Анестезия при сочетанной травме

1. Особенности анестезии при сочетанной травме

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
Выполнила: врач-интерн
Стамкулова И.М.
Группа: 709-02
Проверил: Юлдашев А.А.
Алматы 2016

2. Что такое сочетанная травма?

Сочетанной травмой называется повреждение
одним или более механическим травмирующим
агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических
областей тела человека, одно из которых обязательно
является опасным для жизни и оценивается по шкале
AIS в 4 балла.
AIS (Abbreviated Index Severity — сокращенная шкала
повреждений), созданная в 1970 г. в США.
Использование данной шкалы позволяет оценить
тяжесть травмы баллами от 1 (легкие повреждения) до 5
(критические для жизни повреждения) в 6 областях
тела (голова, позвоночник, грудь, живот, таз,
конечности). Каждое повреждение области оценивают
по баллам шкалы. Заключение дают по более высокому
баллу, не суммируя его с другими баллами.

3. Классификация

Сочетанную травму тела классифицируют
в зависимости от локализации ведущей
травмы, наибольшей степени тяжести.
1. Сочетанная травма черепа
диагностируется при наличии
повреждений черепной коробки,
сопровождающихся кровоизлияниями,
шоком, комой, расстройствами
движения и дыхания, внутричерепными
гематомами.

4.

2. Сочетанная травма опорно-двигательного
аппарата диагностируется при наличии
множественных повреждений
тазобедренных суставов, тяжелых переломах
позвоночника с явным повреждением
спинного мозга, потерях конечностей.
Главной опасностью этого вида сочетанных
травм является возможное нарушение
жизненно важных функций организма,
вызванных повреждениями позвоночника
или ранениями. Очень часто
сопровождается травматическим шоком.

5.

3. Сочетанная травма внутренних органов
сопровождается внутренними
кровотечениями, сопровождающими их
разрыв.
4. Сочетанная травма грудной клетки
сопровождается гемотораксами и
пневмотораксами, разрывами диафрагмы,
легких и их пролабированием в соседние
полости, дыхательной недостаточностью.
5. Сочетанная травма двух и более областей
без возможности выявления ведущего
повреждения является наиболее опасной и
имеет самый неблагоприятный прогноз.

6.

Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:
объективные трудности диагностики повреждений;
взаимное отягощение;
сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение
определённых диагностических и лечебных мероприятий;
высокая частота тяжёлых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома,
коагулопатии,
жировая и тромбоэмболия и т.д.).
Различают ранние и поздние осложнения травмы.
Осложнения раннего периода (первые 48 ч):
кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок;
жировая эмболия;
коагулопатии;
нарушение сознания;
ОПН;
расстройства дыхания;
тромбоз глубоких вен и ТЭЛА;
гипотермия.
Осложнения позднего периода:
инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис;
неврологические и трофические расстройства;
ПОН.

7. Травматическая болезнь

Травматическая болезнь - патологический процесс,
вызванный тяжёлой механической травмой, причём
смена ведущих факторов патогенеза обусловливает
закономерную последовательность периодов
клинического течения.
Периоды травматической болезни (Брюсов П.Г., Нечаев
Э.А., 1996):
• шока и других острых расстройств — 12-48 ч;
• ПОН - 3-7 сут;
• инфекционных осложнений или особого риска их
возникновения - 2 нед - 1 мес и более;
• замедленной реконвалесценции (неврологических и
трофических нарушений) — от нескольких недель до
нескольких месяцев.

8.

Травматический шок
Под этим термином понимают остро развивающийся
жизнеугрожающий патологический процесс, обусловленный
действием на организм сверхсильного патологического раздражителя
и характеризующийся возникновением синдрома гипоциркуляции
(уменьшение ОЦК, централизация кровообращения, нарушения
микроциркуляции, газообмена). Развитие шока при механическом
повреждении прежде всего обусловлено влиянием кровопотери.

9. Особенности анестезии

Анестезия при сочетанной травме
неразделима с интенсивной терапией и
реанимацией. При подготовке к анестезии и
операции могут быть необходимы лечебные
мероприятия по поддержанию проходимости
дыхательных путей и адекватной вентиляции,
восполнению кровопотери, противошоковые
мероприятия, терапия нарушений
гемодинамики, диагностика и лечение
жировой и воздушной эмболии, коррекция
ацидоза, гиповолемии.

10.

Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных
травматических повреждений во многом зависят от объема и
характера лечебных мероприятий, начатых на месте оказания
больному первой помощи и при транспортировке его в
лечебное учреждение. В первую очередь это относится к
устранению нарушений проходимости дыхательных путей и
легочной вентиляции. Правильно организованная работа
службы скорой помощи должна предусматривать возможность
интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней
инфузионной терапии при кровопотере, полноценную
анестезию во время транспортировки.

11.

Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного
необходимо проводить одновременно с
диагностическими исследованиями по определению
характера травматического повреждения и показаний к
оперативному вмешательству.
Недостатки организации анестезиологореанимационной, хирургической и диагностических
служб и их некоординированная работа могут привести
к весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь
относится излишне длительный период консервативной
интенсивной терапии и специальных диагностических
мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь
в незамедлительной «реанимационной» операции. При
этом неразумно тратятся огромные количества крови и
плазмозаменителей для поддержания гемодинамики
при продолжающемся кровотечении, отсрочивается
оперативное вмешательство при катастрофически
нарастающем внутричерепном объеме, с опозданием
выполняются операции при повреждении дыхательных
путей и т.д.

12.

При оказании помощи больному с сочетанной травмой
рекомендуется использовать следующую тактику и порядок
действий:
Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения
дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при
нарушении вентиляции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует
делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое
исследование. В спорных случаях определяют показатели газообмена
и на основании их решают вопрос о необходимости ИВЛ.
В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости
дыхательных путей и легочной вентиляции можно вместо интубации
трахеи ограничиться введением воздуховода при условии наличия
квалифицированного персонала, способного проводить
вспомогательною вентиляцию и владеющего методом интубации. В
последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном
самостоятельном дыхании в периоде неврологического и прочего
обследования таких больных.
Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией
кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое
местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне
исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или
дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят
диагносгические исследования и решают вопрос об операции.

13.

При кровопотере, нарушениях гемодинамики
следует незамедлительно начать инфузионную
терапию, вначале путем венепункции, затем
катетеризировать одну из центральных вен,
измерить при этом ЦВД. При нарушениях
гемодинамики без тяжелого наружного
кровотечения проводят тщательное исследование
грудной и брюшной полостей, а если необходимо,
то эндоскопическое исследование. Исключают
также внутреннее кровотечение. В сомнительных
случаях немедленно приступают к
хирургическому вмешательству для выявления
источника кровотечения и его остановки.

14.

Во время лечебных и диагностических
мероприятий оценивают лабораторные
данные газообмена, КОС, водно-
электролитного баланса, показатель
гематокрита, вырабатывают программу
корригирующей терапии.
Ни в коем случае не следует отсрочивать
операцию и анестезию по причине
нарушений, выявленных лабораторными
методами. Корригирующая терапия должна
быть своевременно начата и продолжена во
время и после оперативного вмешательства.

15. Интенсивная терапия при сочетанной травме

Интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой — система
лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и
коррекцию нарушений важных для жизни функций, обеспечение
нормальных ответных реакций организма на повреждение и
достижение устойчивой компенсации.
Принципы оказания помощи на начальных этапах:
• обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности
грудной клетки (при её проникающих ранениях, открытом
пневмотораксе);
• временная остановка наружного кровотечения, первоочередная
эвакуация пострадавших с признаками продолжающегося
внутреннего кровотечения;
• обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало
инфузионной терапии;
• обезболивание;
• иммобилизация переломов и обширных повреждений
транспортными шинами;
• бережная транспортировка пострадавшего для оказания
специализированной медицинской помощи.

16.

Терапия циркуляторных расстройств
• Необходимо постоянное наблюдение за состоянием
пострадавшего.
• Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и
вазоконстрикции, что может маскировать и затруднять
своевременное распознавание гипо- волемии и нарушения
периферического кровообращения.
• Первый этап гемодинамической поддержки — введение
инфузионных растворов для быстрого восстановления
адекватной перфузии. Изотонические кристаллоидные и
изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой
клинической эффективностью. Для поддержания гемодинамики
(после восстановления волемического статуса) иногда показано
введение вазоактивных и/или кардиотонических препаратов.
• Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие
полиорганной дисфункции раньше, чем возникают её
клинические проявления (их наблюдают через 3-7 сут после
травмы).
• При нарастании метаболического ацидоза необходимо
проверить адекватность проводимой интенсивной терапии,
исключить скрытое кровотечение или некроз мягких тканей,
ОСН и повреждение миокарда, ОПН.

17.

Коррекция респираторных расстройств
• Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор,
пока не будут исключены переломы и нестабильность шейных
позвонков. В первую очередь исключают травму шеи у пациентов
без сознания. С указанной целью проводят рентгенологическое
исследование, пострадавшего осматривает невролог или
нейрохирург.
• Если пациенту проводят ИВЛ, то перед её прекращением
необходимо удостовериться в стабильности гемодинамики,
удовлетворительном состоянии показателей газообмена,
устранении метаболического ацидоза, адекватном согревании
пострадавшего. Если же состояние больного нестабильное, то
перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить.
• Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания
адекватной артериальной оксигенации необходимо обеспечить
подачу кислорода. С помощью не угнетающего, но эффективного
обезболивания добиваются достаточной глубины дыхания, что
препятствует ателектазированию лёгких и развитию вторичной
инфекции.
• При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее
формирование трахеостомы.

18.

Трансфузионная терапия
• Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации
гемоглобина более 70-90 г/л. Однако у пострадавших с хроническими
заболеваниями органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным
метаболическим ацидозом, низким СВ и парциальным давлением
кислорода в смешанной венозной крови необходимо поддержание более
высокого значения — 90-100 г/л.
• На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии
необходим запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и
резус-принадлежности.
• Показание для назначения СЗП — массивная кровопотеря (потеря ОЦК
за сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или
АЧТВ более чем в 1,5 раза дольше нормального). Рекомендуемая начальная
доза СЗП — 10-15 мл/кг массы тела пациента.
• Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х109/л, а у
пострадавших с массивным кровотечением или тяжёлой ЧМТ — более
100х109/л. Начальный объём донорских тромбоцитов — 4-8 доз или 1 доза
тромбокон- центрата.
• Показание для использования фактора свёртывания крови VIII
(криопреци- питатаА) — снижение концентрации фибриногена менее 1
г/л. Его начальная доза — 50 мг/кг.
• В интенсивной терапии тяжёлого кровотечения при закрытых травмах
рекомендовано использование VII фактора свёртывания крови.
Начальная доза препарата — 200 мкг/кг затем через 1 и 3 ч — по 100
мкг/кг.

19.

Обезболивание
• Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения
развития гемодинамической нестабильности, увеличения
дыхательной экскурсии грудной клетки (особенно у пациентов
с повреждениями груди, живота и спинальной травмой).
• Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в
виде локальной инфекции и коагулопатии), а также методы
аналгезии, контролируемой пациентом, способствуют лучшему
купированию болевого синдрома.
• Опиоиды применяют в остром периоде травмы. НПВП более
эффективны для купирования болевого синдрома при
повреждении костей. Однако они могут быть причиной
коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и
кишечника, нарушения функции почек.
• При определении показаний к обезболиванию необходимо
помнить, что беспокойство, возбуждение пострадавшего может
быть вызвано иными, нежели боль, причинами (повреждением
головного мозга, инфекцией и т.д.).

20. Реанимационные мероприятия

• Если интубация трахеи выполнена до катетеризации
центральной вены, то адреналин*, лидокаин и атропин
можно вводить эндотрахеально, увеличив дозу в 2-2,5
раза по сравнению с необходимой для внутривенного
введения.
• Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно
использовать солевые растворы. Применение растворов
глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно из-за
неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.
• Адреналин при реанимации вводят начиная со
стандартной дозы — 1 мг каждые 3-5 мин, если она
неэффективна, то дозы увеличивают.
• Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии,
метаболическом ацидозе, продолжительной остановке
кровообращения. Однако в последнем случае
использование препарата возможно только при
интубации трахеи.

21.

Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем
сатурации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в
ответ на инфузионную нагрузку. Препарат может вызвать снижение АД,
тахиаритмии. У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока
назначение добутамина может улучшить показатели перфузии за счёт
повышения СВ. Однако рутинное применение препарата для поддержания
показателей центральной гемодинамики на супранормальном уровне
[сердечный индекс более 4,5 лДминхм2)] не сопровождается достоверным
улучшением клинических исходов.
• Допамин (дофамин*) и норадреналин* эффективно повышают АД. Перед их
использованием необходимо убедиться в адекватном восполнении ОЦК.
Допамин увеличивает СВ, однако его применение в ряде случаев ограничено
из-за развития тахикардии. Норадреналин используют как эффективный
вазопрессорный препарат.
• Не рекомендуют использование низких доз допамина для поддержания
функции почек.
• Фенилэфрин (мезатон*) — альтернативный препарат для повышения АД,
особенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям.
• Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотензией. Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты
(например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток,
провоцировать развитие стойкой гипергликемии).
• Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно
одновременное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин,
фенилэфрин) и инотропных препаратов (добутамин).