Пациент с аллергическим ринитом. Разбор клинических случаев

1.

ОТО-РИНОСФЕРА
образовательный проект для врачей оториноларингологов, педиатров, терапевтов
Пациент с аллергическим ринитом.
Разбор клинических случаев
Бычковская С.В., кмн, доцент кафедры фармакологии и клинической
фармакологии КрасГМУ им В.Ф. Войно-Ясенецкого,
Главный внештатный детский аллерголог-иммунолог МЗ Красноярского
края
20.10.2023 г
г Красноярск

2.

3.

Гипотеза дисфункции эпидермального/эпителиального барьера:
Влияние внешнесредовых факторов на микробиом и эпителиальный
барьер при аллергических заболеваниях
Cezmi A. Akdis at all. Epitelial barrier hypothesis: Effect of the external exposome on the microbiome and epithelial barriers in allergic disease. Allergy,
Volume: 77, Issue: 5, Pages: 1418-1449, First published: 02 February 2022, DOI: (10.1111/all.15240)

4.

Плотные соединения – уплотнение эпителия

5.

6.

7.

Антитело-зависимые
Клеточно-опосредованные
Тканевые механизмы

8.

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgEопосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое
развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся
в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов:
• заложенность (обструкция) носа
• выделения из носа (ринорея)
• чихание
• зуд в полости носа
Федеральные клинические рекомендации. Аллергический ринит МКБ 10: J.30, J.30.1., J30.2, J30.3, J30.4 Год утверждения : 2019
Клинические рекомендации. Аллергология / под редакцией Р.М.Хаитова, Н.И.Ильиной - М.-ГЭОТАР-Медиа.-2006.

9.

Классификация аллергического ринита1,2
ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЙ
< 4-х дней в неделю,или < 4-х недель в год
ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ
≥ 4-х дней в неделю,или ≥ 4-х недель в год
И ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЙ, И ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ РИНИТ МОГУТ БЫТЬ
ЛЁГКОЙ, СРЕДНЕЙ ИЛИ ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
Средняя выраженность и тяжёлый
(Достаточно наличие 1 признака)
Лёгкая выраженность
Нормальный сон
Не влияет на дневную активность и занятия
спортом
Не влияет на работоспособность и обучение в
школе
Нет мучительных симптомов
Нарушение сна
Нарушение дневной активности и занятий
спортом
Снижение работоспособности и успеваемости в
школе
Мучительные симптомы
1.Small P. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):S3
2. РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините. – Москва: Оригинал-макет, 2015. – 80 с.

10.

КОМОРБИДНОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА1-5
Аллергический ринит нередко сочетается или приводит к осложнениям со стороны разных органов и
систем органов и значительно ухудшает качество жизни пациентов
1. Аллергический риноконъюнктивит(клинические рекомендации); под ред. Лопатина. Российское общество ринологов. – М: Практическая медицина, 2015 г. Стр 48-55. 2. Аллергический ринит: этиология, патогенез,
особенности фармакотерапии: методические рекомендации. Под ред. Рязанцева С.В. – Полифорум Групп, 2017 г. Стр 5-7. 3. Аллергический ринит. Клинические рекомендации РААКИ. 2018. стр -11. 4. К.С. Павлова.
Аллергический ринит. Медицинский cовет, №1 2013, стр. 89-96. 5. GLOBAL ATLAS OF ALLERGIC RHINITIS AND CHRONIC RHINOSINUSITIS. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2015. стр. 124-146.
№RUS-RLT-032_09-2022

11.

IgE-зависимый выброс медиаторов воспаления(развитие
аллергической реакции
Аллергены
IgE
FceRI
Немедленный выброс
Через часы
Гранулы содержат:
гистамин, TNF- ,
протеазы, гепарин
Синтез цитокинов:
ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5
Чихание, заложенность
носа,
зуд в носу, насморк,
слезотечение
Через минуты
Липидные медиаторы:
простагландины
лейкотриены
Свистящие хрипы,
бронхоспазм
Продукция слизи,
эозинофильная
инфильтрация

12.

СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия)
Фармакотерапия для контроля симптомов
1 ступень
2 ступень
3 ступень
Один из:
Один из:
Комбинация интраназальных ГКС с одним
или более из:
Оральные антигистаминные
Интраназальные антигистаминные
Интраназальные кромоны
Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов
Интраназальные ГКС (предпочтительно)
Оральные антигистаминные
Интраназальные антигистаминные
Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов
4 ступень (лечение только специалистами)
• Оральные антигистаминные
• Интраназальные антигистаминные
• Антагонисты лейкотриеновых
рецепторов
Рассмотреть терапию омализумабом в
случае тяжелого АР в сочетании
с БА (омализумаб)
Рассмотреть хирургическое лечение
сопутствующей патологии
• Скоропомощные препараты
• Деконгестанты (интраназальные/оральные)
• Антихолинергики
Оральные ГКС
Перепроверить диагноз и/или приверженность к лечению, или влияние сопутствующих заболеваний,
и/или анатомических аномалий прежде чем увеличивать (step-up) терапию
1. Аллергический ринит. Клинические рекомендации. Протокол МЗ РФ №38/2-3-4 от 16 октября 2020 года. www/raaci.ru
№RUS-RLT-032_09-2022

13.

Клинический пример 1
Милана Я., 20.04.2015 г(8 лет)
• В 3 года начала посещать детский сад, после чего ежемесячно болела респираторными инфекциями с
затяжным кашлем и насморком, в 3,5 года перенесла пневмонию в средней доле справа с
обструкитивным синдромом, после чего появились повторные эпизоды свистящего, затрудненного
дыхания, приступообразный кашель, низкая толерантность к физическим нагрузкам, постоянно
нарушено носовое дыхание. В 4 года верифицирована БА, в качестве стартовой базисной терапии
будесонид+ монтелукаст, мометазон интраназально, в связи с недостаточным эффектом переведена
на комбинированную базисную терапию Сальм/Флу 100/500 мкг/сутки. Болеть стала реже, но 3-4 раза
в год обострения астмы на фоне РИ, толерантность к физ нагрузкам низкая, носовое дыхание
постоянно нарушено. При контакте с кошкой – АРК. Дома живет собака. При употреблении в пищу
креветок – крапивница, ангиоотек губ. Живет в Петропавловске-Камчатском.
• Семейный аллергоанамнез: у матери сезонный АРК.
• Кожные пробы: клещ Der Pteronissimus 3 мм(++), эпителий собаки 2 мм(+), эпителий кошки 6
мм(++++), береза 2 мм(+), полынь 4 мм(+++)
• Спирометрия: ОФВ1 79%, после сальбутамола 200 мкг 94%(прирост 15%), ФЖЕЛ 85%, ПСВ 80%
• График ПСВ нестабильный
• Общий Ig E 633 ME/ml, в ОАК эозинофилия 750 клеток/мкл, риноцитограмма эозинофилы 80%
• Оценка заложенности носа по ВАШ 8 баллов

14.

Тропомиозины – маркер перекрестных
аллергических реакций
Термостабильны, могут вызывать анафилаксию
Содержатся в разных источниках(клещи,
морепродукты, насекомые,
гельминты(описторхи, аскариды, анизакиды)

15.

16.

Тропомиозин – пан-аллерген беспозвоночных
стабильный аллерген, встречается у более чем 80% насекомых, клещей и
ракообразных
специфические Ig E к тропомиозину –маркер перекрестной аллергии между разными
аллергенными источниками

17.

Can f1, Canf2, Can f 5,
Fel d1 – маркеры
первичной
сенсибилизации к
аллергенам
собаки/кошки
Выявление
множества спец Ig E
антител к разным
молекулам аллергена
собаки(в тч
липокалинам) –
ассоциировано с
более тяжелым
течением БА
Fel d1 + Fel d4 – связь
с тяжелым течением
БА, АР и
бронхиальной
гиперреактивностью

18.

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, частично
контролируемая, ДН0. Аллергический ринит, персистирующий, круглогодичный,
средней тяжести, обострение. Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, вне
обострения. Эпидермальная(кошка, собака), клещевая аллергия. Анафилаксия на
креветку(тропомиозин).
Рекомендовано:
1. Не употреблять в пищу морепродукты, съедобные насекомые;
2. При развитии анафилаксии в/м эпинефрин 0,3 мг, повторить через 5 минут при
неполном эффекте
3. Исключить контакт с домашними животными;
4. Базисная терапия: ДАИ Формотерол/Будесонид 4,5/80 мкг по 2 вдоха 2 раза под
контролем ПСВ;
5. Таб монтелукаст 5 мг 1 раз длительно;
6. Таб Дезлоратадин 2,5 мг 1 раз до прекращения контакта с собакой;
7. Интраназально Олопатадин/Мометазона фуроат 600/25 мкг по 2 впр 2 раз 3
месяца, возобновлять при нарушении носового дыхания;
8. Респимат тиотропия бромид 2,5 мг 2 вд 1 раз – длительно;
9. При сохранении симптомов астмы и ринита- омализумаб
10. АСИТ?
Can f1, Canf2, Can f 5,
Fel d1 – маркеры
первичной
сенсибилизации к
аллергенам
собаки/кошки
Выявление
множества спец Ig E
антител к разным
молекулам аллергена
собаки(в тч
липокалинам) –
ассоциировано с
более тяжелым
течением БА
Fel d1 + Fel d4 – связь
с тяжелым течением
БА, АР и
бронхиальной
гиперреактивностью

19.

РИАЛТРИС:
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА КОМПОНЕНТОВ7
Одобрен при АР с 2 лет. Обладает высоким сродством
к глюкокортикоидному рецептору
и высоколипофильными свойствами, которые объясняют его минимальную
системную всасываемость
и продолжительное действие в назальной слизистой1,6.
Обладает самым высоким терапевтическим индексом среди ИнГКС2.
Биодоступность МФ <0,1%, не влияет на скорость роста
у детей6.
Действие продолжается до 24 часов6.
В интраназальной форме одобрен в США при сезонном аллергическом
рините (САР) у детей в возрасте с 6 лет3.
В России доступен олопатадин в виде глазных капель при АК4.
Характеризуется меньшей частотой развития дисгевзии
и сонливости, по сравнению с другими ИНАГП5.
Оказывает антигистаминное, мембраностабилизирующее
и противовоспалительное действие5.
В отличие от других АГП не влияет на секрецию гистамина при повышении
дозировки5.
1. Passali D, et al. Mometasone furoate nasal spray: a systematic review. Multidiscip Respir Med. 2016; 11: 18. 2. Schafer T et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology. 2011 Aug;49(3):272-280. 3. Patanase. US prescribing
information. 4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата олопатадина гидрохлорид РУ ЛС-000661 .www.grls.rosminzdrav.ru. 5. Kaliner MA, Oppenheimer J, Farrar JR. Comprehensive review of olopatadine: the molecule and its clinical entities.
Allergy Asthma Proc. 2010 Mar-Apr;31(2):112-9. doi: 10.2500/aap.2010.31.3317. PMID: 20406593. 6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата мометазона фуроат РУ П N014744/01 . www.grls,rosminzdravru. 7. Инструкция по медицинскому
применению препарата Риалтрис от 09.02.2021. www.grls.rosminzdrav.ru
№RUS-RLT-032_09-2022

20.

РИАЛТРИС ДОКАЗАЛ НЕ ТОЛЬКО СВОЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НО И
БЕЗОПАСНОСТЬ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ У ДЕТЕЙ С 6 ДО 11 ЛЕТ
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
ЯВЛЕНИЙ БЫЛА СРАВНИМА С ПЛАЦЕБО
Prenner BM, Amar NJ, Hampel FC Jr, Caracta CF, Wu W. Efficacy and safety of GSP301 nasal spray in children aged 6 to 11 years with seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma mmunol. 2022 Aug 1:S1081-1206(22)00653-6.
№RUS-RLT-032_09-2022

21.

Клинический пример 2
Андрей Д., 27.09.2005 г(18 лет)
• Впервые симптомы аллергического риноконъюнктивита появились весной 2012
года, в этом году появились астматические симптомы при контакте с кошкой, после
физической нагрузки, простуда «спускается в грудь», ночные пробуждения от кашля
1-2 раза в неделю, верифицирована бронхиальная астма, регулярно базисную
терапию не получает, так как при использовании ДАИ становится тяжело дышать.
Постоянно заложенность носа.
• При употреблении в пищу рыбы – крапивница, отек гортани, одышка(анафилаксия),
при употреблении в пищу яблока, банана, клубники- зуд полости рта(ОАС).
Постоянно нарушено носовое дыхание, часто изжога.
• При проведении спирометрии 07.03.2023 года прирост ОФВ1 на 9%(по абсолютным
числам 320 мл(более 200 мл прирост – проба с бронхолитиком положительная) –
обратимая обструкция.
• Общий Ig E 181 ME/ml, в ОАК эозинофилия 950 клеток/мкл, риноцитограмма
эозинофилы - 68%
• Оценка заложенности носа по ВАШ – 9 баллов

22.

Риск анафилаксии: парвальбумин, белки запаса, липидтранспортирующие белки
Парвальбумины – пищевые и респираторные аллергены. Симптомы аллергии
может вызвать контакт кожи с рыбой и вдыхание паров во время термической
обработки пищи - парвальбумины устойчивы к нагреванию и не теряют
аллергенность при термической обработке
Сенсибилизация к белкам-переносчикам липидов (LTP) часто связана с
аллергическими реакциями на фрукты и овощи в регионах, где выращивают
персики и близкородственные им продукты и часто проявляется системными и
тяжёлыми реакциями помимо ОАС
Белки хранения используются как материал при росте новых растений,
встречаются в орехах и семенах. Устойчивы к нагреванию и гидролизу, вызывая
реакции на приготовленную пищу. Часто связаны с системными и тяжёлыми
реакциями вдобавок к ОАС.

23.

Bet v1- предиктор хорошего ответа на АСИТ
Fel d1 + Fel d4 – маркеры тяжелого
течения БА

24.

Аллергены домашних животных
• Аллергены домашних животных – одни из наиболее важных
аллергенов помещений, которые вызывают круглогодичную
аллергию
• Животные аллергены выявлены в моче, слюне, перхоти. Они
прилипают к шерсти и распространяются в помещениях.
Felis domesticus
Canis familiaris
• Приступы астмы у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам кошек
и собак связаны с воздействием высоких уровней этих аллергенов
• Концентрации аллергенов кошки (Fel d 1) и собаки (Can f 1) могут
быть даже выше в пыли, собранной в учебных заведениях и
общественном транспорте, чем в домах

25.

Bet v1- предиктор хорошего ответа на АСИТ
Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, неконтролируемое
течение, приступный период, ДН0. Аллергический ринит, круглогодичный,
обострение. Аллергический риноконъюнктивит, сезонный, вне
обострения. Анафилаксия на рыбу, арахис, сою, грецкий орех.
Пыльцевая(береза), эпидермальная(кошка, собака, мышь), перекрестная
пищевая(яблоко) сенсибилизация.
Рекомендовано:
1. Строго исключить из рациона рыбу(избегать мест приготовления), арахис,
сою, грецкий орех(внимательно читать состав готовых продуктов);
2. При развитии анафилаксии в/м эпинефрин 0,5 мг
3. Базисная терапия: будесонид 500 мкг/1 мл по 2 мл 1 раз длительно,
4. Таблетки Левоцетиризин/ Монтелукаст 5/10мг по 1 таб 1 раз – 12 месяцев,
5. Интраназально Олопатадин/мометазон 600/25 мкг по 4 впр 2 раза 3
месяца
Fel d1 + Fel d4 – маркеры тяжелого
При недостаточном эффекте – омализумаб
течения БА
Рассмотреть возможность проведения АСИТ причинно-значимым
аллергеном

26.

МОНТЛЕЗИР. ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ ЛЕВОЦЕТИРИЗИНА
И МОНТЕЛУКАСТА1
ЛЕВОЦЕТИРИЗИН
МОНТЕЛУКАСТ
(селективный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов)
(антагонист лейкотриеновых рецепторов)
уменьшает миграцию эозинофилов
уменьшает сосудистую проницаемость
ограничивает высвобождение медиаторов воспаления и
цитокинов (VCAM-1 и других)
оказывает антиэкссудативное, противозудное действие
ингибирует физиологическое действие цистеиниловых
лейкотриенов LTC4, LTD4 и LTE4, высвобождающихся во время
ранней и поздней фазы аллергической реакции в слизистой
носовой полости
снижает число эозинофилов в периферической крови, в
дыхательных путях
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Монтлезир от 15.09.2019
№RUS-RLT-032_09-2022

27.

МОНТЛЕЗИР. ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ ЛЕВОЦЕТИРИЗИНА
И МОНТЕЛУКАСТА1
ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО:
Левоцетиризин (5 мг) + Монтелукаст (10 мг)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Лечение симптомов круглогодичного и сезонного аллергического ринита.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к монтелукасту, левоцетиризину (в том числе к производным пиперазина), а также к другим компонентам
препарата; дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция; терминальная стадия почечной недостаточности
(клиренс креатинина ниже 10 мл/мин); беременность и период грудного вскармливания. Детский возраст до 15 лет (ввиду ограниченности
данных по безопасности и эффективности);
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Взрослым и детям старше 15 лет: принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Монтлезир от 15.09.2019
№RUS-RLT-032_09-2022

28.

Область применения небулайзерной терапии
Небулайзер может быть использован для лечения
широкого круга респираторных заболеваний у
взрослых и детей, например:
• Бронхообструктивного синдрома (развивающегося
на фоне острой респираторной инфекции);
• Стенозирующего ларинготрахеита;
• Бронхиальной
астмы
(длительная
поддерживающая терапия и при обострении);
• ХОБЛ (длительная поддерживающая терапия и при
обострении).
1.
2.
3.
Небулайзер Гленмарк NEBZMART портативный MBPN002. Инструкция по эксплуатации. На 26.03.2019 г.
С.Н.Авдеев . Небулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких . Consilium Medicum. 2011; 3: 36-42.
Бронхиальная обструкция на фоне острой респираторной инфекции у детей дошкольного возраста: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия и профилактика.
Согласованные рекомендации/Геппе Н.А. [и др.] – М.: МедКом – Про, 2019 – 78 стр.

29.

Небулайзеры: сравнительный анализ
Основные
параметры
Портативность/
компактность/вес
Возможность
применения
растворов
Струйные
небулайзеры
Настольный
до 1,7 кг
Все растворы для
небулайзеров
Среднее время
процедуры (мин)
20 мин
Размеры частиц и
респирабельная
фракция
До 10 мкм
большая разница
между размерами
частиц
Ультразвуковые
небулайзеры
Портативный
от 150 грамм
Не рекомендуется
использовать:
•Теплочувствительные
препараты (например,
антибиотики)
•Суспензии (будесонид)
5–7 мин
3-5 мкм
Мешнебулайзеры
Портативный
от 74 грамм
Все растворы
для
небулайзеров
5–7 мин
(10–15 мин для
суспензий)
3-5 мкм
Не рекомендуется применять в небулайзерах масла и отвары
трав, минеральную воду и др. препараты НЕ предназначенные
для ингаляций
Авдеев С.Н. Современные возможности небулайзерной терапии: принципы работы и новые технические решения. РМЖ. 2013.
№ 19. С. 945–952

30.

Сравнительный анализ 5-ти различных типов небулайзеров
показал, что именно в меш-системе продуцировалась
большая доза вдыхаемого лекарственного средства и самая
низкая остаточная доза лекарства.
Lin HL. Aerosol delivery during spontaneous breathing with different types of nebulizers- in vitro/ex vivo models
evaluation. Pulm Pharmacol Ther. 2018 Feb;48:225-231

31.

Для небулайзерной терапии могут
быть использованы¹:
Группы медикаментов
Названия
Антибиотики
Гентамицин, Тобрамицин,
Колистиметат натрия, Пентамидин
М-холинолитики
Ипратропия бромид
β2-агонисты
Фенотерол, Сальбутамол
Комбинированный М-холинолитик
и β2-агонист
Ипратропия бромид + фенотерол
Муколитки и мукокинетики
Дорназа альфа, Ацетилцистеин,
Амброксол
Глюкокортикоиды
Будесонид
Не следует использовать в небулайзерах2:
Минеральную воду; все растворы, содержащие масла; отвары и настои трав;
растворы аминофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и другие
средства, не предназначенные для ингаляционной терапии.
1. Колосова Н.Г. Эффективность небулайзерной терапии у детей. «РМЖ» (Русский Медицинский Журнал) №18 17.09.2015 стр. 1086-1090
2. Авдеев С.Н. Современные возможности небулайзерной терапии: принципы работы и новые технические решения // РМЖ. 2013. № 19. С. 945–952

32.

Небулайзерная терапия рассматривается как
ведущий метод доставки препаратов при
обострении бронхиальной астмы
Предпочтение в доставке ИГКС
отдается небулайзерной терапии
у детей
Обострение БА. Уровень
убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности
доказатетельств – 1). При
использовании небулайзера
обычно используют однократные
дозы сальбутамола 2,5 мг на 1
ингаляцию
1. Global Initiative for Asthma. GINA 2019. URL: https://ginasthma.org. 2. Бронхиальная астма у детей. Клинические рекомендации Министерства
Здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2019

33.

Небулайзер NEBZMART – это современный прибор для лечения заболеваний органов
дыхания, предназначен для ингаляции при различных респираторных заболеваниях.
Эффективное1
Размеры частиц 4-5 мкм
Скорость распыления от 0,25 мл/мин
значительное сокращение времени
процедуры по сравнению с
компрессорными небулайзерами за счет
скорости распыления.
Современное2
небольшой вес устройства 74 грамма и
его портативность 7,8х4х7,3 см (устройство
используется без шнура) позволяет
проводить ингаляции в любом месте.
Бесшумная работа2
технология Меш-распыления позволяет
лекарственным препаратам распыляться
равномерно и не разрушаться
меш мембраны
Уровень шума около 42 дБ
Особеноо важно при использовании
Небулайзера детьми
Универсальное2
Оптимальная
комплектация2
можно использовать для ингаляции всех лекарственных веществ,
предназначенных для небулайзерной терапии, в том числе
суспензий и антибиотиков.
1.
2.
Простое и удобное2
Фесенко О.В. Возможности современных меш-небулайзеров. Consilium Medicum. 2018; 20 (11): DOI: 10.26442/20751753.2018.000008
Инструкция по эксплуатации медицинского изделия Небулайзер Гленмарк NEBZMART MBPN002.
Состоит из 2 частей, 4 шага для сборки
В комплектацию входит взрослая и детская
маска, загубник и адаптер для зарядки, а
также сумка для хранения.