Лечебное питание – основа лечения ХБП

1.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ – ОСНОВА ЛЕЧЕНИЯ
ХБП
МОСКВА 28.1.2023

2.

Синергизм и нежелательные эффекты
1. Высокое потребление Натрия снижает эффективность иАПФ в отношении
протеинурии, АД и прогрессирования ХБП
2. Ограничение Натрия усиливает антипротеинурический и антигипертензивный
эффекты иАПФ и еще больше снижает риск прогрессирования ХБП
3. Ограничение Натрия усиливает антипротеинурическое и антигипертензивное
действие иАПФ в большей степени , чем сочетание с БРА (двойной блок иАПФ)
4. Диета с ограничением белка имеет антипротеинурический эффект в сочетании с
иАПФ или БРА
5. Ренозащитные эффекты SGLT2i не зависят от потребления белка.
Аддитивный эффект может быть, когда SGLT2i добавляются к МБД, или наоборот
6. NB!!! Ограничение Натрия в сочетании и иАПФ увеличивает риск гипонатриемии
МБД в сочетании с SGLT2i может вызывать потерю мышечной массы
Использование SGLT2i может вызывать БЭИ (белково-энергетическое истощение)
D Giannese et al, Nutrients,2023,15(12),2715

3.

Профилактика и лечение ХБП
• 1.Первичная профилактика повреждений почек
• 2.Замедление прогрессирования ХБП
• 3.Снижение частоты сердечно-сосудистых событий
и смертности
• Для достижения 1 и 2: лечение АГ, гликемический
контроль, гиполипидемическое лечение, лечебное
питание («здоровое») + физическая активность,
антитромбоцитарные средства, лечение анемии
• ВАЖНАЯ РОЛЬ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ !!!

4.

Прогрессирование ХБП
V A Luyckx et al, Nat rev nephrol,2022,18,171-183
• 2 теории прогрессирования заболеваний почек:
• -теория Бреннера (клубочковая гиперфильтрация) – при гломерулярной
патологии
• - теория о центральной роли тубуло-интерстициальных изменений и
интерстициального фиброза – после повреждения канальцев
• Нефроны, пораженные гемодинамической и метаболической
перегрузкой, подвергаются структурной (гипертрофия) и
функциональной (альбуминурия и протеинурия) адаптации, которая
способствует нарастанию нефросклероза и увеличенному риску ТХПН.
• Снижение перегрузки нефронов является центральной терапевтической
целью для ослабления дальнейшего снижения функции почек.
• Физиологическая потеря СКФ с возрастом составляет 0.7-1.0
мл/мин/1.73 м2/год.

5.

ЛП в зависимости от патогенетического
варианта повреждения почек
• 1. Лечение гемодинамической и метаболической
перегрузки в остаточных нефронах: оптимизация
массы тела, нормализация гликемии,
нормализация АД, лечебное питание
• 2. Лечение при первичном поражении ТИК:
«общепринятое» ЛП + эпигенетическая диета
(антифибротическая и противовоспалительная)

6.

Задачи лечебного питания
1.Поддержание оптимального состояния питания
2.Коррекция нарушений ХБП
3. Увеличение преддиализной стадии ХБП
4.Профилактика осложнений ТПН
Возрастает роль растительных диет!!!

7.

Факторы риска прогрессирования ХБП
Немодифицируемые
• возраст
• мужской пол
• расовые и этнические
особенности
• врожденное
уменьшение количества
нефронов
• генетические факторы
Потенциально модифицируемые
• персистирующая активность основного
патологического процесса
• системная артериальная гипертензия
• высокобелковая диета
• дислипопротеидемия
• анемия
• табакокурение
• сопутствующие заболевания (факторы):
- инфекции
- обструкция МВП
- сердечная недостаточность
-СД, ожирение
- беременность
• ятрогенные факторы (анальгетики, НПВП,
рентгеноконтрастные препараты,
нефротоксичные антибиотики,напитки

8.

Некоторые исследования зависимости
высокобелковой диеты и почечной функции
Автор
Год
Количество
Страна
Продолжит
ельность
Результаты
Esmeijer K,et al
2020
2255
Нидерланды
41 мес
Увеличение потребления белка
на 0,1 г/кг/сут приводило к
снижение еСКФ на 0,12
мл/мин/год с ИМ
Jhee J H et al
2020
9226
Ю. Корея
14 лет
Гиперфильтрация увеличилась
в 3.5 раза при высокобелковой
диете
Malhorta R
2018
5301
США
8 лет
Увеличение потребления белка
приводило к снижению eGFR
Farhadnejad
2018
1797
Иран
6,1 лет
При высоком потреблении
белка риск ХБП увеличился на
48%

9.

Эффекты красного мяса
Red meat intake in chronic kidney disease patients: Two sides of the coin
Author links open overlay panel Denise MafraPh.D.
Nutrition,2018,46,26-32

10.

Изменения уровня СКФ у здоровых добровольцев при
различных вариантах высокого потребления белка с пищей
Кучер А.Г. и др. Нефрология и диализ 2007, 9 (2)

11.

Главные направления в ЛП при ХБП
А.1. Более широкое использование растительных протеинов
2.Коррекция микробиоты
3. Применение пре-, про-, синбиотиков
4.Применение клетчатки
5. Борьба с запорами
6.Коррекция метаболического ацидоза (вегетарианская, веганская диета)
7.Использование безбелковых продуктов
8.Эпигенетическая диета
9.Использование функциональных продуктов питания
Б. 1.Контроль энергонасыщенности рацина
В. Наличие врача-диетолога
Г. Междисциплинарная команда: нефролог, терапевт, кардиолог,
эндокринолог, диетолог, врач ЛФК

12.

Основные принципы диеты при ХБП
1.Ограничение белков при ХБП 3-4 ст и увеличение при ЗПТ
(предпочтение растительным протеинам!!!)
2.Умеренное ограничение соли в зависимости от уровня АД,
диуреза, задержки жидкости
3.Контроль за потреблением продуктов, богатых фосфатами и
калием (предпочтение растительным продуктам!)
4.Учет потребления жидкости в зависимости от величины суточного
диуреза
5.Поддержание энергетической ценности рациона 30-35ккал/кг/сут

13.

Kamyar Kalantar-Zadeh, Denis Fouque. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. New England
Journal of Medicine, 2017; 377 (18): 1765 DOI: 10.1056/NEJMra1700312

14.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований с МБД
(эффективность диеты в снижении риска прогрессирования ХБП)
(включено 6 работ из 16)
(Rhee C M et al,J Cachexia Sarcopenia Muscle,2018)

15.

Малобелковые диеты:
зависимость скорости снижения СКФ от
реального потребления белка

16.

Динамика прироста концентрации креатинина
сыворотки крови
в зависимости от вида диеты
Pcr, ммоль/л
(Кучер А. Г., Каюков И. Г., 2000)

17.

Диетический белок
в профилактике и лечении ХБП
Letourneau P. et al. Nutrients, 2020, №12, Vol.12, 3892

18.

Преимущества растительной диеты в замедлении
прогрессирования ХБП
(Letourneau P et al,2020,12(12),3892)
1.МБД снижает выработку аммиака и уремических токсинов
2.Снижение внутригломерулярного давления (синергизм с ингибиторами РААС и
натрий-глюкозного транспортера)
3.Уменьшение образования метаболитов, полученных при помощи кишечных
бактерий
4.Снижение кислотной нагрузки, коррекция ацидоза
5.Снижение нагрузки фосфором
6.Более высокое потребление пищевых волокон (улучшение моторики ЖКТ и
снижение вероятности запоров, которые способствуют ГИПЕРКАЛИЕМИИ)
7.Благоприятное влияние на метаболизм калия (цельные фрукты и овощи привносят
меньше К, чем мясные продукты)
8.Противовоспалительные и антиоксидантные эффекты (более высокое потребление
каротиноидов, флавоноидов, токоферолов и аскорбиновой кислоты)
9.Положительное влияние на липидный обмен

19.

Растительная диета в замедлении
прогрессирования ХБП
• 1.Более высокое потребление красного мяса увеличивает риск
микроальбуминурии с СКФ>60 мл/мин (3348 женщин, наблюдение 14 лет)
(Lin J et al, Clin J Am Soc Nephrol, 2010)
• 2. Более высокая приверженность растительным диетам была связана с
более медленным снижением рСКФ (14686 человек, 24 года наблюдения)
(Kim H et al, Clin J Am Soc Nephrol,2019)
• 3. Красное и переработанное мясо отрицательно ассоциировалось с риском
ХБП. Орехи, нежирные молочные продукты и бобовые предупреждали от
развития ХБП ( 11952 взрослых, 44-66 лет без ХБП, 23 года наблюдения) (Haring
B et al,J Ren Nutr,2017)
• 4. Диета с более высокой долей растительного белка ассоциировалась с
более низкой смертностью у лиц с рСКФ< 60 мл/мин (14866 участников,
старше 20 лет, 6 лет наблюдения) (Chen X et al, Am J Kidney Dis,2016)

20.

Режимы вегетарианских МБД
(Joshi S et al,Am J Kidn Dis,2020)
1.Веганские или строгие вегетарианские диеты – исключаются мясо, птица,
морепродукты, яйца и молочные продукты
2.Лакто- и/или ово-вегетарианские диеты (+ молочные продукты и яйца)
3.Песко-вегетарианские диеты (+морепродукты и рыба)
4.Флекситарианцы (+периодически мясо животных)
5.Чередование различных видов вегетарианских диет
NB!!! Количество белка 0.6-0.8 г/кг ИМТ/сутки с >50% растительными
источниками (для удовлетворения целевых показателей белка) – цельные,
нерафинированные и необработанные
Самое низкое потребление белка для предотвращения катаболических
изменений составляет 0.45-0.5 г/кг ИМТ/сут
6.Потребление Na<3 г/сутки
7.Более высокое потребление пищевых волокон – 25-30 г/сут
8.Адекватное потребление энергии 30-35 ккал/кг/сут (комбинация с
безбелковыми продуктами)

21.

Безопасность и адекватность вегетарианской МБД
(недостатки)
(Letourneau P et al,Nutrients,2020,12(12),3892)
1. Риск БЭН (встречается редко)
2.Недостаточное количество незаменимых аминокислот (нивелируется
комбинацией различных растительных продуктов, добавлением рыбы, птицы и т д)
3.Более быстрое снижение веса (редко)
4.Более высокий гликемический индекс (для СД2)
5.Более высокая калиевая нагрузка и гиперкалиемия (очень мало публикаций о
гиперкалиемии)
6.Более низкие вкусовые качества рациона
7. Ограничение потребления рыбы (при строгом вегетарианстве)
8.После трех лет веганской диеты необходимо контролировать в сыворотке витамин
В12 (возможна медикаментозная коррекция)

22.

Эффекты растительной диеты (клетчатка) у
больных с ХБП
(Carrero j j et al, Nat Rev Nephrol,2020,16,525-542)
1.За счет клетчатки увеличивает фекальную бактериальную массу и экскрецию азота
2.Добавление к рациону клетчатки снижает уровни мочевины и креатинина сыворотки
3.Увеличение потребления клетчатки связано с более высокой СКФ и более низким
риском развития ХБП
4. Клетчатка уменьшает выраженность запоров
5. Снижает содержание калия в сыворотке крови
5.У больных с ХБП высокое потребление клетчатки уменьшало риск воспаления и
летальности, снижало р-крезол сыворотки
6.На ГД низкое потребление клетчатки связано с более высокими биомаркерами
воспаления, гипертрофии миокарда, с увеличением риска ссз и смерти
7.На ГД 6 недельный прием клетчатки снижал, уровни индоксилсульфата, р-крезола,
улучшал липидный профиль и окислительный статус
8.У больных после трансплантации высокое потребление клетчатки уменьшало частоту
метаболического синдрома в 1-й год после операции

23.

Стратегии, потенцирующие анаболизм за счет МБД на
растительной основе
Verzola D et al,Nutrients,2021,13(1),83
• 1.Cоздание рационов с разными источниками растительного белка
для полного профиля незаменимых аминокислот (бобовые-дефицит
серы +зерновые-дефицит лизина)
• 2.Потребление большего количества растительного белка
• 3.Сочетание растительных и животных белков (средиземноморскаярастительная+небольшие количества рыбы, птицы, молочных)
• 4.Дополнение растительного белка добавками кетокислот
• 5.Генноинженерные белки- кукуруза (увеличены лизин+триптофан)
• 6.Растительнвя диета +B-глюканы (растворимые пищевые волокна)снижают ЛПНП и инсулинорезистентность,улучшает белковый обмен

24.

Дисбиоз кишечника при ХБП
Связан с :
1.Резкими изменениями в
биохимической среде
ЖКТ, за счет мочевины,
мочевой кислоты,
оксалата и других
остаточных продуктов
жизнедеятельности,
поступающих из крови
2.Микробными
уремическими токсинами
из ЖКТ
3.Дефицитом сложных
углеводов, клетчатки
4.Приемом лекарств
(фосфатсвязывающие,
антибиотики, НПВС)
Nosratola D. Vaziri, at al. Diseases 2019, 7(1), 21

25.

Взаимосвязь ХБП и микробиоты кишечника
У больных ХБП увеличено
количество энтеробактерий,
клостридий и снижено- бифидо- и
лактобактерий в сравнении со
здоровыми.
Основное действие-производство
короткоцепочных жирных кислот и
витаминов, участие в обмене белков
и углеводов, активация иммунитета.
Прослеживается кишечно-почечносердечная ось –связь между ХБП и
изменениями состава кишечной
микробиоты и проницаемостью
эпителиального барьера к-ка.
D.Nostarola, Vaziri N et al.,Disease,2019,7(1),21
Концентрация индол-3-уксусной
кислоты в к-ке выше в 4-5 раз
р-крезол сульфата – в 10-20 раз
ИС – в 40-100 раз
по сравнению с нормой
Prokopienko AY,Nolin TD.Expert Rev Clin
Pharmacol,2018,11(1),71-82

26.

Влияние животных белков и клетчатки
на микробиоту кишечника при ХБП

27.

Рацион питания
Необходимо изменить рацион
питания
Не ограничивать!!!
неперевариваемые углеводы питательные вещества для
кишечной сахаролитической
(ферментативной) микробиоты ведет к образованию микробных
КЦЖК, которые являются
питательными веществами для
колоноцитов и клеток иммунной
системы (Treg).
При дефиците углеводов повышенный метаболизм
белков и других
азотсодержащих веществ в ЖКТ
– образование и накопление
конечных токсических веществ (протеолитическая) гнилостная
микробиота.
Дисбаланс между
сахаролитической и
протеолитической микробиотой
ухудшает течение ХБП.
При ХБП имеется дефицит
пробиотиков в рационе.
Vaziri N et al., Nihon Jinzo Gakkai Shi, 2017,535-544

28.

Пути ослабления дисбиоза кишечника при ХБП
Сбалансированная диета: МБД,
средиземноморская, DASH-диета при
артериальной гипертензии, вегетарианская
диета- стимулирует сахаролитические
бактерии. Наоборот, «западная диета»,
богатая белками и жирами стимулирует
разрастание протеолитических бактерий,
что ведет к дисбиозу.
Пребиотики (фруктоолигосахариды,
резистентный крахмал,
галактоолигосахариды, лактулоза).
Усиливают микробную продукцию
КЦЖК(улучшают целостность и функцию
кишечного барьера, уменьшают местное
воспаление).Снижают п-крезол
Пробиотики («живые микробы»):
нормализация рН, продукция КЦЖК,
подавление патогенных видов
микроорганизмов. Снижают п-крезол
Синбиотики (про- и пребиотики). Снижают
п-крезол
Оральные сорбенты - снижают индоксисульфат. Акарбоза -снижает п-крезол
Nosratola D et al.,Disease, 2019,7(1),21
Pandey K P et al,J Food Sci Technol,2025,52(12),7577-7587

29.

Метаболический ацидоз
• Способствует:-гиперкалиемии и утяжеляет ее течение
• -катаболизму белка (распад незаменимых аминокислот с
разветвленной цепью –валин, лейцин, изолейцин), снижению
синтеза белка
• -потери кальция костной тканью, кальцификации сосудов и тканей
• - увеличивает инсулинорезистентность, нарушает синтез ТТГ и
гормона роста
• Ощелачивающая терапия:
Растительная диета (фрукты+овощи), сода или цитрат натрия
• Дозирование соды – 0,5-1,0 mEq/L NaHCO3/кг/ массы тела/ сутки
• Замедляет прогрессирование ХБП, подавляет активацию
комплемента, снижает продукцию окисленных радикалов
• Целевой уровень SB>22 ммоль/дл, но не более 26 ммоль/дл
• YASN,2009;20:2075

30.

Средняя потенциальная почечная кислотная
нагрузка (potential renal acid loads-PRAL)
• Фрукты и соки - -3,1 mEq/100г
• Овощи - -2,8
• Жиры и масла – 0
• Молоко и молочные продукты - +1,0
• Хлеб - +3,5
• Макароны - +6,7
• Рыба - +7,9
• Сыр - +8,0
• Мясо (мясопродукты) +9,5

31.

Положительные эффекты растительной диеты
на КЩР при ХБП

32.

Коррекция метаболического ацидоза
(Kistler B M et al, J Ren Nutr, 2021,31(2),116-120)
• При ХБП 1-4 ст для снижения кислотности рациона
предлагается увеличить потребление овощей и фруктов
(2С) для уменьшения снижения СКФ
• При ХБП 3-5Д для увеличения бикарбоната в сыворотке
рекомендуется добавление раствора лимонной
кислоты/цитрата натрия (1С) для уменьшения снижения
СКФ
• При ХБП 3-5Д целесообразно поддерживать уровень
бикарбоната в сыворотке на уровне 24-26 ммоль/л

33.

Запор
Способствуют:
1.Диетические ограничения (мало клетчатки, жидкости)
2.Лекарственные препараты (фосфат- и калийсвязывающие, блокаторы СА каналов, антидепрессанты)
3.Уремические токсины
4.Измененная микробиота кишечника
При ХБП отмечается уменьшение количества облигатных анаэробных бактерий (Lactobacillus и
Bifidobacterium) и параллельное увеличение потенциально патогенных микроорганизмов (семейство
Enterobacteriaceae)
Уменьшение анаэробных бактерий приводит к снижению производства КЦЖК (бутират, ацетат,
пропионат), которые снижают сокращение гладких мышц кишечника, что способствует запорам
5.Сочетание запора и измененной микробиоты усугубляют барьерную функцию кишечника
6. Запор чаще встречается на ГД, чем при ПД - более строгое ограничение диеты, более длительные
физические ограничения во время лечения (удержание стула), быстрая ультрафильтрация.
Sabatino A et al., NDT,2015,5,1130,
Wu M et al, Am Y Kidn Dis 2004,44,322-327

34.

Запор и гиперкалиемия
• У здоровых 90%К всасывается в 12-п к-ке (10 ммоль/сут)(макс 15-20). У больных наГД баланс К поддерживает к-к.
Экскреция К со стулом увеличивается в 3 раза, достигая
80% принятого К с пищей (до 3 г/сут)- за счет увеличения
секреции К в кишечнике (адаптация К каналов на
апикальной поверхности эпителиальных к-к толстой кки).
• Медленное время кишечного транзита+воздействие
фекалий с высоким содержанием К+сниженное
содержание клетчатки усиливают всасывание К в к-ке.
• Запоры при ХБП ведут к гиперКемии. Лечение запоровэто профилактика гиперКемии
Sumida K et al.,Kidn Int Rep,2020,5(2),121-134

35.

Лечение запоров
• -Нефармакологическое лечение: диетические
изменения (пищевые добавки), изменение образа
жизни (увеличение физнагрузок).
• Диетические изменения- больше клетчатки, пребиотики,
пробиотики, синбиотики
• Фармакологическое лечение:
• -обьемообразующие (подорожник, метилцеллюлоза)вздутие, метеоризм
• -осмотические (фосфат натрия, сорбит, лактулоза,
сульфат магния и пр)-вздутие, электролитные нарушения
• -Стимуляторы (бисакодил, сенадэ)-дискомфорт, тошнота

36.

Лечение запоров (2)
• Активаторы хлоридных каналов (Любипристон)-активирует
каналы 2-типа энтероцитов-хлор секретируется в просвет к-ка
с пассивной диффузией натрия и воды-диарея, тошнота
• Агонисты рецепторов гуанилатциклазы (линаклотид,
плеканатид) –стимулирует рецепторы с эпителиальных клеток
к-ка-секреция хлоридов, бикарбоната и воды в к-к
• Селективные агонисты серотониновых 5-НТ4 рецепторов
(прукалоприд, цизаприд, тегазерод)-стимулирует секрецию и
моторику кишечной жидкости за счет активации рецепторов
миентерального сплетения-диарея, тошнота
• Трансплантация фекальной миклофлоры

37.

Гиперкалиемия
1. Пищевой К (особенно из цельных растительных продуктов) не тесно
коррелирует с вариабельностью К в сыворотке крови (Morris A et al, J Ren
Nutr,2019, мета-анализ)
2. Диета с высоким содержанием клетчатки улучшает моторику кишечника,
предотвращает более высокое поглощение К
3. Ощелачиваемый эффект растительных продуктов снижает риск
гиперкалиемии (Cupisti A et al,Nutrients, 2017,9; Xu H et al, Clin J Am Soc
Nephrol,2014,9)
4. ПРОТИВОПОКАЗАНЫ – сухофрукты, соки, смузи, варенья и соусы из
фруктов и овощей (высокое содержание К)
5. Могут быть использованы К-связующие препараты (Калимейд)

38.

Что необходимо знать при ограничении
калия в рационе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Обращать особое внимание на продукты с добавками К,Na,P
Не стремиться строго ограничивать продукты, содержащие
естественный калий
Рекомендовать домашнее приготовление пищи, избегать питания
в кафе, фастфудов
Использовать методы: варка, замораживание, вымачивание
(овощей, бобовых и т. д)
У больных с гиперкалиемией обращать внимание на : воспаление,
гемолиз, ацидоз, плохой аппетит (отсутствие зубов), снижение
потребление пищи (увеличивает катаболизм мышц)
Коррекция ацидоза
Потребление витаминов, минералов (цинк, селен)
Желательна употребление калия с растительной пищей
(калий+углеводы), чем с животными продуктами
Stover Y. Nephrol.,Nurs J., 2006,33,p.221-222

39.

Физическая активность
Физическая активность стимулирует синтез белка в скелетных мышцах в
течение 24-48 ч.Физактивность увеличивает чувствительность мышц к
анаболическим свойствам аминокислот
Рекомендации:-во время сеанса ГД показана 30 мин физнагрузка
умеренной интенсивности и физактивность в недиализныне дни (4000
шагов/ день)
Желательно ходьба - на ГД: 4500 шагов в дни диализа и 7000 шагов- в
недиализные (одновременно должен соблюдаться прием белка)
Показаны: физупражнения интра- и интердиализные (между ними нет
разницы). Лучше рекомендовать интрадиализную активность (КОНТРОЛЬ
МЕДРАБОТНИКОВ) из-за плохой комплаентности больных
Лучше использовать упражнения с сопротивлением перед или во время ГД
(по возможности), после упражнений прием 30 г белка или добавок
(соевый изолят).Тесное сотрудничество диетологов, врача леч физ-ры,
физиотерапевта,нефролога.
Hendriks F et al.,Nutrients,2019,11(12)

40.

Врач-диетолог-нефролог
(Kistler B M et al,J Ren Nutr,2021,31(2),116-120)
• При ХБП 1-5Д рекомендуется, чтобы оформленный врачдиетолог-нефролог (в сотрудничестве с врачами и медсестрами
отделения нефрологии /ГД), проводил медицинскую
диетотерапию для оптимизации пищевого статуса и
минимизации рисков, связанных с коморбидными состояниями
и изменениями метаболизма, влияющими на
прогрессирование ХБП (1С) и неблагоприятные клинические
исходы
• При ХБП 3-5Д и после трансплантации целесообразно, чтобы
диетолог контролировал и оценивал аппетит, рацион питания,
прием пищи, изменение массы тела, биохимические данные,
антропометрические измерения и ориентированные на
питание физические данные для оценки эффективности ЛП

41.

Эпигенетическая диета
ЭД- это функциональные продукты питания, содержащие биологически
активные пищевые соединения (фитохимические вещества, обладающие
антиоксидантными и противовоспалительными свойствами), которые
регулируют (предупреждают или ослабляют) эпигеном через:
метилирование ДНК, модификацию гистонов, ремоделирование хроматина,
регуляцию микроРНК
Полифенолы: антиоксидантное, противовоспалительное действие
-ингибирование ДНК-метилтрансферазы (ресвератрол)
-ингибирование гистондеацетилазы (сульфорафан из брокколи)
-ингибирование гистонацетилтрансферазы (катехины в зеленом чае)
-регуляция микро РНК (генистеин в сое)
Полифенолы или их метаболиты проявляют свои системные
внутриклеточные эффекты не только как «прямые антиоксиданты», но и как
МОДУЛЯТОРЫ СИГНАЛЬНЫХ ПУТЕЙ (Nrf2 и Nf-Kb)
T M Hardy,T O Tollefsbol:Epigenetic diet: Epigenomics,2021,3(4),503-518

42.

Питательные вещества и одноуглеродный метаболизм
J Nutr, Volume 149, Issue 3, March 2019, Pages 372–380, https://doi.org/10.1093/jn/nxy289
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.

43.

Транскрипционный фактор Nrf2
1. Контролирует экспрессию большой группы генов (более 200), защищающих
почки от оксидантов и хронического воспаления
2.Активатор энзимов 1 и 2 фаз детоксикации (каталаза, супероксиддисмутаза,
гемоксигеназа, глютатионпероксидаза т д) . Энзимы снижают уровень
повреждения ДНК и, соответственно, воспалительные процессы
3.Синтетические активаторы: (Диметилфумарат- «Teclidera»), третбутилгидрохинон, метформин, бардоксолон-метил
4.Природные активаторы – генистеин, сульфорафан, ресвератрол, куркумин,
кверцетин и другие
4.Сульфорафан: крестоцветные овощи - брокколи, брюссельская, цветная
(красная, савойская и др ) капуста, редис, дайкон, хрен
5.Наибольшая концентрация глюкорафанина (предшественник сульфорафана)
содержится в проростках семян брокколи (больше в 50 раз, чем во взрослом
растении). Суточная доза сульфорафана – 30-60 мг
7.Цветная капуста (44 мг глюкорафанина на 100грам), брокколи (62 мг),
савойская (78 мг), проростки брокколи (990 мг)

44.

Nrf-2 повышает экспрессию антиоксидантных
генов, которые кодируют белки, отвечающие
за детоксикацию в организме (ферменты 2
фазы- гемоксигеназа-1(HO1),
тиоредоксинредуктаза 1 (TR1),
глутатионредуктаза (GR), глутатион-Sтрансфераза (GST), НАДФ дегидрогеназа
хинон1(NQO1)
Чтобы увеличить экспрессию этих генов,Nrf-2
должен отделиться от своего эндогенного
ингибитора (Kelch-подобного ЕСНассоциированного белка1) (KEAP1)и
переместиться в ядро, где он связывается с
элементами антиоксидантного ответа (ARE) в
промоторных областях гена.
Nrf-2 также играет роль в нейтрализации
воспалительного ответа, вызванного NF-kb,
путем ингибирования экспрессии
провоспалительных медиаторов (цитокины,
хемокины- IL-1,IL-6,IL-8,TNF-a, IFNy
(интерферон-у), COX2(циклооксигеназа),
iNOX(синтаза оксида азота)
Биоактивные соединения могут улучшить
воспалительный и прооксидативный фенотип
при ХБП
Лечебное питание, активирующее NrF2
(D Mafra et al, Nat rev nephrol, 2021,
17(3),153-171)

45.

Заключение
• В дополнение к ЛП соответствующей стадии ХБП можно
рекомендовать ежедневно принимать ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
• -150 мл красного вина –росвератрол (или в капсулах -4 мг)
• -300 г капусты (брокколи, цветная, брюссельская, пекинская,
обычная) – сульфорафан (или 30-60 мг в капсулах)
• -соевый изолят – 10г (2 столовых ложки) – генистеин
• - куркума -куркумин – 30 мг (в капсулах)
• - кверцетин (60 мг -3 таблетки)
• - зеленый чай - катехины (100 мл -10-40 мг)

46.

Рекомендации
1.NB !!! ВРАЧ-ДИЕТОЛОГ:
а. Обучение больных и членов их семей (что нельзя принимать, что нужно ограничивать, как различать
обработанные продукты, учиться читать этикетки: Е …)
б. Домашняя пища без досаливания, с варкой, вымачиванием, замораживанием/размораживанием
в .Сократить/исключить обработанные продукты, полуфабрикаты (содержат много добавок в виде калия,
фосфора и натрия)
г. Обращать внимание на соотношение Натрий в мг к Ккал (должно быть 1:1 или менее 1) в продуктах питания
в. Обращать внимание на фосфорно-белковый коэффициент в продуктах (фосфор в мг/белок в г), должен
быть <19
е. В диете придерживаться принципа фосфорной пирамиды
ж. Учитывать соотношение калий/клетчатка в продуктах
з. Учитывать соотношение калий/белок в продуктах
и. Учитывать поступление Р из лекарств
2. МАЛОБЕЛКОВАЯ ДИЕТА С ПРЕОБЛАДАНИЕМ РАСТИТЕЛЬНЫХ БЕЛКОВ:
а. Использовать кетоаналоги аминокислот (Кетостерил) при очень МБД
б. Устранить диетические ограничения по К и Р из необработанных (цельных) продуктов – не ограничивать
фрукты, овощи, орехи, бобовые
в. Использовать по показаниям добавки соевого протеина (изолята)
г. Производить по показаниям замену животного белка на яичный протеин (10 г перед сном)
3. РАННЯ КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА ( натрия бикарбонат, цитрат натрия, растительная диета
на основе цельных продуктов)
4. БОРЬБА С ЗАПОРАМИ (улучшение микробиоты, воспаления, гиперкалиемии, гиперфосфатемии)
5. ПОДДЕРЖАНИЕ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЭНЕРГОНАСЫЩЕННОСТИ РАЦИОНА (30-35 ккал/кг/сутки): из имеющихся
нутриентов + использование энергомиметиков (фрезубин)
6. ПОДДЕРЖАНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ (ходьба, физические упражнения, в том числе интра- и
интердиализные)

47.

Спасибо за внимание!!!

48.

Потребление белка при ХБП-1
(Kistler B M et al, J Ren Nutr, 2021,31(2),116-120)
• При ХБП 3-5 ст (без диабета, метаболически стабильные)
рекомендуем ограничение белка с аналогами
аминокислот или без них, чтобы СНИЗИТЬ риск развития
ТПН/смерти (1А) и улучшить качество жизни (2С)
• -0,55-0,6 г/кг/сут – без добавок
• -0,28-0,43 г/кг/сут – с добавками кетокислот/аминокислот
• При ХБП 5Д и 5П (без диабета, метаболически стабильны)
рекомендуем потребление белка 1,0-1,2 г/кг/сут для
поддержания стабильного пищевого статуса (1С)

49.

Потребление белка при ХБП-2
(Kistler B M et al, J Ren Nutr,2021,31(2),116-120)
• При ХБП 3-5Д и П (с СД) целесообразно назначать
диетический белок 1,0-1,2 г/кг/сут для поддержания
стабильного пищевого статуса.
• Для больных с риском гипергликемии или гипогликемии
может потребоваться более высокий уровень
потребления пищевых белков для поддержания
гликемического контроля
• При ХБП 1-5Д и после трансплантации недостаточно
данных, чтобы рекомендовать определенный тип белка
(растительный или животный) с точки зрения влияния на
состояние питания , уровень кальция и фосфора и
липидный спектр крови (1В)

50.

Потребление натрия и АД
(Kistler B M et al,J Ren Nutr,2021,31(2),116-120)
• 1.Ограничение потребление Натрия для снижения АД и
улучшения контроля объема до 2.3 г/сут:
• -ХБП 3-5 ст (1В)
• -ХБП 5Д и после трансплантации (1С)
• 2.Ограничение потребления Натрия для уменьшения
протеинурии (вместе с фармакологическими средствами)
–ХБП 3-5 ст (2А)
• 3.Ограничение потребления Натрия для контроля за
массой тела и отеками
• -ХБП 3-5Д (2В)

51.

Особенности рациона при ХБП
(Kistler B M et al,J Ren Nutr,2021,31(2),116-120)
• При ХБП 1-5 ст (с дислипидемией или без нее) назначение
средиземноморской диеты может улучшить липидный
профиль (2С)
• При ХБП 1-4 ст назначение повышенного потребления
фруктов и овощей может снизить массу тела, АД,
кислотную нагрузку (2С)
• При ХБП 5Д и 5П предлагается прием 1,3-4 г/сут омега-3
ПНЖК для снижения уровня триглицеридов и холестерина
ЛПНП (2С) и повышения уровня ЛПВП (2Д)
• При ХБП 3-5 ст предлагается 2г/сут омега-3 ПНЖК для
снижения уровня триглицеридов сыворотки крови (2С)

52.

Опрос нефрологов США по поводу МБД
при ХБП 1-4 стадии
1.Вы рекомендуете МБД:
Никогда - 13%, редко - 50%, иногда - 25%, часто - 6%, прочие - 6%
2.Будет ли Вас интересовать внедрение и эффективность МБД:
Нет - 25%, может быть - 56%, да - 19%
3.Что нужно сделать для повышения эффективности МБД:
активное участие диетологов - 44%
улучшение обучения и комплаентности больных - 19%
мониторировать потребление белка - 19%
не признаю МБД - 12%
приоритет за аминокислотами и другими добавками - 6%
Kalantar-Zadeh K et al.Nephrol.,2016;17(1):90

53.

Особенности рациона при ХБП
(Kistler B M et al,J Ren Nutr,2021,31(2),116-120)
• При ХБП 1-5 ст (с дислипидемией или без нее) назначение
средиземноморской диеты может улучшить липидный
профиль (2С)
• При ХБП 1-4 ст назначение повышенного потребления
фруктов и овощей может снизить массу тела, АД,
кислотную нагрузку (2С)
• При ХБП 5Д и 5П предлагается прием 1,3-4 г/сут омега-3
ПНЖК для снижения уровня триглицеридов и холестерина
ЛПНП (2С) и повышения уровня ЛПВП (2Д)
• При ХБП 3-5 ст предлагается 2г/сут омега-3 ПНЖК для
снижения уровня триглицеридов сыворотки крови (2С)

54.

Приверженность лечению у диетолога
(Slinin Y et al, Am J Kidney Dis,2011,58(4),583-590)
• 88% больных не получали лечение у диетолога до начала
ГД
• 9% - получали помощь в течение 12 мес или менее
• 3% - получали помощь более 12 мес до начала ГД
• В исследовании были больные от 63 до 75 и старше лет
• Имелась независимая связь между преддиализным
лечением у диетолога в течение 12 мес и снижением
летальности в течение 1-го года на ГД

55.

56.

Метилирование изменяет доступ
транскрипционной РНК к ДНК и
регулирует экспрессию генов
ЛП может потенциально влиять на
метилирование - предоставлять
группы СН3 или действуя как
кофакторы в одноуглеродном
метаболизме (цикл фолиевой
кислоты и метионина)
Метилирование ДНК влияет на
осложнения, связанные с
экспрессией генов при ХБП
(воспаление, оксидативный стресс,
старение клеток, фиброзирование)
S-аденозил- L-гомоцистеин – (SAN)
S-аденозилметионин –(SAM)
-тетрагидрофолат (ТHF)
Фолиевая кислота, бетаин,холин,метионин,
витамины В6,В12-доноры метильных групп
При ХБП (воспаление+ОС+старение) имеет место
гипометилирование генома
Продукты, потенциально влияющие на
метилирование ДНК
(D Mafra et al, Nat rev nephrol,2021,17(3),153-171 )

57.

УРЕМИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП (УФ)
• Эпигенетические изменения,воспаление,
окислительный стресс, митохондриальная
дисфункция, кишечный дисбиоз,
преждевременное старение – формируют
уремический фенотип при ХБП, на который
можно потенциально воздействовать с
помощью подхода «еда как лекарство».
• Использование эпигенетической диеты может
являться НОВОЙ СТРАТЕГИЕЙ для воздействие на
УФ при ХБП
TM Hardy,TO Tollesbol, Epigenomics,2021,3(4),503-518

58.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС
ОС – патологическое состояние, вызванное наличием в клетке (организме)
избыточного количества свободно радикальных частиц или сниженной
эффективностью антиоксидантной системы.
АНТИОКСИДАНТ/ОКСИДАНТ - ОКСИЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС – АПОПТОЗ КЛЕТКИ
Прооксидантная ветвь: АФК (супероксид (О2-), перекись Н2 (Н2О2),
гидроксильные радикалы (-ОН) и АФ азота (оксид азота –NO; пероксинитрит
– ONOO-). Ведущая роль АФК.
АФК играют роль в: А) росте, дифференцировке, повреждении, старении и
смерти клетки; Б) повреждении ДНК
Антиоксидантная ветвь: -ферменты(тиредоксин, каталаза, цитохром С, С
оксидаза; - неферментные структуры (глютатион, витамины С и Е,
каратиноиды и другие)
ОС и воспаление играют решающую роль в развитии ХБП (N B ! Сердце и
почки занимают первые места по количеству митохондрий и поглощению
О2. NRF2 - основной модулятор окислительного состояния клетки)

59.

итог
Эпигенетические изменения, дисбактериоз кишечника, митохондриальная
дисфункция, хроническое воспаление, окислительный стресс,
преждевременное старение организма –общие черты уремического
фенотипа
Подход «еда как лекарство» может быть использован в качестве новой
стратегии использования биоактивных питательных веществ для
воздействия на уремический фенотип при ХБП
Пребиотики, пробиотики, синбиотики, биоактивные питательные вещества,
включающие полифенолы (генистеин, сульфорафан, росвератрол,
куркумин, кверцетин и др) могут изменить микробиом и уменьшить
выработку уремических токсинов, смягчить эффекты митохондриального
дисбиоза, оксидативного стресса, воспаления, старения, что может
способствовать замедлению прогрессирования ХБП
Эпигенетическая диета может оказывать влияние на регуляторные
сигнальные пути (Nrf2 и NK-fb), усиливая антиоксидантный ответ и снижая
хроническое воспаление и оксидативный стресс

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

Влияние растительных белков на «здоровье»
почек
1.Высокобелковая диета в экспериментальных исследованиях на животных:
морфологическое исследование (Jia Y et al,J Nutr,2010)
-увеличение объема почек на 60-70%
-увеличение фиброза на 55%
-увеличение гломерулосклероза на 30%
2.Растительная диета замедляет прогрессирование ХБП:
-Tantisattano E et al,Kidn Int Rep,2019
-Kalantar-Zade K et al,J Ren Nutr,2019
-Joshi S et al,J Ren Nutr,2019
-Joshi S et al,Curr Opin Nephrol Hypertens,2020)
-Chauveau P et al,Kidney Int Rep,2019
-Campbell T M et al,BMJ Case Rep,2019
-Clegg D J et al,J Am Soc Nephrol,2019
Растительный белок предпочтительнее животного в отношении «здоровья» почек

70.

Дисбиоз кишечника при ХБП
Связан с:
1.Резкими изменениями
в биохимической среде
жкт, за счет мочевины,
мочевой кислоты,
оксалата и других
остаточных продуктов
жизнедеятельности,
поступающих из крови
2.Микробными
уремическими
токсинами из ЖКТ
3.Дефицитом сложных
углеводов, клетчатки
4. Приемом лекарств
(фосфатсвязывающие,
антибиотики, НПВС)
Nosratola D. Vaziri, at al. Diseases 2019, 7(1), 21