Сочетанные травмы

1.

Сочетанные травмы
Выполнила: Талибова Джамиля, Л-306

2.

Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и
более органов, принадлежащих к разным анатомо-функциональным
системам.

3.

Эпидемиология и механизм повреждений
Значение сочетанных повреждений в последние годы значительно возросло как в хирургии
мирного, так и военного времени. В повседневной жизни это обусловлено возрастающей
индустриализацией, способствующей увеличению тяжёлого производственного и бытового
травматизма, участившимися крупными катастрофами, усугублением криминогенной
обстановки.
При боевой травме это связано с увеличением кинетической энергии огнестрельных ранящих
снарядов, возросшей мощностью взрывных устройств и повышением поражающего эффекта
множественных осколочных элементов.
Актуальность проблемы сочетанной механической травмы обусловлена ростом травматизма.

4.

5.

6.

7.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой повреждение
черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек,
сосудов, черепно-мозговых нервов) в результате воздействия механической
энергии.
ЧМТ - одна из доминирующих причин смертности среди населения моложе 45
лет, имеющая лидирующие позиции по инвалидизации. Как причина смертности
в мире, ЧМТ занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических
заболеваний.
В структуре травматизма нарушения функции ЦНС выявляются в 30-40 %, при
этом инвалидность регистрируется в 25-30 %. Самыми частыми причинами ЧМТ
являются дорожно-транспортные происшествия, далее криминальные,
спортивные и производственные механические травмы.

8.

При осмотре области головы могут выявляться:
• ссадины;
• кровоподтёки;
• вмятины;
• кровотечение из носа, из ушей, очкообразные гематомы
(кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, что заставляет
думать о переломе основания черепа);
• резкое сужение или расширение зрачков, их не одинаковая
величина (анизокория);
• нарушение зрачковых и роговичных рефлексов;
• парезы лицевого, глазничного и других нервов могут служить
признаками повреждения головного мозга.

9.

Классификация черепно-мозговой травмы

10.

11.

12.

13.

14.

15.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧМТ
СГМ (15 баллов по ШКГ) встречается у 70-80% пациентов с ЧМТ. Чаще всего
пациенты отрицают потерю сознания или сообщают о ее непродолжительности
(до нескольких секунд). Возможна кратковременная амнезия. Наиболее часто
предъявляемые жалобы: головная боль, головокружение, тошнота, возможна
рвота, общая слабость, шум в ушах. Также наблюдаются вегетативные реакции в
виде приливов крови к лицу, потливости.

16.

УГМ легкой степени тяжести (13-15 баллов по ШКГ) встречается у 10- 15%
пациентов с ЧМТ. Потеря сознания увеличена до нескольких минут. Наиболее
частые жалобы связаны с общемозговой симптоматикой, как при сотрясении
головного мозга. Чаще встречается амнезия. Вегетативные реакции могут
наблюдаться в виде умеренной тахи- или брадикардии, артериальной
гипертензии.
Отличиями УГМ легкой степени от СГМ при дифференциальной диагностике
являются:
1. Перелом костей черепа
2. Субарахноидальное кровоизлияние
3. Наличие контузионного очага головного мозга по данным МСКТ.

17.

УГМ средней степени тяжести (8-12 баллов по ШКГ) встречается у 8- 10%
пациентов с ЧМТ. Потеря сознания при данной клинической форме составляет
до нескольких десятков минут. Часто встречается амнезия. Возможны нарушения
психики. Часто встречаются менингеальные признаки.
Очаговая симптоматика, как правило, отчетливая (определяется точкой УГМ):
реакция зрачков и нарушения движений глазного яблока, двигательные и
чувствительные нарушения, нарушения речи и т.д. Данная симптоматика длится
долгое время, с возможным угасанием в течение 3-5 недель

18.

УГМ тяжелой степени (3-7 баллов по ШКГ) встречается у 5-7 % пациентов с ЧМТ. Потеря
сознания может достигать до нескольких недель. Особенно опасным является нарушение
жизненно важных функций: частота сердечных сокращений (бради- или тахикардия), повышение
артериального давления, нарушения ритма и частоты дыхательных движений. Чаще всего
пациенты находятся в состоянии гипертермии. Неврологическая симптоматика представлена
первично стволовыми поражениями: плавающие движения глазных яблок, парез взора,
бульбарные нарушения, изменение мышечного тонуса, децеребрационная ригидность, снижение
или повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки и др.
Выражены двигательные нарушения (вплоть до паралича), нарушения чувствительности,
патологические рефлексы. Одним из самых опасных проявлений УГМ тяжелой степени являются
генерализованные или фокальные судорожные припадки. При УГМ тяжелой степени часто
встречаются переломы свода и основания черепа, а также массивные САК.

19.

ДАП (3-7 баллов по ШКГ) представляет собой распространенный разрыв
аксонов вместе с мелкоочаговыми геморрагиями, обусловленный травмой
преимущественно ускорения/замедления с ротационным компонентом.
Наиболее часто поражается ствол мозга, мозолистое тело, белое вещество
больших полушарий

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Шея
Необычное положение головы, деформация шеи могут
свидетельствовать о повреждении шейного отдела позвоночного
столба. Механическое сдавление шеи может быть причиной
затруднённого дыхания и даже асфиксии. Если язык не запал, в
гортани нет инородного тела, а асфиксия нарастает, - сразу же
производят трахеотомию.

26.

Ранения шеи, доходящие только до платизмы, не несут большой опасности, в то время
как раны, распространяющиеся за ее пределы, нередко сопровождаются
повреждением жизненно важных структур.
1. Цервикоторакальное ранение
Рана на шее с направлением раневого канала вниз в плевральную полость или верхнее средостение
(слева, справа). В зависимости от направления раневого канала ранение может быть
цервикоплевральным (при вертикальном направлении) или цервикомедиастинальным (при косом
направлении).
Заслуживают внимания наиболее сложные варианты цервико-торакальных ранений, когда раневой
канал с одной из сторон шеи распространяется на противоположную сторону груди. Даже при
изолированных ранениях шеи, когда раневой канал с одной стороны шеи распространяется в
косопоперечном направлении на другую сторону — «трансцервикальныс ранения»

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

2. Торакоцервикальное ранение
Рана груди с распространением раневого канала на шею, через
плевральную полость или через средостение (внеплеврально). Такие
варианты наблюдаются, например, при огнестрельных ранениях с
направлением выстрела снизу вверх. При косом направлении раневого
канала он также может распространяться на контрлатеральную сторону.
Таким образом, торакоцервикальное ранение (внеплевральное,
чресплевральное) может быть: лево-левосторонним, левоправосторонним, право-правосторонним и право-левосторонним.

37.

3. Одновременные ранения груди и шеи
Всё разнообразие таких ранений как холодным, так и огнестрельным оружием можно отнести
к следующим вариантам:
1. Непроникающие ранения груди + поверхностные ранения шеи. Характерны для
демонстративных суицидальных попыток и не являются жизненно опасными.
2. Непроникающие ранения груди + глубокие ранения шеи. Более опасный вариант, причем
эта опасность определяется характером ранений шеи.
3. Проникающие ранения груди + поверхностные ранения шеи. В этой группе опасность для
жизни определяется характером ранения груди.
4. Проникающие ранения груди + глубокие ранения шеи. Самая тяжелая группа
пострадавших, у которых адекватный выбор хирургической тактики нередко определяет
исход ранений.

38.

Грудная клетка
При осмотре области грудной клетки может выявляться:
• Расстройство дыхания (может быть при повреждении органов грудной
полости).
• Учащенное дыхание, цианоз, подкожная эмфизема (пальпаторно),
пневмоторакс или гемоторакс (свидетельствуют о проникающем ранении
грудной клетки).
• Закрытый перелом рёбер может иногда сопровождаться подкожной эмфиземой
(что встречается при одновременном повреждении лёгкого и плевры).
• Проникающее ранение «сосущая рана» грудной клетки сопровождается
открытым пневмотораксом.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

Живот
При осмотре области живота может выявляться:
• Резкое напряжение брюшной стенки (частичное или полное).
• Отсутствие брюшного дыхания (обычно свидетельствует о катастрофе в
брюшной полости).
• Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота (при скоплении
излившейся в брюшную полость крови).
• Если больной в сознании, то можно отметить резкую болезненность при
пальпации живота (такая симптоматика может быть при повреждении
паренхиматозных или полых органов брюшной полости, или даже органов
забрюшинного пространства).

53.

По характеру травмы (открытая, закрытая):
Открытая травма (раны).
По характеру ранящего предмета и особенностям повреждения:
• колотые;
• резаные;
• рубленые;
• рваные;
• ушибленные и их сочетания;
• огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
• укушенные
• скальпированные;
• размозжённые.
Закрытая (тупая) травма:
• брюшной стенки;
• органов брюшной полости: повреждение полых органов, повреждение
паренхиматозных органов, повреждение сосудов;
• забрюшинного пространства: повреждение полых органов, повреждение
паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

54.

По отношению к брюшной полости:
• непроникающие (нет повреждения париетального листка брюшины);
• проникающие (отмечется повреждения париетального листка брюшины).
Проникающие ранения в брюшную полость:
• без повреждения органов брюшной полости;
• с повреждением органов брюшной полости:
- повреждение полых органов;
- повреждение паренхиматозных органов;
- повреждение сосудов.

55.

Характер травмы внутренних органов и сосудов
Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной
железы, почек):
• поверхностное повреждение (глубиной до 3 см для печени и до 1 см для
других органов);
• глубокое повреждение (не достигающее сосудисто-секреторной ножки
органа);
• с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
• подкапсульное (центральные разрывы и подкапсульные гематомы);
• размозжение (при огнестрельном ранении и тупой травме);
• отрыв (отсечение) органа или его части.

56.

Повреждение полых органов (желудок, кишечник, жёлчный или мочевой
пузырь):
• серозной оболочки;
• проникающее ранение в просвет органа;
• сквозное;
• размозжение;
• пересечение;
• внутрибрюшинное;
• забрюшинное.
Повреждение сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вена, сосуды
брыжейки):
• слепое;
• сквозное;
• разрыв (отрыв).

57.

Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что
обусловливает различную клиническую характеристику их.
Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.
Шок - характерное состояние пострадавшего с повреждением органов живота. Он наблюдается в
72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствовать при явном повреждении
органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при
повреждениях органов живота колеблется в довольно широких 'пределах. Кроме характера
самого повреждения, вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в
лечебное учреждение, большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние
пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию
организма на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных
мероприятий.

58.

Кровотечение имеет огромное значение в течении шока. перитонита, а
следовательно, и в исходах повреждений живота. Скопление крови в брюшной
полости в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев.
Количество излившейся крови служит показателем тяжести повреждения и его
течения. При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной
кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс.

59.

Перитонит развивается в той или иной степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее
ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов. Обследование только что
прибывшего пострадавшего с травмой живота необходимо начинать с оценки его общего состояния
и поведения. Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов
живота, нет.
Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов, которые при
повреждения органов живота носят многочисленный характер.
Они могут быть разделены на две группы.
К первой группе относятся первоначальные симптомы повреждения брюшины, проявляющиеся в
форме защитных реакций.
Ко второй группе - симптомы, характерные для развивающегося перитонита. Ранние симптомы
повреждения брюшины объединяются в синдром первоначальных признаков поражения брюшины,
к этому синдрому относятся в основном три симптома:
- напряжение брюшной стенки,
- неучастие ее в акте дыхания,
- симптом Щеткина—Блюмберга

60.

Позвоночник
Обследование пострадавшего с подозрением на повреждение
позвоночного столба должно быть осторожным, ибо при так называемых
нестабильных его повреждениях, при которых повреждён сумочно –
связочный аппарат или межпозвонковые суставы заднего опорного
комплекса, грубые манипуляции, перекладывание больного,
поворачивание могут привести к осложнениям в виде дополнительного
поражения спинного мозга.
При осмотре и пальпации позвоночного столба обращают внимание
прежде всего на линию остистых отростков. Резкое выступание одного из
остистых отростков, расширение межостистого пространства обычно
свидетельствуют о неблагополучии со стороны заднего опорного
комплекса и о нестабильности позвоночного столба.

61.

Основная причина возникновения повреждений ПС и СМ – это автодорожные
происшествия, а также падения с высоты, обвалы, травмы при нырянии. Большая
часть пациентов с травмой СМ и ПС жалуются на болевой синдром в проекции
позвоночника, снижение силы и объёма движения в конечностях, снижение
чувствительности ниже места повреждённого сегмента СМ, эпизоды
неконтролируемого мочеиспускания и дефекации или наоборот задержку.
В локальном статусе в области травмы можно наблюдать отёк, деформацию,
наличие подкожной гематомы. При пальпации остистых отростков и
паравертебральных точек может быть резкая болезненность.

62.

Основные виды повреждений СМ и ПС можно разделить на 4
механизма:
• сгибательный;
• разгибательный;
• сгибательно-вращательный;
• компрессионный.

63.

Сгибательный механизм
Возникновение характеризуется резким, одномоментным, высокой силы
сгибанием туловища человека. Данный механизм реализуется при резком
торможении с сохранением инерционной силы, направленной вперёд, при
падении с большой высоты на ягодицы или прямые ноги. Травмирующее
воздействие снижается за счёт сопротивления мышц разгибателей, а оставшаяся
кинетическая энергия приходится на тело позвонка.
Повреждение задних структур отмечается только при сильном травмирующем
факторе. Чаще всего возникают компрессионные клиновидные переломы тел
позвонков поясничной и нижнегрудной локализации.

64.

Разгибательный механизм
Данный механизм возникает в результате резкой, высокой силы переразгибания ПС.
Повреждение задних структур, в отличие от сгибательного механизма, встречается
часто.
Локализацией повреждения является область корней дужек позвонка. Травмы данного
вида чаще возникают при дорожно-транспортных повреждениях, когда удар
приходится о заднюю часть автомобиля или травмы ныряльщика, при том условии
что в момент удара о дно реки голова находится в положении разгибания.

65.

Сгибательно-вращательный механизм
Данный вид травмы характеризуется повреждением преимущественно заднего
опорного комплекса. Морфологически механизм представлен переломовывихами или
изолированными вывихами, если речь идёт о шейном отделе позвоночника. Данные
повреждения относятся к нестабильным.
Сгибательно-вращательный механизм обычно возникает при совместном действии
высокой кинетической силы и сгибательного механизма. Повреждения формируются
при железнодорожных авариях, автомобильных авариях на высоких скоростях,
падениях с большой высоты.

66.

Компрессионный механизм
Морфологически характеризуется развитием взрывного или компрессионнооскольчатого перелома тела позвонка. Условия для его формирования заключается
в том, что энергия, действующая на организм, идёт строго в вертикальной
проекции, приложенной к телу позвонка. Это особенно характерно для шейного и
грудо-поясничного отделов позвоночника, тела которых при определённой
позиции человека могут располагаться строго вертикально.
Задний опорный комплекс остаётся целым, поэтому большая часть
компрессионных переломов относится к стабильным, при отсутствии
выраженной угловой деформации и миграции костных отломков.

67.

Таз
Сдавливание таза во фронтальной плоскости и в сагитальном направлении при
переломе костей тазового кольца вызывает резкую локальную боль в
определённых точках, иногда выявляет подвижность отломков. При повреждении
костей таза всегда имеется опасность ранения уретры или мочевого пузыря.
Присутствие крови в моче свидетельствует о повреждении мочевых путей,
мочевого пузыря или почки.
При повреждении мочевого пузыря больной не может самостоятельно мочиться.
Однако катетеризацию для дифференциальной диагностики можно проводить
только в условиях хирургического стационара, имея специальный опыт, иначе
возникает опасность занесения инфекции в восходящие отделы
мочевыделительной системы и в брюшную полость.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

Принцип «золотого часа»
Экстренная транспортировка тяжело пострадавшего в специализированный травматологический центр
с немедленным началом проведения лечебно-диагностических мероприятий играет ключевую роль.