Нарушения сна

1.

Нарушения сна

2.

Причины нарушений сна
Физиологические – нарушения нормального биоритма
сна и бодрствования
Психологические – беспокойство, эмоциональный
стресс, напряженная умственная деятельность
Психические – депрессия, тревога, бред,
галлюцинации, деменция
Соматические
Неврологические
Парасомнии
Медикаментозные
Идиопатические

3.

Сон у пожилых лиц
• Меньшая продолжительность сна
• Более продолжительный период засыпания
• Более частые периоды пробуждения
• Раннее пробуждение
• Длительный период бодрствования (до 1 часа)
• Увеличение двигательной активности во сне
• Регулярный храп

4.

Диссомнии
Инсомнии
Гиперсомнии
Парасомнии – атипичные
двигательные,
поведенческие
расстройства, связанные
со сном

5.

Инсомния (МКРС-2)
Клинический синдром, характеризующийся наличием
повторяющихся нарушений инициации, продолжительности или
качества сна, возникающих, несмотря на наличие достаточного
количества времени и условий для сна и сопровождающийся
нарушением повседневной активности.
Нарушения сна фиксируются не менее трех раз в неделю.
Классификация по длительности:
• Транзиторные <3 нед.
• Острые - от 3 нед. до 3 мес.
• Хронические >3 мес.

6.

Инсомнии
Пресомнические растройства:
затруднения засыпания (более 30 мин)
патологические ритуалы отхода ко сну
боязнь постели, страх отсутствия сна
Интрасомнические растройства:
частые ночные пробуждения (время бодрствования более 30 мин)
поверхностный сон
Постсомнические растройства:
отсутствие удовлетворенности сном
сниженная утренняя работоспособность

7.

Последствия инсомний
• Увеличение риска ДТП в 2,5 – 4,5 раза
• Снижение работоспособности в 2 раза
• Увеличение риска ССЗ
• Увеличение риска психических заболеваний
• Увеличение риска алкоголизма и лекарственной
зависимости

8.

Полисомнография
Электроэнцефалограмма
Электроокулограмма
Электромиограмма
Электрокардиограмма
Артериальное давление
Движение ног
Дыхательные движения грудной клетки и
брюшной стенки
Храп или вокализация (аудиомониторинг)
Ороназальный ток воздуха
Уровень кислорода в крови
Поведенческие двигательные феномены
(видеомониторинг)

9.

Актиграфия
Метод регистрации движений с
помощью актиграфа для измерения
времени сна и бодрствования.
• Анализ цикла сон/бодрствование
• Время начала сна
• Латентность сна (промежуток времени
между укладыванием в постель и
началом сна)
• Продолжительность эпизодов
бодрствования ночью
• Эффективность сна
Индекс эффективности сна =
Продолжительность сна /
продолжительность пребывания в
постели * 100% (N> 85%)

10.

Немедикаментозная терапия инсомний
Устранение факторов, нарушаюших сон
Исключение дневного сна
Исключение приема пищи, алкоголя, кофеина, никотина на ночь
Исключение физической нагрузки после 18 часов
Выработка ритуала засыпания
Обеспечение комфортных условий:
Минимальная освещенность
Тишина
Умеренная температура воздуха
Удобная постель и подушка
Использование спальни только для сна:
- Исключить чтение, просмотр телепередач, прием пищи

11.

Немедикаментозная терапия инсомний
Психотерапия:
• Релаксационная техника
• Аутотренинг
• Дыхание животом
• Метод ограничения сна (уменьшение времени пребывания в постели, укладываться спать
только при сонливости, вставать при отсутствии желания спать)
• ИРТ
Гигиена сна: соблюдение циркадных ритмов
Пребывание в состоянии бодрствования одинаково время каждый день
Не зажигать свет в ночное время
Во время бодрствования ежедневно не менее 30 минут находиться на солнечном свете

12.

Снотворные препараты
• 1 поколение – барбитураты
• 2 поколение – бензодиазепины
• 3 поколение – агонисты бензодиазепиновых рецепторов

13.

Барбитураты
Недостатки:
• Отсутствие избирательности действия
• Изменение структуру сна
• Ночные кошмары
• Прерывистый сон
• Постсомнические расстройства
• Нарушение координации
• Угнетение дыхания
• Снижение АД
• Парадоксальное действие

14.

Бензодиазепины
Показания к применению:
кратковременные выраженные
нарушения сна
стресс
выраженные аффективные расстройства
возраст до 50-55 лет
Противопоказания к применению:
Миастения
Синдром апноэ сна
Гипертрофия предстательной железы
Глаукома
Когнитивные расстройства
Определенные профессии
Побочные действия:
• дневная сонливость
• ухудшение когнитивных функций
• миорелаксация
• увеличение синдрома апноэ сна
• синдром отмены
• развитие толерантности
• развитие лекарственной зависимости

15.

Снотворные III поколения
Группа «три Z»
Избирательные агонисты бензодиазепиновых рецепторов
Производные циклопирропиона
Зопиклон
Производные имидазопиридина
Золпидем
Производные пиразолопиримидина
Залеплон

16.

Агонисты бензодиазепиновых
рецепторов
• Механизм действия:
Преимущества:
• Избирательное воздействие на омега-1 • Не изменяют структуру сна
бензодиазепиновые рецепторы
• Быстрое засыпание
• Облегчение ГАМК-ергической передачи
• Короткое действие
• Увеличение потока ионов хлора
• Отсутствие миорелаксации
• Гиперполяризация мембран нейронов
• Отсутствие лекарственной
• Торможение нейронов, особенно в
зависимости
лимбической системе
• Отсутствие синдрома отмены
• Отсутствие связи с периферическими
бензодиазепиновыми рецепторами

17.

Сравнительная характеристика группы «Три Z»
Препараты
Т ½ в плазме, час.
Эффект
Залеплон
1
Эффективен только
при затруднении
засыпания
Золдидем
2,5-3
Эффективен только
при нарушении
засыпания
Зопиклон
5
Обеспечивает
физиологический сон

18.

Тип снотворного
Препараты
Т ½ в плазме, час.
Коротко действующие
Зопиклон
Золпидем
Залеплон
Мидазолам
Триазолам
Бротиазолам
Менее 5
Средне действующие
Оксазепам
Лоразепам
Темазепам
Альпразолам
Бромазепам
5-15
Длительно действующие
Нитразепам
Флунитразепам
Флуразепам
Диазепам
Хлозепид
Феназепам
Более 15

19.

Препараты, используемые в качестве снотворных
Группы препаратов
Препараты
Коммерчекое
название
Доза, мг
Агонисты бензодиазепиновых
рецепторов
Золпидем
Зопиклон
Залеплон
Ивадал, Санвал
Имован, Сомнол
Соната
5-10
7,5
5-10
Бензодиазепины короткого
действия
Мидазолам
Триазолам
Бротизолам
Дормикум
Хальцион
Лендормин
7,5-15
0,25
0,25
Бензодиазепины среднего
действия
Оксазепам
Лоразепам
Темазепам
Альпрозолам
бромезапам
Тазепам
Мерлит, Ативан
Сигнопам
Ксанакс
Лексотан
10-15
0,5-2,5
10
0,25-3
1,5-3

20.

Препараты, используемые в качестве снотворных
Группы препаратов
Препараты
Коммерчекое
название
Доза, мг
Бензодиазепины длительного действия
Нитразепам
Флунитразепам
Флуразепам
Диазепам
Хлозепид
Феназепам
Радедорм
Рогипнол
Флуразепам
Реланиум, Седуксен
Элениум
Феназепам
2,5-1,0
0,5-2
15-30
5-10
5-10
0,5-2,5
Другие препараты
Доксиламин
Клометиазол
Гидроксизин
Мелатонин
Донормил
Геминеврин
Атаракс
Мелаксен,
Циркадин
7,5-15
300
10-25
3
2-6
Антидепрессанты
Агомелатин
Амитриптилин
Докселин
Миртазапин
Тразодон
Вальдоксан
Триптизол
Синэкван
Ремерон
Триттико
25
10-25
10-20
15-30
25-50

21.

Принципы медикаментозной терапии инсомний
• Начало терапии – растительные средства, мелатонин
• При нарушении засыпания – снотворные короткого действия
• Ночные и ранние утренние пробуждения – снотворные
длительного действия
• Длительность назначения снотворных – не более 3-4 недель
• Прерывистое назначение – 2-3 ночи в неделю
• ½ доза – в пожилом и старческом ворасте
• Противопоказание – СОАС

22.

Мелатонин
Механизм действия
Эффекты
• Гормон шишковидной
железы
• Синтез из триптофана,
регулируется
супрахиазмальным ядром
гипоталамуса
Определяет циркадный
ритм сна и бодрствования
Синхронизация суточных ритмов
Ускорение засыпания
Уменьшение числа пробуждений
Повышение устойчивости к
эмоциональному стрессу
• Антиоксидантный эффект
• Улучшение когнитивных функций
• Улучшение церебральной
микроциркуляции

23.

Джет-лаг – синдром расстройства биотритмов в связи
с перелетом через несколько часовых поясов
Коррекция нарушений биоритма
Перелет на запад
• Обеспечение дневного сна
• Мелатонин 3мг во второй
половине ночи
• Яркая световая стимуляция по
вечерам
• Кофеин-содержащие напитки в
первую половину дня
Перелет на восток
• Мелатонин 3мг перед сном
• Яркая световая стимуляция
по утрам
• Кофеин- содержащие
напитки в первую половину
дня

24.

Апноэ во сне
Дыхательные паузы во время сна, сопровождающиеся
прекращением потока воздуха через верхние дыхательные пути
более чем на 10 секунд
Распространенность – 20-28% лиц пожилого и старческого
возраста
Возможные последствия:
• Повышение риска инфаркта миокарда, гипертонии, нарушений
ритма
• Повышение риска сахарного диабета
• Повышение риска внезапной смерти во сне
• Укорочение жизни на 15-20 лет (ВОЗ)

25.

СОАС
• Клиническая картина
Громкий храп
Двигательное беспокойство во сне
Трудности пробуждения
Остановки дыхания длительностью от
10 до 60 сек
Восстановление дыхание после
вздрагивания
Отсутствие глубоких стадий сна
Дневная сонливость
Критерии
Классификация
Обструктивные – закрытие просвета
верхних дыхательных путей
Центральные – дисфункция дыхательного
центра (отсутствуют дыхательные
движения)
Смешанные
Более 5 эпизодов апноэ за 1 час сна
Снижение насыщения кислородом во
время сна более, чем на 4% при
оксиметрии

26.

Апноэ сна: причины
• Причины СОАС
• Ожирение
• Гипотиреоз (слабость мышц–
дилататоров)
• Короткая шея
• Хронический ринит,полипы
• Искривление носовой
перегородки
• Гипертрофия миндалин
• Деформация нижней челюсти
• гипертрофия
парафарингеальной жировой
клетчатки (выявляемая при МРТ
носоглотки)
Причины центральных апноэ
во сне
• Поражение ствола мозга
• Поражение шейных
отделов спинного мозга
• Нервно-мышечные
заболевания
• Нейро-дегенеративные
заболевания (БП, МСА)
• ХПН
• Прием опиоидов

27.

Пиквикский синдром
• Ожирение
• Дневная сонливость
• Ограничение подвижности грудной клетки
и диафрагмы
• Бочкообразная грудная клетка
• Уменьшение дыхательного объема
• Гипоксемия, гиперкапния
• Легочная гипертензия
• Гипертрофия правого желудочка
• Обструктивные апноэ во сне

28.

Лечение апноэ во сне
Прекращение приема снотворных, седативных, алкоголя
Обструтивные
Центральные
• Снижение веса
• Аппараты, маски обеспечивающие
• Тонзиллэктомия
давление воздуха
• Лазерная
• Ацетазоламид 250 мг 4 раза в день
увулопалатофарингопластика
• Реконструкция верхних
дыхательных путей
• Ротовые аппликаторы
• Аппараты, обеспечивающие
постоянное давление воздуха

29.

СРАР – терапия (Continuous
Positive Airway Pressure)
Маска, обеспечивающая
постоянное давление вохдуха
подбор уровня давления воздуха, при
котором просвет верхних дыхательных
путей остается открытым

30.

Парасомнии
Атипичные двигательные и поведенческие расстройства,
связанные со сном
• Синдром беспокойных ног
• Периодические движения конечностей во сне
• Бруксизм
• Сонный паралич
• Снохождение
• Ночные страхи
• Ночные кошмары
• Психомоторное возбуждение во время сна с БДГ

31.

Синдром беспокойных ног
Характеризуется неприятными ощущениями в нижних
конечностях, появляющиеся в покое в вечернее
время и вынуждающее больнгого совершать
облегчающие их движения
• Средний и пожилой возраст – 10-15%
• В 2 раза чаще встречается у женщин
• СБН – 15% причина нарушений сна

32.

СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ
неврологический синдром с
дефицитом
дофаминергической
системы и нарушением
метаболизма железа

33.

Этиология синдрома беспокойных ног
1. Первичный 50%
2. Вторичный 50%
Беременность
Уремия
Дефицит железа
Анемия
Заболевания периферической н.с.
Болезнь Паркинсона
Поражение спинного мозга (опухоли, рассеянный склероз, миелопатии,
БАС, миелиты)
Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты

34.

Этиология синдрома беспокойных ног
2. Вторичный
Артриты
Обструктивные заболевания легких
Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей
Варикозная болезнь
Гипотиреоз
Алкоголь, кофеин
Интенсивная физическая нагрузка
Прием медикаментов

35.

Синдром беспокойных ног
Первичный синдром
• Отсутствие
соматических и
неврологических
заболеваний
• Начало в первые три
десятилетия жизни
• Наследственный
характер
• Прогрессирующее
течение
Вторичный
синдром
• Наличие
соматических или
неврологических
заболеваний
• Начало после 50 лет
• Отсутствие семейного
анамнеза

36.

Дефицит железа
Снижение уровня ферритина в плазме
Уменьшение железа в черной субстанции и путамен
Нарушение
синтеза
дофамина
Нарушение
функции D2 и
опиатных
рецепторов

37.

Клиническая картина СБН
• дизестезии, парастезии в ногах
• потребность совершать движения ногами,
уменьшение сенсорных ощущений
• двигательное беспокойство
• появление или усиление симптомов в покое
• усиление симптомов вечером или ночью
• периодические движения конечностей во сне

38.

Поведение больного
• Вытягивание и сгибание ног
• Растирание, массаж ног
• Повороты в постели
• Ходьба по комнате
• Движения носят стереотипный характер
• Сформированный индивидуальный
«репертуар» движений

39.

Препараты, усиливающие СБН
• Нейролептики
• Метоклопрамид
• Антидепрессанты
• Препараты лития
• Антигистаминные средства
• Антагонисты кальция
• Бета-адреноблокаторы

40.

Исследования при СБН
• Общий анализ крови
• Ферртитин
• Сывороточное железо
• Фолиевая кислота
• Глюкоза
• Витамин В12
• Электролиты
• Мочевина
• Креатинин
• Печеночные
ферменты
• Исследование
функции
щитовидной железы
• ЭНМГ
• Полисомнография
• Видеомониторинг (в
домашних условиях,
в лаборатории)

41.

Лечение первичного СБН
Нелекарственная терапия
• Сон в определенное время
• Нормализация режима дня
• Вечерние прогулки
• Умеренные физические нагрузки
упражнения
• Теплый душ
• Отказ от кофе, алкоголя, курение
Медикаментозная
терапия
• Агонисты ДА-рецепторов
• Препараты леводопы
• антиконвульсанты

42.

Эффективность лекарственных средств при СБН
Степень доказанности эффекта
Препараты
Средства с доказанной
эффективностью
Леводопа/Бензеразид
Прамипексол
Каберголин
Габапентин
Средства с вероятной
эффективностью
Бромокриптин
Карбамазепин
Вальпроевая кислота
Клонидин
Средства, эффективность которых
предстоит доказать
Трамадол
Амантадин
Фолиевая кислота
Препараты магния
Золпидем
Топирамат
Коназепам

43.

Лечение вторичного СБН
• Терапия основного заболевания
• Коррекция дефицита железа (при содержании
ферритина ниже 50 мкг/мл) – сульфат, глюконат,
фумарат железа 325 мг/сут.

44.

Сонный паралич
• Невозможность произвольных движений при
засыпании или пробуждении
• Движения глаз и дыхательные движения сохранены
• Длительность – несколько минут

45.

Снохождение
Частота – 15%
Возраст 4-8 лет
Во взрослом возрасте – 4%
Повторяющиеся простые или сложные движения
Сноговорение
Нарушения сознания
Трудности пробуждения
Спутанность мыслей при пробуждении
Амнезия
Провоцирующие факторы у взрослых: стресс, алкоголь, недостаток сна,
Психотропные препараты, наркотики

46.

Лечение снохождения
• Создание безопасной среды
• Исключение стимулирующих напитков и пищи
перед сном
• Режим сна
• Клоназепам 0,25-2 мг 1-3 недели
• Нитразепам 1,25-5 мг
• ТЦАД?

47.

Нарушение поведения во сне с быстрым движением глаз
• Отсутствие мышечной атонии
• Повышенная двигательная активность
• Яркие сновидения
• Сноговорение

48.

Препараты, уменьшающие нарушения поведения во время REM-фазы
• Бензодиазепины
-клоназепам
• Антиконвульсанты
Карбамазепин
Габапентин
• Ингибиторы центральной ацетилхолинестеразы
• Мелатонин

49.

Причины дневной сонливости
• Первичная гиперсомния
• Вторичная гиперсомния при неврологических заболеваниях
• Метаболические, эндокринные, психические заболевания
• Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования
• Депривация сна (ночная жизнь ,боль,ночная работа)
• Ночные апноэ
• Парасомнии
• Лекарственная зависимость

50.

Первичная гиперсомния
Нарколепсия
Синдром Клейна-Левина

51.

Нарколепсия
Дисфункция стволовых структур, регулирующих
цикличность сна и бодрствования
Нарушение синтеза гипокреатина (орексина) в
гипоталамусе

52.

Нарколепсия
• Дебют – подростковый возраст
• Приступообразные кратковременные дневные
засыпания 2-6 раз в день
• Продолжительность приступов – 10-60 мин
• Непреодолимость, возникновение в необычных
обстоятельствах (еда, разговор, вертикальное
положение)

53.

Нарколепсия
Чрезвычайное дневная сонливость
• Катаплесия – внезапная утрата мышечного тонуса на фоне
сохраненного сознания – «вялый тетрапарез»
• Отсутствие сухожильных рефлексов во время приступа
• Провоцирующие факторы – эмоции, смех или неожиданный
стимул
• Сонный паралич – кратковременная мышечная слабость в
период засыпания или пробуждения
• Гипнагогические галлюцинации

54.

Лечение нарколепсии
• Дробный прием пищи малыми порциями
• Ислючение алкоголя
• Трехкратные короткие (15-20 мин) интервалы сна в дневное
время
• Психостимуляторы
Меридил 10-30 мг
Сиднокарб 5-50 мг
Модафинил 200-400 мг
При катаплексии и сонном параличе – ТЦАД, СИОЗН (имипрамин,
венлафаксин)

55.

Катаплексия
Продолжительность приступа от нескольких сек. до 1-2 мин.

56.

Идиопатическая гиперсомния
(болезнь Рота)
• Начало заболевания в возрасте 16-20 лет
• Ежедневные приступы дневной сонливости млм
засыпания (в течение более 3 мес)
• Отсутствие катаплексии, сонного паралича

57.

Синдром Клейна-Левина
М:Ж= 2:1
Приступы гиперсомнии
Полифагия, булимия
Психопатологические расстройства
Эйфория
Галлюцинации
Агрессия
Гиперсексуальность
Психомоторное возбуждение
Вегетативные нарушения
Эффективность препаратов лития
Аутоиммунный энцефалит с поражение гипоталамуса?

58.

Вторичный синдром гиперсомнии
• Черепно-мозговая травма
• Нейроинфекции
• Опухоли головного мозга
• Метаболические энцефалопатия
• Гипотиреоз
• Болезнь Паркинсона
• Прием медикаментов
• Инсульты
• Генетические
заболевания
• Лекарственные средства
• Злоупотребление
алкоголем, наркотиками
• Психические
заболеваничя