Оcтрый панкреатит

1.

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ОCТРЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
Кафедра факультетской хирургии московского
факультета

2. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – ВАЖНЕЙШАЯ ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Острый панкреатит – острое
асептическое воспаление
поджелудочной железы, в основе
которого лежит аутолиз ткани под
воздействием ферментов с вовлечением
в процесс окружающих ее тканей
забрюшинного пространства и брюшной
полости, а также комплекса органных
систем внебрюшинной локализации.

3. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – ВАЖНЕЙШАЯ ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Общая летальность варьирует от 2 до 16%
( в среднем 3-5%)
Летальность при деструктивном панкреатите –
7 –47% ( в среднем 20-30%)
Послеоперационная летальность, связанная с
деструктивным панкреатитом – от 20 – 50%
( в среднем 25-30%)

4.

… Острый панкреатит – наиболее
ужасная из всех катастроф, которые
случаются вблизи брюшинного покрова.
Отсутствие внезапности в начале
заболевания, беспредельность агонии
которая сопровождает его и летальный
исход, следующий за этим – все создает
ему славу наиболее внушительно
катастрофы…
Лорд Мойниген (1925)

5. Анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение верхнего этажа брюшной полости
(ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии)
2. A. gastroepipioica dext.
7. Duodenum
8. A. Colica media
12. Corpus pancreatis
13. A. gastroepipioica sin.
14. A. lienalis
15. Lien
16. Cauda pancreatis
38. Aa. Jejunales
40. A. vesicalis
41. A. hepatica propria
42. Truncus coeliacus
43. A. gastrica dext.
44. A. hepatica. comm.
45. A. gastroduodenalis
46. A. mesenterica sup.
47. A. pancreatoduodenalis sup.
post.
48. A. pancreatoduodenalis sup. ant.
49. Aa. gastrica breves
50. A. gastrica sin.
51. R. pancreatici a. lienalae
52. A. pancreatoduodenalis inf.

6. Анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение верхнего этажа брюшной полости
(ветви чревного ствола и верхней брыжеечной артерии)
2. A. gastroepipioica dext.
3. Fundus vesicae fellea
4. Lobus hepatis dext
6. A. et v. mesenterica sup. et inf.
14. A. lienalis
15. Lien
19. Pulmo dext. lobus inf.
20. Ductus hepaticus comm.
21. V. portae et a. hepatica propria
22. Ductus cisticus
23. Ductus choledochus
24. Pylorus
25. Papillae duodeni maj. et min.
26. Flexura duodeni inf.
27. Ren dext. ureter et a. ovarii
28. A. ileocolica
29. Truncus vagalis dext. et sin.
30. Esophagus
31. Diaphragma
32. Esophagus, a. gastrica sin. et rr.
esophageales
33. Truncus coeliacus
34. A. hepatica comm. ductus
pancreaticus et pancreas
35. V. renalis
36. Flexura duodeni et jejuni
37. Ren sin.
39 . Pars abdominalis aortae et
ureter
38. Aa. Jejunales

7. Анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение верхнего этажа брюшной
полости (ветви чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии)
1. Крутая связка
2. Желчный пузырь и пузырная артерия
3. Общий печеночный проток и воротная вена
4. Пузырный проток
5. Правая желудочная артерия (привратник с верхней
частью двенадцатиперстной кишки, отсечен и отогнут)
6. Желудочно-двенадцатиперстная артерия
7. Общий желчный проток
8. Зонд внутри большого сосочка двенадцатиперстной
кишки
9. Добавочный проток поджелудочной железы
10. Зонд внутри малого сосочка двенадцатиперстной
кишки
11. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
(вскрыта).
12. Срединная ободочная артерия и нижняя
поджедудочно-двенадцатиперстная артерия
13. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки
14. Верхняя брыжеечная артерия
15. Печень (левая доля)
16. Хвостатая доля печени и собственная печеночная
артерия
17. Брюшной отдел пищевода (отсечен)
18. Зонд в отверстии сальниковой сумки и
лимфатический узел
19. Левая желудочная артерия
20. Селезенка
21. Селезеночная вена и ветви селезеночной артерии
22. Проток поджелудочной железы и головка
поджелудочной железы
23. Левый изгиб ободочной кишки и хвост
поджелудочной железы
24. Изгиб двенадцатиперстной и тощей кишки

8. Сегменты поджелудочной железы

9. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ведущие причины)

Холедохолитиаз + алкогольный фактор
= 80% этиологических причин заболевания.
Билиарный панкреатит:
ущемленный камень БДС;
микролитиаз общего желчного протока;
стриктуры и стенозы БДС;
парафатериальный дифертикулы,
дисфункция сфинктера Одди.
Алкогольный панкреатит:
алкогольный эксцесс;
суррогаты алкоголя;
хронический алкоголизм.
Пост(травматический) панкреатит:
тупая травма живота;
комбинированные, проникающие
в брюшную полость ранения;
операции на гепатопанкреатодуоденальной зоне;
после РХПГ, эндоскопической папиллотомии,
стентирования холедоха.

10. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПАНКРЕОНЕКРОЗА (1987-2005 ГГ.) ГКБN 1 ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Возраст – 48 ± 17 (15-94) лет
Соотношение мужчин и женщин – 2 : 1
Ведущий этиологический фактор:
50% - алкогольный эксцесс
37% - желчнокаменная болезнь
4% - травма
9% - причина не установлена

11. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ (механизм инициации острого панкреатита – внутрипротоковая активация ферментов поджелудочной железы)

Нарушение оттока секрета по протоковой
системе ПЖ
Стимулированная гиперсекреция ПЖ
Повышение внутрипротокового давления
Дуодено-панкреальный (билиарный)
рефлюкс
Билиарно-панкреальный рефлюкс

12. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПЖ секретирует группу проферментов (в
неактивном
состоянии),
которые
при
определенных условиях трансформируются
в активные формы, являясь ПЕРВИЧНЫМ
ФАКТОРОМ
АГРЕССИИ
и
потенциально
мощным пулом тканевой деструкции в
брюшной
полости
и
забрюшинном
пространстве:
трипсин,
химотрипсин,
эластаза,
карбоксикиназа,
коллагеназа,
фосфолипаза-А2,
липаза,
амилаза (индикатор)

13. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ КАСКАД ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

АКТИВАЦИЯ
ТРИПСИНА
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ
НЕКРОЗ
ЛИПАЗА
ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ
ФОСФОЛИПАЗА-А2
ЭЛАСТАЗА
КАЛЛЕКРЕИН КИНИНОВАЯ
СИСТЕМА
ДЕСТРУКЦИЯ
СУРФАКТАНТА
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
АРРОЗИЯ СТЕНКИ
СОСУДОВ
УВЕЛИЧЕНИЕ
СОСУДИСТОЙ
ПРОНИЦАЕМОСТИ И
НАРУШЕНИЯ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
кинины (брадикинин, ангиотензин)
биогенные амины (адреналин, норадреналин,
катехоламины, серотонин, гистамин)
ХИМОТРИПСИН
СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
ЛЕЙКОТАКСИС
ДВС-НАРУШЕНИЯ
ТРОМБИН

14. ФАКТОРЫ АГРЕССИИ ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА

Синтез мононуклеарными клетками
и нейтрофилами цитокинов (медиаторы
воспаления), интерликинов 1,6,8,
простагландинов, трмбоксана А2,
лейкотриенов, трмбоцитактивирующего
фактора
Системная воспалительная
реакция
Повышение температуры тела до 38
С и более, Р > 90, ЧДД > 24, Уровень
лейкоцитов крови более 12 тыс.

15. ЛОКАЛЬНАЯ И СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

ОТЕК, ИШЕМИЯ, НЕКРОЗ
PANCREAS И
ЗАБРЮШИННОЙ
КЛЕТЧАТКИ
ГИПОКСЕМИЯ И
ГИПОВОЛЕМИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ
ПРОНИЦАЕМОСТИ И
НАРУШЕНИЯ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
ПРОДУКЦИЯ ПРО-И
АНТИВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ИНТЕРЛЕЙКИНОВ
МИОКАРДИАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ДВС-СИНДРОМ
ПОЛИФЕРМЕНТНАЯ
ТОКСИНЕМИЯ
ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ШОК

16. Патогенез острого панкреатита

ПЕРВИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
трипсин,
химотрипсин,
эластаза,
карбоксикиназа,
коллагеназа,
фосфолипаза-А2,
липаза,
амилаза (индикатор)
ВТОРИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
АКТИВАЦИЯ ТРИПСИНОМ
КАЛЛЕКРЕИН КИНИНОВОЙ
СИСТЕМЫ
кинины (брадикинин, ангиотензин)
биогенные амины (адреналин,
норадреналин, катехоламины,
серотонин, гистамин)
ТРЕТИЧНЫЕ ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
Синтез мононуклеарными клетками
И нейтрофилами цитокинов
(медиаторы воспаления),
интерликинов 1,6,8,
простагландинов, тромбоксана А2,
лейкотриенов,
трмбоцитактивирующего фактора
Системная воспалительная реакция
Повышение температуры тела до 38 С и
более
Р > 90, ЧДД > 24.
Уровень лейкоцитов крови
более 12 тыс.
Цитотоксическое действие на органы мишени
печень, легкие, сердце, головной мозг, почки
Вазотоксическое действие
увеличение проницаемости сосудистой стенки экссудация
нарушение микроциркуляции формирование отека тканей
Панкреатогенная
токсемия
Ферменты, кинины,
биогенные амины,
цитокины, метаболиты
различной природы
(средние молекулы),
эндотоксины
(липополисахариды
клеточной стенки Гр (-)
бактерий
Транслокация эндогенной
микрофлоры из толстой кишки в
зоны некроза тканей
поджелудочной железы и
забрюшинного пространства
ШОК
ПАРЕЗ
КИШЕЧНИКА

17.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
(академик В.С. Савельев 2000 г)
Формы острого панкреатита
- Отечный (интерстициальный) панкреатит
(80 %)
- Панкреонекроз (20%)
- морфология:
жировой,
геморрагический,
смешанный.
- по
масштабу
поражения:
очаговый
(мелко, крупно), субтотальный, тотальный.

18. Структура нозологических форм и летальность при панкреатите:

Отечная форма 80%
Панкреонекроз –
20%
Стерильный- Инфицированный 40%
60%
Летальность
<1
%
10
%
30
%

19.

Осложнения острого панкреатита
местные
Доинфекционная
Септическая фаза
фаза
Псевдокиста
Панкреатогенный ферментативный
(абактериальный) асцит-перитонит
Механическая желтуха
Аррозивное кровотечение
Инфицированный
(гнойный) перитонит
Септическая флегмона
забрюшинной клетчатки
Инфицированная
псевдокиста
Некротическая (асептическая) флегмона
забрюшинной клетчатки
Панкреатогенный абсцесс
Внутренние и наружные дигестивные
свищи
Парапанкреатический инфильтрат
(оментобурсит, объемные жидкостные
образования забрюшинной клетчатки).
Системные
осложнения:
Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его
внутрибрюшных осложнениях.
Септический шок при инфицированном понкреонекрозе.
Полиорганная недостаточность

20.

Морфогенез
Отечный (интерстициальный)
панкреатит 75 – 80%
Отек ткани поджелудочной железы.
Сохранена дольчатость поджелудочной
железы.
Отсутствуют участки геморрагической
имбибиции и значительной экссудации в
брюшную полость.
Абортивное течение на протяжении 48 – 72
часов комплексной консервативной терапии.

21.

22.

Морфогенез
Стерильный жировой панкреонекроз
Выраженный отек ткани поджелудочной железы
Исчезновение дольчатости поджелудочной железы
Наличие мелких участков геморрагической
имбибиции, пятен стеатонекроза в поджелудочной
железе, забрюшинной клетчатке, брыжейках,
подкожной клетчатке и средостении.
Экссудация в брюшную полость (серозно-
геморрагический выпот 500 – 1000 мл).
Микроскопия
Участки отека, жирового некроза, кровоизлияний,
лейкоцитарная инфильтрация, микротромбозы.

23.

24.

25.

26. Острый жировой панкреонекроз

27.

Морфогенез
Стерильный геморрагический панкреонекроз
В поджелудочной железе, и окружающих тканях
имеются обширные участки кровоизлияний,
геморрагической имбибиции, зоны черного и серого
цвета, начинающееся секвестрированание ткани
поджелудочной железы.
Наличие бляшек жирового стеатонекроза.
Исчезновение дольчатости поджелудочной железы
Значительная экссудация в брюшную полость
(геморрагический выпот, содержащий
высокоактивные ферменты и токсические
субстанции).
Микроскопия
Участки отека, жирового некроза, кровоизлияний,
лейкоцитарная инфильтрация, микротромбозы.

28.

29.

30.

Острый
геморрагический
панкреонекроз

31.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАСШТАБА ПОРАЖЕНИЯ
ТКАНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мелкоочаговый
Крупноочаговый
Субтотальный
Тотальный

32. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАСШТАБА ПОРАЖЕНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ

парапанкреальная
клетчатка
ОГРАНИЧЕННЫЙ
+ околоободочная
клетчатка
+ клетчатка мезоколон
и брыжейки тонкой кишки
+ паранефральная
клетчатка
+ клетчатка малого таза
РАСПРОСТРАНЕННЫЙ

33. Клиническая картина острого панкреатита

Триада
Мондора
Боль
Рвота
Метеоризм

34.

Симптом
Мондора
Симптом
ГреяТурнера
Симптом
МейоРобсона
Острый
панкреатит
Симптом
Керте
Симптом
Грюнвальда
Симптом
Воскресенского

35.

Клинические синдромы, определяющие тяжесть течения
и прогноз при остром панкреатите.
1. Гемодинамический: тахикардия, снижение АД,
повышение гемоглобина и гематокрита в следствие
снижения ОЦК
2. Респираторный: тахипоное, снижение Ро2, «шоковое
легкое»
3. Динамическая кишечная непроходимость
4. Перитонеальный: напряжение и регидность мышц
передней брюшной стенки
5. Септический: значительный лейкоцитоз, гипер- или
гипотермия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
6. Гиперферментемии: амилазурия, липаземия
7. Печеночный: повышение уровня транзаминаз,
билирубина, глюкозы крови, снижение уровня белка
крови
8. Метаболический: гипокальциемия, метаболический
ацидоз, гиперкоагуляция
9. Почечный: олигоанурия, азотемия, повышение уровня
креатинина

36. Клинические периоды течения острого панкреатита

I период (1 – 5 суток) гемодинамических расстройств и
панкреатогенного шока
Ферментная токсемия,
гиперпродукция
провоспалительных медиаторов
и токсических субстанций,
гиповолемия, экссудация плазмы
крови в брюшную полость и
забрюшинное пространство,
уменьшение ОЦК,
гемоконцентрация,
нарушение микроциркуляции,
нарушение сократимости
миокарда,
уменьшение венозного возврата.
II период (3 – 10 сутки) –
функциональной
недостаточности
или токсической дистрофии
паренхиматозных органов
Шоковое легкое (ателектазы,
плевриты, пневмонии).
Печеночная недостаточность
(липо-, диспротеинемия (АЛТ,
АСТ, ЛДГ), холестаз (ЩФ).
Почечная недостаточность
(олигурия, альбуминурия,
азотемия)
III период – поснекротических дегенеративных
осложнений
(асептический путь с развитем парапанкреатического
инфильтрата, оментобурсита, ложных и истинных кист
поджелудочной железы, панкреатогенного абсцесса
поджелудочной железы или сальниковой сумки).

37. Пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе:

Транслокация микрофлоры из толстой
кишки.
Гематогенное инфицирование из других
источников (пневмония, ангиогенная
инфекция).
Трансперитонеальное инфицирование
(инфицированный экссудат,
нозокомиальное инфицирование).
Трансбилиарный путь.
Из 12-ти перстной кишки (Вирсунгов
проток).

38. Механизм инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе:

Нарушение
моторики
кишечника
Патологическая
колонизация
кишечной
флорой
Гипоперфузия
кишечника
Транслокация
бактерий
Дипрессия
органных и
системных
механизмов
противоинфекционной
защиты.

39. ЧАСТОТА ПАНКРЕАТОГЕННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Клиника факультетской хирургии РГМУ
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 неделя
2 неделя
3 неделя
4 неделя

40.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
РАСПРОСТРАНЕННОГО ИНФИЦИРОВАННОГО
ПРОЦЕССА
Максимальная суточная температура более 37,8° С
Уровень лейкоцитов крови более 12 х 10 9/л.
Лейкоцитарный индекс интоксикации более 6 единиц
Дисферментемия
Гипергликемия
Концентрация С-реактивного белка более 200 мг/л
Концентрация прокальцитонина более 2 нг/мл.

41. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

. Инфаркт миокарда
. Перфорация язвы желудка или 12-ти
перстной кишки
. Странгуляционная кишечная
непроходимость
. Острое нарушение мезентериального
кровотока
. Разрыв аневризмы грудного и брюшного
отдела аорты

42. ПРОГРАММА ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Обязательные методы: активность
амилазы крови и мочи, клинический
анализ крови и мочи, биохимия крови
Специальные (дополнительные)
методы: активность альфа-амилазы и
липазы крови, рО2, электролиты (К, Na,
Ca), С-реактивный белок, прокальцитонин

43. ПРОГРАММА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Обязательные методы: УЗИ
Специальные (дополнительные)
методы: лапароскопия, КТ, МРТ,
диагностическая пункция под контролем
УЗИ, ЭРХПГ, ангиография поджелудочной
железы.

44. ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ

Дифференциальная диагностика с
перитонитом непанкреатогенной
этиологии
УЗ-признаки свободной жидкости в
брюшной полости при остром
панкреатите
Санация и дренирование брюшной
полости при ферментативном
перитоните

45. ПОКАЗАНИЯ К КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Исключение либо подтверждение процессов
инфицирования при стерильном панкреонекрозе.
Синдромы системной воспалительной реакции,
полиорганной недостаточности, позволяющие предполагать
наличие распространенного забрюшинного процесса
Оценка тяжести состояния больного по шкалам
(Ranson более 3-х баллов, APACHE II более 10 баллов)
“Пороговые” значения концентрации С-реактивного белка
и/или прокальцитонина

46. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ (“СУХОМ”) ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

парапанкреонекроз
и левосторонний
параколит
С формированием
объемного
жидкостного
Образования в
области перешейка

47. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ С ФОРМИРОВАНИЕМ АБСЦЕССА

абсцесс парапанкреальной
области на фоне
распространенного
инфицированного
панкреонекроза

48.

КТ С ВНУТРИВЕННЫМ КОНТРАСТНЫМ
УСИЛЕНИЕМ
ОБШИРНЫЕ ОЧАГИ
НЕКРОЗА
(отсутствие
накопления
контрастного
вещества)

49. Достоверные диагностические методики:

Уровень амилазы, ЛДГ (для панкреонекроза
характерна дисферментэмия, вероятным
признаком некроза может быть снижение
активности амилазы).
С-реактивный белок (маркер
панкреонекроза).
Уровень прокальцитонина – меркер
инфицирования.
УЗИ, КТ с в/в контрастированием.
Тонкоигольная аспирация под контролем КТ
или УЗИ + микробтологическое
исследование.

50. ИНФОРМАТИВНОСТЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Уровень С-реактивного белка (маркер
некроза) крови коррелирует со степенью
распространенности забрюшинного
процесса и фактом инфицирования
некротических тканей.
Уровень прокальцитонина (маркер
инфицирования) крови коррелирует со
степенью распространенности
забрюшинного процесса и фактом
инфицирования некротических тканей.

51. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛАБОРАТРНЫХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА

Распространенный
процесс:
С-реактивный белок
> 150 мг/л
Инфицированный
процесс:
С-реактивный белок
> 200 мг/л
(N < 5 мг/л)
Прокальцитонин
> 0.8 нг/мл
(N < 0.05 нг/мл)
Прокальцитонин
> 2 нг/мл

52. Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson

При поступлении
В течении первых 48 часов
Возраст больного
лет
Лейкоцитоз
> 55
> 16х109/л
Глюкоза сыворотки
ммоль/л
>
11
Снижение гематокрита
>10%
Повышение азота мочевины
>1,8 ммоль/л
Уровень кальция
ммоль/л
<2
ЛДГ сыворотки
>
300 МЕ PO2 артериальной крови
60 мм рт. ст
АСТ сыворотки
>
250 МЕ
Дефицит оснований
мэкв/л
>4
Расчетная потеря (секвестрация) жидкости > 6 л.
Вероятная летальность (%) в
зависимости от количества признаков
(баллов) по Ranson
0-2 балла 3-4 балла
< 5%.
~ 20%
5-6
баллов
~ 40%
7-8
баллов
~ 100%
>

53. Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите принята
комплексная интенсивная
консервативная терапия
При панкреонекрозе проведение
консервативного лечения
показано в условиях отделения
реанимации

54. Стратегические направления ведения больных:

Динамическая объективная оценка тяжести состояния
больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE,
SOFA)
Визуализация характера и масштаба поражения ПЖ и
забрюшинной клетчатки (УЗИ, КТ, лапароскопия)
Идентификация инфицирования (микробиологические
исследования, определение концентрации
прокальцитонина.
Интенсивная терапия (поддержание оптимального уровня
доставки О2, нутритивная поддержка, экстракорпоральная
детоксикация).
Антибактериальная профиллактика и терапия.
Адекватное обезболивание.
Блокада секреторной функции поджелудочной железы,
профиллактика страсс-язв.
Своевременная хирургическая санация.

55. ПРИНЦИПЫ БАЗИСНОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Подавление функции поджелудочной железы (создание
физиологического покоя)
Голод (5-7 суток), разрешается прием
щелочных
вод,
локальная
гипотермия,постоянная назо-гастральная
аспирация,
промывание
желудка холодной водой,
прием антацидных препаратов для
снижения
кислотности
желудочного
сока (ранитидин,
гастроципин),
антисекреторная терапия (препараты
соматостатина) – стиламин 600 мкг/сут в/в,
октреатид
(Сандостатин) 300 мкг/сут подкожно или в/в.
Ликвидация энзимной токсемии (на ранних сроках заболевания)
достигается применением ингибиторов протеаз (контрикал
до 150 тыс КИЕ/сут, гордокс до 700 тыс КИЕ/сут
Коррекция гиповолемии
(водно-электролитный и белковый балланс, изотонические: реополиглюкин +
пентоксифиллин,
альбумин, свежезамороженная
плазма, глюкоза (общий
объем инфузии до 4 – 5 л/сут,
белковые
препараты до 1 л/сут))
Обезболивание
(катетеризация перидурального пространства с пролонгированным введением
обезболивающих
препаратов.
Респираторная и инотропная поддержка
(оксигенотерапия, вспомогательное ИВЛ, допамин по показаниям)
Антибактериальная профилактика и терапия
(антибиотики широкого спектра действия III И IV ПОКОЛЕНИЯ ± метронидазол)
Восстановление функции кишечника
(медикаментозная (убретид, прозерин) и электростимуляция, сифонные
клизмы)
Парентеральное питание
Профилактика печеночно-почечной недостаточности
(гептрал, витамины группы В, метионин, салуретики, леспенефрил)
Применение методов экстракорпоральной детоксикации
(плазмоферрез, ультрафильтрация)

56. Антибактериальные препараты выбора

Кабапенемы (Меропенем, Имипинем, Эртапенем).
Цефалоспорины III – IV поколений +
антианаэробные препараты.
Цефоперазон/Сульбактам.
Фторхинолоны (Пефлоксацин, Левофлоксацин,
Моксифлоксацин)
Выбор препаратов
обусловлен:
- Достаточная пенетрация в ткани поджелудочной железы.
- Активность в отношении большинства возбудителей
панкреатогенной инфекции

57. Роль препаратов Соматостатина / Октреатида при панкреонекрозе и панкреатогенном сепсисе.

Подавление секреторной функции поджелудочной
железы.
Угнетение секреции тканевых гормонов желудочно –
кишечного тракта (в т.ч. холецистокинина).
Подавление секреции желудочной кислоты и пепсина
(профиллактика стресс-язв).
Ускорение опорожнения желудка (профиллактика
гастростаза).
Снижение повышенного давления в портальной системе.
Стимуляция активности РЭС.
Усиление фагоцитарной активности тровбоцитов.
Блокада цитокиногенеза (TNF).
Показания к применению:
Период активной гиперферментэмии.
Период программируемого хирургического лечения.

58. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Лапароскопическое
дренирование брюшной
полости, сальниковой сумки
и забрюшинного
пространства.
Чрезкожная пункция и
дренирование ограниченных
жидкостных образований
под контролем УЗИ и КТ.
Дренирующие операции из
лапаротомного доступа
(закрытые, открытые,
полуоткрытые),
лапаростомия.

59. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Гнойные осложнения:
Распространенный инфицированный панкреонекроз
Ограниченный стерильный панкреонекроз при
прогрессировании полиорганных нарушений и
неэффективности лапароскопических методов оперативного
лечения
Ограниченные формы панкреатогенной инфекции
(инфицированное жидкостное образование, абсцесс,
инфицированная псевдокиста) при неэффективности
транскутанных методов дренирования
Распространенный стерильный панкреонекроз при
неэффективности консервативной терапии

60. ПОКАЗАНИЯ К МАЛОИНВАЗИВНЫМ (ЧРЕСКОЖНЫМ) ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ И КТ

Изолированный абсцесс
Псевдокиста
Ограниченные жидкостные образования
забрюшинного пространства
Клиника факультетской хирургии РГМУ

61. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ

УЗ-признаки свободной жидкости в
брюшной полости при остром
панкреатите
Санация и дренирование брюшной
полости при ферментативном
перитоните

62. ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Гнойные осложнения панкреонекроза
(распространенный инфицированный
панкреонекроз, гнойный панкреатогенный
перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки,
ограниченные формы панкреатогенной
инфекции (инфицированное жидкостное
образование, абсцесс, инфицированная
псевдокиста) при неэффективности
транскутанных методов дренирования)
Распространенный стерильный панкреонекроз
при неэффективности консервативной
терапии

63.

СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ + ЛЮМБОТОМИЯ

64.

ПОДРЕБЕРНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
С ФОРМИРОВАНИЕМ РЕТРОПЕРИТОНЕОСТОМЫ
Двухподреберный
доступ
Варианты формирования ретроперитонеостомы

65.

ВАРИАНТЫ ФОРМИРОВАНИЯ
РЕТРОПЕРИТОНЕОСТОМЫ
При наличии:
правостороннего параколита
парапанкреатита
левостороннего параколита
Формирование ретроперитонеостомы

66.

АБДОМИНИЗАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С НИЗВЕДЕНИЕМ ПЕЧЕНОЧНОЙ И СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ
ФЛЕКСУР ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

67. КОНСТРУКТИВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДРЕНАЖНЫХ СИСТЕМ

Двухпросветный
“активный”
дренаж
“Сигарный”
дренаж Пенроза-Микулича
Виды 2-х просветных
дренажей

68. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА БОЛЬНОГО С “ОТКРЫТОЙ” РЕТРОПЕРИТОНЕОСТОМОЙ

ОМЕНТОБУРСОСТОМИЯ

69.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ СТЕРИЛЬНОМ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
Клиника факультетской хирургии РГМУ
64%
64%
39%
39%
*
1987-1999 гг.
1987-1999 гг.
2000-2005 гг.
2000-2005 гг.

70.

ОБЩАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ (N=342)
Клиника факультетской хирургии РГМУ
Р < 0,002
38%
22%
N=166
N=176
1987-1999 гг.
2000-2005 гг.

71. СТРУКТУРА ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Псевдокисты
Дигестивные свищи
Послеоперационные вентральные
грыжи
Экзокринная недостаточность
Эндокринная недостаточность

72. ПСЕВДОКИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Псевдокиста поджелудочной
железы по данным
КТ с контрастным усилением

73. ДИГЕСТИВНЫЕ СВИЩИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (у 10-30% больных с распространенным панкреонекрозом)

панкреатический свищ (50% в структуре
всех дигестивных свищей)
толстокишечный свищ (30% в структуре
дигестивных свищей)
гастродуоденальные свищи (20% в
структуре дигестивных свищей)

74. НАРУЖНЫЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ СВИЩ В ИСХОДЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА (фистулограмма)

Панкреатический проток
Дренаж

75. СВИЩ СЕЛЕЗЕНОЧНОГО УГЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ СВИЩ В СОЧЕТАНИИ С ГИГАНТСКОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В ИСХОДЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО

ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

76. СТРУКТУРА ЭКЗО- И ЭНДОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ИСХОДЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

5 % - инсулинпотребный сахарный диабет
10 % - нарушение толерантности к глюкозе
5 % - “тяжелые” формы экзокринных
нарушений (стеаторрея)
10 % - “легкие” формы экзокринной
недостаточности (без стеаторреи)

77.

… Хотя высказывание
Роберта Золлингера о том, что ”поджелудочной
железе доверять нельзя”, остается справедливым,
значительный прогресс, достигнутый в течение
последних десятилетий, позволяет утверждать,
что судьба следующих поколений больных
острым панкреатитом будет более
оптимистичной…
Brаdley E.L. III (1994)