Принципы безопасности в экстренной анестезиологии

1. Принципы безопасности в экстренной анестезиологии

2. Стандарты безопасности (AANA 2002 г.)

1. Тщательное предоперационное обследование
2. Получение информированного согласия
3. Планирование анестезии
4. Поддержание удовлетворительного
физиологического состояния под анестезией
5. Мониторинг
6. Точное ведение документации
7. Своевременная передача ответственности
8. Техническое состояние оборудования
9. Уважение и защита прав пациента

3. Особенности:

Фактор времени
«Неподготовленность» больного:
1. Дефицит информации;
2. Внезапность развития осложнений;
3. Декомпенсация по органам и системам;
4. Проблема полного желудка.
Анестезия по реанимационному типу
Robert O., Feneck., Pre-anaesthetic preparation of the emergency patient
Baillière's Clinical Anaesthesiology, 1998

4. Предоперационная подготовка

Оценить риск
травма
непроходимость
Немедленная
операция?
кровотечение
шок
Задержка
для подготовки?

5. Предоперационная подготовка

Сбор анамнестических данных и осмотр
Объем минимально достаточного
лабораторно-инструментального
обследования
Оценка риска операции и анестезии
План начальной подготовки (быстрой)
План окончательной подготовки (при
наличии большего количества времени)
Подготовка/Проверка операционной

6. Сбор анамнестических данных

Как давно Вы ели или пили?
Нет ли у Вас аллергии?
Принимаете ли Вы какие-то препараты, курите,
выпиваете, употребляете наркотики?
Были ли у Вас проблемы при предыдущих операциях?
Есть ли у Вас болезни сердца, легких, печени, почек?
Нет ли у Вас диабета?
Бывает ли изжога, судороги или обмороки?
Нет ли склонности к кровотечениям?
Беременность?
Инфекционные заболевания (ВИЧ/СПИД, гепатит,
малярия, туберкулез)

7. Осмотр

Скрининг функционального состояния основных
систем организма
Степень выраженности основного патологического
процесса
Степень напряжения компенсаторных возможностей
Особое внимание признакам:
– трудной интубации
– дыхательной недостаточности
– сердечно-сосудистой патологии
План минимально достаточного обследования

8. Исследования

Лимит времени
Возможности лаборатории
Наиболее ценны:
– рентгенография грудной клетки
– ЭКГ
– гемоглобин, мочевина, креатинин,
электролиты, глюкоза крови
– газовый состав крови

9. Оценка риска анестезии

ASA
Г.А. Рябова
МНОАР
В.А. Гологорского
Н.Н. Малиновского
…

10. ASA

I
– Здоровый пациент
II
– Легкое системное заболевание
III – Тяжелое системное заболевание без
потери трудоспособности
IV – Потеря трудоспособности с постоянной
угрозой для жизни
V
– Смерть пациента ожидается в течение
24 часов с операцией или без нее
VI – Анестезия для операции забора органов
E
– Экстренное вмешательство

11. Риск операции… Риск анестезии… Послеоперационное течение…

Диабет
ИБС, сердечная
недостаточность, АГ
Заболевания клапанного
аппарата сердца
Бронхиальная астма,
ХОБЛ, ДН
Туберкулез (плевры,
перикарда)
ВИЧ/СПИД
Малярия, анемия
Заболевания печени и
почек
1. Потребность в
предоперационной
подготовке
2. Особенности
анестезиологическог
о пособия и
мониторинга
3. Потребность в ОРИТ
после операции

12.

Прямое показание к
экстренной операции
состояние, которое без нее
не может быть
стабилизировано

13. Состояния в экстренной анестезиологии:

Шоковые состояния
Массивная кровопотеря
Нарушения сознания
Тяжелая сопутствующая патология
Водно-электролитные расстройства
Кислотно-основной дисбаланс
Преклонный возраст

14. Шок

Гиповолемический
Перераспределительный
Кардиогенный
Обструктивный

15. Экстренная анестезия = интенсивная терапия + анестезия!

Противошоковые мероприятия
Устранение гиповолемии и дегидратации
Респираторная терапия
Инотропная поддержка
Устранение нарушений гемостаза и анемии
Нормализация электролитов плазмы
Лабораторный мониторинг

16. Премедикация

Отсутствие универсальных рекомендаций.
Индивидуальный подход с учетом:
1.
Тяжести состояния и возраста;
2.
Сопутствующей патологии;
3.
Фармакологического анамнеза;
4.
Наличия лекарственной непереносимости;
Упреждающая аналгезия.

17. Выбор анестезии

Ингаляционный или неингаляционный
Многокомпонентная комбинированная
1.
2.
Регионарная
1.
2.
Самостоятельное дыхание
ИВЛ (эндотрахеально, маска)
Центральный блок
Блокада нервных стволов и сплетений
Сочетанная методика

18. Внутривенные анестетики

Препарат
Начальная
доза
Начало
действия
Продолжительность
тиопентал
4 - 5 мл/кг
20 - 30 сек
25 - 40 мин
пропофол
1,5 - 2,5 мг/кг
1 - 2 мин
5 - 10 мин
мидозалам
0,01 - 0,1 мг/кг
2 - 4 мин
1-2ч
диазепам
0,02 - 0,2 мг/кг
3 - 6 мин
4-8ч
фентанил
1 - 1,5 мкг/кг
1 - 4 мин
40 мин
морфин
0,05 - 0,15 мг/кг
3 - 10 мин
2-3ч
кетамин
1 - 2 мг/кг
20 - 30 сек
5 - 10 мин

19. Ингаляционные анестетики

МАК
Рабочая
концентрация
Коэф-т
кровь:газ
Р-римость
в липидах
Эфир
1,92
2 - 15 %
12
3
Галатан
0,76
0,5 - 3 %
2,3
220
Энфлюран
1,68
1-6%
1,9
120
Изофлюран
1,15
1-4%
1,4
120
Севофлюран
2,0
1-6%
0,69
53
Закись азота
104
70 %
0,47
2,2
Препарат

20. Препараты для СЛР

Препарат
Рекомендуемая
доза
Стандартная доза
для взрослого
Адреналин
0,01 - 0,05 мг/кг
0,5 - 1 мг
Атропин
0,02 мг/кг
0,6 - 1 мг
Хлорид
кальция
0,2 мл/кг (10%)
5 - 10 мл
Лидокаин
1 мг/кг
100 мг

21. Критический момент – индукция

22. «Обратный отсчет»

Пациент
Хирург
Ассистент
Наркозный аппарат
«Обратный
отсчет»
Проходимость
дыхательных путей
Набор для интубации
Инфузионная терапия
Препараты для СЛР
Венозный доступ
Подача кислорода
Гемодинамика и дыхание
Работа мониторов

23. Индукция

Быстрая индукция
Внутривенные или ингаляционный
анестетики
Проходимость дыхательных путей
Гемодинамический мониторинг

24. Экстренный больной – риск аспирации!

25.

История
James Simpson (1848) – первая документированная
аспирационная летальность:
Аспирация бренди, назначенного для «оживления»
15-летней девочки.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007
Curtis Mendelson (1945) – подробное описание 66
случаев аспирации в акушерской практике.
Mendelson C.L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia.
Am J Obstet Gynecol, 1946

26. Holscher. Experimentelle Untersuchungen uber die Entstehung der Erkrankungen der Luftwege nach Aethernarkose. Arch für Klin

Проблема
Holscher (1897) – «Появления «трахеальных
хрипов» – результата аспирации содержимого
ротовой полости во время анестезии – можно
избежать с помощью «правильной техники».
Holscher. Experimentelle Untersuchungen uber die Entstehung der Erkrankungen der Luftwege nach
Aethernarkose. Arch für Klin Chir, 1897

27.

Проблема
Lemon W.S. (1926) – большинство легочных
инфекций после анестезии связаны с
аспирацией содержимого ротовой полости:
Опыты на собаках с применением красителя;
Положение Trendelenburg исключало затекание
метки в трахею.
Lemon W.S. Aspiration. Arch. Surg, 1926

28. Apfelbach C.W., Christianson O.O. Alterations in Respiratory Tract from Aspirated Vomitus. JAMA., 1937 Apfelbach C.W., Irons

Проблема
Apfelbach C.W., Christianson O.O. (1937)
Apfelbach C.W., Irons E.E. (1940)
Дебаты о морфологической картине
«аспирационной пневмонии».
Apfelbach C.W., Christianson O.O. Alterations in Respiratory Tract from Aspirated Vomitus. JAMA., 1937
Apfelbach C.W., Irons E.E. Aspiration Bronchopneumonia. JAMA, 1940

29. Chase H.F. Role of Delayed Gastric Emptying Time in Etiology of Aspiration Pneumonia. Am J Obst & Gynec., 1948

Проблема
Chase H.F. (1948) – опыты на животных:
Двукратное замедление опорожнения желудка в
результате введения «обычной» предоперационной
дозы наркотического анальгетика в комбинации с
алкалоидами красавки.
Chase H.F. Role of Delayed Gastric Emptying Time in Etiology of Aspiration Pneumonia.
Am J Obst & Gynec., 1948

30. Термины

Аспирация
Регургитация
Рвота
«Регургитация желудочного содержимого в дыхательные
пути во время рвоты».
(из докторской по хирургии, 1994)

31. Термины

Аспирация (лат. aspiratio дуновение, дыхание)
– проникновение инородных тел в
дыхательные пути в результате их
засасывания потоком вдыхаемого воздуха

32. Термины

Регургитация (лат. приставка re- обратное
действие, + лат. gurgitare наводнять) –
обратное нормальному направлению
стремительное движение жидкостей или газов,
возникающее в полых мышечных органах при их
сокращении. Обычно наблюдается при нарушении
функций мышечных жомов или разделительных
перегородок (например, клапанов сердца), а также
при обратном движении волны мышечного
сокращения (например, при антиперистальтике
желудка)

33. Термины

Рефлюкс (позднелат. refluxus обратное течение) –
передвижение жидкого содержимого полых
органов в обратном (антифизиологическом)
направлении. В отличие от регургитации, при
которой обратное передвижение содержимого
совершается путем активного забрасывания,
рефлюкс представляет собой пассивное
затекание, обусловленное разностью давления
жидкости в сообщающихся полых органах или
действием силы тяжести при недостаточности либо
отсутствии клапанного аппарата, препятствующего
затеканию

34. Термины

Рвота (лат. vomitus) – сложнорефлекторный акт, приводящий к
извержению содержимого желудка (иногда вместе с
содержимым кишечника) наружу через рот (реже и через нос).
Рвотный акт состоит из последовательных движений различных
мышечных групп.
Глубокий вдох опущение диафрагмы опускание
надгортанника поднятие гортани и мягкого неба
(изоляция дых.путей) расслабление тела желудка
сокращение привратника кардия подтягивается кверху
пищевод укорачивается = привратник закрыт, а вход в
желудок зияет сокращение диафрагмы и мышц
брюшного пресса извержение

35. Термины

Регургитация
Аспирация
Рефлюкс
Рвота
Малая медицинская энциклопедия
под редакцией В.И. Покровского, 1991–1996 гг

36. Weiss W. Regurgitation and Aspiration of Stomach Contents during Inhalation Anesthesia AnesthesioLogy, 1950 Culver, Makel,

Частота аспирации
За 30 мин. до анестезии пациенты выпивали краситель
(Evans blue):
У 26% выявили регургитацию;
У 16% – аспирацию;
Рвота отмечена в 8%, скрытая аспирация – в 8%.
Weiss W. Regurgitation and Aspiration of Stomach Contents during Inhalation Anesthesia AnesthesioLogy, 1950
Culver, Makel, Beecher. Frequency of Aspiration of Stomach Contents by Lungs during Anaesthesia and Surgery Ann Surg,
1951

37. Merrill R.B., Hingson R.A. Study of Incidence of Maternal Mortality from Aspiration of Vomitus during Anaesthesia Occurring m

Частота аспирации
Анализ 2.500.000 родов в 183 клиниках США:
Материнская летальность вследствие аспирации
составила 1.5–2.5%.
Merrill R.B., Hingson R.A. Study of Incidence of Maternal Mortality from Aspiration of Vomitus during
Anaesthesia Occurring m Major Obstetric Hospitals in United States. Anesth & Analg, 1951

38. Edwards G. , Morton H.I.V., Pask E.A. et al. Deaths Associated with Anaesthesia. Anaesthesia, 1956

Частота аспирации
Анализ 1.000 анестезиологических летальных
исходов (1950-1955 гг.):
110 (11%) – вследствие аспирации;
Из них 10% – в результате аспирации твердой пищи;
Среди всех 110 случаев аспирационной летальности:
15 – акушерских;
14 – во время неотложных хирургических процедур.
Edwards G. , Morton H.I.V., Pask E.A. et al. Deaths Associated with Anaesthesia. Anaesthesia, 1956

39.

Частота аспирации
Мета-анализ 547 публикаций, касающихся
использования ларингеальной маски:
Приблизительная частота аспираций 2 на 10.000
анестезий.
Brimacombe J.R., Berry A.M. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway – a metaanalysis of
published literature. J Clin Anesth, 1993

40. Engelhardt T., Webster N.R. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. Br J Anaesth, 1999

Частота аспирации
При общей анестезии:
1/2.131 – Швеция;
1/14.150 – Франция (!?);
1/3.216 – США;
Летальность:
1/71.829 – США.
Engelhardt T., Webster N.R. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. Br J Anaesth, 1999

41. Janda M., Thomas W.L. et al. (Germany). Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006

Частота аспирации
Плановая хирургия:
1 на 2.000-3.000 анестезий (взрослые);
1 на 1.200-2.600 анестезий (дети);
Экстренная хирургия:
В 3-4 раза чаще;
Риск значительно увеличивается в случае:
Недавнего приема пищи:
Содержимое желудка >30 мл;
Пожилого возраста;
Беременности;
Утраты сознания.
Janda M., Thomas W.L. et al. (Germany). Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006

42.

Частота аспирации
Плановая хирургия, взрослые:
Общая частота – 1 на 3.000 анестезий;
ASA I-II всех возрастов – 1 на 8.000;
Регионарная анестезия – 1 на 30.000.
Экстренная хирургия:
Общая частота – 1 на 600-800;
При кесаревом сечении – 1 на 400-900.
У детей:
Общая частота – 1 на 2.600;
В ургентных ситуациях – 1 на 400.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

43. Flick R.P., Schears G.J., Warner M.A. Aspiration in pediatric anesthesia: is there a higher incidence compared with adults?

У детей
Частота аспирации сравнима или несколько
выше, чем у взрослых.
Flick R.P., Schears G.J., Warner M.A. Aspiration in pediatric anesthesia: is there a higher incidence compared with adults? Curr
Opin Anaesthesiol, 2002
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol, 2004
Janda M., Scheeren T.W.L., Noldge-Schomburg G.F.E. Management of pulmonary aspiration.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006

44. Flick R.P., Schears G.J., Warner M.A. Aspiration in pediatric anesthesia: is there a higher incidence compared with adults?

У детей
Тяжелые осложнения аспирации
редки;
Летальность не документирована.
Flick R.P., Schears G.J., Warner M.A. Aspiration in pediatric anesthesia: is there a higher incidence compared with adults?
Curr Opin Anaesthesiol, 2002
Warner M.A., Warner M.E., Warner D.O. et al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology,
1999

45.

Частота аспирации
∑ оценка затруднена:
Относительная редкость аспирационных
осложнений
Значительные различия между результатами
исследований.
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2004
∑ аспирационная летальность:
≈ 1 на 50.000-100.000 анестезий;
Аспирация с клинической симптоматикой дает
летальность в 8-10% случаев.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

46. Eugene B. Freid The Rapid Sequence Induction Revisited: Obesity and Sleep Apnea Syndrome. Anesthesiology Clinics of North

Частота аспирации
Распространенность аспирации
желудочного содержимого
мало изменилась за последние 20 лет
Eugene B. Freid The Rapid Sequence Induction Revisited: Obesity and Sleep Apnea Syndrome. Anesthesiology Clinics
of North America, 2005

47.

Факторы риска аспирации
Состояние пациента;
Характер вмешательства;
Вид анестезии.

48. Факторы риска аспирации: пациент

Увеличенный объем желудка:
Полный желудок;
Замедленное опорожнение;
Кишечная непроходимость;
Стеноз привратника.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

49. Факторы риска аспирации: пациент

Недостаточность кардиального сфинктера:
Врожденная:
Гастро-эзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, ахалазия кардии.
Беременность (эффект прогестерона), ожирение;
↑ Внутрибрюшное давление;
Нейромышечная патология:
Дистрофия мышц, Гийена-Барре.
Эндокринная патология (акромегалия).
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

50. Экстренный больной – – больной с полным желудком!

Алкогольное опьянение
Отсутствие сознания
Ожирение
Акушерство
Острая абдоминальная
патология

51. Cho S.D., Song N.W., Lee S.H. et al. Clinical Analysis of Anesthesia for Emergency Operations. Korean J Anesthesiol., 1990

Полный желудок
Maryknoll Hospital, 1985-1989 гг. (Корея):
1.662 пациентов отделения неотложной хирургии;
Полный желудок – 6.7%.
Cho S.D., Song N.W., Lee S.H. et al. Clinical Analysis of Anesthesia for Emergency Operations. Korean J
Anesthesiol., 1990

52. Факторы риска аспирации: пациент

Пониженные ларингеальные
рефлексы:
Утрата сознания:
После судорожного припадка, ЧМТ;
Бульбарные расстройства;
Местная анестезия ротоглотки/гортани.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

53. Факторы риска аспирации: хирургия

Хирургические процедуры:
Трахеостомия;
Вмешательства на верхнем отделе ЖКТ;
Лапароскопические операции;
Положение на операционном столе:
Литотомия;
Опущенный головной конец.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

54. Факторы риска аспирации: анестезия

Недостаточная глубина анестезии:
Кашель и рвотный рефлекс, вызывающие
регургитацию и рвоту.
Надувание желудка газом при вентиляции
через обычную или ларингеальную маску;
Продолжительная интубация трахеи;
Преждевременная экстубация.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

55.

Профилактика аспирации
В плановой ситуации:
Перед операцией больного не кормить/не поить:
В противном случае операцию отложить.
За 2 часа перед операцией можно использовать:
Блокаторы
Н2-рецепторов гистамина:
Ранитидин, (150 мг внутрь, 50 мг в/м или в/в);
Циметидин (300 мг внутрь);
Фамотидин (20 мг в/в);
Блокаторы протонной помпы:
Омепразол, 40 мг (2 капс).

56.

Профилактика аспирации
В экстренной ситуации:
Опорожнить желудок через зонд;
Перед извлечением зонда – растворимый антацид:
Бикарбонат натрия, 25-40 мл;
Цитрат натрия 0.3 М, 15-30 мл:
В отличие от взвесей магния и алюминия они не повреждают
легочную ткань.

57.

Профилактика аспирации
Консервант для донорской крови:
«Глюгицир» или «Цитроглюкофосфат»:
Содержат цитрат натрия;
Приятны на вкус;
Объем принимаемого препарата увеличить до 50
мл.

58. Фармакологическое опорожнение желудка

Если есть данные за наличие пищи в желудке;
После введения метоклопрамида (церукала, 10 мг,
в/в) желудок опорожняется ≈ за 1 час:
Препарат повышает тонус сфинктера пищевода и
препятствует развитию рвоты;
Побочные эффекты редки:
Экстрапирамидные расстройства.

59. Schneck H., von Hundelshausen B., Wagner R. et al. Prophylaxis against obstetric acid aspiration syndrome in the German Federal

Национальные исследования. Германия
В целом, профилактика аспирации у рожениц
проводилась только в 36% случаев:
Только 7% рожениц с предполагаемыми физиологическим
родами получали фармакологическую профилактику;
Перед анестезией по поводу кесарева сечения
(плановой, срочной, неотложной):
93-94% рожениц получали профилактическое лечение
(фармакологическое, нефармакологическое);
Перед регионарной анестезией:
Такое лечение получали 52% рожениц.
Schneck H., von Hundelshausen B., Wagner R. et al. Prophylaxis against obstetric acid aspiration syndrome in the German
Federal Republic in 1997. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1999

60. Søreide E, Holst-Larsen H, Steen PA. Acid aspiration syndrome prophylaxis in gynaecological and obstetric patients. A Norwegian

Национальные исследования. Норвегия
В 60% случаев перед кесаревым сечением проводили
фармакологическую профилактику аспирации;
Кесарево сечение в 58% проводилось под СА или ЭА;
При неотложных гинекологических операциях такую
профилактику проводили в 14% случаев:
Чаще только цитрат натрия.
Перед неотложными гинекологическими операциями
механическое опорожнение желудка применяли 76%
отделений, перед кесаревым сечением – 44%.
Søreide E, Holst-Larsen H, Steen PA. Acid aspiration syndrome prophylaxis in gynaecological and obstetric patients. A
Norwegian survey. Acta Anaesthesiol Scand., 1994

61. Gyte G.M.L., Richens Y. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane

Профилактика аспирации при физиологических
родах: мета-анализ (∑=2.465 рожениц)
В силу редкости аспирации оценивали частоту рвоты.
NB! Связь между рвотой и аспирацией не доказана;
Ограниченные доказательства того, что:
Антациды могут снижать риск рвоты во время родов;
Блокаторы Н2-рецепторов – по-видимому, сходный с
антацидами эффект;
Антагонисты допамина (метоклопрамид) могут снижать риск
рвоты, если назначаются совместно с петидином.
Нет оснований рутинно использовать для снижения
частоты аспирации и ее осложнений.
Gyte G.M.L., Richens Y. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2006

62. Сомнения

Хемопрофилактика не снижает тяжести
аспирационных пневмонитов – желудочная
(рефлюксная) желчь не инактивируется и
способна вызывать еще более тяжелые
пневмониты, чем кислота.
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2004

63. Профилактика регургитации и аспирации

Удаление содержимого желудка
Положение Фовлера
Преоксигенация
Прекураризация
Плавная индукция анестезии
Прием Селлика
Интубация трахеи без ИВЛ
Экстубация после восстановления
рефлексов

64. Быстрая последовательная индукция (RSI)

Классическая RSI включает:
Преоксигенацию 100% кислородом;
Вводную анестезию;
Давление на перстневидный хрящ;
Введение сукцинилхолина → период апноэ;
Интубацию и герметизацию трахеи.
Aitkenhead A.R., Smith G. Textbook of Anaesthesia, 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996

65. Stoddart P.A., Mather S.J. Onset of neuromuscular blockade and intubating conditions one minute after the administration of

Контрдоводы
«Магическая» минута апноэ – может быть
безопасна для здоровых взрослых и подростков.
Однако, для больных и маленьких детей
снижение SatO2 может случиться уже в течение
первой минуты.
Stoddart P.A., Mather S.J. Onset of neuromuscular blockade and intubating conditions one minute after the administration of
rocuronium in children. Paediatr Anaesth, 1998

66. Thwaites A.J., Rice C.P., Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued

Контрдоводы
Угроза аспирации,
Период апноэ и усложнение интубации трахеи
часто необоснованно превращают RSI в
«лихорадочную и стрессовую процедуру»:
Надави;
Риск десатурации Hb;
Интубируй мгновенно.
Thwaites A.J., Rice C.P., Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued
management during a failed intubation. Anaesthesia, 1999

67. Reid C., Chan L., Tweeddale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of

Контрдоводы
Профилактика аспирации оказалась более
значима, нежели профилактика гипоксемии,
нестабильности гемодинамики, интранаркозного
пробуждения и прочих осложнений.
Reid C., Chan L., Tweeddale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of
emergency RSI outside the operating theatre. Emerg Med J, 2004
Heier T., Feiner J.R., Lin J. et al. Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea: a study of the recovery of
spontaneous ventilation in healthy volunteers. Anesthesiology, 2001

68. Freid E.B. The rapid sequence induction revisited: obesity and sleep apnea syndrome. Anesthesiol Clin N Am, 2005

Факт
Хотя последовательность действий кажется
простой и логичной – нет рандомизированных
контролируемых исследований, подтверждающих
преимущества классической RSI.
Freid E.B. The rapid sequence induction revisited: obesity and sleep apnea syndrome. Anesthesiol Clin N Am, 2005

69.

Очевидный вопрос
Возможно ли предотвратить гипоксию аккуратной
масочной вентиляцией или применением CPAP без
раздувания желудка и повышения риска регургитации?
Техника используется многими детскими анестезиологами,
однако вопрос остается без должного внимания.
Engelhardt T., Strachan L., Johnston G. Aspiration and regurgitation prophylaxis in paediatric anaesthesia.
Paediatr Anaesth, 2001
Zelicof-Paul A., Smith-Lockridge A., Schnadower D. et al. Controversies in rapid sequence intubation in children.
Curr Opin Pediatr, 2005
Stedeford J., Stoddart P. RSI in pediatric anesthesia – is it used by nonpediatric anesthetists? A survey from south-west
England Pediatr Anesth, 2007

70.

Аргументы «за»
Масочная вентиляция с давлением 10-12 см H2O:
Улучшает оксигенацию;
Предотвращает гиперкапнию;
Поддерживает мелкие дыхательные пути открытыми
без риска раздувания желудка и связанных с ним
осложнений.
Lawes E.G., Campbell I., Mercer D. Inflation pressure, gastric insufflation and rapid sequence induction.
Br J Anaesth, 1987
Moynihan R.J., Brock-Utne J.G., Archer J.H. et al. The effect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation in infants and
children. Anesthesiology, 1993
Weiler N., Heinrichs W., Dick W. Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during mask ventilation.
Prehospital Disaster Med, 1995

71. Von Goedecke A., Keller C., Wagner-Berger H.G. et al. Developing a strategy to improve ventilation in an unprotected airway

Аргументы «за»
Масочная вентиляция двумя руками с помощью
наркозного респиратора:
Позволяет осуществлять более точный контроль
давления, чем техника «рука/мешок» в детской RSI.
Von Goedecke A., Keller C., Wagner-Berger H.G. et al. Developing a strategy to improve ventilation in an unprotected airway
with a modified mouth-to-bag resuscitator in apneic patients. Anesth Analg, 2004

72. German Society of Anesthesia and Intensive Care Medicine

Научная рабочая группа детских анестезиологов
(WAKKA) недавно адаптировала свои
рекомендации для детской RSI:
Вентиляция рекомендована для профилактики
гипоксии.

73. За 200 лет до... B. Sellick

Charles Kite (1768-1811) – техника
искусственного дыхания с использованием
прижатия гортани к позвоночнику:
Сдавление фарингеального конца пищевода;
Предотвращение попадание воздуха в желудок.
(≈1788 г.).

74. Прием Sellick

Следует осуществлять давление на перстневидный
хрящ одновременно с индукцией анестезии.
Sellick B.A. Cricoid pressure to prevent regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961
Давление на перстневидный хрящ следует
осуществлять только после засыпания пациента.
Sellick B.A. Rupture of the oesophagus following cricoid pressure? (letter) Anaesthesia, 1982

75. Прием Sellick

Случай разрыва пищевода, обусловленного
давлением на перстневидный хрящ во время
индукции анестезии.
Ralph S.J., Wacham C.A. Rupture of the oesophagus during cricoid pressure. Anaesthesia, 1991

76. Каким должно быть давление на перстневидный хрящ?

Достаточным, чтобы предотвратить
регургитацию из пищевода/желудка:
Зависит от объема содержимого желудка и
тонуса кардиального сфинктера.

77. С какой силой следует осуществлять давление?

На основании многочисленных исследований –
Fanning G.L. Anesthesiology, 1970;
Lawes E.G., Duncan P.W., Bland B. et al. Br J Anaesth, 1986;
Salem M.R., Joseph N.J., Heyman H.J. et al. Anesthesiology, 1985;
Salem M.R., Wong A.Y., Fizzotti G.F. Br J Anaesth, 1972;
Vanner R.G., O'Dwyer J.P., Pryle B.J. et al. Anaesthesia, 1992;
Wraight W.J., Chamney A.R., Howells T.H. Anaesthesia, 1983;
Vanner R.G., Pryle B.J. Anaesthesia, 1993.
– давление с силой 44 Н ≈ 5 кг принято в
качестве золотого стандарта у взрослых.
9.81 Н=1 кг=2.2 фунта
Brimacombe J.R., Berry A.M. Cricoid pressure. Can J Anaesth, 1997

78. С какой силой следует осуществлять давление?

Исследование на трупах:
Давление с силой 30 Н предотвращает регургитацию
при пищеводном давлении до 42 мм рт. ст.
Vanner R.G., Pryle B.J. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study.
Anaesthesia, 1992
…
у детей?
Между 22.4 и 25.1 Н
Francis S., Enani S., Shah J. et al. Simulated cricoid force in paediatric anaesthesia. Br J Anaesth, 2000

79. Насколько это легко?

Сохранять постоянным такое давление в
течение определенного времени может быть
весьма проблематично.
Meek T., Vincent A., Duggan J.E. Cricoid pressure: can protective force be sustained? Br J Anaesth, 1998

80. Brimacombe J.R., Berry A.M. Cricoid pressure. Can J Anaesth, 1997 Hartsilver E.L., Vanner R.G. Airway obstruction with cricoid

Контрдоводы
Давление на перстневидный хрящ несомненно
искажает анатомию дыхательных путей, приводя
к усложнению вентиляции и интубации трахеи.
Brimacombe J.R., Berry A.M. Cricoid pressure. Can J Anaesth, 1997
Hartsilver E.L., Vanner R.G. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia, 2000

81.

Контрдоводы
Давление на перстневидный хрящ может
вызывать серьезный дискомфорт, боль,
стимулировать кашель, рвоту, обструкцию
дыхательных путей.
Brimacombe J.R., Berry A.M. Cricoid pressure. Can J Anaesth, 1997

82. Tournadre J.P., Chassard D., Berrada K.R. et al. Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone.

Контрдоводы
Расслабление кардиального сфинктера в
результате давления на перстневидный хрящ
нежелательно.
Tournadre J.P., Chassard D., Berrada K.R. et al. Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone.
Anesthesiology, 1997
Warner M.A., Warner M.E. et al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology, 1999

83.

Контрдоводы
У значительной доли пациентов высокого риска
появились инфильтративные изменения в легких,
несмотря на выполнение приема Sellick во время
индукции анестезии.
Schwartz D.E., Cohen N.H. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration (letter). Anesthesiology,
1995
Kron S.S. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration (letter).
Anesthesiology, 1995

84. Warner M.A., Warner M.E., Warner D.O. et al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology, 1999

Контрдоводы
63.180 общих анестезий у 56.138 детей:
24 эпизода аспирации;
Все аспирации произошли, несмотря на
выполнявшееся давление на перстневидный хрящ;
Аспирации происходили преимущественно в
течение индукции анестезии или интубации трахеи.
Warner M.A., Warner M.E., Warner D.O. et al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiology, 1999

85.

Контрдоводы
Роль давления на перстневидный хрящ следует
пересмотреть, т.к. радиологические и
клинические доказательства свидетельствуют,
что прием неэффективен и может затруднять
интубацию и вентиляцию.
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol, 2004

86. Weiss M., Gerber A.C. Rapid sequence induction in children – its not a matter of time! Pediatric Anesthesia, 2008

Контрдоводы
Давление на перстневидный хрящ у детей
несомненно негативно влияет на гладкость
индукции анестезии, не имея клинических
доказательств защиты от аспирации.
Weiss M., Gerber A.C. Rapid sequence induction in children – its not a matter of time! Pediatric
Anesthesia, 2008

87. Прием Sellick: противопоказания

Рвота;
Трудные дыхательные пути;
Травма гортани.
Brimacombe J.R., Berry A.M. Cricoid pressure. Can J Anaesth, 1997

88. Прием Sellick

Трудно осуществлять правильно;
Вероятно – не нужно;
Потенциально опасно.
Brock-Utne J.G. Is cricoid pressure necessary? Pediatric Anesthesia, 2002

89. А если не давить..

Метоклопрамид значительно увеличивает порог
регургитации при ручной вентиляции, тогда как
атропин его существенно снижает.
Suga A., Tanaka M., Toyooka H. Effects of i.v. metoclopramide, atropine and their combination on gastric insufflation in
children anaesthetized with sevoflurane and nitrous oxide. Paed Anaesth, 2001
Ранние исследования моторики желудка
подтверждают такую точку зрения.
Brock-Utne JG, Rubin J, Downing JW et al.. Anaesthesia, 1976
Brock-Utne JG, Dimopoulos GE, Downing JW et al. S Afr Med J, 1982
Van Thiel DH & Stremple JF. Gastroenterology, 1977

90. Прием Sellick

Пока не будет больше научных
подтверждений пользы приема Sellick мы
будет спрашивать себя: так нужно ли
давить на перстневидный хрящ?
Brock-Utne J.G. Is cricoid pressure necessary? Pediatric Anesthesia, 2002

91. Freid E.B. The rapid sequence induction revisited: obesity and sleep apnea syndrome. Anesthesiol Clin N Am, 2005 Thwaites A.J.,

Вывод
Классическая RSI у взрослых может быть
пересмотрена;
Ряд аспектов указывает на то, что у детей с
риском аспирации техника RSI еще более
нежелательна.
Freid E.B. The rapid sequence induction revisited: obesity and sleep apnea syndrome.
Anesthesiol Clin N Am, 2005
Thwaites A.J., Rice C.P., Smith I. Rapid sequence induction: a questionnaire survey of its routine conduct and continued
management during a failed intubation. Anaesthesia, 1999

92.

Вывод
«Модифицированная или управляемая RSI»:
Аккуратная вентиляция/CPAP
у детей с полным
желудком;
Обеспечивает безопасную анестезию;
Исключает рискованную ситуацию пребывания
пациента между гипоксией и травматичной
интубацией трахеи.
Weiss M., Gerber A.C. Rapid sequence induction in children – its not a matter of time!
Pediatric Anesthesia, 2008

93.

Альтернативы
Фиброоптическая интубация трахеи при
сохраненном сознании – неплохая альтернатива у
пациентов с высоким риском развития аспирации.
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol, 2004

94.

Альтернативы
Combitube наиболее эффективна в
профилактике аспирации;
Для снижения риска аспирации созданы
унифицированные ларингеальные маски:
ProSeal-LMA и Laryngeal Tube Suction™.
Brimacombe J.R., Berry A.M. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway – a metaanalysis of
published literature. J Clin Anesth, 1993

95. Антибиотики

Если все же случилось...
Антибиотики
Нет контролируемых исследований
эмпирической антибиотикопрофилактики;
70% аспирационных пневмонитов не
осложняются бактериальной суперинфекцией;
При отсутствии очевидных признаков
начинающейся пневмонии антибиотики можно
не использовать.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

96.

Если все же случилось...
Кортикостероиды
Не доказали преимуществ; их
использования следует избегать:
Системное или ингаляционное введение
гормонов с целью снижения воспалительной
реакции оказалось неэффективно.
Rawlinsona E., Minchoma A. Pulmonary aspiration. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2007

97.

Если все же случилось...
В амбулаторных условиях
Через 2 часа после аспирации можно отпустить
пациента домой при условии:
Отсутствия клинической симптоматики;
Возможности послеоперационного наблюдения.
Kalinowski C.P.H., Kirsch J.R. Strategies for prophylaxis and treatment for aspiration. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol, 2004

98. Индукция

Барбитураты, бензодиазепины, опиоиды,
диприван, кетамин, ГОМК
и поддержание анестезии
N2O + O2 (слабый гипнотический эффект)
N2O + O2 + НЛА или атаралгезия
N2O + O2 + в/в анестетик
N2O + O2 + галогенсодержащий анестетик
O2 + в/в анестетик

99. Неотложные ситуации при анестезии

Высокое давление на вдохе
(смещение интубационной трубки в один из бронхов, обструкция или
перегиб интубационной трубки, бронхоспазм, напряженный
пневмоторакс, залипание клапана)
Низкое давление на вдохе (негерметичность контура?)
Падение сатурации
Низкое давление подачи кислорода
(гиповентиляция, гипоперфузия, артефакт)
Неестественная капнографическая кривая
(отказ аппарата ИВЛ, проблема контура, гемодинамические нарушения,
воздушная эмболия, артефакты)
Гипотония
Гипертензия
Аритмия

100. Окончание анестезии

•Кислород
Экстубация
•Декураризация
?
•Оценка мышечного тонуса и
самостоятельного дыхания
??!
•Антидоты и аналептики
•Оценка сознания
•Восстановление рефлексов
•Перевод под наблюдение

101. Осложнения

Недостаточная квалификация анестезиолога
Неисправность наркозной аппаратуры
Смерть во время анестезии
не означает
смерть вследствие анестезии!

102. Ошибки

Недооценка тяжести состояния пациента
Недостаточная предоперационная
подготовка
Необоснованная задержка операции
Неактивные действия анестезиолога
Неоптимальный выбор анестезии
Недостаточное послеоперационное
наблюдение