыс
Продукты, содержащие аминокислоты:
аргинин, триптофан, фенилаланин
• соя, чечевица;
• фасоль, горох ;
• фисташки, арахис,
миндаль;
• овес;
• киноа
Приказ Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об
утверждении норм лечебного питания» - смеси белковые
композитные сухие

19.

Углеводы в рационе больных туберкулезом
Период активизации
(обострения
Период затухания
• снижение до 4-5 г на 1 кг
массы тела;
• исключение простых
углеводов (сахар, мед,
кондитерские изделия);
• каши (гречневая, рисовая,
ячневая)
• повышение до 7 г на 1 кг
массы тела;
• допустимы простые
углеводы;
• каши (гречневая, рисовая,
ячневая);
• картофель, свекла, капуста

20.

Жиры в рационе больных туберкулезом
Избыток жиров в рационе:
-способствует ацидотическому сдвигу,
- затрудняет деятельность органов пищеварения,
- вызывает понос,
- жировую инфильтрацию печени,
- угнетает желудочную секрецию и аппетит,
- быстрая насыщаемость ведет к недостаточному введению в
организм белков, витаминов и минеральных веществ.
Период активизации
(обострения)
• снижение до 1 г на 1 кг
массы тела;
Период затухания
• повышение до 1,5 г на 1 кг
массы тела;
Предпочтение – растительные масла и сливочное масло

21.

Витамины и минералы в рационе больных
туберкулезом
• недостаток витаминов групп А,В,
С вызван длительным
применением антибиотиков,
затруднением их всасывания при
интоксикации
• Недостаток Са вызван
хроническим воспалением,
дефицитом витамина В,
фосфора, избытком соли в
рационе
Приказ Минздрава России от 21.06.2013 №
395н «Об утверждении норм лечебного
питания» - введение в рацион витаминноминеральных комплексов (ВМК)
• Ограничение количества соли до 8
г/сутки в активной фазе, до 12 г/сутки в
неактивной фазе.
• Ограничение избыточного потребления
жидкости

22.

Про- и пребиотики в рационе больных
туберкулезом
• Пробиотики –продукты, включающие в
свой состав живые бактерии:
Bifidobacterium, Lactobacterium
(кисломолочные продукты)
- подавление патогенной и
избыточной условно патогенной
флоры;
- стимуляция иммунной системы;
- противоаллергическое действие;
- потенцирование лечебных
эффектов лекарственных
препаратов (антибактериальных)
Пребиотики – вещества
немикробного происхождения:
фрукто- и галактоолигосахариды,
инулин (лук, чеснок, топинамбур)
- проходят в неизменном виде
желудок, тонкий кишечник, не
перевариваются, не
всасываются
- улучшают микрофлору
толстой кишки;
- субстрат для роста
«полезных» бактерий в
толстом кишечнике;
- стимуляция иммунной
системы
Ускорение процесса выздоровления

23.

Двигательный режим при туберкулезе
• Зависит от фазы болезни (активная фаза,
фаза восстановления)
• Основные варианты двигательного режима:
- абсолютного покоя (постельный);
- относительного покоя (щадящий);
- тренировочный

24.

Режим абсолютного покоя (постельный) при
туберкулезе
• Назначают больным в
стационаре в период острого
течения или тяжелого
обострения туберкулеза
(казеозная пневмония,
милиарный туберкулез,
распространенные
инфильтративные и
диссеминированные процессы,
острая фаза экссудативного
плеврита, прогрессирующее
течение фибрознокавернозного туберкулеза
легких),
• при легочных кровотечениях,
спонтанном пневмотораксе
• Больной круглосуточно
находится в постели, активные
движения исключаются; его
следует полностью
обслуживать (кормление,
гигиенические процедуры)
• Продолжительность от
динамики туберкулезного
процесса, его осложнений и
общего состояния больного – в
среднем 2-3 недели (при
благоприятном течении и
отсутствии сопутствующих
заболеваний)

25.

Режим щадящий (относительного покоя ) при
туберкулезе
• Назначают больным по мере
снятия остроты течения
заболевания и его
осложнений
• Характеризуется 4—5часовым пребыванием в
постели в дневное время в
палате или веранде, помимо
ночного сна
• Длительность в условиях
стационарного лечения - не
более 1—1,5 мес
• В благоприятную погоду
полезны кратковременные
(до 1 часа 1—2 раза в день)
прогулки
• Больные посильно
обслуживают себя —
умываются, посещают
столовую
• Показана утренняя
гигиеническая гимнастика,
при наличии показаний —
лечебная физкультура по
методике с ослабленной
нагрузкой

26.

Тренировочный режим при туберкулезе
назначают после полной
ликвидации острых явлений
туберкулезного процесса,
устранения его осложнений,
излечения или значительного
улучшения течения сопутствующих
заболеваний,
когда больной поступил в
стационар с ограниченными и
малыми формами туберкулеза без
выраженных явлений
туберкулезной интоксикации,
осложнений и тяжелых
сопутствующих заболеваний
Дневное пребывание в постели для больных молодого и среднего
возраста не более 2—2,5 ч в день,
пожилого и старческого возраста —
4—5 ч.
Больным постепенно увеличивают
продолжительность прогулок до
2,5—3 ч в день.
Расширяют комплекс физических
упражнений, который наряду с
утренней гигиенической
гимнастикой включает лечебную
гимнастику со средней нагрузкой,
зимой — прогулки на лыжах (1— 2
ч ежедневно), летом — спортивные
игры в ограниченном объеме.

27.

Методы природной физиотерапии
при туберкулезе
• АЭРОТЕРАПИЯ: проветривание помещений,
воздушные ванны, длительное пребывание
больного на свежем воздухе (на веранде, в
климатопавильоне, парке), дневной отдых и ночной
сон на берегу моря
• ГЕЛИОТЕРАПИЯ: дозированное применение с
лечебной целью различных видов солнечной
радиации (прямой, рассеянной, отраженной)
• ГИДРОТЕРАПИЯ: обтирания, обливания, душ,
ванны, купания
• САНАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: приморские (Южный берег
Крыма и Кавказское побережье,
горноклиматические, приморско-степные, степные кумысолечение)

28.

Показания для госпитализации больных туберкулезом
(Приказ МЗ РФ № 932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи больным туберкулезом»)
туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения
бактериовыделения;
распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза
различной локализации;
состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих
осложнений туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе
хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики
туберкулеза;
необходимость применения специальных методов, в том числе
хирургических, для лечения больных туберкулезом;
хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от
окружающих людей;
туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного
лечения;
туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими
состояниями, требующими стационарного лечения;
необходимость применения специальных методов для дифференциальной
диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других
органов.

29.

• Химиотерапия - основной компонент
лечения туберкулеза и заключается в
применении лекарственных препаратов,
подавляющих размножение
микобактерий туберкулеза
(бактериостатический эффект) или
уничтожающих их в организме больного
(бактерицидный эффект)

30.

Содержание лечения определяется стандартами,
которые представляют схемы лечения
определенных групп больных с учетом формы и
фазы туберкулезного процесса.
В пределах стандартов проводят индивидуализацию
лечебной тактики с учётом:
• особенностей динамики заболевания,
• лекарственной чувствительности возбудителя,
фармакокинетики применяемых препаратов и их
взаимодействия,
• переносимости препаратов
• наличия фоновых и сопутствующих заболеваний

31.

Современные подходы к химиотерапии
туберкулеза:
монотерапия не применяется, поскольку в
большинстве случаев лечение одним
препаратом приводит к химиорезистентности
возбудителя;
• назначается полихимиотерапия – в ходе
лечения пациенту необходимо применять
минимум 4 различных медикамента,
имеющих различное происхождение и
механизм воздействия. Только в этом случае
микобактерии туберкулеза не выработают
устойчивость к активным компонентам
лекарства;

32.

Современные подходы к химиотерапии
туберкулеза:
• терапия должна быть непрерывной до самого
конца. Даже минимальные интервалы в
лечении могут поспособствовать развитию
устойчивости палочек Коха к используемым
медикаментам;
• вне зависимости от стадии болезни, лечение
должно быть длительным. Стандартная
продолжительность курса — 6 месяцев, но при
некоторых обстоятельствах терапия может
длиться до нескольких лет;

33.

Современные подходы к химиотерапии
туберкулеза:
• чтобы восстановление было успешным,
терапия должна проводиться в разных
условиях.
• Оптимальный вариант — чередовать
стационар с амбулаторной или санаторной
формой.
• Интенсивная терапия (в первые 2 месяца
лечения) должна проводиться только в
стационаре. После того как лечение
закончится, пациенту необходимо регулярно
посещать амбулаторное отделение
фтизиатрического диспансера, чтобы
предотвратить развитие рецидива;

34.

Фазы химиотерапии при лечении туберкулеза
• Лечение туберкулеза состоит из двух фаз:
начальной (интенсивной) и фазы
продолжения лечения.
• Во время начальной (интенсивной) фазы
происходит быстрая гибель микобактерий,
в результате чего пациенты перестают быть
заразными, и их самочувствие и
клиническое состояние улучшается (обычно
через 2 недели после начала лечения).

35.

Фазы химиотерапии при лечении туберкулеза
• Начальная фаза, в среднем длится 2
месяца. Если лечение подобрано адекватно
и пациент соблюдает режим приема
лекарств, большая часть микобактерий
погибает, а некоторый их процент
переходит в L-формы.

36.

Фазы химиотерапии при лечении туберкулеза
• Фаза продолжения лечения направлена на
уничтожение L-форм
• В фазу продолжения лечения требуется
меньшее количество лекарств, но в течение
более продолжительного времени – в
среднем от 4 до 6 месяцев

37.

Фазы химиотерапии при лечении туберкулеза
• При несоблюдении сроков или схем
лечения в этой фазе оставшиеся «спящие»
микобактерии могут активизироваться и
спровоцировать новый эпизод
(обострение) туберкулеза, а также
приобрести устойчивость к уже
назначенным препаратам (приобретенная
химиорезистентность).

38.

Проблема химиотерапии химиорезистентность (нечувствительность,
устойчивость микобактерии к воздействию
ряда препаратов)
Проявляется в приобретении способности
микобактерий существовать и даже
размножаться при значительном
содержании в среде антибактериальных
препаратов, которые губительно действуют
на обычные МБТ

39.

Виды химиорезистентности
• Первичная устойчивость (первичная
химиорезистентность) выявляется у впервые
выявленных и не леченных
противотуберкулезными препаратами больных в
результате заражения лекарственноустойчивыми
штаммами от хроников.
• Вторичная устойчивость (приобретенная)
(вторичная химиорезистентность) появляется
обычно в процессе неадекватной химиотерапии
больного к назначенным препаратам через
определенный срок от начала лечения в следствии
ряда медицинских и организационных ошибок
(нарушение схемы приема препарата, прерывание
схемы, а потом ее возобновление, прием алкоголя
на фоне химиотерапии).

40.

Препараты для лечения туберкулеза
Основные препараты: изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
Их назначают в виде отдельных или
комбинированных лекарственных форм.
Резервные препараты: протионамид (этионамид),
канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин,
рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют в
противотуберкулезном учреждении, в котором
осуществляется контроль качества
микробиологической диагностики и лечения
туберкулеза.

41.

Комбинированные препараты для лечения
туберкулеза
Рифатер (изониазид, рифампицин,
пиразинамид)
Рифинаг (изониазид,рифампицин)
Трикокс (изониазид,рифампицин, пиразинамид)
Майрин (изониазид,рифампицин, этамбутол)
Майрин П(изониазид,рифампицин, этамбутол,
пиразинамид)
Фтизоэтам (изониазид, этамбутол)
Фтизопирам (изониазид, пиразинамид)
Комбитуб (изониазид,рифампицин, этамбутол,
пиразинамид)
Они высокоэффективны, значительно
облегчают контроль и соблюдение режима
лечения, уменьшают риск развития ЛУ

42.

Особенности проведения химиотерапии
• ВОЗ сформулировала основную химиотерапии при туберкулезе DOT «лечение под непосредственным наблюдением». Это значит,
что пациент принимает лекарства только в присутствии
медработника
ВАЖНО!
• Пациент получает суточную дозу препаратов в 1 прием.
• Нельзя принимать таблетки дробно 2 или 3 раза в день. Дробный
прием приводит к снижению концентрации препарата в крови и
формированию химиорезистентности.
• Если пациент переведен на амбулаторное лечение и проживает в
сельской местности, то выдачу лекарств и контроль приема
производит фельдшер ФАП

43.

Особенности проведения химиотерапии
• Независимо от места проведения химиотерапии назначает лечение
больному туберкулезом и наблюдает за больным врач-фтизиатр,
который обеспечивает правильность и эффективность лечения
• Выдача противотуберкулезных препаратов должна проводиться под
непосредственным наблюдением медицинского персонала (врача,
медсестры, фельдшера),
• К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут
привлекаться работники обществ Красного Креста, другие
гуманитарные организации.

44.

КОНТРОЛЬ ПРИЁМА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ПРЕПАРАТОВ

45.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ
• Больной фтизиатрического учреждения - особый
пациент. Это не только больной, требующий
медицинской помощи, но и инфекционный объект,
представляющий опасность для своего окружения.
Поэтому и подход к таким больным двоякий: как к
пациенту лечебного учреждения, пользующемуся всеми
правами человека и пациента, и как к объекту,
требующему принятия противоэпидемических мер.

46.

Критерии эффективности лечения
больных с туберкулезом:
• исчезновение клинических проявлений
туберкулезного воспаления
• стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
культуральным исследованиями
• регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных)
• восстановление функциональных
возможностей и трудоспособности