Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней

1.

Предмет и задачи
пропедевтики
внутренних болезней
О. В. Штыгашева
профессор, доктор медицинских наук

2.

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Дисциплина
Пропедевтика внутренних болезней
формирует базовые умения и знания,
необходимые для изучении всех клинических
дисциплин
• Будущий врач, на основе знаний фундаментальных
наук, обучается методам диагностики
заболеваний – это начало пути в область
практической медицины, независимо от выбранной
специализации в будущем.

3.

Последовательность изучения дисциплин
Внутренних болезней или Терапии
• Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика
- 4 и 5 семестры, завершается публичной защитой истории
болезни и экзаменом.
Внутренние болезни состоят из двух дисциплин
• «Факультетская терапия, профессиональные болезни» - 6, 7,
8 семестры, экзамен в 8 семестре (4 курс).
• «Госпитальная терапия, эндокринология» - 9,10, 11,12
семестры. Экзамены в 10 и 12 семестрах (5 и 6 курсы);
• подготовка и защита курсовой работы (5 курс);
• подготовка историй болезни и её публичная защита на 6
курсе.
Итоговая государственная аттестация

4.

Терапия
греч. θεραπεία - лечение, оздоровление
Терапия – это процесс, целью которого является
облегчение или устранение симптомов,
проявлений того или иного заболевания,
патологического состояния или иного
нарушения жизнедеятельности, нормализация
нарушенных процессов жизнедеятельности и
выздоровление, восстановление здоровья.

5.

Уход за больным - тоже часть Терапии,
организация ухода за больными – задача врача
• Создание безопасной больничной среды,
поддержание благоприятной санитарноэпидемиологической обстановки, включая
личную гигиену больного, питание,
наблюдение за больными.
• Уход за тяжелобольными пациентами.
• Подготовка и проведение лабораторных и
инструментальных исследований.
• Применение лекарственных средств.
• Реанимация и оказание помощи при
неотложных состояниях

6.

Факультетская и госпитальная терапия
• Это разделы клинической медицины, в
которых изучают этиологию, патогенез,
диагностику, лечение, прогноз и
профилактику заболеваний внутренних
органов: сердца, легких, желудка,
кишечника, печени, почек, желез внутренней
секреции, серозных оболочек, системы крови
и суставов…
Сначала изучают типичные формы,
затем акцент на дифференциальную
диагностику

7.

Дифференциальная диагностика
похожа на постоянный поиск отличий и сходств в
каждом конкретном случае болезни

8.

Цели преподавания дисциплин
«Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика»,
«Факультетская терапия, профессиональные болезни»,
«Госпитальная терапия, эндокринология»
1. Освоение, закрепление и совершенствование умений:
• обследовать терапевтического больного;
• формулировать диагностическую гипотезу.
2. Овладение методикой диагноза: изучение особенностей
мышления при распознавании болезней.
3. Формирование клинического мышления:
• умение, на основе собственной информации о больном,
выявлять симптомы, формировать синдромы и выделять
ведущие синдромы (диагностическая гипотеза) при
различной патологии;
• назначать необходимые обследования (доказывать гипотезу)
и формулировать развернутый клинический диагноз.
4. Овладение методом дифференциальной диагностики
(методика п.3, симультанно для нескольких нозологий)

9.

Пропедевтика внутренних болезней
в системе подготовки врача
Задачи обучающегося
• Знать систему организации медицинской помощи в России.
• Использовать принципы диалектики (метод аргументации) в
вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и
профилактики внутренних болезней.
• Владеть основами врачебной этики и деонтологии.
• Уметь проводить обследование больного: расспрос, осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация и выявлять симптомы
основных заболеваний внутренних органов.
Знать патогенез отдельных симптомов и синдромов.
Уметь устанавливать патогенетическую связь выявленных
симптомов - формировать синдромы, характерные для
основных заболеваний внутренних органов.
Иметь представление об основных заболеваниях внутренних
органов.

10.

Пропедевтика внутренних болезней
в системе подготовки врача
Уметь:
проводить лабораторные и инструментальные
исследования: термометрия, определение АД, ЭКГ,
спирометрия, желудочное и дуоденальное зондирование,
лабораторные исследования мокроты, крови, мочи, кала;
составлять алгоритм диагностического поиска,
последовательность проведения лабораторноинструментальных исследований в каждом случае;
интерпретировать полученные клинические и
лабораторные данные. изложить полученные данные при
обследовании больного в виде истории болезни;
использовать специальную медицинскую литературу
(учебники, журналы, методические пособия, клинические
рекомендации) для обоснования диагноза больного.
Владеть: принципами и методами ухода за больными,
основными сестринскими манипуляциями в период
производственной практики.

11.

Федеральный государственный образовательный
стандарт по специальности Лечебное дело
предъявляет следующие требования к уровню
подготовки выпускника
«В результате клинической подготовки по
терапевтическим …дисциплинам… у специалиста
должно быть сформировано врачебное поведение и
основы клинического мышления, а также умения,
обеспечивающие решение профессиональных задач и
применение им алгоритма врачебной деятельности по
оказанию медицинской помощи при неотложных и
угрожающих состояниях, по профилактике,
диагностике, лечению и реабилитации больных…».

12.

Извлечение камня безумия

13.

Пропедевтика внутренних болезней –
первая ступень в клинике внутренних болезней
греч. propaedeutica - обучать предварительно
Пропедевтика предполагает
1. Обучение методам клинического обследования
больного: основным и дополнительным.
2. Изучение семиотики внутренних болезней.
3. Воспитание профессиональных качеств врача на
основе медицинской деонтологии.
4. Освоение навыков по использованию средств
лечебной помощи.
5. Формирование клинического мышления. Что это?

14.

Феномен
клинического
мышления
• 1. Профессиональное клиническое
мышление.
• 2. Обязательное использование научных
фактов.
• 3. Критическое отношение к своим
решениям.

15.

Разделы научной дисциплины
«Пропедевтика внутренних болезней»
три направления изучения
1. Методы наблюдения и исследования больного
( физические, инструментально-лабораторные) –
овладение врачебными навыками.
2. Симптомы болезни и их диагностическое значение
– семиотика или симптоматология клинической
картины болезни.
3. Особенности мышления при распознавании
болезней - методология и методика диагноза.

16.

ПРО СИМПТОМЫ…
1. Какой признак объединяет все три изображения?
2. С какими чувствами ассоциируется этот признак?

17.

Семиотика изучает симптомы и их
диагностическое значение
Симптом - признак заболевания
греч. symptomos – признак, совпадение
- это статистически значимое отклонение того или
иного показателя от границ его нормальных
величин или возникновение качественно нового, не
свойственного здоровому организму явления.

18.

Симптом, как объективно
существующий признак
Привести примеры симптомов
• Изменения - цвета, консистенции, формы, размеров части тела, органа, экскрета, биологической
жидкости…
• Явления: изменение тонов сердца, их ритмичности,
сердечные или дыхательные шумы, потливость,
запоры и другое.
• Симптом поддается объективной проверке в
большинстве случаев: при помощи органов чувств,
специальной аппаратуры (электрокардиография,
рентгенография, УЗИ ), измерения специальными
методами (содержание сахара, билирубина,
гемоглобина в крови, моче и т. д.).

19.

Субъективные признаки симптомов
• Ощущения обследуемых людей, о которых они
рассказывают: боли, одышка, тошнота,
зрительные или слуховые галлюцинации и пр.
• Ощущения пациентов о которых можно
догадаться по их двигательным, мимическим,
вегето-сосудистым реакциям: напряжение
мышц брюшной стенки от боли или щекотного
чувства, высокая эмоциональная и сосудистая
лабильность.

20.

Виды симптомов
по информативной
значимости

21.

• Диагностические/патогномоничные симптомы:
свойственны строго определенному заболеванию и не
встречаются ни при каких других; в то же время,
данное заболевание никогда не протекает без этого
симптома.
• Симптомы, не характерные для данного
заболевания – симптомы, которые при данном
заболевании не выявляются.

22.

Примеры патогномоничных симптомов
Мегалобласты
в мазке крови
при В12-дефицитной
анемии
Трисомия по хромосоме 21:
если кариотип представлен
47 хромосомами - вместо 46,
так как хромосомы 21-й пары,
вместо 2-х нормальных,
представлены тремя копиями –
признак синдрома Дауна

23.

Примеры патогномоничных симптомов
Трепонема под микроскопом
Грамотрицательная спирохета
Treponema pallidum возбудитель сифилиса, её
обнаружение специфично
только для этого заболевания.
* В цитоплазме трепонемы много
гидрофобных компонентов,
плохо прокрашивается
анилиновыми красителями, но
окрашивается в бледно-розовый
цвет по методу РомановскогоГимзы (бледная трепонема)

24.

Примеры патогномоничных симптомов
Кольца Кайзера-Флейшера
- отложения меди на границе
роговицы и склеры при болезни
Вильсона–Коновалова.
На поздних стадиях болезни
отложения полностью окружают
роговицу и коричневатые кольца
могут быть обнаружены
невооруженным глазом.

25.

Специфические симптомы
– указывают на поражение какого-либо органа или системы, но
встречаются при разных патологических процессах.
Примеры
Язвенный дефект слизистой оболочки желудка – выявляется
при эндоскопическом / рентгенологическом исследовании.
Может быть симптомом:
• язвенной болезни с локализацией в желудке вследствие
приема аспирина, инфекции НР, гиперсекреции НСl;
• рака желудка;
• экстранодальной лимфомы с локализацией в желудке.
Язвенно-подобная диспепсия: боли в эпигастрии натощак,
уменьшающиеся от приема пищи / воды; однократная рвота,
приносящая облегчение. Может быть симптомом:
• язвенной болезни ДПК (органическое заболевание
подтверждается дефектом СО ДПК)
• функциональной диспепсии (повышена ноцицепция, но нет
органических признаков).

26.

Неспецифические/общие симптомы
– характерны для очень многих заболеваний различных
органов и систем органов, возникают вследствие
функциональных расстройств нервной и сердечно сосудистой систем.
• Такие симптомы не дают представления об органе или
системе, вовлеченной в патологический процесс.
Например:
• слабость
• потливость
• головная боль
• утомляемость
• снижение толерантности к физической нагрузке
• повышение температуры и другие…

27.

Виды симптомов
по методу их выявления
• Субъективные симптомы – симптомы, выявленные на
основании описания больным своих ощущений,
возникающих в ходе развития болезни. Устанавливаются
субъективным методом исследования, путём расспроса
больных (жалобы).
• Объективные симптомы - симптомы, выявленные
методами объективного исследования больного: осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация (физикальные) и
лабораторно-инструментальные способы.

28.

Виды симптомов по времени их
возникновения
• Ранние (субклинические) – возникающие
на ранних, начальных стадиях развития
болезни.
• Поздние – возникающие в период разгара
заболевания или в период выздоровления.

29.

Виды симптомов по их
прогностическому значению
• Благоприятные, указывающие на
легкое или обычное течение
заболевания, а также на его разрешение.
• Неблагоприятные (угрожающие),
свидетельствующие о тяжелой форме
болезни, о возможности ее
неблагоприятного исхода.

30.

Симптом - начало всех начал в клинической
медицине…
Однако, важно помнить:
• «Отдельный симптом и его подробный анализ не могут
привести нас к желаемой цели - к распознаванию болезни.
Отдельный симптом приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами - в
синдроме или симптомокомплексе». К. Крафт-Эбинг
немецкий психиатр
Резюме
• Целостное, качественно новое представление о характере
болезненного процесса может дать только совокупность
симптомов, базирующихся на единых патогенетических
механизмах

31.

Про синдромы…
1. Какие признаки (симптомы) дают нам нерадостное
восприятие изображения сердца?
2. Есть ли связь изображения сердца с другими признаками?
Рисунок «раненное сердце»
Грустная картинка

32.

Синдром и симптомокомплекс
имеют различные дефиниции
• Синдром: греч. «syn» – вместе +
«dromos» - перемещаться, то
есть бежать вместе - это
группы симптомов, имеющие
общий патогенез.
• Симптомокомплекс – группа
симптомов или синдромов,
характерных для заболевания, но
не объединенных общим
происхождением (патогенезом).

33.

Синдром – совокупность
симптомов, объединенных
патогенезом единым механизмом развития

34.

Синдром – совокупность симптомов,
объединенных патогенезом
• Например: изжогу, отрыжку,
тошноту и рвоту можно
объединить в синдром
желудочной диспепсии,
который может быть:
• эквивалентом различных
заболеваний [ …] и
• обусловлен разными
патогенезами[ …].

35.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных
патогенезом
следующий пример
Синдром сердечной недостаточности
• характеризуется неспособностью сердца
обеспечить системный кровоток, адекватный
метаболическим потребностям организма
(типовой процесс), но развивается в результате
различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы.

36.

Основные причины
сердечной / коронарной недостаточности
• ↓ коронарного кровотока при неизменившихся
метаболических запросах миокарда - спазм / окклюзия
венечных артерий сердца;
• усиление работы сердца с ↑ метаболических потребностей
миокарда, но венечные сосуды к ↑ кровотока не способны;
• сочетание сосудистого (сужение) и метаболического
(реологические свойства крови) факторов.
• структурная перестройка в сердце - гипертрофия или
дилатация вследствие ИМ, АГ, клапанного порока;
• нейроэндокринные нарушения, имеющие адаптационнокомпенсаторный характер на определенном этапе.
По скорости развития различают острую и хроническую
сердечную (коронарную) недостаточность

37.

Синдром острой коронарной недостаточности
Это остро возникшее несоответствие
коронарного кровотока энергетическим потребностям
миокарда, проявляющееся ишемией миокарда
• Чаще возникает при измененных, чем при неизмененных
венечных артериях сердца (структурные нарушения);
• Проявляется приступами стенокардии, тяжелыми
расстройствами сердечного ритма и проводимости,
изменениями ЭКГ и тропонинов;
Острая коронарная недостаточность может привести к
развитию инфаркта миокарда – это:
1. необратимое повреждение - некроз мышцы;
2. нозологическая форма.

38.

Синдром – совокупность симптомов, объединенных
патогенезом - единым механизмом развития
Пример характерного сочетания
признаков синдрома острой коронарной
недостаточности - сердечной астмы,
обусловлен снижением функции левого
желудочка сердца:
• приступ инспираторной одышки
(удушье) +
• Тахикардия +
• Цианоз +
• Кашель сухой мучительный

39.

Синдром хронической сердечной недостаточности
характеризуется постоянным несоответствием
кровоснабжения метаболическим потребностям миокарда
• Хроническая сердечная недостаточность – и синдром, и
болезнь (нозологическая форма) - обусловлены ↓насосной
функции сердца, приводящий к уменьшению
кровоснабжения тканей организма сначала при нагрузке,
затем в покое. Сердечная недостаточность может
развиваться вследствие:
1. перегрузки сердца давлением;
2. перегрузки сердца объёмом;
3. непосредственного поражения миокарда.

40.

1. Существуют ли приборы измерения для субъективных
симптомов, как одышка, боль, дискомфорт?
2. Как измерить / оценить, что чувствует другой человек:
усталость, слабость, тоску?

41.

Синдром хронической сердечной недостаточности
Классификация ХСН
принята Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA)
1994г, в её основе – условия появления одышки:
1-й класс - одышка появляется только при значительной
физической нагрузке;
2-й класс - одышка сопровождает обычную физическую
активность;
3-й класс - одышка возникает при минимальной физической
нагрузке;
4-й класс - одышка отмечается в покое.

42.

Диагноз – краткое определение сущности
патологического процесса, отражающее его
этиологию, патогенез и характеристику этих
изменений
греч. diagnosis - диагноз – распознавание;
diagnosticon - диагностика - способность распознавать
• Диагностическая гипотеза формируется на
основе имеющихся синдромов, каждый из них совокупность симптомов, объединенных
патогенезом, а не один симптом.
• Из нескольких синдромов всегда необходимо
выделить ведущий синдром

43.

Как выделять
ведущий синдром?
Надо знать опорные
симптомы (теория), а у
больного их искать и
находить (практика)
Пример
• Синдром хронической
правожелудочковой
недостаточности

44.

Методика выделения ведущего синдрома
1. Сгруппировать симптомы, выявленные всеми
возможными методами: одышка (какая, условия
возникновения); набухание периферических вен, особенно
шейных, отёки (локализация, выраженность, условия и
последовательность появления), асцит, увеличение
печени…
2. Предположить патогенез синдрома (основная гипотеза) венозный застой в большом круге кровообращения.
3. Вспомнить причины, ведущие к развитию ПЖСН:
• пороки сердца: врожденные / приобретенные;
недостаточность/стеноз клапанов (трикуспидального /
пульмонального);
• болезни сердечной мышцы;
• болезни перикарда.

45.

4. Проверить, с какими синдромами
у данного пациента сочетается синдром
хронической правожелудочковой
недостаточности.
Для проверки используем данные аускультации,
перкуссии, пальпации сердца, ЭХО-КГ, ЭКГ, лабораторных
исследований…
• Синдром поражения клапана - клапанные симптомы,
обусловленные нарушением нормального механизма
функционирования клапана?
• Синдром поражения миокарда?
• Синдром поражения перикарда?
• Признаки дилатации правых отделов сердца?
• Другие?

46.

ПРО ДИАГНОСТИКУ…
QUI BENE DIAGNOSCIT, BENE CURAT
Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит

47.

Диагностика – раздел медицинской науки и
составляющая часть пропедевтики
• Диагностика, как наука, изучает методы распознавания
болезней в процессе исследования, наблюдения больного и
мышления врача, с целью установления диагноза.
• Диагностика, как часть пропедевтики, направлена на
овладение тремя разделами дисциплины:
1. Методы исследования и наблюдения больного – врачебная
диагностическая техника.
2. Диагностическое значение симптомов болезней –
семиология.
3. Особенности клинического мышления в процессе
распознавания заболевания – врачебная диагностическая
логика, с помощью которой строится диагноз.

48.

Методология диагноза
• Диагноз – это краткое врачебное заключение о
сущности заболевания и состоянии больного,
выраженное в терминах современной
медицинской науки
Структура диагноза включает:
1. основное заболевание (в текущий момент);
2. осложнения основного заболевания;
3. сопутствующие и фоновые заболевания (тоже
могут иметь осложнения и фоновую патологию).

49.

Структура диагноза
• Основное заболевание – заболевание, которое заставило
больного обратиться за медицинской помощью, послужило
поводом для госпитализации или, угрожающее жизни
больного, способное самостоятельно или через осложнения
привести его к смерти или инвалидизации.
• Осложнения основного заболевания – заболевания другого
характера и этиологии, чем основное, но связанные с ним
единым патогенезом.
• Сопутствующие заболевания – это заболевания,
обнаруживаемые у больного одновременно с основным, но с
ним не взаимосвязанные.

50.

Структура диагноза
• Основное заболевание может быть представлено ≥ 2
нозологическими единицами и являться комбинированным: в
этом случае фиксируем заболевания конкурирующие,
сочетанные, основное и фоновые.
• Конкурирующие заболевания – те, которыми страдает
пациент одновременно, а не последовательно, каждое из них
в отдельности может привести к смерти. Примеры
симультанных смертельных болезней у одного больного:
• рак IV стадии и инфаркт миокарда;
• острое желудочное кровотечение и острый инфаркт миокарда;
• инфаркты головного мозга и миокарда;
• нозологии из групп острых ИБС или цереброваскулярных
болезней + хирургическая патология со смертельным исходом.

51.

Структура диагноза
• Сочетанные заболевания - заболевания, которыми
одновременно страдает пациент, находясь в различных
патогенетических взаимоотношениях: они взаимно отягощают
друг друга (могут привести к смерти), но каждое из них в
отдельности не вызвало бы летального исхода.
Примеры
• Сочетание нозологий из групп острых ИБС и
цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти
лишь в результате взаимного отягощения.
• Сочетание этих же нозологий с острыми хирургическими
заболеваниями (перфорация / кровотечение при язвенной
болезни желудка или двенадцатиперстной кишки).
• Острый лейкоз и острая пневмония.

52.

Структура диагноза
• Фоновое заболевание - заболевание, которое не связано
этиологией с основным, но включилось в общий патогенез с
основным заболеванием, явилось одной из причин его
развития, впоследствии отягощало течение и способствовало
развитию смертельных осложнений, приведших к летальному
исходу.
Примеры
• Артериальная гипертензия и сахарный диабет – фоновые
заболевания для нозологий из группы ишемических болезней
сердца (ИМ, стенокардия ХСН, ФП) и цереброваскулярных
болезней (ОНМК).
• Ожирение – фоновое заболевание для развития сахарного
диабета 2 типа и некоторых видов рака.

53.

Структура диагноза
Фоновое заболевание
• Алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному
иммунному дефициту и становятся фоновыми для многих
инфекционных болезней: пиелонефрит, туберкулез и др.
• Хронический бронхит (ХОБЛ) с плоскоклеточной
метаплазией и дисплазией эпителия бронхов - фоновое
заболевание для плоскоклеточного рака бронха.
• Атрофический гастрит (морфологическое понятие) фоновое заболевание для аденокарциномы желудка.

54.

Виды диагнозов
1. по характеру и содержанию;
2. по способу построения и обоснования;
3. по времени выявления заболевания;
4. по степени достоверности.

55.

Виды диагнозов
I. По характеру и содержанию
• 1. Анатомические.
• 2. Патологоанатомические.
• 3. Патофизиологические (функциональные).
• 4. Патогенетические.
• 5. Нозологические.
• 6. Этиологические.

56.

Виды диагнозов
Элементы характера и содержания
очень часто сочетаются в одном диагнозе
• Язвенная болезнь (нозология), ассоциированная с
инфекцией H. pylori и приемом НПВС
(этиология), локализованная в пилорическом
отделе желудка и луковице ДПК (анатомия), в
стадии обострения (патогенез), осложненная
декомпенсированным стенозом выходного отдела
желудка (функция желудка)

57.

Виды диагнозов
II. По способу построения и обоснования
• Прямой диагноз, диагноз по аналогии - diagnosis morbi
Диагноз устанавливается путем сравнения клиники
заболевания, имеющейся у больного, с типичной
клинической картиной, характерной для данного
заболевания.
• Дифференциальный диагноз - diagnosis differentialis. Это
диагноз путем сопоставления нескольких схожих
заболеваний. Здесь необходимо исключать менее вероятные
болезни, оставляя более вероятную. Это также диагноз путем
исключения - diagnosis per exclusionem.

58.

Виды диагнозов
II. По способу построения и обоснования
Диагноз путем наблюдения - diagnosis per observatione
Диагноз удается установить в ходе наблюдения за больным
при появлении новых симптомов болезни или получения
дополнительных результатов исследования.
Диагноз по лечебному эффекту - diagnosis ex juvantibus
Диагноз устанавливается на основании благоприятного
результата лечения препаратами, специфически
действующими при данном заболевании.
Диагноз при операции - diagnosis sub operatione.
Диагноз по результату вредного действия - diagnosis ex
nonentibus. Применение лекарств или других воздействий,
провоцирующих симптомы заболевания: аллергические
пробы, физическая нагрузка при стенокардии.

59.

Виды диагнозов
III. По времени выявления заболевания
Доклинический диагноз. Определить состояние организма,
пограничное между нормой и патологией, распознать
«предболезнь».
Ранний диагноз. Заболевание распознается в самом его
начале.
Поздний диагноз. Устанавливается на высоте развития
болезни или на секционном столе.
Ретроспективный диагноз. Устанавливается на основании
данных, которые были выявлены ранее, но почему-то не были
учтены, на основе анализа медицинской документации и др.
Посмертный диагноз. Устанавливается после смерти
больного и записывается в посмертном эпикризе.

60.

Виды диагнозов
IV. По степени достоверности
• 1. Ориентировочный диагноз
• 2. Предварительный диагноз
• 3. Клинический диагноз
• 4. Окончательный диагноз
• 5. Диагноз гипотетический (под вопросом)
• 6. Неполный или неопределенный диагноз
• 7. Ошибочный диагноз

61.

Ретроспекция диагнозов
Наполеона Бонапарта
полководца, императора Франции 1804-1815г
1.
2.
3.
4.
Дифференциальный диагноз
Язвенная болезнь желудка
Синдром Золлингера-Эллисона
Рак желудка
1769 - 1821,
умер в 52 года
Отравление мышьяком
Дифференциальные гипотезы (диагноз):
• по заболеваниям (1,2,3) проверялись в связи
с обнаружением язв желудка необычных
размеров, имеющих осложнения;
• версия отравления (4) исследовалась, в связи
с обнаружением мышьяка в волосах
Наполеона (1961г).

62.

Патологоанатомический диагноз
Посмертное исследование трупов с целью выяснения причин и
обстоятельств смерти - аутопсия, фактически, некропсия,
греч. nekros - смерть и opsis - осмотр, но термин
аутопсия (autos - сам) распространен шире, появился в связи
потребностью отличать вскрытие тела человека и тела
животных на заре медицины
• Протокол вскрытия: «Обнаружены две язвы желудка, одна
размером 10 сантиметров, оказалась сквозной и достигала
печени» - анатомический диагноз – язва с локализацией …
пенетрирующая в печень.
• Рак желудка – патологоанатомический диагноз.
• Непосредственная причина смерти - желудочное
кровотечение - осложнение основного заболевания.
• Версия отравления - ошибочный диагноз.

63.

Ретроспективный диагноз
Этиологический диагноз: какая форма рака?
1. Наследование предрасположенности к раку желудка по
аутосомно-доминантному типу?
• Аналогичная причина смерти отца, деда и трёх сестёр.
Вероятность фенотипического проявления (пенетрантноcть)
мутаций CDH1 достигает 75 - 95%.
2. Хроническая инфекция Helicobacter pylori?
• Роберт Джента (США) в 2008г на основании анализа
генетического материала, отверг наследственную форму рака
желудка. Причина Helicobacter pylori и факторы риска
развития РЖ - недостаток свежих фруктов и овощей,
изобилие солёных консервов во время длительных военных
кампаний. Нозологический и морфологический диагноз:
аденокарцинома желудка, IV ст.

64.

Методы обследования больного
Основные методы
Дополнительные
обследования
методы
• Анамнез: официальный
исследования
анамнез, жалобы и анамнез
• Лабораторные
заболевания, анамнез жизни.
• Инструментальные
• Физические методы: осмотр,
пальпация, перкуссия и
аускультация.

65.

История клинической
медицины и диагностики

66.

Диагностика болезней
связана с развитием медицины
Гиппократ - представитель Косской школы,
для диагностики заболеваний пользовался
взглядом, осязанием, слухом, обонянием и
вкусом
• Впервые при лечении применил
наблюдение у постели больного.
• Выслушивал хрипы в легких, шум трения
плевры, применял пальпацию печени и
селезенки.
о. Кос в Эгейском море

67.

Древняя Греция, 460-370гг. до н.э.(IV век до н.э.)
Гиппократ:
«природа
больного есть врач его, а
врач помогает природе»,
поэтому
первоочередная
задача всякого лечения
заключается в том, чтобы
поддержать и увеличить
силы больного и увеличить
силы больного в борьбе с
болезнью.

68.

Гиппократ обобщил опыт Спарты
Заимствовал пропаганду здорового
образа жизни и требовал соблюдения
правил:
• умеренность в еде и половой жизни,
• ежедневные физические упражнения и
умственные нагрузки,
• воздержание
от
употребления
алкоголя и наркотиков,
• еженедельные веселые танцы…,
сам строго следовал этим принципам.

69.

Гиппократ отверг понятие
несовместимые с жизнью повреждения и
болезни - это диаметральное отличие от
позиции спартанских врачей
В Спарте смерть всегда предпочиталась
болезни и немощи, всех неполноценных
сбрасывали со скалы, не взирая на
социальное положение – это корни
эвтаназии (от греч. ευ – хорошо + thanatos
– смерть) - практика прекращения жизни
человека, страдающего неизлечимым
заболеванием.

70.

Гиппократ, важные постулаты
«Вот что правильно:
узнавать болезни, что они собой представляют, откуда
они происходят; какие из них длительны, коротки,
смертельны, не смертельны;
какие подвержены переменам и какие увеличиваются
или уменьшаются; какие большие, какие малые;
знать, какие болезни возможно вылечить и какие
нельзя и почему нельзя вылечить;
и как таким больным, находящимся на излечении,
принести возможную пользу»

71.

Абу Али Ибн Сина (Авиценна)
980 -1037(Х век) - выдающийся таджикский врач, внес
значительный вклад в развитие медицины
Ввел в научный и врачебный
обиход представления
• о медицинской этике и
деонтологии - учение о долге,
совокупность этических норм и
принципов поведения
медицинских работников при
выполнении своих
профессиональных обязанностей.

72.

Авиценна
• Одел врачей в белые одежды - символ чистоты и
незапятнанности: белый цвет разрешался только
халифам, «халат» от слова «халиф».
• Описал симптомы: плеврита, менингита, чумы,
холеры, оспы, сибирской язвы («персидский
огонь»), язвенной болезни желудка, сахарного
диабета и других.
• В период халифата сформировались основные
медицинские понятия: жизнь и смерть; умирание;
боль, болезнь, врожденная или приобретенная
болезнь; инвалид; страдание, лечение, лекарство;
операция.

73.

В средние века в Европе, костюм врача включал
индивидуальные защитные средства, который носили
во время вспышки чумы
Марсель, 1720

74.

Исаак Израэли
Абу - Якуб Исаак ибн - Сулейман аль –
Израэли, 850г - 932г
египетский и еврейский врач,
философ-неоплатоник, при дворе халифов в
Кайруане (Тунис) изучал естествоведение,
медицину, математику, астрономию,
достиг апогея врачебной славы
Важные цитаты
• 1. Никогда не отзывайся дурно о врачах, ибо каждый имеет
свой счастливый и несчастливый час.
• 2. Если ты заметишь ошибку, не стремись в этом
обвинить своего коллегу, ибо ты не знаешь , как протекало
заболевание на том этапе.

75.

Парацельс, Европа,1493-1541годы
Выдвинул идею о связи
трех составляющих человека
начал - телесном, душевном и
нравственном, имеющую
важное значение для
медицинской науки
1. Между природой и человеком
должна существовать
гармония.
2. Нарушенное равновесие
можно восстановить при
помощи определенных
химических препаратов.

76.

1861г, Леопольд Ауэнбруггер
(1722-1809) венский врач,
предложил метод перкуссии, но
база для формирования перкуссии
была подготовлена его
выдающимися
предшественниками и
современниками.

77.

1816 г, Рене Лаэннек
(1781-1821) клиницист, патологоанатом,
преподаватель в медицинской школе в Париже предложил метод аускультации и разработал
первый стетоскоп
Стетоскоп
конструкции
Лаэннека,
музей
Нантского
университета

78.

Иван Михайлович Сеченов
Основной научный постулат –
единство организма и окружающей
среды, оказавший огромное
влияние на отечественное
клиническое мировоззрение.
«Организм без внешней среды ,
поддерживающей его существование,
невозможен, поэтому в научное
определение организма должна
входить и среда, влияющая на него»
1829-1905
Великий российский ученый и
мыслитель-материалист,
создатель физиологической
школы

79.

Эндемический зоб - пример единства организма и
окружающей среды
Увеличение щитовидной железы, изменяющее форму шеи,
развивается из-за недостатка йода у лиц, проживающих в
районах с недостаточностью йода в окружающей среде

80.

Сергей Петрович Боткин
1832-1889
• Создатель теории
диагностического
мышления.
• Основоположник
физиологического
направления в медицине.
• Родоначальник
экспериментальной
фармакологии, терапии и
патологии в России.

81.

Алексей Александрович Остроумов
• « …Цель клинического исследования изучить условия существования
человеческого организма в среде,
условия приспособления к ней и
расстройства. Изменения в среде могут
быть благоприятными для существования
или вредными…».
• Указал на роль нервной системы в
проявлении жалоб.
• Установил комплексный характер
диагностики: морфологические
изменения; степень нарушения функций
органа, механизм их компенсации,
причина болезни.
1844-1908
Создатель биологического
клинического направления роль наследственной передачи
болезненных признаков и
влияние окружающей среды

82.

Василий Парменович Образцов
1849-1920
• Создал
терапевтическую
клиническую школу.
• Разработал метод
глубокой,
скользящей
пальпации.

83.

Николай Дмитриевич Стражеско
1876 - 1920
• Фундаментальные труды
по патологии
кровообращения и
пищеварения, ревматизму.
• Совместно с В. П.
Образцовым дал
классическое описание
клиники инфаркта
миокарда.

84.

Крупнейшие русские клиницисты подчеркивали:
влияние врача на больного
имеет огромное лечебное значение
Цели психотерапевтического
воздействия на психику больного
• успокоить больного, устранить
страх и тревогу за исход болезни,
• внушить
надежду
на
благоприятный исход заболевания,
• укрепить волю больного к борьбе
с болезнью.
В.В. Верещагин, 1901г. Письмо прервано

85.

Про деонтологию …
«Клятва Гиппократа»
• исторический документ, врачебная
клятва с основными моральноэтическими принципами поведения.
• Её гуманистическая направленность
не утратила своего значения и стала
основой для правил поведения
современного врача;
• «Клятва Гиппократа» содержит 9
этических принципов.

86.

«Клятва Гиппократа»
1. Обязательства перед учителями, коллегами и учениками.
2. Принцип непричинения вреда.
3. Обязательства оказания помощи больному - принцип
милосердия.
4. Принцип заботы о пользе больного и доминанты
интересов больного.
5. Принцип уважения к жизни и отрицательного отношения
к эвтаназии.
6. Принцип уважения к жизни и отрицательного отношения
к абортам.
7. Обязательство об отказе от интимных связей с
пациентами.
8. Обязательство личного совершенствования.
9. Врачебная тайна - принцип конфиденциальности.

87.

Этика - одно из направлений воспитания, наука о
нормах поведения человека в обществе, отношениях
между людьми и обязанностями, вытекающими из
этих отношений
Медицинская этика
• совокупность этических норм выполнения
медицинскими работниками своих
профессиональных обязанностей;
• наука о моральном, этическом облике человека,
посвятившему себя заботе о здоровье людей.
Врачебная этика
• нормы поведения врача в обществе, отношения
врача с больным, его родственниками, коллегами

88.

Врачебная деонтология
Любая профессиональная деятельность требует
соблюдения определенных правил и законов
• Врачебная деонтология - наука о
взаимоотношениях врача и больного, о долге и
обязанностях врача.
• Взаимоотношения врачей между собой и с
другим медицинским персоналом – одна из
важнейших проблем деонтологии.
• Медицинская сестра – связующее звено между
врачом и пациентом, осуществляет все врачебные
назначения, пациент должен чувствовать взаимное
уважение между врачом и медицинской сестрой

89.

Иеремия Бентам
Jeremy Bentham (1748г -1832г)
английский философ, социолог, юрист,
экономист, общественный деятель, один
из теоретиков политического
либерализма, родоначальник
утилитаризма - направления в
английской философии
• В начале XIX века Бентам ввел в обиход термин
деонтология, греч. deontos – должное + logos –
учение - наука о профессиональном поведении
человека

90.

Требования к врачу,
с позиции деонтологии
1. Высокая квалификация врача, стремление к
совершенствованию знаний и профессионального
искусства.
2. Высокая культура врача.
3. Знание психологии больного: каждый требует
особого подхода из-за особенностей патологии,
образования, интеллекта, конкретных условий
момента (усталость, радость, неприятности,
раздражение).
4. Моральные и душевные качества: чуткость и
внимание, умение выслушать, утешить, обнадежить,
вселить в больного веру в выздоровление.

91.

Требования к врачу,
с позиции деонтологии
5.Ответственность за пациента.
6. Решительность: способность принимать
оптимальное решение в критических ситуациях.
7.Способность признавать свои недостатки и
ошибки. Образец правдивости показал Н.И.
Пирогов, обнародовав все свои ошибки и неудачи.
8.Сохранение врачебной тайны.

92.

Николай Иванович Пирогов
1810-1881

93.

Обращение Пирогова к ученикам
«Кровь, прилипчивая зараза, трупы - вот что
есть наше поле брани.
Мои солдаты, вы не увидите на вашем пути
гордо реющих знамен, не услышите пения
серебряных труб. Мы пойдем по дороге, на
которую никто никогда не станет бросать
цветы.
Мы будем делать работу, за которую почти
никогда не говорят «спасибо», но очень часто
проклинают, забывая в горе и скорби, что мы
не боги, а люди, и что мы так мало знаем».

94.

Николай Иванович Пирогов
Провёл первую в
Европе хирургическую
операцию под
анестезией в 1844 г.

95.

Гениальный советский хирург
Сергей Сергеевич Юдин о Н.И. Пирогове, 1944г
«В середине ХIX века Пирогов был самым выдающимся
хирургом Европы, а как хирург военно-полевой он не имел
себе равных во все века, в любой стране, у всех народов…»
Портрет работы М.В.
Нестерова

96.

Н. И. Пирогов - пациент
историческая ремарка
1881 год, медицинская
общественность России
торжественно отмечала
полувековой юбилей врачебной и
научной деятельности своего
выдающегося хирурга
Н.И. Пирогова
Портрет хирурга Н.И.Пирогова. 1881, Репин Илья Ефимович

97.

• Николай Иванович давно не испытывал такого
духовного подъёма. И если бы не язвочка во рту,
которая иногда саднила и тем давала о себе знать ….
- Не рак ли эта штука? - иногда думал Пирогов, и тут
же гнал от себя эту страшную мысль …

98.

• Теодор Бильрот, выдающийся австрийский хирург,
осмотрев больного Пирогова, категорически отверг
плохой диагноз и успокоил своего гениального пациента
1829 -1894

99.

Доктор С. Шкляревский,
сопровождавший Пирогова в поездке
писал:
«Расположение духа Н.И. резко
изменилось: из убитого и дряхлого
старика, каким он был во время дороги
от Москвы до Вены, он опять сделался
бодрым и свежим. Н.И. и
сопровождавшие его были полны
счастья».

100.

Блестящий диагност,
мыслитель, хирург Пирогов
был прав в своем диагнозе, но
ложь коллеги позволила поиному прожить остаток жизни

101.

Милосердие, что это?
Смысл беседы не в том,
чтобы умалить серьезность
заболевания,
а в том, чтобы во всех случаях
убедить больного в реальной
возможности излечения,
своей беседой утешить
отчаяние
Микеланжело,
Пьета, 1500 г.

102.

Бехтерев
Владимир Михайлович
1857-1927
«Если больному после беседы с
врачом не становиться легче это не врач»
• Выдающийся русский психиатр, невролог, физиолог,
психолог. Основатель научной школы
рефлексологии и патопсихологического направления
в России, академик.

103.

Задачи по формированию
профессионального имиджа врача
1. Формирование представлений о профессиональном
имидже.
2. Формирование идеального образа врача.
3. Работа над собственным имиджем, формирование
навыков самопрезентации, обучение приемам
саморегуляции.
4. Усиление коммуникативных навыков в работе с
пациентами и их родственниками, коллегами.
5. Обучение приемам ассертивного поведения конструктивное уверенное поведение в конфликтных
ситуациях.

104.

В клинике все имеет значение
• Внешний вид врача.
• Отношения врача к рекомендациям (например, не
курить, а сам курит).
• Высказывания у постели больного, которые
могут истолкованы в негативном плане.
• Уверенность в неотложных случаях.
• Корректность во взаимоотношениях с коллегами.
Студенты, вступая в контакт с больными,
должны овладеть наукой взаимоотношений с
больными

105.

Евгений Михайлович Тареев выдающийся отечественный
клиницист
• Важная цитата: «Есть только один путь
формирования врача: больной – книга,
книга – больной». Именно этот принцип
должен быть основополагающим при
изучении пропедевтики внутренних болезней.

106.

Г.А. Захарьин
«Какие цели должно преследовать
клиническое преподавание?
Чтобы слушатели делались
практическими деятелями как можно
скорее и как можно совершеннее…»