Гипертоническая болезнь. Симптоматические артериальные гипертензии

1.

08.02.2024

2. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

3. АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на ее стенку.

Уровень АД зависит от:
• величины сердечного
выброса и минутного
объема сердца;
• общего
периферического
сосудистого
сопротивления
кровотоку;
• ОЦК.

4. Изменения АД:

У здорового человека
АД:
• повышается – при
физической нагрузке,
нервном стрессе,
неумеренном
курении, после
приема пищи,
тонизирующих
напитков (чай, кофе,
кола), алкоголя;
• понижается –
натощак, утром, на
вдохе.

5.

Повышение
• АДс на каждые 10 мм рт.ст.
• АДд на каждые 5-6 мм рт.ст.
повышает риск развития
ИБС - на 20-25%,
инсульта - на 35-40%,
ХСН - на 50%

6. Связь между снижением АД и прогнозом

Анализ 5 крупных обсервационных исследований
показал, что даже небольшое снижение САД приводит к
выраженному уменьшению риска сердечно-сосудистых
Смертности от инсульта на 14%
осложнений:1
САД на 5 мм рт.ст.
Смертности от ИБС на 9%
Общей смертности на 7%
Мета-анализ 61 рандомизированного
исследования
Смертности
от инсульта на 10%
САД на 2 мм рт.ст.что снижение АД даже на 2 мм
продемонстрировал,
Смертности от ИБС на 7%
рт.ст. приводит к уменьшению сердечно-сосудистой
смертности:2
1. Stalmer R. Hypertension. 1991;17(Suppl1):I16-I20.
2. Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

7.

8. Смертность (на 100 тыс.) от инсульта

9. Гипертоническая болезнь

- хр. заболевание, основным проявлением
которого является АГ, не связанная с
наличием патологических процессов, при
которых повышение АД обусловлено
известными в современных условиях, часто
устраняемыми причинами
(симптоматические АГ).
Национальные рекомендации
по Профилактике Диагностике и Лечению АГ, 2010г.

10. Вторичные (симптоматические) АГ

– группа состояний, при которых повышение
АД является следствием наличия
установленной причины
(5-10% от числа взрослых гипертоников):
- лекарства и экзогенные вещества
- почечная
- эндокринная
- гемодинамическая
- при беременности
- при неврологических заболеваниях
Национальные рекомендации
по Профилактике Диагностике и Лечению АГ, 2013г.

11.

Активность РААС
и сердечно-сосудистый и почечный
континуум
Ремоделирование ЛЖ
Дилатация ЛЖ
Застойная СН/
Вторичный инсульт
ИМ & Инсульт
МАУ
Протеинурия
Атеросклероз,
ГЛЖ, дисфункция ЛЖ
Нефротическая
протеинурия
Эндотелиальная
дисфункция
АГ и др. ФР
АТ-II
Конечная стадия
застойной СН
Конечная
стадия
заболевания
почек
СС
события и
смерть
Dzau V. et al. Am Heart J 1991;121: 1244-1263

12.

13. Классификация уровней АД

Категории АД
Оптимальное
Систоли- Диасточеское
лическое
< 120
< 80
Нормальное
120 – 129
80 – 84
Высокое нормальное
130 – 139
85 – 89
АГ 1-й степени (мягкая)
140 – 159
90 – 99
АГ 2-й степени (умеренная)
160 – 179
100 -109
АГ 3-й степени (тяжелая)
> 180
> 110
Изолированная
систолическая
> 140
< 90

14. Пороговые уровни АД для диагностики АГ по данным различных методов измерения

15. Факторы риска

• Величина пульсового давления у пожилых
• Женщины >65 лет, мужчины >55 лет
• Курение
• Дислипидемия (ОХС > 5,0 ммоль/л или
ХС
ЛПНП >3,0 ммоль/л или
ХС
ЛПВП <1,0 ммоль/л (муж.) и < 1,2 ммоль/л (жен.)
• Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин моложе
65 лет, у мужчин моложе 55 лет)
• Абдоминальное ожирение (ОТ>94 см у мужчин или
>80 см у женщин

16. Распределение жира в организме «центральное (абдоминальное) ожирение»

Женщины
cm
>80 см
= повышенный риск
Мужчины
>94 cм
= повышенный риск

17. Дополнительные ФР

• нарушенная толерантность к глюкозе
• Сахарный диабет
Глюкоза крови натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г
глюкозы > 11,0 ммоль/л
Метаболический синдром =
+ НТГ +
+ дислипидемия
Абд.О

18. Критерием стадии АГ является ПОМ (Поражение Органов-Мишеней) : I – нет поражения II – ремоделирование III – самостоятельные

Критерием стадии АГ
является ПОМ
(Поражение Органов-
Мишеней) :
I – нет поражения
II – ремоделирование
III – самостоятельные
заболевания и
нарушение функции
(АКС)

19. Поражение органов мишеней (II стадия)

ГЛЖ
• ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм;
• Корнельское произведение >2440 мм мс
• ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Сосуды
• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
• УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или АСБ
• лодыжечно/плечевой индекс <0,9
Почки
• небольшое сыв. креатинина: 115-133 мкмоль/л (муж.)
или 107-124 мкмоль/л (жен.)
• низкая СКФ: <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD) или низкий клиренс
креатинина: <60 мл/мин (Кокрофта-Гаулта)
• микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение
альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥
31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

20. Лодыжечно/плечевой индекс

• отражает отношение баланса
систолического АД между
нижними и верхними
конечностями. В норме сАД на
ногах всегда выше, чем на руках,
а ЛПИ >1.
• Сегодня феномены значимых
нарушений баланса АД на
конечностях рассматриваются в
качестве биологического
маркера атеросклероза, а
пациентов с такими нарушениями
уже на стадии скрининга относят к
категории очень высокого
кардиоваскулярного риска, что
равнозначно установленному
диагнозу ССЗ.

21. Лодыжечно/плечевой индекс

ЛПИ = АДс на лодыжке / АДс на плече.
Нормы величины ЛПИ:
• 1,1 – 1,29 – область стандартного
популяционного риска
• 0,95-1,0 – пограничная зона
неопределенности или погрешности измерения
• 0,9-0,94 – зона повышенного риска
• ≤0,89 – Зона высокого риска
• ≥ 1,3 – Зона высокого риска

22.

Ассоциированные
клинические состояния (АКС)
ЦВБ
• ишемический инсульт
• геморрагический
инсульт
• ТИА
Поражение почек
• Диабетическая нефропатия
Заболевания сердца
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Коронарная
реваскуляризация
• ХСН
Заболевания периферических
артерий
• Почечная недостаточность: сыв.
креатинин >133 мкмоль/л для муж. и
>124мкмоль/л для жен.
• расслаивающая аневризма Ао
• симптомное поражение
периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
• кровоизлияния или экссудаты
• отек соска зрительного нерва

23.

Стратификация риска у пациентов с АГ

24. Гипертонический криз

• ГК – это выраженное
АД, сопровождающееся
появлением или
усугублением ряда
клинических симптомов и
требующее быстрого
контролируемого
снижения АД для
предупреждения или
ограничения повреждения
органов-мишеней.

25.

26. Жалобы при ГК

27. КЛАССИФИКАЦИЯ ГК

• Осложненный:
– сопровождается развитием
острого клинически значимого и
потенциально фатального
повреждения органов-мишеней,
–требует экстренной
госпитализации и
–немедленного снижения АД с
применением парентеральных
антигипертензивных средств.

28. Симптомы, которые распознаются самим больным:

29.

30. КЛАССИФИКАЦИЯ ГК

• Неосложненный:
– протекает с минимальными
субъективными и объективными
симптомами на фоне имеющегося
существенного повышения АД;
– не сопровождается острым развитием
поражения органов-мишеней;
– экстренной госпитализации не требует.
– Требует снижения АД в течение
нескольких часов.

31. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГК

• Относительно внезапное начало (от
нескольких минут до нескольких часов).
Симптомы - предвестники: головокружение,
ознобоподобный тремор, ощущение
необъяснимой тревоги.
• Индивидуально высокий уровень АД
(обусловлен существованием
индивидуального «порога энцефалопатии»,
зависящего от механизма ауторегуляции
мозгового кровообращения)
• Наличие симптомов нарушения функции
ЦНС.
• Нейровегетативные расстройства.
• Кардиальная дисфункция.

32. Причины вторичной (симптоматической) АГ

Заболевания почек
Неврологические заболевания
Эндокринные заболевания
Коарктация аорты и аортиты
Осложнения беременности
Хирургические осложнения:
послеоперационная гипертония
Лекарственные средства или
экзогенные вещества (ГЗТ, ГК, кокаин,
тиамин, НПВП, симпатомиметики и
др.)

33. Диагностика ГБ и САГ

Задачи:
• определение стабильности повышения АД и его
степени;
• исключение САГ или идентификация ее формы;
• выявление наличия других ФР ССЗ и клинических
состояний, которые могут повлиять на прогноз и
лечение, а также отнесение больного к той или иной
группе риска;
• определение наличия поражений «органовмишеней» и оценка их тяжести.
Точность измерения АД и правильность
установления диагноза и степени АГ зависят от
соблюдения правил по измерению АД.

34.

35. В процессе подбора гипотензивной терапии необходимо стремиться к достижению целевых значений АД.

Целевые значения офисного АД
Возрастные
группы
Целевое САД (мм рт. ст.)
+
АГ
+ СД
+ ИБС Инсульт/
+ ХБП
Целевое
ДАД (мм
рт. ст.)
ТИА
до 130
18—65 лет
≥ 65 лет
Целевое ДАД
(мм рт. ст.)
до 130 139
или ниже при
при
хорошей
хорошей
переносимости, переноно не <120
симости
до 130
или ниже при
хорошей
переносимости,
но не <120
70-79
до 130-139
до 130-139
при хорошей
переносимости
при хорошей
переносимости
70-79
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
Eur Heart J. Published online August 25, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

36.

Тактика ведения пациентов в
зависимости от риска ССО

37. Тактика ведения пациентов в зависимости от риска ССО

Немедикаментозное лечение АГ

38. Немедикаментозное лечение АГ

Медикаментозное лечение АГ
(Рекомендации ЕОАГ и ЕОК,2007, 2013;
ВНОК, 2012)
Тиазидные диуретики
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов АТ II (БРА)
Антагонисты кальция (АК)
Бета-блокаторы (БАБ)
В качестве дополнительных классов для
комбинированной терапии могут использоваться:
• блокаторы 1- адренергических рецепторов
• агонисты имидазолиновых рецепторов
• прямой ингибитор ренина (алискирен)

39. Медикаментозное лечение АГ (Рекомендации ЕОАГ и ЕОК,2007, 2013; ВНОК, 2012)

Выбор стартовой терапии АГ
Низкий/средний риск
Высокий/очень высокий риск
Низкодозовая монотерапия
Этот же
препарат в
полной дозе
Переход к
другому
препарату в
низкой дозе
Комбинация из 2-3
препаратов в
полной дозе
Комбинация из 2 препартов
в низкой дозе
Эта же комбинация
препаратов в
полной дозе
Полнодозовая
монотерапия
Комбинация из 3
препаратов в
низкой дозе
Комбинация из 2-3
препаратов в полной дозе

40.

Медикаментозная терапия АГ
Тяжесть АГ
Другие
БАБ
АК
Диуретики
Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА)

41. Медикаментозная терапия АГ

42.

08.02.2024