Возможности и методы цитологической диагностики. Клиническая цитология

1. ВОЗМОЖНОСТИ И МЕТОДЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Татьяна Львовна Полоз,
доктор медицинских наук

2. Клиническая цитология

специальный
лабораторный метод
световой микроскопии,
основанный на
изучении клеточного
состава тканей и
органов человека в
норме и патологии
Во всем мире: цитопатология самостоятельная специальность по
морфологической диагностике патологических
процессов и заболеваний человека опухолевой
природы

3. Возможности метода клинической цитологии

Позволяет выявлять опухолевые клетки
Позволяет высказаться о структуре
новообразования и его тканевой
принадлежности
Позволяет предположить наличие
злокачественного или доброкачественного
опухолевого процесса, при отсутствии
достаточных морфологических данных о
строении клетки для точной верификации
опухоли

4. Методическая основа клинической цитологии

морфологическое
изучение
клеточного состава
патологических
процессов.
Объектом
исследования
служат как
единичные клетки,
так и их комплексы.

5. Общее в патологической анатомии и цитологии

Морфологические методы
Общая цель – диагноз
Единые принципы окраски
Одинаковая мера
ответственности

6. Различия

Необходимо разное количество материала
Не надо сложного оборудования для
цитологии
Цитологический метод дает представление
о территориально ограниченном участке
ткани
В цитологическом препарате нарушены
пространственные взаимоотношения
компонентов ткани

7. Преимущества цитологического метода исследования

Техническая простота
обработки материала,
возможность быстрого его
приготовления.
Для изготовления
цитологических препаратов и
диагностики требуется
значительно меньше
материала, чем для
гистологических
исследований

8. Преимущества цитологического метода исследования

Приготовление препаратов для срочного
цитологического исследования занимает всего
несколько минут
Проведение пункции малотравматично и не
вызывает никаких осложнений. Возможно
повторное многократное проведение
пункционной биопсии при необходимости.
Указанные преимущества цитологического
метода позволяют применять его как
диагностический не только в стационарах, но и
при профилактических осмотрах населения.

9. Пределы цитологического метода исследования

Материал для исследования ограничен
отдельными клетками и структурами ткани,
нет полной морфологической картины,
присущей гистологическому срезу
Не всегда возможно определить тканевую
принадлежность опухоли
Нет критериев инвазивности опухоли:
цитологически нельзя установить диагноз
опухоли «in situ»

10. Рекомендуемая тактика цитологических исследований

Это выбор и последовательное
использование определенных способов
получения адекватного материала, его
обработки и окрашивания.
В каждом конкретном случае, в
зависимости от особенностей течения
заболевания, задач, возможностей и
ограничения способа выбирают тактику,
которая позволит в короткие сроки
установить полноценный диагноз опухоли

11. Способы получения адекватного материала

Эксфолиативный –
самопроизвольное слущивание или
принудительное инструментальное
соскабливание клеток с поверхности
исследуемой ткани
Пункционный – получение
материала с помощью прокола
(пункции) тонкой или толстой иглой
органа или полости организма

12. Эксфолиативный материал

Секрет и экскрет из различных органов
(мокрота, БАЛ, выделения из соска
молочной железы, моча)
Соскобы и отпечатки с поверхности
образований на коже, язв, ран, с
поверхности разреза биопсированной
ткани, интраоперационные отпечатки
Жидкость серозной полости, содержимое
кисты
Материал полученный во время
эндоскопического исследования

13. Эксфолиативные способы

Браш-биопсия
Прямые отпечатки с поверхности
патологического очага
Отпечатки кусочка ткани
Аспират (шприцом или
электроотсосом)
Промывные воды

14. Методика получения соскобов и мазков-отпечатков с биопсированных кусочков тканей и органов.

Методика получения соскобов и мазковотпечатков с биопсированных кусочков
тканей и органов.
Отпечатки и соскобы с эрозий и язв готовят
после того, как с поверхности патологического
очага осторожно удаляют гноевидные массы,
корочки, некротический налет.
Отпечатки получают путем прикосновения
предметным стеклом к изъязвленному участку.
Соскоб берут осторожным поскабливанием
патологической поверхности шпателем или
краем покровного стекла.
Соскоб с ткани удаленного патологического
очага производится острием скальпеля с
поверхности разреза ткани, удаленной во
время биопсии или операции.

15. Пункционные способы

Пункция «в слепую»
Целенаправленная пункция патологического
очага под контролем «визуализирующей»
аппаратуры (КТ, РГ, УЗИ, МРТ и др.)
- АПТИ с использованием тонких и
сверхтонких игл с наружным диаметром
меньше 0.4 мм (частота осложнений до 1%)
Противопоказания для АПТИ: отсутствие
четких данных о локализации процесса,
предположительный диагноз сосудистого
образования, геморрагический диатез или
проводимая больному антикоагулянтная
терапия

16. Техника АПТИ

Место и направление хода иглы определяют
на основании данных лучевых и физикальных
методов
После достижения концом иглы очага
поражения извлекают мандрен и для
аспирации материала присоединяют шприц
В шприце поддерживают отрицательное
давление вплоть до извлечения иглы
Иногда очаг пунктируют из двух точек (размер
очага больше 2-3 см)

17. Методика получения пункционного материала для цитологического исследования лимфатических узлов, слюнной железы, яичка, опухолей

различной локализации
Пункция проводится тонкими инъекционными
иглами диаметром 1-1,5 мм. Материал аспирируется
20-граммовым шприцем.
Мазки готовят подобно мазкам крови шлифованным
стеклом или распределяют по стеклу боковой
поверхностью иглы тонким слоем.
Материал из лимфатических узлов необходимо
наносить на стекло очень легкими движениями, без
нажима, так клетки легко травмируются.

18. Материал для исследования жидкостей серозных полостей (плевральной, брюшной, перикардиальной, околосуставной)

Для цитологического исследования
желательно использовать последнюю порцию
жидкости (если ее много)
Для предупреждения свертывания в
эвакуированную жидкость добавляют 5%
лимонно-кислый натрий из расчета 2-5 мл на
100 мл.
Материал для цитологического исследования
готовят в лаборатории из осадка после
центрифугирования жидкости.

19. Приготовление препарата для цитологического исследования

Материал наносят на 2\3 площади стекла, а 1\3 остается для маркировки препарата, который
соответствует номеру направления. После
нанесения материала стекло высушивается на
воздухе.
Жидкий материал доставляется в пробирках,
флаконах и банках (сохранность клеток в жидком
материале до 4-х часов с момента забора).
Жидкий материал подвергается
центрифугированию в течении 5-10 минут при
оборотах 1500-3000 в минуту.

20. Условия эффективности цитологической диагностики

Информация о пациенте: анамнез, данные
клинических и инструментальных методов
обследования, проведенное лечение
Исследование адекватного материала
Опыт врача - цитолога в диагностике
опухолевых, предопухолевых и фоновых
процессов различной локализации,
наличие обратной связи –
цитогистологических сопоставлений

21. Изменения в клетках при различных патологических процессах

1. Реактивные изменения: пролиферация
(гиперплазия), дистрофия
2. Дисплазия (атипическая гиперплазия)
3. Неинвазивная злокачественная
опухоль Cr in situ
4. Инвазивная злокачественная опухоль

22.

23.

24.

25. Нормальный многослойный плоский эпителий

Клетки плоского эпителия
с атипией

26. Голова и шея (АПТИ, интраоперационные исследования)

Доброкачественные и
злокачественные опухоли
околоушных слюнных желез, опухоли
челюстно-лицевой области -АПТИ
Диагностика опухолей ЦНС – АПТИ
головного мозга, стереотаксическая
биопсия головного мозга,
интраоперационное исследование
Бранхиогенные кисты
Заболевания щитовидной железы

27. Бранхиогенная киста шеи

Бранхиогенный рак

28. Материал для исследования щитовидной железы

Пункция щитовидной железы проводится только
под контролем УЗИ, тонкой иглой. Материал берут
из разных узлов и долей ЩЖ, с обязательной
расшифровкой в направлении и маркировкой
стекол, откуда получен материал.
При аспирации содержимого кисты жидкость
помещают в пробирку. При неудачной пункции,
если был получен неинформативный материал,
пункцию проводят повторно.

29. Медуллярный рак щитовидной железы

Доброкачественные
изменения: зоб
Медуллярный рак
щитовидной железы

30. Материал для исследования органов дыхания

Мокрота
Материал бронхоскопии:
мазки-отпечатки с пораженного участка
бронха при центральной локализации опухоли
катетеризационная или щеточная биопсия
бронхов, в случае периферической
локализации очага
бронхиальный смыв (бронхиолоальвеолярный
лаваж)
Трансторакальная пункция легкого
Исследование серозной жидкости
плевральных полостей

31. Рак легкого

Нормальный
бронхиальный
эпителий
Рак легкого

32. Реактивные изменения мезотелия(плевральный выпот)

Мезотелиома
плевры

33. Цитологическое исследование при заболеваниях органов пищеварения

Материал, полученный при эндоскопическом
исследовании ЖКТ, с помощью зондов,
щеточек или с поверхности биопсированных
кусочков: пищевода, желудка, 12-п. кишки,
толстой кишки, прямой кишки
Позволяет диагностировать реактивные
изменения эпителия (воспаление, язвенная
болезнь), кишечную метаплазию, Helicobacter
pylori, пролиферацию и дисплазию эпителия
(полип), рак лимфому.

34. Кандидоз пищевода

Плоскоклеточный
рак пищевода

35.

Нормальный
покровно-ямочный
эпителий желудка
Перстневидноклеточный
рак желудка

36. Helicobacter pylori

37. Цитологическое исследование при заболеваниях органов пищеварения

Во время лапароскопии материал получают с
помощью пункции соскоба, отпечатков
Исследование асцитической жидкости
Чресабдоминальная АПТИ для получения
материала при заболеваниях поджелудочной
железы и печени под контролем УЗИ или
томографии. Противопоказание –
предположение о наличии внутрибрюшной
эхинококковой кисты.
АПТИ поджелудочной железы во время
операции

38. Мезотелий в асцитической жидкости при доброкачественной опухоли яичника

39. Асцитическая жидкость: канцероматоз

40. MTS рака желудка (асцитическая жидкость)

41. Тонкоигольная аспирационная цитология в диагностике гепатобиллиарных новообразований и поджелудочной железы

Исследование локализованных,
солидных или кистозных опухолей
подозрительных в плане малигнизации
наиболее часто метастатическая
аденокарцинома

42. Различные способы получения материала при гепатобиллиарных опухолях

43. Преимущества и недостатки АПТИ

Преимущества
Дешевизна
Меньший диаметр иглы (0,8 мм)
Быстрое получение результата
Большая площадь для получения образцов
(движение иглы в разных направлениях)
Недостатки
Ограниченная область при ЭУЗИ (левая и хвостовая
доля печени, желчный пузырь и большая часть
внутрипеченочного желчного протока)
Контаминация материалом из ЖКТ при ЭУЗИ (более
чем в 60%)
Менее эффективна при неопухолевых и диффузных
поражениях, таких как гепатиты и цирроз

44. Гепатоциты: норма

Гепатоцеллюлярный
рак

45. Метастатическое поражение печени

Колоректальный рак
Аденокарцинома поджелудочной
железы, молочной железы, желудка,
легкого
Мелкоклеточный рак легкого
Меланома

46. Метастаз аденокарциномы

47. Аденокарцинома поджелудочной железы

Поджелудочная железа
Нормальные
ацинарные клетки
поджелудочной
железы
Аденокарцинома
поджелудочной
железы

48. Цитологическое исследование почек и мочевыводящих органов

Моча (при свободном мочеиспускании и
остаточная)
Смыв, аспират, соскоб щеткой при
цистоскопии и ретроградной
катетеризации мочеточника и почечной
лоханки
Пунктат почки
Исследование асцитической жидкости
Интраоперационный соскоб

49.

50. Цитологическое исследование мочевого пузыря: моча

Переходноклеточная папиллома
Переходноклеточный рак

51. Почечноклеточный рак почки

52. Цитологическое исследование молочной железы: методы получения материала

1. Выделения из соска
2. Аспирационная пункция тонкой
иглой
3. Интраоперационный соскоб
Пункионная биопсия толстой иглой
Стереотаксическая вакуумная
биопсия

53. Технические аспекты АПТИ

Для пункционной биопсии используют шприцы
10-20 мл для внутримышечных инъекций
Пункция может выполняться с аспирацией или
без нее
Полученный материал переносят на стекла
немедленно для высушивания (фикасции) и
окрашивания
Пункция кист, абсцессов может одновременно
являться лечебной процедурой

54. АПТИ

Преимущества
Безопасный, недорогой,
высокоэффективный и
легковыполнимый метод
Недостатки
ограниченное количество материала
невозможность диагностики опухоли
in situ

55. Толстоигольная биопсия

Такая же точность как при хирургической
биопсии, низкий уровень
ложноотрицательных результатов
Гистологические образцы для выполнения
гормональных исследований и других
маркеров с помощью ИГХ
Но, более дорогой и требующий большего
времени для приготовления материала и
получения результата

56. Направленная вакуумная биопсия опухоли молочной железы

57. АПТИ предпочтительнее ( по мнению радиологов/клиницистов одинаково квалифицированных в АПТИ и ТБ)

Пациенты более толерантны к АПТИ
Менее инвазивная процедура
Более безопасная при опухолях
расположенных глубоко (близко к
грудной стенке)
Более точная локализация процесса

58. Эпителий молочной железы

59. Эпителий с апокринизацией при ФКБ

60. Рак молочной железы

61. Цитологическое исследование лимфатических узлов

Аспирационная пункция тонкой иглой
Отпечатки биопсированных
лимфатических узлов
Отпечатки лимфатических узлов –
интраоперационное исследование
Позволяет диагностировать:
реактивный лимфаденит, метастазы
рака, лимфому, ЛГМ

62. Злокачественная лимфома, реактивный лимфаденит

63. Лимфатические узлы: лимфогрануломатоз и метастазы рака

64. Методика получения материала кожи, мягких тканей

Объектом цитологического исследования могут служить
соскобы и отпечатки с изъязвленной или эрозированной
поверхности опухоли; пунктаты, полученные тонкой
иглой; соскобы с разреза удаленной опухоли при
срочной интраоперационной диагностике.
Соскобы и отпечатки берут после осторожного удаления
гнойно-некротического налета, используя шпатель или
шлифованное предметное стекло.
Пункцию опухоли производят иглой, диаметр которой
не превышает 1 мм. При подозрении на меланому
опухоль пунктируют перед началом лучевого лечения
или операцией и обязательно самыми тонкими иглами
(для внутрикожных инъекций!).

65. Опухоли мягких тканей и костей

АПТИ
Пункционная биопсия толстой иглой
Пункция сустава – исследование
внутрисуставной жидкости
Дифференциальная диагностика
между воспалительными процессами,
первичными опухолями и
метастатическими поражениями

66. Зрелые жировые клетки: жировая ткань, липома

67. Липома

Атипическая
липома

68. Доброкачественные клетки фиброзной ткани: фиброма

69. Клетки мышечной ткани при лейомиоме

Лейомиосаркома

70. Злокачественная неэпителиальная опухоль: саркома мягких тканей

71. Цитологическое исследование кожи

АПТИ опухолевидного образования
Соскобы и отпечатки с поверхности
новообразования, участков
изъязвления, отделяемое свища
(после удаления поверхностного
отделяемого)
Дифференциальный диагноз
пигментного невуса, базалиомы,
рака, меланомы

72. Опухоли кожи: доброкачественные и злокачественные

Опухоли эпидермиса: кератома, БКР,
плоскоклеточный рак
Меланоцитарные опухоли: невус,
меланома
Из придатков кожи: гидроаденома,
пиломатриксома, сальная аденома, рак
придатков кожи

73. Кератоз

Плоскоклеточный
рак кожи

74. НЕВУСЫ

75.

76.

77. Меланома кожи

78.

79. Классификационные системы в цитологии (типы цитологических заключений: 5-6 пунктов для опухолей различных локализаций)

1. Недостаточный материал
2. Доброкачественный процесс
3. Атипия неясного значения
4. Подозрительный/вероятно злокачественный
процесс
5. Злокачественная опухоль
Шейка матки, молочная железа, поджелудочная
железа, щитовидная железа, опухоли
уринарного тракта, выпотные жидкости и т.д.

80.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !