Сосудистая хирургия. Клиническая ситуация

1.

Ярославский государственный медицинский университет
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Руководитель: заведующий кафедрой хирургии ИПДО, заведующий
отделением сосудистой хирургии ЯОКБ, д.м.н. доцент
Илья Николаевич Староверов
Подготовили: Глушкова Татьяна Николаевна
Смирнов Василий Николаевич
Ярославль, 2017 год

2.

Больной В., 52 лет, поступил в отделение сосудистой
хирургии для проведения планового обследования и
определения тактики хирургического лечения.
Предъявляет жалобы на постоянные боли в животе,
на ощущение пульсации в животе.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 5 лет,
когда в результате обследования был поставлен диагноз
инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты.
Проходит обследование каждый год у сосудистого хирурга.
Последние 6 месяцев больного стали беспокоить
постоянные боли тупого характера и ощущение пульсации в
животе.
По данным последнего УЗДС в проекции брюшного
отдела аорты - инфрарельная аневризма размерами 3,9 * 4,7
см.

3.

ОБЪЕКТИВНО
Общее состояние удовлетворительное, контактен.
Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные.
Тоны сердца приглушены, ЧСС – 76 в мин., АД – 130-95
мм.рт.ст. Пальпаторно в проекции крупных артерий
пульсация сохранена.
Патологии со стороны других органов не выявлено.
Status localis
при пальпации передней брюшной стенки
пальпируется малосмещаемое объемное пульсирующее
образование в проекции абдоминального отдела аорты
размерами около 4,0 см -5,0 см, мягко-эластичной
консистенции, умеренно болезненное при пальпации. В
проекции образования выслушивается систолический
шум.

4.

5.

Лабораторные: клинический минимум
Инструментальные:
УЗДС аорты и артерий нижних конечностей;
Рентгенконтрастная аортография;
Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ).

6.

Лабораторные:
Клинический минимум – без изменений.
Инструментальные:
УЗДС: в проекции брюшного отдела аорты
определяется инфраренальная аневризма размерами
4,0 см на 5,2 см с пристеночными тромботическими
массами;
Рентгенкотрастная аортография;
МСКТ;

7.

8.

9.

3D реконструкция

10.

При бессимптомных аневризмах с максимальным
диаметром менее 3 см рекомендуется наблюдение за
больными: выполнение УЗИ 1 раз в год, при размерах от 3
до 5,5 см – каждые полгода. Обязательно проведение
медикаментозной коррекции артериальной гипертензии.

11.

Показания к оперативному лечению:
- Аневризмы инфраренального и интерренального
отделов аорты диаметром более 4,5см у женщин и более
5,0 см у мужчин;
- Аневризма супраренального отдела брюшной аорты
более 5,5см;
- Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год;
- Вне зависимости от диаметра аневризмы показано в
следующих случаях:
А) наличие дочерних аневризм
Б) эксцентричное расположение тромба в
аневризматическом мешке
В) мешковидная форма
Г) зафиксированная тромбоэмболия из полости
аневризмы
- Симптомные аневризм;
- Разрыв аневризмы.

12.

13.

На биологической модели выполнить
предложенный вариант протезирования брюшного отдела
аорты с реплантацией нижней брыжеечной артерии,
используя участок
аорты и участок нижней
брыжеечной артерии,
закрепленные в модели
короба, синтетический
протез.

14.

Инструменты
Сосудистый иглодержатель с твёрдоплавными вставками
Сосудистый пинцет с атравматической
нарезкой
Скальпель остроконечный
Зажим сосудистый с атравматической нарезкой
Ножницы сосудистые
Нить полипропиленовая 4/0 на
колющей игле, двуигольная
Нить полипропиленовая 5/0 на
колющей игле, двухигольная
Протез синтетический
в зависимости от размера аорты

15.

1 этап
Выполнить проксимальный анастомоз между аортой и
протезом по типу «конец-в-конец»
Вскрытие просвета аневризмы производят скальпелем в ее центре,
после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз.

16.

Формируем заднюю
стенку анастомоза.
Первый вкол делают
на аорте снаружи внутрь
валика шейки аневризмы
Разводя передние стенки
аорты и протеза, шьют заднюю
стенку анастомоза изнутри по
типу «с протеза на аорту».
Доходят до правого угла
поперечного разреза аорты, где
иглу выводят на наружную стенку
протеза

17.

При втором способе шитья анастомоза протез подводят к шейке
аневризмы и откидывают вверх. Начиная с левой стороны,
накладывают непрерывный обвивной шов «на себя», пришивая
протез к шейке аневризмы.

18.

Затем формируют переднебоковые стенки анастомоза
поочередным использованием игл.

19.

2 этап
Наложить циркулярный сосудистый шов между
синтетическим протезом и нижней брыжеечной артерией
по типу «конец-в-бок»
А) Формирование отверстия в протезе диаметром 13-15мм;
Б) Наложение циркулярного сосудистого шва между синтетическим
протезом и нижней брыжеечной артерией по типу «конец-в-бок».

20.

21.

Критерии
Баллы
Эстетичность (одинаковый шаг стежков, одинаковое направление
стежков, отсутствие перекреста шовного материала)
0-3
Герметичность и равномерность заполнения:
Диффузное просачивание более чем по ½ линии шва
Струйной вытекание из 1 вкола
Струйной вытекание из 2 вколов
Анастомоз не герметичен
0-4
3
2
1
0
Отсутствие сужения анастомоза
Отсутствие провисания шовного материала, адвентиции или
нефиксированной интимы в просвете сосуда
Соблюдение геометрии анастомоза (правильный размер, угол
анастомоза с теоретическим обоснованием методики)
Отсутствие прорезывания интимы сосудов
Правильная работа с инструментами и шовным материалом
Теоретическая подготовка участников
Слаженность работы команды
0-3
Соблюдение регламента времени
0-2
0-5
0-2
0-2
0-2
0-3
0-2