Хроническая обструктивная болезнь легких

1.

Хроническая
обструктивная
болезнь легких
Лектор :
доцент Журавлева
Надежда Владимировна

2.

Вопросы
1. Определение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
2. Документ GOLD 2020 г . (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung disease)
3.Факторы риска ХОБЛ
4.Патогенез ХОБЛ
5.Диагностика ХОБЛ
6.Классификация ХОБЛ по GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung disease)
7.Цели терапии ХОБЛ
8.Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ.
9.Ведение пациентов с ХОБЛ при новой коронавирусной инфекции
Ковид-19

3.

Хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
«ХОБЛ является общей, поддающейся профилактике и
лечению болезнью, которая характеризуется постоянными
респираторными симптомами и ограничением воздушного
потока, обусловленными поражением дыхательных путей
и/или альвеолярными аномалиями вследствие воздействия
повреждающих частиц или газов»

4.

ХОБЛ- глобальная проблема
По данным ВОЗ ХОБЛ является 3-й лидирующей
причиной смерти в мире
ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек,
что составляет 4.8% всех причин смерти
Основной причиной смерти пациентов ХОБЛ
является прогрессирование основного
заболевания
50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных
причин, либо во время обострений ХОБЛ, либо от
опухолей легких (от 8.5 до 27%)

5.

GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease)«глобальная инициатива по хронической обструктивной
болезни»
В связи с разночтениями в определении, диагностике и
лечении ХОБЛ во всем мире эксперты ВОЗ разработали
документ под названием GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung disease), включающий рекомендации
(стандарты) к диагностике и лечению этого заболевания
Этот документ постоянно пересматривается и дополняется,
последний вариант обновленной программы GOLD издан в
2020г.. (GOLD, 2020г. Пересмотр каждые 3 года )

6.

17 ноября ежегодно
Всемирный день борьбы против ХОБЛ
Всемирный день борьбы против хронической обструктивной
болезни легких учрежден Глобальной инициативой по борьбе
против хронической обструктивной болезни легких и
проводится во всем мире ежегодно 17 ноября

7.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ХОБЛ
воздействие табачного дыма(курение )
отягощенный семейный анамнез
низкая масса тела при рождении
частые респираторные инфекции в детстве
дым от сгорания топлива, которое используется для
обогрева или приготовления пищи

8.

9.

Генетические факторы риска
наследственная недостаточность α1- антитрипсина,
основного циркулирующего ингибитора сывороточных
протеаз

10.

Профессиональный риск
Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ: шахтеры,
строители, рабочие металлургической промышленности, рабочие,
занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги
Опасными поллютантами окружающей среды являются продукты
сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин,
промышленные отходы

11.

Диагностика ХОБЛ
рекомендуется у пациентов с ее факторами
риска в анамнезе
Одышкой
хроническим кашлем или продукцией мокроты

12.

Патогенез ХОБЛ
Воспаление при ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов,
макрофагов и Т лимфоцитов в различных частях дыхательных путей и легких
Сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол предшествует
развитию эмфизематозной деструкции альвеол при обоих типах эмфиземы
Оксидативный стресс- вызывает повреждающее действие на все структурные
компоненты легких, приводя к необратимым изменениям легочной паренхимы,
дыхательных путей, сосудов легких

13.

Просвет бронхов: у здорового
человека и больного ХОБЛ

14.

Ограничение воздушного потока и легочная
гиперинфляция у больных ХОБЛ
Необратимые компоненты:
Фиброз и сужение просвета дыхательных путей
Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции
Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей

15.

Легочная гиперинфляция(ЛГИ)
В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая
развивается из-за неполного опорожнения альвеол во
время выдоха вследствие потери эластической тяги
легких
Отражением ЛГИ является повышение легочных
объемов (функциональной остаточной емкости,
остаточного объема, общей емкости легких) и снижение
емкости вдоха

16.

Нарушения газообмена ХОБЛ
Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является
нарушение вентиляционноперфузионного (VA/Q) баланса

17.

Легочная гипертензия
Прогрессирующая легочная гипертензия
приводит к гипертрофии правого желудочка
к правожелудочковой недостаточности
(легочному сердцу)

18.

Системные эффекты
системное воспаление
кахексия
дисфункция скелетных мышц
остеопороз
сердечно-сосудистые события
анемия
депрессия

19.

Диагностика
Жалобы-одышка при физической нагрузке, снижение переносимости
физических нагрузок и хронический кашель
Важная часть анамнеза – наличие и частота обострений

20.

Основные цели при
обследовании
оценка симптомов
риска обострений
степень влияния заболевания на общее состояние
здоровья пациентов

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Классификация стадий ХОБЛ

27.

28.

Классификация пациентов
Группа A: низкий риск обострений, мало симптомов
Группа B: низкий риск обострений, много симптомов
Группа C: высокий риск обострений, мало симптомов
Группа D: высокий риск обострений, много симптомов

29.

Классификация пациентов
mMRC 0-1 балл или CAT <10 баллов означает «мало симптомов»
mMRC ≥2 баллов или CAT ≥10 баллов означает «много
симптомов»
«Низкий риск обострений»: 0 или 1 обострение (без
госпитализации) за предшествующий год
«Высокий риск обострений»: ≥2 обострений или ≥1 обострения,
приведшего к госпитализации, за предшествующий год

30.

Физикальное обследование
• обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении
выявления или исключения легкой и среднетяжелой ХОБЛ
• Если присутствуют физикальные симптомы бронхиальной обструкции
и гиперинфляции легких, то у пациента обычно имеется тяжелая
стадия ХОБЛ

31.

Инструментальная диагностика
Функциональная диагностика
Спирометрия является основным методом диагностики и
документирования изменений легочной функции при ХОБЛ
На показателях спирометрии построена классификация
ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений
вентиляции

32.

Методология спирометрического
исследования
• Пациент должен выполнить три технически правильных
дыхательных маневра
• При этом результаты должны быть воспроизводимыми:
максимальные и следующие за ними по величине
показатели ФЖЕЛ и ОФВ1 должны различаться не более чем на
150 мл

33.

34.

Бронходилатационный тест
При прогрессировании бронхиальной обструкции
происходит дальнейшее снижение экспираторного потока
Снижаются показатели ФЖЕЛ

35.

Бронходилатационный тест
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки
бронхиальной обструкции,
то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью
выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих
препаратов
Для исследования обратимости обструкции проводится проба с
короткодействующим β2-агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг

36.

Бронходилатационный
тест
Повторное спирометрическое исследование
необходимо провести через 15-30 мин после
ингаляции β2-агониста
Бронходилатационный тест считается
положительным, если после ингаляции
бронходилататора коэффициент
бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не
менее 12%, и при этом абсолютный прирост
составляет 200 мл и более

37.

На этапе постановки диагноза
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на
ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей

38.

СПИРОМЕТР

39.

Выполнение спирографии
Спирометрия-исследование при котором измеряется количество воздуха, которое человек
может выдохнуть и количество необходимого для этого времени

40.

На этапе постановки диагноза
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам
с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний
Рекомендуется проведение КТ легких пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой
лёгких при определении показаний к хирургической редукции объема легких

41.

Другие методы диагностики
Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) должны быть проведены
тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6-минутной ходьбой
При пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ
газов артериальной крови

42.

Диагноз ХОБЛ
«ХОБЛ»и далее следует оценка:
степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной
проходимости
частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)
фенотипа ХОБЛ (А,В.С,D)
осложнений (дыхательной недостаточности, легочной
гипертензии и др)
сопутствующих заболеваний

43.

Обострения ХОБЛ
Характеризуется ухудшением респираторных симптомов,
выходящих за рамки их обычных ежедневных колебаний и
приводит к изменению режима используемой терапии
Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной
смерти больных
В первые 5 дней от начала развития обострений риск
развития острого инфаркта миокарда повышается более
чем в 2 раза

44.

Симптомы обострения ХОБЛ
усиление одышки
увеличение объема мокроты
появление гнойной мокроты.
лихорадка
усиление кашля
усиление хрипов в легких
увеличение частоты дыхания
частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению с
исходным

45.

Причины обострений ХОБЛ
бактериальные и вирусные респираторные
инфекции нетипируемые Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae и
Moraxella catarrhalis,энтеробактерии и
Pseudomonas aeruginosa. Риновирусы
атмосферные поллютанты
ХОБЛ чаще обостряется в осенне-зимние
месяцы

46.

Дифференциальная
диагностика
бронхиальная астма
хронический (необструктивный) бронхит
инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез)
рак легкого, интерстициальные заболевания легких и
сердечные заболевания

47.

Диагностической проблема
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ
Для лечения этих заболеваний часто применяются одни и те же лекарственные
средства, они различаются по этиологии, патогенезу и прогнозу
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основывается на анамнезе курения,
симптомах сопутствующих заболеваний и семейного анамнеза )

48.

Ответ на терапию ингаляционными
глюкокортикостероидами (ИГКС)
Нормализация легочной функции в результате лечения
ИГКС исключает ХОБЛ и убедительно подтверждает
диагноз БА

49.

Цели лечения ХОБЛ
Устранение симптомов и улучшение качества жизни
Профилактика обострений
Замедление прогрессирования заболевания
Снижение летальности
Терапия ХОБЛ включает нефармакологические и фармакологические подходы
К нефармакологическим методам относятся: прекращение курения, легочная
реабилитация, кислородотерапия, респираторная поддержка и хирургическое
лечение

50.

Отказ от курения
• Отказ от курения является самым эффективным вмешательством
• Показатель отказа от курения может достичь 20-30%

51.

Вакцинация
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодная
вакцинация против гриппа
Вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает
риск пневмококковой пневмонии, госпитализации и
смерти на 50–68%
Вакцинация против гриппа уменьшает риск обострений
ХОБЛ

52.

Обучение пациентов
• для пациентов полезны многопрофильные
образовательные программы.
• это приводит к улучшению качества жизни и
сокращает время выздоровления после обострений
из-за меньшей задержки начала лечения со стороны
пациентов.
• улучшить исходы обострений

53.

Рофлумиласт
подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию
посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4
Повышает внутриклеточное содержание циклического
аденозинмонофосфата

54.

Выбор ингалятора
в начале лечения следует научить пациентов
правильному применению ингалятора и затем
контролировать их применение во время
контрольных визитов

55.

56.

57.

Легочная реабилитация
Проведены исследования, доказавшие высокую эффективность
легочной реабилитации в улучшении самочувствия пациентов с
ХОБЛ
Эффекты легочной реабилитации:
уменьшение одышки
повышение толерантности к физическим нагрузкам
снижение частоты обострений
сокращение сроков госпитализации у пациентов с обострениями
.

58.

Легочная реабилитация
• Вместе с тем остается проблема низкой доступности
программы легочной реабилитации.
• Она связана с географическим фактором, культурными
особенностями и финансовыми возможностями разных групп
пациентов.
• Поэтому предлагается внедрение дистанционных программ
реабилитации

59.

Легочная реабилитация при ХОБЛ
тренировки на выносливость
интервальные тренировки
силовые тренировки
Во время занятий обязательно должны быть задействованы верхние и
нижние конечности- комплекс упражнений - ходьба, растяжка, тренировки
мышц грудной клетки и нервно-мышечная электростимуляция.
Во всех случаях реабилитационное вмешательство (содержание, объем,
частота и интенсивность) должно подбираться индивидуально для каждого
пациента.
Это позволит добиться максимального положительного терапевтического
эффекта.
включает в себя занятия под надзором квалифицированного тренера
минимум два раза в неделю :

60.

Во время пандемии COVID-19 диагностическое и терапевтическое
ведение пациентов с ХОБЛ является сложным испытанием.
Этому вопросу посвящен отдельный раздел в обновленных
клинических рекомендациях Глобальной инициативы по хронической
обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease — GOLD) на 2021 год

61.

Методы телемедицины
С целью уменьшения риска заражения
SARS-CoV-2 в частности применяются
удаленные консультации по телефону
или через интернет

62.

63.

Методы телемедицины
Прежде всего, следует оценить, нуждается ли пациент
в обследовании или будет достаточно телеконсультации.
Согласно рекомендациям GOLD, проведение
телеконсультации будет безопасным при следующих
условиях:
1) больной или его опекун понимает идею телеконсультации
и предоставленную информацию
2) телеконсультация происходит в рамах регулярного
контакта с пациентом с подтвержденным диагнозом ХОБЛ
3) врач имеет доступ к медицинской документации пациента
и результатам его исследований

64.

Во время пандемии COVID-19
выполнения спирометрии необходимо ограничить группой
пациентов, которым требуется срочная диагностика для
подтверждения ХОБЛ или оценки функции легких в рамках
отбора к инвазивным процедурам.
Если принято решение о проведении спирометрии, перед
исследованием следует по возможности исключить
заражение SARS-CoV-2, а у лиц с положительным
результатом — отсрочить ее до получения отрицательного
результата.

65.

ХОБЛ является прогрессирующим
заболеванием
полная нормализация функциональных показателей легких
невозможна
в случае максимального облегчения симптомов объем
бронходилатационной терапии не должен уменьшаться (в
отсутствие НЯ)

66.

Хирургическое лечение
Операция уменьшения объёма легких проводится путем
удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции
Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и
функциональные показатели у тщательно отобранных
больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ.
Показаниями к трансплантации легких являются:
ОФВ1 < 15-20% должных ≥ 3 обострений в
предшествующий год

67.

Обсуждается хосписная помощь и прочие вопросы,
возникающие в конце жизни