Клинико-анатомический анализ биопсийного и операционного материала

1. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

2.

• ГИСТОЛОГИЧЕСКОМУ
ИССЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ ВСЕ
БИОПСИИ, А ТАК ЖЕ ОРГАНЫ И
ТКАНИ, УДАЛЕННЫЕ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

3.

• БИОПСИЯ – ПРИЖИЗНЕННОЕ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ
ДИАГНОСТИКИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.

• Биоптат, биопсийный материал –
кусочки органов и тканей, мазки,
соскобы, центрифугаты биологических
и промывных жидкостей или клеточный
материал, полученный прижизненно
диагностической целью или для оценки
эффективности лечения

5.

• Операционный материал – органы или
их части, ткани, части тела, иссеченные
при операциях, а так же акушерский
материал (послед).
• Изучение проводится с целью
уточнения до- и послеоперационного
клинического диагноза, контроля
качества и объема хирургической
операции.

6.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ
1. Идентификация патологического процесса:
а) гиперпластических, дисгормональных,
аутоиммунных процессов, новообразования
б) специфического и неспецифического
воспаления
в) ферментопатий
г) реактивных процессов в лимфоидной ткани и
костном мозге
2. Оценка эффективности оказания лечебной и
диагностической помощи

7. ВИДЫ БИОПСИЙ

• ЗАКРЫТЫЕ - из внутренних органов
• ОТКРЫТЫЕ - операционные
• ПРИЦЕЛЬНЫЕ – под визуальным контролем
во время эндоскопии
• ПУНКЦИОННЫЕ(ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК, МОЛОЧНЫХ
ЖЕЛЕЗ, ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ)
• АСПИРАЦИОННЫЕ
• ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ
ПОЛОСТИ МАТКИ
• ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

8.

• ИНЦИЗИОННАЯ- ИССЕКАЕТСЯ ЧАСТЬ
НОВООБРАЗОВАНИЯ(РАЗМЕРЫ БИОПТАТА НЕ
МЕНЬШЕ 1,0Х1,0 СМ)
• ЭКСЦИЗИОННАЯ – ИССЕКАЕТСЯ ВСЯ
ОПУХОЛЬ (ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ НЕБОЛЬШИХ
НОВООБРАЗОВАНИЯХ)
• ТРЕПАНОБИОПСИЯ – ВЫСВЕРЛИВА.ТСЯ
ФРАГМЕНТЫ КОСТНЫХ И ХРЯЩЕВЫХ ОБЪЕКТОВ

9.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
• ТОЛСТОИГОЛЬНАЯ
• АСПИРАЦИОННАЯ ПУНКЦИЯ ТОНКОЙ
ИГЛОЙ
• ПУНКЦИЯ ТОНКОЙ ИГЛОЙ БЕЗ
АСПИРАЦИИ

10.

• ТОНКОИГОЛЬНАЯ БИОПСИЯ БЕЗ
АСПИРАЦИИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ НЕБОЛЬШИХ
ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ИЛИ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Материал попадает в головку иглы за
счет капиллярного всасывания

11. Преимущества пункции тонкой иглой без аспирации

• Минимальная болезненность
• Идеальная методика для пункции
небольших образований
• Полное отсутствие крови в материале
• Легко фиксировать образование иглой
• Богатый клеточный материал

12. Показания к биопсии эндометрия

• Дисфункциональные маточные
кровотечения
• Менометроррагии, аменорея неясного
генеза, подозрение на аденомиоз
• Контроль состояния эндометрия при
проведении гормональной терапии
• При выполнении операции ЭКО
• Выявление причины бесплодия

13.

• Взятие биопсии слизистой оболочки
матки
• Классический вариант- диагностическое
выскабливание
• Вакуум-аспирационная биопсия эндометрия с
помощью вакуум-аспиратора или
электроотсоса
• Пайпель биопсия – современный вариант
аспирации слизистой оболочки и
содержимого полости матки с
использованием малотравматичной гибкой
отсасывющей трубочки( пайпеля)
• ЦУГ биопсия – с помощью штриховых
соскобов ( цугов)

14.

• При помощи Пайпель биопсии берут кусочек
эндометрия для иммуногистохимического
исследования эндометрия с целью оценить
его рецепторный аппарат, а значит и
потенциальную способность к успешному
прикреплению плодного яйца. Кроме того,
этот метод позволяет определить
чувствительность эндометрия к
гормональным препаратам, назначаемым в
программах ЭКО, что чрезвычайно важно при
их проведении

15.

• Пайпель-биопсия – современный метод
биопсии, разновидность аспирационной –
инструмент для биопсии – гибкая
пластмассовая трубочка, диаметром около 3
мм с боковым отверстием на конце. Внутри
трубочки поршень, как в шприце. Введя
пайпель внутрь матки, гинеколог извлекает
поршень на половину длины, создавая
отрицательное давление в цилиндре.
Происходит всасывание ткани эндометрия из
различных участков. Попадают не только
поверхностные клетки маточных желез, но
более глубокие слои.
• Проводится часто при риске распространения
эндометриоза, рака.

16.

• Поскольку наступление беременности
во многом зависит от состояния
слизистой оболочки матки, то
характеристика эндометрия в период
«имплантационного окна» приобретает
первостепенное значение. Стандартное
гистологическое исследование
соскобов и биоптатов не в состоянии
предоставить всю необходимую
информацию для выбора тактики
лечения бесплодия.

17.

• ИГХ позволяет объективно судить о
восприимчивости слизистой матки к
воздействию собственных гормонов и
принимаемых гормональных
препаратов, а значит делает
возможным дифференцированный
подход к лечению каждой женщины,
страдающей бесплодием.

18.

• Исследование ЭР и ПР позволяет
оценить потенциальную способность
эндометрия к приживлению плодного
яйца.

19.

• Выбор рациональной консервативной
гормональной терапии определяется
результатами обязательного
морфологического исследования
операционного материала с
использованием
иммуногистохимических методик для
определения морфофункциональной
формы эндометриоза и степени его
функциональной активности.

20.

• Современный алгоритм обследования
пациенток с клиническим диагнозом
«хронический эндометрит» включает
аспирационную биопсию с
гистологическим исследованием
эндометрия, осуществляемую на 7-10
день менструального цикла. Объектом
для исследования является биоптат
слизистой тела матки, получаемый при
помощи аспирационной кюретки.

21.

• Гистологическая диагностика
интраэпителиальной цервикальной неоплазии
(CIN) исторически основывалась только на
морфологической оценке метаплазированного
эпителия и определении цитопатического
воздействия ВПЧ. Рутинные гистологические
методы не лишены субъективности оценки и
иногда приводят к ложно-положительным или
ложно-отрицательным диагнозам, что
значительно сказывается на тактике прогноза и
ведения пациентов

22.

• При отсутствии видимой патологии с шейки
матки обязательно берется соскоб, для
цитологического исследования.
• Учитывая отсутствие видимой патологии,
материал берется со всей поверхности шейки
матки и из шеечного канала. В связи с тем, что
рак чаще всего развивается в месте соединения
плоского эпителия шейки матки с
цилиндрическим эпителием цервикального
канала, по периметру маточного зева (так
называемая зона превращения), соскоб для
забора материала при скрининге должен
обязательно включать эту зону и эпителий
шеечного канала.

23.

• Более пятидесяти лет назад доктор
Папаниколау, чьим именем
впоследствии был назван метод (Рартест), разработал метод цитологического
исследования клеток цервикального
канала по мазку на стекле. Рар-тест
широко используется в скрининговых
исследованиях для диагностики рака
шейки матки, предраковых и фоновых
состояний.

24.

• В настоящее время выявление группы
риска при цитологическом исследовании
цервикальных мазков во
время профилактических осмотров и
дальнейшего наблюдения позволяют
уловить процесс озлокачествления на
самых ранних стадиях.

25.

• Все большее распространение получает новая
технология приготовления цитопрепаратов, так
называемая жидкостная цитология.
Технологической особенностью метода,
улучшающей качество исследования, является
то, что исследуемый материал берется в
специальный стабилизирующий раствор,
обеспечивающий его сохранность без
разрушения и потери клеток. Весь клеточный
материал сохраняет без изменения своих
морфологических и иммуноцитохимических
свойств. Для метода ЖЦ известно несколько
систем: Cytospin, AutoCytePrep (CytoRich),
LABONORD Easy Prep, Thin Prep.

26. Позитивная реакция на р16ink4α (коричневое окрашивание ядер) в диспластически измененном эпителии шейки матки.

27.

В стандарты обследования больных с
инвазивным РМЖ включено
исследование гормональнорецепторного фенотипа,
определение HER-2 статуса, уровня
пролиферации с определением Ki67.

28.

• ИГХ методы позволяют определить
чувствительность опухоли к различным
химиопрепаратам

29.

Не следует и преувеличивать
возможности данного метода при
лечении конкретного пациента. ИГХ
является только дополнительной
методикой исследования, и ее
результаты должны быть
интерпретированы в контексте с
другими данными обследования,
включая клинические

30.

• Иммуногистохимию можно делать на
цитологических препаратах – мазках,
отпечатках клеток, на монослойных
клеточных культурах.
• Точный диагноз многих патологических
процессов невозможно установить без
иммуноцитохимического исследования. Это
относится к недифференцированным
опухолям, диагностике и определению типов
лимфом, дифференциальной диагностике
реактивных мезотелиальных клеток и клеток
злокачественной опухоли, многих сарком.

31.

• Аспирационная пункция тонкой иглой с
цитологическим исследованием –
общепризнанный метод диагностики
различных патологических изменений .

32.

В стандарты обследования больных с
инвазивным РМЖ включено
исследование гормональнорецепторного фенотипа,
определение HER-2 статуса, уровня
пролиферации с определением Ki67.

33. Эстроген-позитивный вариант

34. Прогестерон-позитивный вариант

35.

• Исследование гормональнорецепторного фенотипа и уровня
экспрессии онкобелка HER-2/neu при
наследственно-обусловленном РМЖ
является высокоинформативным,
многофакторным анализом изменений,
возникших в опухолевых клетках на
молекулярном уровне.

36. Экспрессия HER-2/neu при раке молочной железы

37. Гиперэкспрессия HER-2/neu при раке молочной железы

38. Отсутствие экспрессии HER-2/neu при раке молочной железы

39. Высокая пролиферативная активность Ki-67– 70%

40. Иммуногистохимическая реакция с антителами к Е-кадгерину в клетках рака молочной железы

Иммуногистохимическая реакция с антителами к Екадгерину в клетках рака молочной железы

41. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ММР-1 в эпителии при раке молочной железы

42.

Биопсия может быть выполнена
-в плановом порядке –срок ответа
через 3-5 дней с момента поступления
в ПАБ.
Срочная, экспресс – биопсия –
проводится в ходе хирургической
операции. Срок ответа - через 20-25
мин с момента получения. Проводится
при затруднении в постановке диагноза
и выборе объема оперативного
вмешательства при злокачественных
новообразованиях

43.

• При срочной биопсии применяют
ускоренные способы обработки:
• Приготовление замороженных
гистологических срезов
• Ускоренная заливка срезов в парафин и
целлоидин
• Фиксация материала в подогреваемом
на спиртовке формалине
Необходима перепроверка результата
срочной биопсии в плановом порядке
для избежания ошибки

44.

• ЦИТОЛОГИЯ ДОПОЛНЯЕТ
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОПТАТА
• УТОЧНЯЕТ ХАРАКТЕР
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОЦЕССА
• ОПРЕДЕЛЯЕТ ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛИ
И СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
• ПОЗВОЛЯЕТ ОТСЛЕЖИВАТЬ
ДИНАМИКУ ЗАБОЛЕВАНИЯ И
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

45. ВИДЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

• МАЗКИ-ОТПЕЧАТКИ- ПРИ КОНТАКТЕ
ПРЕДМЕТНОГО СТЕКЛА С
ПОВЕРХНОСТЬЮ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
• СОСКОБ- ШПАТЕЛЕМ БЕРУТ
МАТЕРИАЛ С ПОВЕРХНОСТИ
ОПУХОЛИ И НАНОСЯТ НА
ПРЕДМЕТНОЕ СТЕКЛО

46.

• АСПИРАЦИОННЫЙ – ПУНКЦИЯ
ИГЛОЙ ИЗ ГЛУБОКО
РАСПОЛОЖЕННЫХ ТКАНЕЙ

47.

• ЭКСФОЛИАЦИЯ – УДАЛЕНИЕ
ЧЕШУЕК, КОРОЧЕК,
НАПЛАСТОВАНИЙ С ПОВЕРХНОСТИ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
И НАНЕСЕНИЕ ИХ НА СТЕКЛО ДЛЯ
ДАЛЬНЕЙШЕЙ ФИКСАЦИИ И
ИЗУЧЕНИЯ
• СМЫВ И ИССЛЕДОВАНИЕ
ПРОМЫВНЫХ ВОД С РАНЕВОЙ
ПОВЕРХНОСТИ, ОПЕРАЦИОННОГО
ПОЛЯ, ИССЛЕДУЕМОГО ОРГАНА

48.

• Преимущества цитологического метода
перед гистологическим
• Простота технической обработки
материала
• Небольшой объем материала
• Безопасность и малотравматичность
для больного
• Малое количество времени для ответа
• Возможность повторного исследования
для изучения в динамике

49.

• ПРЕИМУЩЕСТВА ТОНКОИГОЛЬНОЙ
АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ
• ПРОСТАЯ АМБУЛАТОРНАЯ
МЕТОДИКА
• БЫСТРОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ
ДИАГНОЗА
• ЭКОНОМИЧНОСТЬ
• МОЖНО ПОЛУЧИТЬ ОДНОВРЕМЕННО
МАТЕРИАЛ ИЗ НЕСКОЛЬКИХ
УЧАСТКОВ НОВООБРАЗОВАНИЯ

50.

• ВЫСОКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ТОЧНОСТЬ
• ПОЛУЧЕННЫ МАТЕРИАЛ МОЖНО
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИССЛЕДОВАТЬ С
ПОМОЩЬЮ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ,
ИММУНОЦИТОХИМИИ, ЦИТОГЕНЕТИКИ

51. Папиллярный рак АПТИ окраска гематоксилином и эозином

52. Опухолевые клетки при АПТИ окраска гематоксилином и эозином

53.

• На основании заключения
аспирационной тонкоигольной биопсии
определяют хирургическую тактику или
необходимость проведения
предоперационной химиотерапии.
• В случае сомнения необходимо
выполнение хирургической биопсии

54.

• Диагноз при многих опухолях
невозможно установить без
иммуноцитохимического исследования .
• Используется для диагностики
недифференцированного рака,
лимфом, сарком, меланом
• Установление локализации первичной
опухоли по метастазам
• Дифференциальная диагностика
аденокарциномы

55.

• ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ
• -должна выполняться в условиях
операционной или перевязочной с
соблюдением асептики и антисептики
• -выполняться острым инструментом
для избежания раздавливания
опухолевой ткани
• - иссеченный фрагмент необходимо
вывихивать из раны.

56.

• - кусочек опухоли должен иссекаться не
из центра новообразования, а с
периферии вместе с непораженной
тканью. В центре опухоли часто бывает
некроз, вторичное воспаление
• -кусочек опухоли нужно брать не с
поверхности, а вместе с подлежащей
тканью
• -нельзя делить материал на части и
посылать в разные
патологоанатомические отделения

57.

1. Биологический материал подлежит
фиксации. Наиболее часто используют:
• 10% нейтральный формалин
• Этиловый спирт не ниже 80 градусов
• Жидкость Карнуа
• Спирт-формалин

58.

• Объем фиксирующей жидкости должен
в 5-10 раз превышать размер
фиксируемого объекта
• ЗАМОРАЖИВАНИЕ – не требует
предварительной фиксации
• жидкий азот
• хлорэтил
• криостат

59.

• Признаки непригодности объекта для
биопсийных исследований
• Биоптат подсохший
• Материал подмороженный с
признаками гниения и аутолиза
• Имеются артефакты (искаженные,
деформированные участки)

60.

• В случае непригодности материала для
гистологического исследования
патологоанатом обязан:
• Не исследовать объект
• Сообщить лечащему врачу
• Сообщить главному врачу или зам.
главного врача по лечебной части для
избежания повторения ошибок

61. 2. Маркировка материала

• Бирка на которой указана Ф.И.О., год
рождения, название материала, ЛПУ,
диагноз.
• При помещении в фиксирующую
жидкость на бирке пишут простым
карандашом
• Заполненное в двух экземплярах
направление на патогистологическое
исследование

62.

• Врач контролирует работу среднего
медицинского персонала по маркировке
объектов, фиксации материала и
соблюдению техники безопасности

63.

• Бланк направления на
патогистологическое исследование
биопсийного и операционного
материала
• Указываются паспортные данные
• С какой целью направляется материал
• Локализация очага поражения
• Клинические проявления заболевания
• Предполагаемый клинический диагноз
• Указания о проведенном лечении

64. 3. УПАКОВКА, ТАРА

• СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБИРКИ,
ФЛАКОНЫ С ПРИТЕРТЫМИ
КРЫШКАМИ, БАНОЧКИ С
ГЕРМЕТИЧНЫМИ КРЫШКАМИ

65. ТРАНСПОРТИРОВКА

• Ответственность за доставку
биопсийного материала несет лечащий
врач или врач, назначивший
исследование
• Биоптаты и операционный материал
доставляются в ПАБ тотчас после
изъятия
• Биоптаты могут накапливаться при
сохранении их в фиксирующем
растворе

66.

Изучение операционного материала
Первоначально описывается
макроскопически на основании осмотра,
затем производится вырезка кусочков
для гистологического исследования,
микроскопическое исследование и
формулирование заключения.

67.

• Исследование последа начинают с
осмотра поверхности, описывают
размеры, тип ветвления основных
сосудов, признаков травматического
повреждения, кист… Изучают плодные
оболочки, место прикрепления
пупочного канатика. Вычисляют
плацентарно - плодный коэффициентотношение массы плаценты к массе
новорожденного.

68.

• При заполнении бланка направления на
патогистологическое исследование
ответ врача патологоанатома состоит
из описательной части обнаруженных
изменений и заключения

69.

При описании биопсийного и
операционного матерала может быть
выставлен
• Ориентировочный диагноз
• Описательный ответ
• Окончательный диагноз может быть по
типу:
• Ложноположительный ответ
• Ложноотрицательный ответ

70.

• Ориентировочный диагноз позволяет
ограничить круг заболеваний,
предполагаемых у больного. Требуется
дополнительное целенаправленное
клиническое обследование больного

71.

• Описательный ответ дается при
недостаточно полном заборе
материала, невозможности его
гистологической верификации.
• Дается описание выявленных
гистологических изменений,
позволяющих сделать вывод о
характере общепатологических
процессов (экссудативное воспаление,
некроз, гиперпластические процессы)

72.

• Окончательный патологоанатомический
диагноз – заключение о верификации у
пациента конкретной болезни
(нозологической формы) с выделением
ее клинико-морфологического
варианта, особенностей течения,
степени злокачественности

73.

• Ложноотрицательный ответ- в случае
установления диагноза при наличии в
действительности патологического
процесса. Например, по гастробиопсии
данных за опухоль не выявлено
(некротический детрит, воспалительная
инфильтрация), а по клиническим
проявлениям у больного рак желудка.
Требуется повторное исследование, так
как забор биопсии произведен
неправильно (малый объем, не тот
участок).

74.

• Ложноположительный результат- может
быть дан при небольшом объеме
материала или неинформативном
материале. Например, возрастные
изменения, изменения гормонального
статуса могут принять за опухолевые

75.

• Заключение о патологическом процессе
должно быть выдано врачу направившему
материал на исследование (передано по
электронной почте – закрытой сети ЛПУ).
Выдача заключений о результатах
патогистологического исследования на руки
больным запрещается.
• Пациенты, их родственники, законные
представители имеют право на проведение
независимой повторной
патологоанатомической экспертизы по
биопсийным и операционным материалам.

76.

• На результаты прижизненной
морфологической диагностики
распространяется положение о
врачебной тайне.

77.

Сроки хранения результатов исследования
• Микропрепараты (стеклопрепараты) хранятся
бессрочно в архиве если это
• -злокачественные и доброкачественные
опухоли
• процессы, подозрительные на опухолвый
рост
• воспаление с наличием специфических
гранулем.
Другие стеклопрепараты могут быть
уничтожены от 3-х до 5-ти мес)

78.

• Парафиновые блоки хранятся
бессрочно.
• Направления на патогистологические
исследования хранятся бессрочно.
• По письменному запросу медицинских
учреждений, правоохранительных
органов выдаются готовые
гистологические препараты, блоки,
влажный материал (архив) для
дополнительного изучения,
консультации, экспертизы.