Тактика лікування хворих з ТГВ і фіброміомою матки ускладненою кровотечею

1. Тактика лікування хворих з ТГВ і фіброміомою матки ускладненою кровотечею

ВНМУ ім. М. І. Пирогова
Тактика лікування хворих з
ТГВ і фіброміомою матки
ускладненою кровотечею
Виконала: ст. 20-а групи 5
курсу м. ф. №1 Вітрова Ю. О.
Викладач: Цигалко Д. В.
2017 р.

2. Тромбоз глибоких вен

нижніх кінцівок і тазу – це часткове або
повне перекриття просвіту магістральних і
м’язових вен тромбами, схильними до
збільшення та емболізації легень.
ТГВ і ТЕЛА об’єднують у поняття венозного
тромбоемболізму (ВТЕ). Дуже часто ТГВ
нижніх кінцівок і ТЕЛА виникають одночасно,
у багатьох хворих їх перебіг безсимптомний.

3. ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЕМБОЛІЗМУ:

попередні ТГВ і ТЕЛА;
вік старше 60 років;
хірургічні втручання;
травма;
іммобілізація довше 3
днів;
ожиріння;
застосування естрогенів;
тромбоцитоз;
поліцитемія;
вагітність і пологи;
Дегідратація;
гепарин-індукована
тромбоцитопенія;
злоякісні пухлини;
цитостатична терапія;
гострі або хронічні
захворювання легень;
гострі або хронічні
інфекційні захворювання;
інсульт;
інфаркт міокарда;
серцева недостатність у
стадії декомпенсації;
наркоз з використанням
міорелаксантів;
тромбофілія.

4. Класифікація (за Л.І. Кліонером, 1969)

І. За локалізацією первинного
тромбоутворення і шляхами його
поширення. 1. Системи нижньої
порожнистої вени:
а) тромбоз вен, якими здійснюється відтік
крові з м'язів гомілки;
б) тромбоз вени ілеофеморального сегмента;
в) тромбоз вен підниркового, ниркового і
надниркового сегментів або всієї нижньої
порожнистої вени;
г) тромбоз каваілеофеморального відділу;
д) тотальний тромбоз усієї глибокої венозної
системи нижньої кінцівки.

5. Класифікація

II. За етіологічними ознаками.
1. Інфекційний.
2. Посттравматичний.
3. Постопераційний.
4. Післяпологовий.
5. Варикозний.
6. Що виникли на фоні алергічних реакцій і
порушень обмінних процесів.
7. Що виникли на фоні інтравазальних уроджених і
набутих факторів (перегородки, діафрагми, атрезії).
8. Що виникли на фоні екстравазальних уроджених
і набутих факторів (стискання венозної стінки
пухлинами, артеріями, аневризмами).

6. Класифікація

III.
За клінічним перебігом.
1. Гострий тромбоз.
2. Підгострий тромбоз.
3. Хронічний тромбоз
(посттромбофлебітичний синдром).
4. Гострий тромбоз, що розвинувся на
фоні посттромбофлебітичного
синдрому.

7. Класифікація

IV.
За ступенем виникнення
трофічних змін і порушень
гемодинаміки.
1. Легка форма.
2. Середня форма.
3. Тяжка форма.

8. Флеботромбоз і тромбофлебіт

При гострому тромбофлебіті тромб виникає на
ділянці судинної стінки, зміненій під дією токсинів,
інфекції, травми, тому він швидко і міцно фіксується
до венозної стінки.
Для флеботромбозів характерне утворення тромбу в
просвіті здорової судини. Такий тромб слабо
фіксується до стінки вени, може легко відірватися від
неї і з плином крові потрапити до легеневої артерії
чи інших магістральних судин, спричинюючи
тромбоемболію. Через 2-3 дні після утворення тромб
фіксується до стінки, і різниця між флеботромбозом і
тромбофлебітом зникає. У судинах гомілки
тромбоутворення частше перебігає як флеботромбоз
через гемодинамічні розлади в кінцівці та зміни
коагуляційних властивостей крові, а в стегновій і
клубовій венах флеботромбоз чи тромбофлебіт
виникають за наявності чинників, що
перешкоджають відтіканню крові й призводять до
змін венозної стінки. Такими чинниками часто є
пухлини і запальні інфільтрати матки та придатків.

9. Симптоми ТГВ:

спонтанний біль в ділянці стопи і гомілки, що
посилюється під час ходьби;
поява болю в литкових м’язах при тильному
згинанні стопи (симптом Homans), передньозадньому стисканні гомілки (симптом Moses);
біль при пальпації вздовж магістральних вен;
набряк гомілки і стопи або виявлення
асиметрії окружності (понад 1,5 см) гомілки і
стегна (окружність гомілки вимірюють на
відстані 10 см нижче коліна, стегна – на 15–
20 см вище нього).
інфільтрати по ходу тромбованних вен,
лімфаденіти і лімфангіти;
підвищення температури тіла до 39 ° С,
озноб, слабкість, нездужання.

10. Визначення клінічної ймовірності ТГВ, що ґрунтується на анамнезі і клінічних даних

Клінічна характеристика
Кількість балів
Параліч або нетривала іммобілізація нижньої
кінцівки
1
Ліжковий режим (понад 3 доби), велика
операція (понад 12 тиж.)
1
Біль, ущільнення по ходу глибоких вен
1
1
1
Набряк всієї нижньої кінцівки
Набряк гомілки (окружність на 3 см більша,
ніж інтактної)
Видимий набряк на симптоматичній нозі
Колатеральні вени
Раніше діагностований ТГВ
Альтернативний діагноз, близький до ТГВ
1
1
1
-2

11. Діагностика

Д-димери;
Компресійне
ультразвукове
дослідження;
Д-ДИМЕРИ
Флебографія;
МЯР-ФГ;
КТ-ФГ;
Ехо-ЕКГ.

12. Діагностичний алгоритм

13. Ультразвукове дослідження

14. Ультразвукове дослідження

15. Ультразвукове дослідження

16. Ультразвукове дослідження

17. Ультразвукове дослідження

“Язик” тромбу, який поширюється догори у верхній відділ нижньої порожнистої вени
(ембологенна ситуація).

18. Консервативне лікування

1. Антикоагулянти (нефракціонований
гепарин (НФГ), фондапаринукс або
низькомолекулярний гепарин (НМГ))
парентерально 2 р/д.
2. Антагоністи вітаміну К (АВК) перорально.
Після досягнення стійкого цільового значення
МНВ (2,0-3,0), але не раніше ніж через 5
днів, парентеральне введення
антикоагулянту припиняється і
продовжується застосування АВК тривало.

19. Нефракціонований гепарини (НФГ) Гепарин 10000-80000 ОД на добу (індивідуальний підхід)

20. Альтернативна схема

Монотерапія ривароксабаном
(Ксарелто):
таблетки 15 мг 2 р/д протягом перших 21 днів
з подальшим продовженням застосування
таблеток 20 мг один р/д тривало.
Ривароксабан є прямим інгібітором фактору
Ха, що 36 не має впливу на АТ. Крім того, на
відміну від АВК не потребує рутинного
моніторингу параметрів згортання крові, що
має важливе значення при тривалому
застосуванні.

21. Фіброміома матки 

Фіброміома матки
це
гормонозумовлена і гормонозалежна
пухлина, що складається з м’язових і
сполучнотканинних елементів.
Класифікація:
1. За топографією вузлів
а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
б) підслизова;
в) підочеревинна (субсерозна);
г) пухлина росте в напрямку
параметрія між листками широкої
зв’язки матки (інтралігаментарно).

22. Кровотеча при фіброміомі

Зміна менструальної функції внаслідок розвитку
вузлів в матці проявляється в вигляді маткових
кровотеч. У зв'язку з розростанням вузлів в
міометрії матка втрачає здатність до повноцінного
скорочення, менструації стають тривалими і
рясними.
Розташування вузлів визначає характер
кровотечі. Найсприятливішим є субсерозне
розташування фіброміоми, не викликає рясних
кровотеч.
При розташуванні вузлів в підслизовому шарі, вже
в початковій стадії їх розвитку кровотечі стають
рясними, тривалими і слабкими. Збільшуючись у
розмірах, субмукозний вузол деформує
порожнину матки, з'являються ациклічні

23. Емболізація маткових артерій (ЕМА)

одне з сучасних напрямів оперативного лікування
захворювань матки, що полягає в пункції артерії на
стегні, катетеризації судин матки та введення
частинок спеціального емболізаціонного препарату.
Показання до проведення
1. Симптомна або міома матки, що росте
Розміром до 20 тижнів вагітності при відсутності
вираженої патології шийки матки, ендометрія і
яєчників.
У пацієнток, зацікавлених у вагітності, з високим
ризиком викидня, при неможливості виконання
безпечної міомектомії.
Як підготовка до міомектомії або гістерорезектоскопії.
2. Інтенсивне маткова кровотеча різної етіології, коли
інші методи лікування неможливі або пов'язані з
реальною загрозою життя хворої.

24. Фіброміома матки

25. Емболізація маткової артерії

26. Ангіографія 1

27. Ангіографія 2

28. Ангіографія 3

29. Ангіографія 4

30. Ангіографія 5

31. Ангіографія 6

32. Ангіографія 7

33. Тактика лікування хворої з ТГВ та фіброміомою матки ускладненою кровотечею

1 етап:емболізація маткової артерії.
2 етап: призначення антикоагулянтів у половинній дозі.
Еноксапарин 50 МО (1 мг/кг) 2 р/д
Продовжувати прийом до повної зупинки
кровотечі.
3. Після повної зупинки маткової кровотечі
антикоагулянти в лікувальних дозах:
Еноксапарин 100 МО (1 мг/кг) 2р/д
150 МО (1,5 мг/кг) 1 р/д
або
Ривароксабан 15 мг 2 р/д протягом перших 21 днів з подальшим
продовженням застосування таблеток 20 мг один р/д тривало.

34. Висновок

У
хворих із ТГВ часто є супутні
патології, які можуть
ускладнюватись кровотечами, що
потребує ретельного обстеження та
індивідуального підбору доз
препаратів.

35. Дякую за увагу!