Особенности сестринского ухода при заболеваниях дыхательной системы в гериатрии

1. Особенности сестринского ухода при заболеваниях дыхательной системы в гериатрии

Подготовила преподаватель ЦМК
узких клинических дисциплин
Оболенская Н. В.

2. Бронхит

по течению :
острый,
хронический;
по секрету:
катаральный,
гнойный;
по обструкции:
простой,
обструктивный

3. Острый бронхит

Этиология: вирусная:
аденовирусы,
риновирусы,
парагриппозные вирусы.

4. Клиническая картина

Вследствие снижения реактивности организма бронхит
чаще вначале протекает как легкое респираторное
заболевание, однако в дальнейшем он может вызвать
тяжелые осложнения (пневмония, сердечно- сосудистая
недостаточность).
При остром бронхите больной испытывает недомогание,
ощущение жжения, стеснение в груди.
Температура тела у большинства больных нормальная или
субфебрильная; появляется кашель, имеющий нередко
мучительный характер. В дальнейшем присоединяется
скудная слизисто- гнойная мокрота.
При бронхите вирусной этиологии проявляется насморк,
конъюнктивит и покраснение зева. На слизистой оболочке
губ может появится герпес.
При физикальном исследовании со стороны легких
обнаруживают сухие свистящие и жужжащие хрипы.
Перкуторный тон над легкими не изменен. При
рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не
обнаруживается.

5. Бронхиолит

Общее состояние таких больных резко ухудшается.
Выражена интоксикация. Развивается резкая адинамия.
Наблюдается возбуждение, беспокойство, переходящее в
апатию сонливость.
Резко выражена недостаточность внешнего дыхания
дыхание (одышка, цианоз).
В отличие от больных молодого возраста у пожилых к
картине легочной недостаточности быстро
присоединяются симптомы сердечной недостаточности.
При обследовании больного выявляется большое
количество сухих, влажных мелкопузырчатых хрипов на
фоне ослабление дыхания, местами измененный
перкуторный звук (тимпанит).
Обычно бронхиол сопровождается многочисленными
мелкими пневмоническими очагами.
У пожилых людей бронхиол протекает чаще при
отсутствии выраженной температурной реакции и
изменений со стороны крови.

6. Лечение

Активное движение больных в постели.
Массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
Ввиду частого развития осложнений (пневмонии, переход в
хронический бронхит) при остром бронхите в комплекс
терапевтических мероприятий включают антибактериальные
препараты (антибиотики, сульфаниламиды).
Противовирусные средства: амиксин, арбидол.
Противокашлевые средства :кодеин, глаувент, либексин.
Одновременно при этом нужно стремится к разжижению
бронхиального секрета.
При остром бронхите всегда наблюдается бронхоспазм,
который в значительной степени нарушает вентиляцию легких
и тем самым способствует развитию гипоксии, в качестве
бронхолитиков используют метилксантины (теофиллин,
эуфиллин, дипрофелин и др.).
Из отвлекающих средств применяют банки, горчичники. При
появлении признаков недостаточности кровообращения
показаны инъекции камфоры, кордиамина, коразола,
сердечные гликозиды.

7. Хронический бронхит

Факторы, способствующие развитию заболевания:
бактериальная флора - главная причина возникновения
обострений и, следовательно, прогрессирования
хронического бронхита;
факторы внешней среды (неблагоприятные
метеорологические условия, загрязненный воздух);
длительное поступление инфекционного начала в бронхи,
из таких очагов, как скрыто протекающие синуиты,
хронические тонзиллиты, альвеолярная пиорея и др.
застойные явления при нарушении кровообращения;
возрастные изменения бронхолегочного аппарата
(возрастная эмфизема легких). Эти изменения приводят к
формированию острых воспалительных процессов и к
переходу их в хронический процесс с последующим
развитием легочного сердца;
снижение с возрастом общей иммунобиологической
активности.

8. Клиническая картина

Продуктивный кашель со скудной слизисто-гнойной
мокротой, иногда она с примесью крови, особенно когда
имеют место бронхоэктазы. Вначале в холодное влажное
время, затем кашель приобретает постоянный характер,
отделение мокроты усиливается особенно в утренние
часы после подъема с постели.
Одышка, которая в дальнейшем в результате
вовлечения в процесс мелких бронхов и развития
эмфиземы легких нарастает, причем, больные пожилого
возраста часто не замечают. В дальнейшем она
становится более выраженной и появляется при малых
физических напряжениях.
Дыхание становится поверхностное, частое, с
затрудненным выдохом. Развивается цианоз, который
при легочном сердце становится разлитым, нередко с
темным оттенком.
Конечный итог - это легочное сердце.

9. Хронический бронхит

Ауксультативно – жесткое дыхание, рассеянные сухие,
реже влажные (средне- и мелкопузырчатые) хрипы
лучше выслушивающиеся сзади в нижних отделах
легких. Однако у пожилых людей эти признаки могут
быть менее четкими, быстро исчезающими и
мигрирующими из одного участка в другой.
При обострении хронического бронхита у пожилых
людей общие признаки воспаления часто отсутствуют.
Лейкоцитоз обычно не отмечается, температурная
реакция выражена слабо, СОЭ не увеличена.
Лишь ухудшение общего состояния, нарастание легочной
и сердечной недостаточности позволяет думать об
обострении воспалительного процесса.

10. Диагностические признаки

Для хронического бронхита характерно повышение
прозрачности легочной ткани в связи с обструктивной
эмфиземой легких, усиление легочного рисунка.
Обнаруживают ателектатические и
бронхопневмонические очаги, пневмосклероз, чаще
диффузного характера, бронхоэктазы.
По мере прогрессирования бронхита явления
обструктивной эмфиземы легких, пневмосклероза
нарастают, происходит формирование легочного сердца
с соответствующей рентгенологической симптоматикой.
С дифференциально-диагностической целью прибегают
к бронхоскопии с прицельной биопсией.

11. Осложнения

Одним из самых частых осложнений хронического
бронхита в этом возрасте является очаговая пневмония. В
большинстве случаев протекает она малосимптомно, без
выраженной температурной реакции и изменений крови.
Единственным ее симптомом может быть резкое
ухудшение общего состояния, усиление одышки,
появление тахикардии.
В период обострения часто наблюдается
правожелудочковая недостаточность у больных
хроническим бронхитом с легочным сердцем, что наряду с
пневмонией часто приводит к смерти.
В период обострения хронического бронхита у больных
пожилого возраста нередко возникают психозы,
делириозные состояния, которые связаны с реакцией
сосудов мозга на усиливающуюся гипоксемию,
респираторный ацидоз. Этому способствуют
существующие возрастные и атеросклеротические
изменения у больных старшего возраста, ведущие к
снижению мозгового кровообращения.

12. Лечение

Антибактериальные препараты:
сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол,
септрин)
антибиотики (группа пенициллина, стрептомицин,
тетрациклины, левомицитин, макролиды – эритромицин,
олеандомицин и др.).
Для профилактики дисбактериоза антибактериальную
терапию сочетают с эубиотиками.
Бронхолитики симпатомиметики широкое
распространение в гериатрической практики получили
препараты в2 агонисты (беротек), холинолитики
(атровент)

13. Отхаркивающие средства

муколитики - вещества, разжижающие мокроту (мукалтин,
мукосольвин, ацетилцистеин), здесь же выделяют
ферментативные отхаркивающие средства( гидрокарбонат
натрия, трипсин);
мукорегуляторы - вещества, регулирующие свойства
образуемой мокроты( бромгексин);
отхаркивающие растительного происхождения (чабрец, мать- и
-мачеха, солодка, ипекакуана);
регидранты - вещества, способствующие усиленному
поступлению жидкости в бронхиальное дерево (йодид калия,
йодид натрия).

14. Лечение

Прием анаболических стероидов, витамина А может
противодействовать деструкции мерцательного
эпителия.
Для улучшения дренажной функции бронхов, лучшего
освобождения их от секрета и восстановления
вентиляции применяют средства, возбуждающие
дыхание: коразол и кордиамин.
Оксигенотерапия.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды и
мочегонные средства.
«дренажное положение туловища».
прекратить курение, уменьшить массу тела.
ЛФК, включающий комплекс дыхательных упражнений,
С целью предупреждения обострения хронического
бронхита рекомендуется прием антибиотиков весной и
осенью.

15. Пневмония

По течению: острая, затяжная, хроническая;
По патогенезу: крупозная, очаговая, интерстициальная;
По возбудителю: бактериальная, вирусная, орнитозная,
риккетсиозная, микоплазменная, аллергическая, смешаная,
неясной этиологии.
Факторы, способствующие развитию пневмонии:
В результате возрастных изменений легких, грудной клетки
снижается вентиляционная функция легких.
Состояния, требующие длительного постельного режима,
который приводит к ухудшению вентиляции и кровообращения в
легких, задержания секрета в бронхах, появлению участков
ателектаза легочной ткани, ослаблению защитных сил. Тем
самым создаются благоприятные условия для возникновения
пневмонии.
изменение реактивности организма

16. Клиническая картина

У лиц пожилого и старческого возраста пневмония
имеет атипичное течение.
В клинической картине преобладают общие симптомы.
Больной отмечает слабость, часто становится апатичным,
отказывается от еды и питья.
Нередко больной рассеян, дезориентирован, может развиться даже
глубокая прострация. В ряде случаев наблюдается рвота и понос.
Ознобы и боли в груди, выраженный кашель часто отсутствует.
При объективном исследовании отмечается цианоз кожных покровов,
лица и губ, учащенное поверхностное дыхание как результат развития
легочной недостаточности.
В связи с эмфиземой легких, а также с наличием у большинства
больных поверхностного учащенного дыхания данные, полученные при
физикальном обследовании очень бедны. Особенно трудно выявить
небольшой очаг воспалительной инфильтрации.
Нередко отсутствует укорочение перкуторного звука, изменение
голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще жесткое.

17. Клиническая картина

Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются
сухие, влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.
Последние выслушиваются на ограниченном участке, над
областью поражения и что особенно важно, имеют звучный
характер.
Характерно медленное, вялое течение, что имеет большое
сходство с туберкулезом легких.
В связи со снижением иммунобиологической реактивности не
отмечается выраженного лейкоцитоза. Реже наблюдается при
пневмонии и токсигенная зернистость лейкоцитов. Наиболее
постоянная повышенная СОЭ. Обнаруживается С-реактивный
белок, положительна дефиламиновая проба.
При рентгенологическом исследовании наблюдается
распространенное пятнистое затемнение, сохраняющееся до 2
месяцев
Бедность симптоматики отнюдь не означает более легкого
течения пневмонии у пожилых и старых людей. Напротив
заболевание протекает у них более тяжело.

18. Клиника

наблюдаются случаи быстрого прогрессирования болезни,
когда вследствие резкого снижения защитных сил процесс
бурно развивается и в течении нескольких дней, а иногда и
часов приводит к смерти больного.
Заболевание, как правило, сопровождается дыхательной
недостаточностью.
при пневмонии часто нарушаются ритмы сердца, сердечная
недостаточность, наблюдается падение тонуса сосудов, вплоть
до острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс).
Сосудистая недостаточность, усугубляемая атеросклерозом
сосудов мозга, а также интоксикации обуславливают частое
возникновение церебральных нарушений (вплоть до психоза)
при пневмонии.
Часто наблюдается плеврит с небольшим количеством
экссудата.
Нередко в процесс вовлекаются почки и ЖКТ.
замедляются восстановительные процессы, учащается переход
в хроническую пневмонию и пневмосклероз.
воспалительный процесс в легких вследствие сниженной
реактивности организма и изменении легочного аппарата
затягивается до 4 – 6 недель, а нередко и больше.

19. Лечение

Антибактериальная терапия с учетом чувствительности в
сочетании с эубиотиками.
Противокашлевые средства, в первые дни заболевания,
когда кашель непродуктивный – кодеин, либексин.
Бронхолитики (эуфиллин).
Отхаркивающие (бромгексин).
Препараты, способствующие рассасыванию
патологического очага в легких – алоэ, ФИБС,
стекловидное тело.

20. Лечение

Препараты, способствующие репарации легочной ткани –
пентоксил, метилурацил.
Оксигенотерапия.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды и
мочегонные средства.
Витаминотерапия.
Все внезапные заболевания в гериатрии могут легко
осложнятся пневмонией, поэтому в гериатрической
практике назначают антибиотики с профилактической
целью.

21. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - это хроническое, повторно
рецидивирующее заболевание с преимущественным
поражением бронхов и лёгких, основным патогенетическим
механизмом
которого
являются
изменённые
чувствительность и реактивность бронхов с основным
клиническим признаком - приступ удушья и астматический
статус вследствие спазма мышц бронхов, гиперсекреции,
дискринии и отека бронхов.
Состояние предастмы (бронхолегочные заболевания с
элементами
бронхоспазма,
вазомоторный
ринит,
крапивница, аллергический отёк, мигрень, эозинофилия в
крови и мокроте).
Клинически
оформленная
бронхиальная
астма
(устанавливается после первого астматического приступа,
статуса).

22. Формы бронхиальной астмы

Иммунологическая форма.
Неиммунологическая форма.

23. Патогенетические механизмы

Атопический (с указанием аллергена или аллергенов).
Инфекционнозависимый (с указанием инфекционных агентов).
Аутоиммунный.
Дисгормональный (с указанием конкретной эндокринопатии).
Нервно-психический (с указанием вариантов нервно-психических
изменений).
Адренергический дисбаланс.
Первично
измененная
реактивность
бронхов
(которая
формируется без участия измененных реакций иммунной,
эндокринной и нервной систем, может быть врожденной,
проявляется
под
влиянием
химических,
физических
и
механических
ирригантов
и
инфекционных
агентов
и
характеризуется приступами удушья при физической нагрузке,
под воздействием холодного воздуха, медикаментов и т. д.).

24. Бронхиальная астма

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ
Легкое течение.
Течение средней тяжести.
Тяжелое течение.
ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Обострение.
Затихающее обострение.
Ремиссия.

25. Осложнения

Легочные: эмфизема легких, ателектаз, легочная
недостаточность
Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное
сердце и др.

26. Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы

Наследственность.
Аллергены. Веществами, способными вызывать приступы БА в
очень малых концентрациях в условиях сенсибилизированного
организма, являются:
бытовые аллергены:
пыльцевые аллергены;
лекарственные аллергены
химические соединения;
пищевые аллергены.
НПВП.
Метеофакторы.
Профессиональные факторы.
Инфекции.
Физическое усилие.
Психоэмоциональные факторы.

27. Этапы бронхообструкции

острый спазм гладких мышц дыхательных путей;
подострый отек слизистой оболочки
дыхательных путей;
хроническое образование вязкого бронхиального
секрета;
необратимый склеротический процесс в
дыхательных путях.

28. Особенности клиники

БА, которая развивается у лиц старшего возраста, протекает
обычно медленнее и не столь злокачественно, нежели у
молодых.
Практически у каждого второго больного БА сочетается
с гипертонической болезнью, ИБС, атеросклеротическим
кардиосклерозом.
Приступы удушья очерчены нечетко, не имеют четкого начала и
конца, часто возникают уже на фоне имеющейся одышки,
степень которой лишь усиливается.
Недоучет этих особенностей ведет к ошибочной диагностики в
сторону хронического обструктивного бронхита.
Как правило, первый приступ удушья, возникает в
сравнительно молодом возрасте (40—50 лет), что создает
дифференциально-диагностические трудности и требует
подтверждения диагноза БА.
Гораздо реже заболевание впервые манифестирует в
пожилом возрасте.

29. Особенности клиники

Возникновение даже относительно легких приступов удушья,
вследствие бронхиальной обструкции способно обусловить
развитие легочной или сердечной недостаточности, нарушений
церебрального кровоснабжения.
В межприступный период, особенно при наличии
выраженной атопии, больные могут не предъявлять
никаких жалоб и являются практически здоровыми, в других
случаях отмечаются признаки хронического бронхита и
эмфиземы легких.
Диагностика заболевания у лиц пожилого возраста
основывается прежде всего на тщательном изучении анамнеза,
выявлении бронхиальной обструкции, аллергического
воспаления бронхиального дерева и эозинофилии мокроты.

30.

31.

32. Лечение бронхиальной астмы

требует индивидуального подхода, учета
сопутствующей патологии и особенностей
метаболизма лекарственных средств у пожилых
начинается с образовательных программ, организации
совместных действий, сотрудничества между больным,
медицинским персоналом и родственниками,
живущими с пациентом
должна соблюдаться преемственность в исключении
провоцирующих астму факторов (жилище больного,
гипоаллергенный фон его пребывания,
безаллергенные продукты питания)
залогом успешного медикаментозного лечения БА
является учет этиологических особенностей и степени
тяжести заболевания.
рекомендуется ступенчатый метод терапии БА.

33.

34.

35. Группы препаратов, применяемых при бронхиальной астме

БРОНХОЛИТИКИ
Симпатомиметики: сальбутамол; формотерол, дитек;
Холинолитики: атровент;
Ксантины: эуфиллин, теопек;
Комбинированные средства: беродуал.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Кромоны (стабилизаторы мембран тучных клеток): интал,
тайлед, недокромил;
Глюкокортикостероиды: ингаляционные – будесонид;
системные – дексаметазон;
Антилейкотриеновые препараты: зафирлукаст, сингуляр;
Антитела к IgE: ксолар

36.

37. Астматическое состояние

длительное (часы и дни) состояние
тяжелой асфиксии вследствие диффузной
обструкции бронхов, которые не
купируются обычно применяемыми для
этих целей препаратами.

38. Причины астматического состояния

бесконтрольный прием симпатомиметиков. Возникающий
при этом синдром «рикошета» характеризуется
парадоксальным нарастанием обструкции бронхов и
утяжелением приступов удушья;
резкая отмена глюкокортикоидов у гормонозависимых
больных бронхиальной астмой;
возникновение острых респираторных заболеваний
(пневмонии, ОРВИ, гриппа );
увеличение концентрации аллергена, являющегося
причиной атонической бронхиальной астмы

39. 1-я стадия (условной компенсации)

Непродуктивный кашель;
боли в мышцах груди и живота;
неэффективность бронхорасширяющих средств или
усиление бронхообструкции;
экспираторная одышка резко выраженная;
бледно цианотичная влажная кожа;
бочкообразное расширение грудной клетки;
коробочный звук при перкуссии легких;
чередование участков с жестким дыханием с участками с
ослабленным везикулярным дыханием;
звучные свистящие разного тона и высоты хрипы;
приглушенность тонов сердца, тахикардия;
АД повышено или нормальное;
акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией.

40. 2-я стадия (нарастающей дыхательной недостаточности)

крайне тяжелое состояние больного;
бледный цианоз, резкий гипергидроз;
грудная клетка в состоянии глубокого вдоха, отсутствие
дыхательных экскурсий (видимых глазом);
коробочный звук при перкуссии легких;
поверхностное частое дыхание;
исчезновение хрипов вследствие диффузной обструкции
просвета бронхов слизистыми «пробками» (характерный
симптом «немых» легких);
глухость тонов сердца, тахикардия, иногда - аритмия;
артериальная гипер- или гипотония;
на ЭКГ признаки перегрузки правых камер сердца;
увеличение и/или болезненность печени;
нарастающие гипоксия и гиперкапния;
респираторный или смешанного типа ацидоз.

41. 3-я стадия (гипоксемическая кома)

двигательное беспокойство, чувство страха, отказ от
лечения;
позднее больной теряет сознание;
обильное потоотделение;
генерализованные судороги;
нистагм, косоглазие (симптомы терминального состояния);
рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
тахипноэ сменяется брадипноэ, дыхательная аритмия;
симптом «немых» легких;
тахикардия, сменяющаяся брадикардией;
артериальная гипотензия;
пульс слабого наполнения, затем - нитевидный.

42. Лечебные мероприятия при астматическом статусе 1-й стадии

Восстановить бронхорасширяющий эффект
симпатомиметиков можно только лишь с помощью
кортикостероидов.
Больному немедленно ввести внутривенно струйно один из
имеющихся глюкокортикоидов: гидрокортизона гемисукцинат 200 мг или преднизолон 3% раствор 1-2 мл (30-60 мг), или
метилпреднизалон (урбазон)-40 мг.
Затем инфузии кортикостероидов повторяют каждые 3 часа до
купирования астматического статуса.
внутривенно капельно эуфиллин (10мл 2,4% раствора).
С целью регидратации необходимо осуществлять трансфузии
кристаллоидных растворов: изотонического раствора хлорида
натрия (800-1200 мл), 5% раствора глюкозы (800-1000 Мл),
раствора Рингера-Локка или лактосола (800-1200 мл).
Суточное количество жидкости составляет от 3 до 4 литров.
Целям разжижения вязкой мокроты и эвакуации ее из бронхов,
кроме регидратационных мероприятий, служит внутривенное
вливание 10 мл 10% раствора йодида натрия.
При установленном метаболическом (или смешанном) ацидозе
показано внутривенное капельное введение 200-400 мл 2-3%
свежеприготовленного теплого раствора гидрокарбоната
натрия (соды).
Обязательны ингаляции увлажненного кислорода.

43. Лечебные мероприятия при астматическом статусе II стадии

особенностью терапии здесь является существенное
увеличение (в 2-3 раза) дозы глюкокортикоидов:
гидрокортизона гемисукцината до 250-300 мг или
преднизолона по 90-120 мг, вводимых каждые 1,5-2 часа
при возникновении острой правожелудочной
недостаточности (острого легочного сердца) больному
внутривенно капельно вводят коргликон 0,06% раствор 0,71 мл или строфантин 0,05% раствор 0,5-0,7 мл в сочетании с
эуфиллином (10 мл 2,4% раствора) и 2 мл лазикса.
применяют ингаляции гелио-кислородной смеси (гелия 6070%, кислорода - 30-40 процентов).
При отсутствии тахикардии и артериальной гипертензии
рекомендуют перидуральную анестезию.
При сохраняющейся картине «немого легкого»
осуществляют перевод больного на управляемое дыхание.
промывание бронхов (лаваж) осуществляют через
бронхоскоп 2% теплым раствором гидрокарбоната натрия
(соды) или раствором Рингера-Локка, причем ИВЛ при этом
не прерывают.

44. Особенность лечебных мероприятий в гериатрии

некоторое ограничение симпатомиметиков;
срочность купирования приступа до развития
осложнений со стороны сопутствующих (ИБС, АГ
и др.) заболеваний.

45. ХОБЛ

это хроническое, рецидивирующее воспаление слизистых
оболочек бронхиального дерева, характеризующиеся
длительным, прогрессирующим течением с периодичностью
обострений и вовлечением в воспалительный процесс более
глубоких слоев бронхов и перибронхиальной ткани.

46. Причина ХОБЛ

Главной причиной развития ХОБЛ является инфекционный фактор.
Среди микрофлоры у пожилых преобладают пневмококк и
гемофильная палочка.
Особенностью для пожилых больных является то, что наиболее часто
у них высевается гемофильная палочка.
Другой особенностью в пожилом возрасте является то, что
респираторные вирусы повреждают клетки слизистой бронхов,
создавая предпосылки для бактериальной инфекции.

47. Предрасполагающие факторы

простуда (переохлаждение),
курение,
возрастные патологические изменения грудной клетки,
затрудняющие отделение мокроты,
характерное для пожилых лиц снижение противоинфекционной
и иммунной защиты;
генетическая предрасположенность,
застойные явления

48. Стадии ХОБЛ

Стадия 0: повышенный риск развития ХОБЛ (хронический
кашель, мокрота, функция легких не изменена)
Стадия 1: легкое течение ХОБЛ (хронический кашель, мокрота,
нарушена функция легких, но больные этого могут не замечать
ОФВ более 80% от нормы)
Стадия 2: среднетяжелое течение ХОБЛ (кашель, мокрота ,
одышка, появляющаяся при физической нагрузке, частые
обострения, ухудшающие качество жизни, ОФВ 50% – 80%от
нормы)
Стадия 3: тяжелое течение ХОБЛ (кашель, мокрота,
нарастание одышки и обострений, ухудшение качества жизни,
ОФВ 30% - 50% от нормы)
Стадия 4: крайне тяжелое течение ХОБЛ (заболевание
приобретает инвалидизирующее течение, заметное ухудшение
качества жизни, обострения угрожают для жизни, ОФВ менее
30% от нормы)

49. Клиника ХОБЛ

Кашель: ведущий симптом болезни, вначале появляется по
утрам, затем становится постоянный, как правило,
малопродуктивный, может носить приступообразный характер и
провоцироваться вдыханием табачного дыма, холодного
воздуха (феномен гиперреактивности бронхов)
Хроническая продукция мокроты: вначале заболевания
выделяется в небольшом количестве, как правило, утром и
имеет слизистый характер, в дальнейшем при обострениях
увеличивается количество мокроты и она становится гнойной,
наблюдается задержка ее выделения.
Одышка: варьирует по мере прогрессирования заболевания от
ощущения нехватки воздуха при стандартных физических
нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности,
появляется в среднем через 10 лет после появления кашля,
одышка прогрессирующая (усиливается со временем),
персистирующая (ежедневная), усиливается во время
респираторных инфекций.

50. Клиника ХОБЛ

Интоксикационный синдром обычно незначительно выражен
и проявляется отсутствием аппетита, незначительным
повышением температуры тела, потливостью.
Нередко у пожилых больных с ХОБЛ имеет место
сонливость, головная боль, нарушение сна, психические
отклонения, что связано с возрастными
атеросклеротическими изменениями сосудов мозга.
Особенностью обострений ХОБЛ в пожилом и старческом
возрасте является декомпенсация сопутствующей
патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план
в клинической картине, что служит причиной запоздалого
распознавания и несвоевременного лечения обострений
ХОБЛ.

51. Клиника ХОБЛ

Характерными объективными клиническими признаками ХОБЛ в
пожилом возрасте являются: цианоз губ, акроцианоз;
в легких – жесткое дыхание, чаще сухие рассеянные хрипы, но
могут быть и влажные хрипы из-за избыточного скопления
бронхиального секрета в дыхательных путях.
Сердце – тоны приглушены, часто тахикардия, экстрасистолия.
Почти у каждого пятого пожилого больного увеличена печень,
отмечается болезненность брюшной стенки.

52. Клиника ХОБЛ

Особенностью течения ХОБЛ у пожилых и старых людей
является постепенное нарастание клинической симптоматики,
что позволяет выделить два периода болезни.
Первый период ХОБЛ характеризуется длительным, часто
вялым течением; поражением крупных бронхов, кашель обычно
со скудной мокротой.
Второй период ХОБЛ у пожилых людей характеризуется
поражением мелких бронхов, нарушением бронхиальной
проходимости; клиническими признаками этого периода
являются: кашель с мокротой, прогрессивно развивающаяся
одышка.

53. Клиника ХОБЛ

Особенностью для пожилых больных с ХОБЛ является
избыток массы тела, изменение формы пальцев в виде
«барабанных палочек» и ногтей – «часовые стекла».
Рентгенологически отмечается выраженная деформация
легочного рисунка: сетчатый пневмосклероз, повышение
прозрачности легочной ткани, низкое положение
диафрагмы, в 20% – выбухание контура легочной артерии.
У пожилых лиц имеет место экспираторное сужение
дыхательных путей.
Бронхоскопия часто выявляет дискинезию трахеи и
бронхов.

54. Формы ХОБЛ

Бронхитическая форма (центриацинарная эмфизема «спящие
синие головы»): в клинике кашель превалирует над одышкой,
выражена обструкция бронхов, цианоз – диффузный синий,
кашель с обильной мокротой, на рентгенограмме диффузный
пневмосклероз, легочное сердце развивается в среднем и
пожилом возрасте, ранняя декомпенсация, выражена
полицитемия, повышена вязкость крови, больные тучные,
смерть в среднем возрасте.
Эмфизематозная форма (панацинарная эмфизема «розовые
пыхтельщики»): в клинике одышка превалирует над кашлем,
выражена обструкция бронхов, цианоз розово-серый, кашель
малопродуктивный, на рентгенограмме – эмфизема легких,
легочное сердце развивается в пожилом возрасте, более
поздняя декомпенсация, полицитемия не характерна,
наблюдается снижение веса, смерть в пожилом возрасте.

55.

56. Лечение ХОБЛ

Лечение больных ХОБЛ в пожилом и старческом
возрасте больных включает 2 этапа:
первый – активная терапия при обострении;
второй – поддерживающая терапия и лечение
очагов инфекции – тонзиллита, синусита, ринита.
При обострении ХОБЛ лечение у пожилых и
старых больных проводится по следующей схеме:
восстановление бронхиальной проходимости;
антибактериальная терапия;
лечебная физкультура и массаж;
общеукрепляющая терапия, включая витамины,
физиопроцедуры и т.д.

57. Лечение (бронхолитическая терапия)

β2-агонисты фенотерол (беротек), сальбутамол
(вентолин), тербуталин (бриканил), эффективны
пролонгированные β2-агонисты (серевент)
антихолинергические средства (атровент)
комбинированные препараты, например беродуал,
содержащий антихолинергическое средство (атровент) и
β2-агонист (беротек)
препараты теофиллина короткого действия (эуфиллин,
аминофиллин).
пролонгированные препараты теофиллина (теопек,
теотард, эуфилонг )

58. Лечение (муколитическая терапия)

Для восстановления бронхиальной проходимости
назначается отхаркивающие и муколитические средства
(ацетилцистеин, амброксол, бромгексин).
Пожилым людям чаще следует рекомендовать настои
термопсиса, алтейного корня, мать-и-мачехи, грудного
сбора и другие настои трав при отсутствии на них
аллергии.

59. Лечение ХОБЛ (антибактериальная терапия)

Показаниями для назначения антибиотиков при
обострениях ХОБЛ являются клинико-лабораторные
признаки обострения бронхолегочной инфекции
С учетом возбудителей это такие препараты 1-го ряда:
Амоксициллин, ампициллин,
цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим,
цефуроксим),
макролиды (спирамицин, кларитромицин),
фторхинолоны с антипневмококковой активностью
(грепафлоксацин, тровафлоксацин ).

60. Лечение ХОБЛ (глюкокортикоидная терапия)

При тяжелых обострениях ХОБЛ, плохом ответе на лечение
показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон (0,5-0,75
мг/кг внутривенно) или гидрокортизон (1,5-2,5 мг/кг
внутривенно) каждые 6-8 ч.
Дозу пероральных глюкокортикоидов следует снижать до
минимально эффективной.

61. Лечение ХОБЛ (немедикаментозная терапия)

Длительная кислородотерапия позволяет не только
увеличить продолжительность жизни пациентов, но и
улучшить ее качество.
Обильное щелочное питье, настои брусничного листа,
эвкалипта, прием фитонцидов – сок лука, чеснока,
разведенные водой, и другие настои.
В пожилом возрасте весьма полезны адаптогены –
пантокрин, настойка лимонника, настойка женьшеня,
экстракт элеутерококка, витамины.

62. Легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и
(или ) дилатацию правых отделов сердца
вследствие легочной артериальной гипертензии,
обусловленной заболеванием органов дыхания.

63. Классификация

По течению:
а) острое, б) подострое; в) хроническое.
По причинам: а) поражение бронхов и паренхимы
легких (бронхопульмональное легочное сердце);
б) поражение грудной клетки и диаграммы
(торакодиафрагмальное легочное сердце);
в) поражение сосудов (васкуляторное легочное
сердце).
По степени компенсации: а) компенсирование;
б) декомпенсированное легочное сердце, во
втором случае с указанием степени
недостаточности кровообращения.

64. Этиология.

Острое легочное сердце развивается при
первичном тромбозе или эмболии легочной артерии и ее
ветвей,
при спонтанном пневмотораксе,
астматическом состоянии,
распространенной пневмонии.
Подострое легочное сердце развивается
вследствии рецидивирующей эмболии ветвей легочной
артерии,
легочных васкулитов,
опухолей средостения,
карциномотоза легких.

65. Хроническое легочное сердце развивается

болезни, первично поражающие бронхолегочный аппарат;
к ним относятся хронический бронхит, бронхиальная астма,
эмфизема легких, последствия туберкулеза легких и другие
заболевания; основная причина развития хронического
легочного сердца – хронический бронхит, который
составляет до 80% от всех случаев;
заболевания ограничивающие подвижность грудной клетки
и диафрагмы, к ним относятся кифосколиоз, ожирение и
другие;
болезни, первично поражающие легочные сосуды, к
которым относятся первичная легочная гипертензия,
васкулит при узелковом полиартериите, рецидивирующая
тромбоэмболия легочной артерии и другие состояния.

66. Диагностика острого и подострого легочного сердца

быстрое прогрессирование недостаточности правого
желудочка на фоне легочной артериальной гипертензии;
одышка, диффузный цианоз, набухание шейных вен,
патологические пульсации, такие как прекардиальная и
эпигастральная,
расширение границ абсолютной и относительной
сердечной тупости,
тахикардия, акцент и расщепление II тона над легочной
артерией,
увеличение и болезненность печени,
на ЭКГ появляется легочной зубец P и признаки перегрузки
правого желудочка.

67. Диагностика хронического легочного сердца компенсация

клинические: акцент и расщепление II тона над
легочной артерией;
прекардиальная и эпигастральная пульсация,
расширение абсолютной и относительной
сердечной тупости,
усиление I тона над мечевидным отростком,
рентгенологически определяемая гипертрофия
правого желудочка.
на ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии
правого желудочка и правого предсердия.

68. Диагностика хронического легочного сердца - декомпенсация

Диагностика хронического
легочного сердца декомпенсация
нарастание одышки,
на фоне диффузного теплого цианоза дыхательной
недостаточности появляется холодный акроцианоз
недостаточности кровообращения,
набухают шейные вены,
появляются отеки на конечностях,
увеличение печени, асцит,
прогрессирует расширение границ сердца,
появляется систолический шум относительной
недостаточности трехстворчатого клапана,
выслушиваемый в нижней трети грудины,

69. Диагностика хронического легочного сердца - декомпенсация

Диагностика хронического
легочного сердца декомпенсация
диастолический шум Грэхэма Стилла вследствие
появления относительной недостаточности клапанов
легочной артерии, этот шум выслушивается над легочной
артерией и в средней трети грудины.
гепатоюгулярный рефлюкс, который носит название
симптома Плеша: при надавливании на печень
увеличивается набухлость шейных вен.
при развитии относительной недостаточности
трехстворчатого клапана наряду с набуханием шейных вен
отмечается их пульсация, и наряду с увеличением печени
отмечается пульсирующее увеличение ее объема.

70. Лечение хронического легочного сердца

Этиологическое, т.е. направленное на лечение основного
заболевания, приведшего к развитию хронического
легочного сердца:
при бронхолегочной инфекции основное лечение –
антибактериальное;
при бронхообструктивных процессах основными
препаратами являются бронхолитические средства;
в случае тромбоэмболии легочной артерии применяются
антикоагулянты, фибринолитические препараты.
Патогенетическая терапия направлена на снижение
легочной артериальной гипертензии:
периферические вазодилятаторы, к которым относятся
нитраты, апрессин,
блокаторы кальциевых каналов,
однако лучшими препаратами являются бетта2 –
адреномиметики, вызывающие не только расширение
сосудистого русла легких, но также повышающие
сократительную способность миокарда правого желудочка.

71. Лечение хронического легочного сердца

При развитии правожелудочковой сердечной
недостаточности ее лечение проводится по общим
правилам лечения сердечной недостаточности.
Назначается ограничительный двигательный режим, диета
с ограничением жидкости и поваренной соли.
Лекарственная терапия включает назначение мочегонных
препаратов.
Сердечные гликозиды назначают в небольшой дозе и с
осторожностью, так как их способность повышать
периферическое сопротивление и увеличивать минутный
объем сердца может привести к нарастанию легочной
артериальной гипертензии и декомпенсации легочного
сердца.
Немедикаментозные методы лечения включают в себя
ЛФК, массаж, постуральный дренаж, малопоточную и
гипербарическую оксигенацию.

72. Туберкулез легких

Симптомокомплекс заболевания у больных туберкулезом
легких в пожилом и старческом возрасте представляет
собой сложное сочетание симптомов туберкулеза с
симптомами многочисленных сопутствующих заболеваний,
а также с возрастными изменениями в дыхательной
системе.

73. Особенности клиники и диагностики

Заболевание развивается подостро или незаметно.
Наиболее частые и постоянные жалобы у больных кашель, выделение мокроты, понижение или отсутствие
аппетита, похудание, слабость, сердцебиение и одышка.
Такие жалобы, как ночные потоотделения, повышенная
температура, часто встречающиеся у больных молодого
возраста, у пожилых и старых людей наблюдаются
значительно реже.
Важно помнить, что повышенная СОЭ у лиц старшей
возрастной группы может указывать на активность
имеющихся туберкулезных изменений только в
совокупности с другими клинико-рентгенологическими
данными.

74. Особенности клиники и диагностики

Вследствие ряда возрастных анатомо-физиологических
особенностей дыхательных путей (атрофия слизистой
оболочки и мышечного аппарата трахеобронхиального
дерева, затруднение эффективного кашля, наличие
бронхоэктазов и др.). Обнаружить микробактерии
туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста
нелегко даже при наличии каверн.
Для установления бациллярности таких больных наряду
с бактериоскопическими методами (обычная
бактериоскопия, метод флотации) следует применять
метод посевов на питательные среды, если мокрота не
выделяется, используют промывные воды бронхов.

75. Особенности клиники и диагностики

Особое место среди различных методов распознавания
туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого
возраста занимает туберкулинодиагностика. Для этих
целей применяют градуированную кожную пробу
Гринчара-Каприловского со 100, 25,5 и 1 % раствором
туберкулина (АТК), а также внутрикожную пробу Манту.
Туберкулиновые пробы не отражают полностью
характера туберкулезной инфекции.
Рентгенологическая картина у больных пожилого и
старческого возраста характеризуется редкостью так
называемых малых форм туберкулеза (очаговая,
инфильтративная) и увеличением частоты обнаружения
распространенных диссеминированной фибрознокавернозной форм процесса.

76. Лечение туберкулеза

Рациональный гигиенический и диетический режим.
Химиотерапия проводится прерывисто в сниженных
дозировках из-за возрастных изменений стареющего
организма и болезнями старости.
Оптимальные суточные дозы химиопрепаратов:
стрептомицин 0.5-0.75 г, изониазид (тубазид) 0.3-0.45 г,
фтивазид 1-1.5 г, метазид 1-1.5 г, ларусан 0.6-0.9 г,
ПАСК 9-12 г, рифампицин 0.45-0.6 г. Больным
старческого возраста (75 лет и старше) назначают
дозы, указанные для каждого препарата первыми.
Противовоспалительная терапия включает
глюкокортикоиды. Препаратом выбора является
преднизолон.

77. Лечение туберкулеза

У больных пожилого и старческого возраста в тех случаях,
где для кортикостероидной терапии имеются
противопоказания, а по характеру туберкулезного процесса
необходимо применить противовоспалительную терапию,
назначают обычно бутадион (по 0.15 г 3 раза в сутки в
течение 3-4 недель).
К наиболее эффективным препаратам стимулирующего
действия, которые предпочтительно применять у больных
пожилого и старческого возраста, относится плазмол,
экстракт алоэ и туберкулин. У впервые выявленных
больных туберкулезом легких препараты стимулирующего
действия назначают только после предварительной 4-6
месячной химиотерапии.
Среди многочисленных гериатрических средств в практике
лечения больных туберкулезом легких пожилого и
старческого возраста наибольший интерес представляют
витамины, новокаин и анаболические стероиды.

78. Рак легкого этиология

Экзогенные факторы (химических, физических). Среди них,
несомненно, на первом месте стоит курение.
Хронические воспалительные процессы легких являются
благоприятной почвой для развития опухолевого
процесса.
Старение в известной степени подготавливает почву для
развития рака легкого. Действительно, с возрастом
происходит метаплазия слизистой оболочки бронхов,
нарушение ее питания.

79. Клиническая картина и диагностика

Клиника рака разнообразна и складывается из:
первичных симптомов, обусловленных ростом самой
опухоли;
вторичных симптомов, вызванных сопутствующими росту
опухоли многочисленными легочными осложнениями –
ателектазом вентилируемого пораженным бронхом участка
легкого, который может проявить себя, клинической
картиной легочной недостаточности, пневмонией острой и
хронической, бронхоэктазией, поражением плевры и т. д.;
общих симптомов (слабость, снижение аппетита, быстрая
утомляемость, исхудание и ряд других признаков,
связанных с раковой интоксикацией).

80. Центральная форма

Наиболее постоянным и частым симптомом центральной
формы рака легкого является кашель, зависящий от
прорастания опухоли в просвет бронха.
При наличии кашля, который так часто наблюдается у пожилых
людей, особое значение следует придавать изменению его
характера.
При раздражении области бифукарции трахеи за счет
увеличенных лимфатических узлов в результате
метастатического их поражения наблюдается мучительный
коклюшеподобный, судорожный кашель.
Нередко можно наблюдать примесь крови в мокроте. Однако
этот симптом является поздним.
Из других симптомов следует указать на одышку, связанную с
выключением части легкого из акта дыхания на фоне уже
существующей возрастной неполноценности функции
внешнего дыхания.

81. Центральная форма

Боль обычно не строго локализована, однако соответствует
пораженной стороне.
В более поздние сроки отмечаются симптомы, обусловленные
давлением опухоли на соседние ткани, поражением различных
органов в результате метастазирования опухоли,
обнаруживается кахексия.
Общее клиническое обследование методами осмотра,
перкуссии и аускультации в большинстве случаев, особенно у
пожилых и старых людей, не дает оснований для постановки
диагноза рака легкого, так как возрастные изменения со
стороны легких и грудной клетки в значительной степени
видоизменяют симптоматику.
Объективным подтверждением диагноза рака легкого
являются данные рентгенологического исследования с
использованием всех существующих разновидностей.
Бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием
содержимого пораженного бронха дополняет обследование
больного.

82. Периферическая форма

Клиническая картина периферического неосложненного
рака, в противоположность центральному, относительна
бедна и монотонна.
Опухоль, особенно у пожилых и старых людей,
длительное время протекает бессимптомно.
Из клинических признаков следует отметить
неопределенные боли в груди, кашель с небольшим
количеством мокроты, почти постоянное присутствие
крови в мокроте.
Развитие постепенное.
Температура часто субфебрильная
Иногда наблюдаются паракарцинозные синдромы, но
связь их с патологией легкого часто игнорируется.

83. Периферическая форма

Первыми клиническими признаками болезни нередко
являются симптомы давления на соседние
анатомические структуры или же симптомы,
обусловленные действием на организм злокачественной
опухоли.
Прорастание периферической опухоли в относительно
крупный бронх осложняет его клиническую картину
рядом вторичных синдромов и часто делает не
отличимой от клиники центрального рака.
Из объективных методов исследования для
распознавания периферического рака важнейшее
значение имеет рентгенологическое исследование.

84. Периферическая форма

При периферической локализации рака легкого
выделяют две клинические формы:
верхушечная форма (опухоль Пенкоста – Тобиса),
дающая симптомы со стороны шейного отдела
симпатического ствола (симптом Горнера) и
корешковые симптомы на уровне верхней
конечности;
инфицировано-кавернозная, характеризующая
субфебрильной температурой, кашлем с отделением
гнойной мокроты.

85. Атипичные формы рака легкого

Медиастинальная.
Разветвленная.
Милиарная.

86. Медиастинальная форма

Развивается при массивном увеличении медиастинальных
лимфатических узлов или при прямом распространении
опухоли на средостение.
Клиническая картина складывается из симптомов застоя в
системе верхней полой вены.
Отмечается набухание яремных вен, отечность шеи, отек
лица.
В дальнейшем отек распространяется на руки, расширяется
подкожная венозная сеть.

87. Разветвленная форма

Характеризуется инфильтративным ростом по
ходу бронхиального дерева.
При этой форме чаще, чем при других,
наблюдается кахексия, упорные боли в груди.
В диагностическом отношении полезна
бронхоскопия.

88. Милиарная форма

Так называемый маленький бронхогенный рак с
милиарным карциноматозом.
Клиника напоминает диффузный пневмосклероз

89. Метастазирование раковой опухоли

Лимфогенно поражаются лимфатические узлы
трахеи, бронхов, средостения со сдавливанием
пищевода, блуждающего нерва, верхней полой
вены.
Гематогенные метастазы чаще наблюдаются в
кости (позвонки, ребра, череп, подвздошные
кости).
Интрабронхиальное метастазирование чаще
всего сопровождается клиникой хронической
абсцедирующей пневмонии.

90. Изменение крови при раке легкого

СОЭ обычно повышена.
Число эритроцитов в пределах нормы.
Однако в связи с присоединением
воспалительного процесса может
наблюдаться лейкоцитоз.
При длительной интоксикации и
кахексии нередко выявляется анемия.

91. Общие особенности

Течение рака легкого у старых людей обычно медленное,
поэтому может наблюдаться кахексия.
В связи с распространением опухоли появляются участки
ателектаза легких, где обычно возникают воспалительные
процессы, приводящие к смерти таких больных в
результате прогрессирующей легочной или сердечной
недостаточности.
Затруднена ранняя диагностика заболевания из-за скудной
клинической картины, которая маскируется клинической
картиной хронического бронхита.
Физикальные данные скудны из-за эмфиземы легких.

92. Симптомы, вызывающие предположение о раке легкого у пожилого человека

Устойчивые жалобы на одышку, кашель, боли в
груди.
Локализованный очаг воспаления легких,
связанный с закупоркой бронха, или бронхит с
односторонним расположением, экссудативный
плеврит.
Отек и венозные нарушения на одной из верхних
конечностей, вызванные сдавливанием верхней
полой вены и лимфатических сосудов при
медиастинальной форме рака.

93. Лечение рака легкого

Оперативное лечение
Лучевая терапия.
Химиотерапия:
циклофосфан назначают внутрь, внутривенно и внутримышечно по
0,2г 2 – 3 раза в день (ослабленным больным 0,2г в сутки);
метотрексат применяют по 5 – 10мг 3 – 6 раз в неделю длительно.
Если в течение 2 – 3 недель лечебного эффекта не отмечается, то
дальнейшее применение препарата прекращают;
нитрозометилмочевину вводят внутримышечно: 6 – 10мг/кг массы
тела 1 раз в 3 дня, на курс 8 – 10 инъекций;
адриамицин назначают длительно (внутривенно ежедневно или через
день 3 – 4 раза по 0,4 – 0,8 мг/кг массы тела с повторением курса
через 4 – 7 дней или внутривенно по 1мг/кг массы тела 2 раза в
неделю в течение 2 – 3 недель).
Общеукрепляющие средства. При раке легкого применяется «чага»
(экстракт березового гриба). Активно участвуя в окислительновосстановительных процессах, оказывает благоприятное
симптоматическое действие.
Большую роль в лечении больных раком легкого играет
предотвращение вторичной гнойной инфекции путем назначения
сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

94. Спасибо за внимание!